Enfermeira oncologista

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1 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) Angela Coe Enfermeira oncologista Fonte:Maria VLR. Sistematização da Assistência de Enfermagem [diapositivo]. São Paulo: Audiovis; diapositivos, color.

2 QUALIDADE E SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM CLÍNICA (SAE) Termos: Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): organização da assistência de enfermagem clínica Processo de Ef Enfermagem E f Clí i í l di t i t / li t / Enfermagem Clínica: vínculo direto com paciente / cliente / família / comunidade

3 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE Planejamento: detalhar metas 1- Porque: justificativas 2- O que: conceitos 3- Quando: metas a curto e a longo prazo 4- Onde: Unidade Piloto 5- Como: negociação, capacitação, expansão, manutenção

4 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 1- Porque: justificativas Legais: Decretos, Leis, Resoluções Políticas: Programas de Acreditação, Padrões Internacionais, Programas da Organização Mundial de Saúde (OMS) / Organização Panamericana de Saúde (OPS) Filosofia da enfermagem: e visão de mundo profissional

5 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 1- Porque: justificativas Legais: g Decretos, Leis, Resoluções Decreto nº (1987) regulamenta Lei 7.498/86 Artigo 8º : Atividades privativas: c) )Consulta de enfermagem f) Prescrição da assistência de enfermagem g) Cuidados diretos a pacientes graves com risco de vida h) Cuidados a pacientes com maior complexidade técnica

6 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 1- Porque: justificativas Legais: Decretos, Leis, Resoluções Resolução COFEN 272/2002: Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE- nas Instituições de Saúde Brasileiras Artigo 3º Registro formal no prontuário do paciente / cliente / usuário: Artigo 3º - Registro formal no prontuário do paciente / cliente / usuário: HISTÓRICO DE ENFERMAGEM EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO EVOLUÇÃO RELATÓRIO DE ENFERMAGEM

7 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 1- Porque: justificativas Legais: Decretos, Leis, Resoluções Direitos do paciente: salvaguardados Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU, 1948) Constituição da república Federativa do Brasil (1988) Códigos de ética dos profissionais da saúde

8 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 1- Porque: justificativas Legais: Decretos, Leis, Resoluções Direitos do paciente: salvaguardados - Identificação pelo nome e sobrenome - Prontuário elaborado de forma legível e de consultá-lo - Documentos padronizados, claros e legíveis: histórico, princípio e evolução da doença, raciocínio clínico, exames, condutas, demais relatórios e anotações clínicas, nome do profissional de saúde, registro no Conselho,

9 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 1- Porque: justificativas Políticas : certificação de qualidade - Programas de Acreditação - Padrões Internacionais de Qualidade

10 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 1- Porque: justificativas Programas de Acreditação Programa de Acreditação de Hospitais para América Latina e o Caribe OPAS Joint Comission for the Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) EEUU Consórcio Brasileiro i de Acreditação (CBA) Organização Nacional de Acreditação (ONA)- Brasil

11 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 1- Porque: justificativas Políticas: certificação de qualidade - Padrões Internacionais: International Organization for Standardization (ISO 18104:2003) Informática em Saúde modelo de terminologia para enfermagem

12 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 1- Porque: justificativas Políticas: Filosofia da Enfermagem - Visão de mundo, modo de pensar a enfermagem, crença CÓDIGO DE ÉTICA DE ENFERMAGEM Princípios fundamentais Art. 5º O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando o promoção do ser humano como um todo - Capítulo IV: Dos Deveres Art. 38 tratar os colegas e outros profissionais com respeito e consideração

13 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 2- O que: SAE Teoria e Modelo Assistencial: fundamentos Classificações de Enfermagem : linguagens Documentação: impressos Diretrizes : normas

14 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 3- Quando: metas Metas: curto e longo prazo Processo lento: competência (conhecimento, habilidade e atitude) envolvimento e paciência

15 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 4- Onde: : Unidade Piloto Recursos humanos: enfermeira administrativa, clínica, técnicos/auxiliares, escriturários/aux. administrativo Sistema de cuidado integral: enfermeira principal Autonomia clínica: limites Materiais e equipamentos: impressos e informatização Manual da SAE: teoria, modelo assistencial, linguagem

16 IMPLEMENTAÇÃO DA SAE PLANEJAMENTO : Detalhamento de metas 5- Como: negociação Consultoria Grupo Executivo da SAE Capacitação: cursos, estágios, congressos... Preparo da Unidade Piloto... Divulgação: pesquisas, relatos de experiência

17 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Teorias norteadoras O modelo biomédico: clínico e epidemiológico Os modelos teóricos de enfermagem orientados: - necessidades/ problemas - interação - sistemas - campo de energia

18 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Categorias das teorias Orientadas para necessidades/problemas: Nightingale, Abdellah, Henderson, Orem, Hall, Watson, Horta... Orientadas para a interação: Peplau, Orlando, Wiedenbach, King, Patterson e Zderad, Erickson e Tomlin e Swain, Boykin e Schoenhofer Orientadas para os sistemas: Johnson, Roy, Neuman, Levine, Leininger... Orientada para o campo de energia: Rogers, Parse, Newman...

19 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Abordagens Teóricas de Enfermagem Incompatíveis com Processo de Enfermagem Newman (1979): Teoria de saúde de Newman (Saúde como expansão da consciência) Erickson; Tomlin; Swain (psic..) (1983): Modelagem e modelagem de papel Boykin (enfª); Schoenhofer (psic.) (1993): Enfermagem solidária

20 NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS DE HORTA Necessidades psicobiológicas Oxigenação Regulação: térmica, Hidratação hormonal, neurológica, Nutrição hidrossalina, eletrolítica, Eliminação imunológica, crescimento Sono e repouso Exercícios e atividades físicas Sexualidade celular, vascular Locomoção Percepção: olfativa, visual, Abrigo auditiva, tátil, gustativa, Mecânica corporal Motilidade dolorosa, Ambiente Cuidado corporal Terapêutica Integridade cutâneo-mucosa Integridade física

21 NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS DE HORTA Necessidades psicossociais Segurança Orientação no tempo e Amor no espaço Liberdade Aceitação Comunicação Auto-realização Criatividade Auto-estima Aprendizagem Participação (educação Auto-imagem à saúde) Atenção Gregária Lazer Recreação Espaço Necessidades psicoespirituais religião ou teologia, ética ou filosofia de vida

22 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Focos de atenção de enfermagem (NANDA, ) 1- Percepção/Cognição: ã atenção, orientação, sensação, cognição, iã comunicação 2- Atividade/Repouso: Sono/repouso, atividade/exercício, equilíbrio de energia, respostas cardiovasculares /pulmonares, autocuidado 3- Segurança/Proteção : infecção, violência, riscos ambientais, coagulação sanguínea, termorregulação, integridade tegumentar, alergias 4-Conforto: físico, ambiental, social 5- Eliminação e Troca: função urinária, função gastrointestinal, função tegumentar, função respiratória

23 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Focos de atenção de enfermagem (NANDA, ) 06) 6- Nutrição :ingestão, digestão, absorção, metabolismo, hidratação 7- Sexualidade : identidade sexual, função sexual e reprodução 8- Crescimento e desenvolvimento: crescimento e desenvolvimento 9- Enfrentamento/tolerância ao estresse: respostas pós-trauma, respostas de enfrentamento, estresse neurocomportamental 10-Auto-percepção: autoconceito, autoestima eimagem corporal

24 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Focos de atenção de enfermagem (NANDA, ) 06) 11- Promoção da saúde saúde: consciência da saúde e controle da saúde 12- Princípios de valores/crenças/ações vida: valores, crenças e congruência entre 13- Relacionamentos de papel: papel de cuidador, relações familiares e desempenho de papel 14- Comunidade: processo comunitário e composição da comunidade CIPE.Versão 1 (2005) 15- Processos ambientais: desastres naturais, barulhos, superlotação, poluição, radiação, suprimento de água e alimentos, tempo

25 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Linguagens g de Enfermagem Classificação - arranjo sistemático (ordenamento ou organização) dos fenômenos de uma disciplina - termos (vocabulário) para a prática (designação de rótulos e definições) - grupos, conjuntos ou categorias: relações de semelhança - arcabouço conceitual: domínios, classes e sub-classes (conceitos abstratos/ concretos e sistema de codificação) - estrutura unificada - sistema de eixos de avaliação - dinâmica e incompleta

26 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Linguagens g de Enfermagem Níveis de abstração: Exemplo 1- Alteração na eliminação: urinária, intestinal, gástrica, tegumentar, pulmonar Alteração na eliminação: urinária: incontinência e retenção incontinência urinária

27 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Linguagens de Enfermagem Classificações NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION - NANDA (Estados Unidos/Canadá: DE HOME O HEALTH CARE CLASSIFICATION C -HHCC (SABA) - (Estados Unidos): DE, Int. OMAHA CLASSIFICATION SYSTEM- Domiciliar (Estados Unidos): DE, Int. PERIOPERATIVE NURSING DATA SET (PNDS) AORN (Estados PERIOPERATIVE NURSING DATA SET (PNDS) AORN (Estados Unidos): DE, Int.

28 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Linguagens g de Enfermagem Classificações de Enfermagem CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM (CIE): CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM-CIPE (internacional): DE,Re, Ações CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA CIPESC (Brasil) termos (vocabulário) NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION - NOC : (Estados Unidos): Re NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION - NIC (Mc Closkey; Bulecheck): Int. TELENURSE: : projeto europeu, vocabulário e um conjunto mínimo de dados de enfermagem

29 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Linguagens de Enfermagem: Modelo o dos 7 eixos da CIPE (2005) Eixo 1- FOCO: área de avaliação, de relevância DE, Int. e Re. ( eliminação, nutrição, crença, etc...) Eixo 2- JULGAMENTO: opinião clínica, especificação do potencial do foco DE / Re. ( descritor atual, risco ou bem estar) Eixo 3- MEIOS: maneira, método de execução Int.( bandagem, técnica de treinamento vesical etc...) Eixo 4- AÇÃO: processo intencional aplicado ou realizado pelo cliente Int. ( educar, monitorizar, administrar, mudar etc...) Eixo 5- TEMPO: ponto, período, instância,duração, intervalo de tempo DE / Int. ( crônico, agudo, na admissão, hora determinada etc...) Eixo 6- LOCALIZAÇÃO: orientação espacial, anatômica DE, Int. ( abdominal, torácica, no domicílio, no hospital etc...) Eixo 7- CLIENTE: sujeito portador do DE, recebedor das intervenções e resultados ( indivíduo, família, comunidade

30 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Linguagens g de Enfermagem Classificação da NANDA (NANDA, ) Eixos de julgamento (7) 1-O conceito do diagnóstico: foco de avaliação 2-A duração: agudo/crônico; curta/longa duração 3- Unidade de cuidado: indivíduo, família, grupo comunidade 4- Estágio de desenvolvimento (idade): feto/idoso 5- Estado de saúde (potencialidade): atual/risco/bem estar 6- Descritor: diminuído/ineficaz Topologia: partes/regiões do corpo

31 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Linguagens de Enfermagem Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE (BETA, 2005) Eixo 7: Cliente Fenômenos de Enfermagem 71Ft 7.1-Feto 7.2- Indivíduo: : neonato, adolescente, criança, pré-escolar escolar, escolar, adulto, idoso, cuidador, membro de uma família, paciente 7.3- Grupo: família, comunidade

32 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Linguagens de Enfermagem - NANDA (2005-6) Domínios (13), classes (46) e diagnósticos (172) Promoção da saúde, nutrição, eliminação, atividade erepouso, percepção cognição, auto - percepção, relacionamento de papéis, sexualidade, enfrentamento/tolerância ao estresse, princípios de vida, segurança/proteção, conforto e crescimento e desenvolvimento. Obs: Versão : - 5 novos diagnósticos - 3 diagnósticos revisados

33 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Linguagens g de Enfermagem - NANDA (2005-6) Domínio :Nutrição Classes :5 Ingestão: com 5 diagnósticos aprovados Digestão :... Absorção:... Metabolismo:... Hidratação: 5 diagnósticos Volume de líquidos deficiente Risco para Volume de líquidos dfii deficiente Excesso de volume de líquidos Risco para volume de líquidos desequilibrado Disposiçãopara equilíbrio de líquidos aumentada

34 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM SAE - Etapas Coleta de dados (histórico) Diagnóstico/Problemas Prescrição Evolução

35 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM SAE - Coleta de dados ( histórico) Conceito: roteiro sistematizado para o levantamento de informações significativas para o enfermeiro, que tornam possível a identificação de diagnósticos e problemas colaborativos de enfermagem. O ser humano integral: : dados físicos, emocionais, sociais e espirituais - conhecimento: referencial teórico - habilidades:exameexame físico, entrevista, testes e exames -acomunicação

36 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM SAE -Coleta de dados / Histórico Conceito: é Entrevista dirigida um processo intencional de comunicação elaborado para permitir que o enfermeiro e o paciente forneçam e recebam informações. Exame físico Conceito: coleta de dados físicos realizada através das técnicas de inspeção, pç,p palpação, pç,p percussão e ausculta.

37 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM SAE HISTÓRICO: Diretrizes coleta de dados: fichas de internação, folha de evolução / prescrição médica de entrada e exame físico/entrevista admissional i ld de enfermagem realizado pela enfermeira na admissão do paciente/cliente complementado até 24 horas... centrado em alterações, condições de risco e de bem estar atualizado na reinternação assinado: nome, data e COREN guia de orientações integra o prontuário do paciente / cliente

38 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Inglaterra g (1854): Nightingale g Breve Histórico Estados Unidos (1920): NANDA- North American Nursing Diagnosis Association (1982) Conselho Internacional de Enfermeiras - CIE Alfa (1996) e Beta (1999) Brasil (1967) - Horta : Processo de Enfermagem (1987) - Versão

39 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem O que não é Diagnóstico? Problemas colaborativos: condições identificadas por outros profissionais da saúde que geram cuidados de enfermagem (ações) Exemplos - Cirurgias - Exames - Medicamentos

40 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Diagnósticos segundo a potencialidade Diagnóstico atual (real): alterações Diagnóstico de risco: vulnerabilidade Diagnóstico de bem estar: reações saudáveis

41 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Exemplos de descritores nos títulos diagnósticos Nutrição ALTERADA DÉFICIT no volume de líquidos Débito cardíaco DIMINUÍDO Troca de gases PREJUDICADA Padrão Respiratório INEFICAZ DISFUNÇÃO sexual Controle EFICAZ do regime terapêutico Amamentação INTERROMPIDA Disposição (prontidão) para enfrentamento familiar aumentado...

42 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Definições do Conselho Internacional de Enfermagem (CIE, ) 05) Fenômeno de enfermagem: aspecto de saúde de relevância para a prática de enfermagem. Diagnóstico de enfermagem: título dado pela enfermeira para uma decisão sobre um fenômeno de enfermagem que é foco das suas intervenções.

43 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Elementos da definição (Gordon, 1987) categoria: conceitual, estrutural e contextual processo: raciocínio

44 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Categoria Conceitual: significado da idéia - foco: : reações, respostas, comportamentos atuais, de risco ou bem estar (bio-psico-sócio-espirituais) - de quem: : indivíduo, família ou comunidade - a que: : desvios na linha de saúde ou estágios de desenvolvimento - responsabilidade: : enfermeira

45 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Definição Categoria Estrutural: componentes Diagnóstico atual (real): Título: padronizado / criado Características: caracterizado por, evidenciado por Fatores relacionados : relacionado a

46 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Definição Categoria Estrutural: componentes Diagnóstico de risco e bem estar: Título: padronizado / criado Fatores de risco / condições de bem-estar: devido a

47 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Definição Categoria Contextual: ambiente de inserção 2ª etapa do Processo de Enfermagem

48 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Processo: : raciocínio clínico coleta de dados: exame físico e entrevista interpretação dos dados: comparação com padrão de normalidade identificação dos dados significativos: alterações, condições de risco e de bem estar agrupamento dos dados que se combinam: similaridade denominação do agrupamento: hipótese comparação com a classificação: confirmação da hipótese

49 HIPOTERMIA (1986, 1988)* Definição: normais temperatura corporal reduzida abaixo dos parâmetros Características definidoras: palidez, redução da temperatura corporal abaixo dos parâmetros de normalidade, tremor, pele fria, cianose dos leitos ungueais, hipertensão, piloereção, enchimento capilar lento, taquicardia. Fatores relacionados: exposição a ambiente fresco ou frio, medicações que causam vasodilatação, desnutrição, vestimenta inadequada, trauma, evaporação através da pele em ambiente fresco, taxa metabólica diminuída, dano ao hipotálamo, consumo de álcool, envelhecimento, incapacidade ou capacidade diminuída de tremer, inatividade. * NANDA International

50 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Tipos Padronizados: mais freqüentes (características da clientela) Padrões Mínimos de Enfermagem (PME) / Cuidados Gerais de Enfermagem (CGE) Específicos: individualizados

51 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnósticos de enfermagem Diretrizes numerados estrutura completa dirigem a prescrição de enfermagem atividade privativa da enfermeira letra legível e sem rasuras assinatura: data, nome, COREN (carimbo)

52 EXERCÍCIO DE RACIOCÍNIO CLÍNICO DIAGNÓSTICO

53 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação TERMOS: intervenções, ações, atividades, terapêuticas, condutas, ordens, prescrição, terapias, cuidados.. FASES: -Planejamento : elaboração escrita -Implementação: execução e registro (anotações)

54 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação CIPE / ICNP (2005) Intervenções Resultado: medida ou o estado de um diagnóstico num determinado período, após intervenção de enfermagem (2003) Ações: um processo intencional aplicado ou desenvolvido pelo cliente (2005) Intervenções: ações realizadas em resposta a um DE com a finalidade de produzir um resultado de enfermagem (2003)

55 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação Nursing Intervention Classification - NIC (2004) Definições Intervenção de enfermagem: - qualquer tratamento de enfermagem - julgamento e conhecimento clínico (enfermeira) - resultados do paciente / cliente - cuidados: d diretos, indiretos, voltados para o indivíduo, família e comunidade, tratamentos iniciados pelas enfermeiras e iniciados por outros profissionais Atividades: - comportamentos ou ações específicas e concretas (série de atividades) - implementar uma intervenção resultado desejado

56 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação Nursing Intervention Classification - NIC (2004) Níveis de Abstração 7 domínios, 30 classes, 486 intervenções e mais de atividades Domínios (7) : fisiológico básico(1), fisiológico complexo (2), comportamental (3), segurança (4), familiar (5), sistema de saúde (6) e comunidade (7) Classes (30): Exemplo

57 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação Nursing Intervention Classification - NIC (2004) Níveis de Abstração 1- Domínio Fisiológico básico : cuidados de suporte funcionamento físico do organismo Classes (6): A- controle da atividade e exercício: 10 intervenções (4 dígitos) B- controle das eliminações: 24 intervenções (idem) C- controle da imobilidade: 9 intervenções (idem) D- suporte nutricional: 17 intervenções (idem) E- promoção do conforto físico:12 intervenções (idem) F- facilitação do autocuidado: 23 intervenções (idem)

58 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação Prescrição de Enfermagem Conceito: conjunto conjunto de cuidados de enfermagem (intervenções e ações) planejados e implementados num determinado período de tempo, em função dos diagnósticos e problemas colaborativos de enfermagem.

59 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação Prescrição de Enfermagem Tipo: tempo de validade Tipo: conteúdo Tipo: conteúdo diária semanal mensal semestral... admissional complementar de alta.

60 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação Prescrição de Enfermagem : Diretrizes é dirigida pelos diagnósticos e problemas colaborativos de enfermagem (prescrição médica, exames e cirurgias) i verbo de ação no infinitivo responde a: o que,,parte do corpo, como e quando ( horário determinad atividade com idéia única, sem marcas de produto numerados de acordo com os diagnósticos divisão de trabalho por períodos validade do horário de acordo com o período atividade privativa da enfermeira letra legível, sem rasuras checagem com rubrica assinatura: data, nome e COREN (carimbo)

61 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação Prescrição de Enfermagem : Anotações Conceito: éo registro das respostas do paciente frente aos cuidados gerais (PME) e aos cuidados individualizados logo após asua execução, e/ou registro das intercorrências.

62 Diretrizes SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Planejamento e Implementação Prescrição de Enfermagem : Anotações é competência de enfermeiras, técnicos e auxiliares que executam cuidados deve responder às prescrições de enfermagem (cuidados gerais e específicos, outros problemas e intercorrências) deve conter horário antes do registro (prioridade de execução pelo horário), devem ser claras e concisas, assinatura: data,nome, função e COREN (carimbo)

63 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Avaliação dos Resultados: Evolução Classificações Classificação Internacional da Prática de Enfermagem - CIE (CIPE, Beta 2003) Nursing Outcomes Classification i Jonhson; Maas, Moorhead - EEUU (NOC,2004) -

64 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Avaliação dos resultados: Evolução CIPE (2003) Resultado de enfermagem: medição ou avaliação da condição (mudanças ocorridas )de um diagnóstico de enfermagem em intervalos de tempo, após uma intervenção de enfermagem Nursing Outcome Classification -NOC (2004) Resultados: -respostas, reações às intervenções de enfermagem -descrevem o estado, comportamento ou percepção variável -determinado momento no tempo -comparado a um levantamento prévio -indicadores e medidas (escalas)

65 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Avaliação dos resultados: Evolução Nursing Outcome Classification - NOC ( Níveis de abstração NOC (2004) Domínios dos Resultados de Enfermagem = 7 ( 1 a 7) Classes dos resultados de Enfermagem = 29 (A-Z e a-z) Resultados de Enfermagem = 260 (4 dígitos) Indicadores de Resultados de Enfermagem ( 6 dígitos) Atividades de Medida dos Resultados (escalas) = 16 tipos ( 5 pontos)

66 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Avaliação dos resultados: Evolução de Enfermagem Conceito: análise das respostas do paciente (diagósticos), frente aos cuidados de enfermagem prescritos, em função dos resultados obtidos num prazo determinado. Indicadores d de avaliação: -ausente, presente (na admissão) - mantido, melhorado, piorado, aumentado, diminuido, i id transformado, resolvido... Tipos: tempo de validade e conteúdo

67 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Avaliação dos resultados: Evolução de Enfermagem Diretrizes subsídios: exame físico / entrevista de enfermagem e prescrição médica do dia, evolução, prescrição e anotações de enfermagem anteriores, resultados de exames avaliação dos diagnósticos: descritores de evolução precedida de horário atividade privativa de enfermeira conter assinatura: data, nome e COREN (carimbo)

68 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Avaliação dos resultados: Evolução de Enfermagem Diretrizes Exemplo de Evolução de Enfermagem na prática Hipertermia caracterizada pela temperatura axilar 38,3º C, pele quente ao tato, taquipnéia (28 mrpm) etaquicardia discreta (90 bpm) relacionada possivelmente a reação pós anestésica. Melhorou (Me) da hipertermia: temperatura caiu de 38,3 Cpara 37,8, pele um pouco mais fria ao tato, respiração e FC normalizados (24 mrpm e82 bpm), 24 horas de pós anestésico.