MANUTENÇÃO DO PICC: O COMPROMETIMENTO DAS TÉCNICAS DE ENFERMAGEM, EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

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1 MANUTENÇÃO DO PICC: O COMPROMETIMENTO DAS TÉCNICAS DE ENFERMAGEM, EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL Rosana Santos Pós Graduação em Enfermagem Neonatal e Pediátrica pelas Faculdades Integradas Teresa D Ávila Fatea Maria Joana Lima Martins Enfermeira, Professora Titular das Faculdades Integradas Teresa D Ávila. Mestranda em Educação pela Universidade Del Salvador (USAL) Buenos Aires Argentina RESUMO: Com o aumento da tecnologia e recursos terapêuticos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, surge a necessidade de profissionais qualificados para os cuidados com o recém-nascido e de acessos venosos que diminuam a dor, o estresse de várias punções periféricas, como o Cateter Percutâneo de Inserção Periférica e o objetivo de identificar o conhecimento das técnicas em enfermagem sobre os cuidados e manutenção do mesmo. Sendo um estudo qualitativo, descritivo, exploratório envolvendo um levantamento de dados a partir de uma entrevista realizada com técnicos em enfermagem que trabalham na UTIN da Instituição, localizado no Médio Vale Paulista e após a realização da pesquisa os dados foram transcritos e transcriados, sendo possível observar que os colaboradores da instituição referida têm um amplo conhecimento do dispositivo, o que facilita e otimiza o tempo de trabalho de enfermagem e de internação do recém-nascido. PALAVRA-CHAVE: Enfermagem; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; Cateterismo Periférico. 65

2 ABSTRAT With increased technology and therapeutic resources in Neonatal Intensive Care Unit, arises the need of qualified professionals for the care of the newborn and venous access that will reduce the pain, the stress of several peripheral puncture as the Percutaneous Catheter peripherally inserted and the goal of identifying the technical knowledge in nursing care and maintenance. Being a qualitative study, descriptive, exploratory involving a survey of data from an interview conducted with nursing technicians working in the NICU of the institution, located in the Middle Valley of São Paulo and after conducting the survey data were transcribed and transcriados, being possible to observe that the working of the institution that has a broad knowledge of the device which facilitates and optimizes the working time of inpatient nursing newborn. KEYWORD: Nursing; Neonatal Intensive Care Unit; Peripheral Catheterizatio. INTRODUÇÃO Com o aumento da tecnologia e recursos terapêuticos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), surge a necessidade de profissionais qualificados para os cuidados com o recém-nascido (RN) e de acessos venosos que diminuam a dor, o estresse de várias punções periféricas (1). Surgiu assim o Cateter Percutâneo de Inserção Periférica (PICC), que historicamente foi descrito na literatura, pela primeira vez em 1929, como uma alternativa de acesso venoso central por via periférica, quando um médico alemão, chamado Forssman auto cateterizou-se com uma sonda uretral através de uma veia da fossa cubital (2). Em 1961, Stewart e Sanislow descreveram a introdução do primeiro cateter de silicone na veia de 70 pacientes, os quais permaneceram por 38 dias com complicações mínimas. Esse registro marcou o início da primeira geração do PICC, para uso em unidades de cuidados intensivos e, na década de 80 houve um aumento da popularidade do cateter (3). 66

3 Desde 1995 a atenção está voltada para o PICC, com as vantagens de diminuição do risco de infecção, de embolia aérea e gasosa e número de punções, redução de complicações intratorácicas e maior eficiência no tempo de permanência do cateter. Consideraram as dificuldades apresentadas pelos RN na inserção do cateter, devido à rede venosa ser deficiente (1-4). Atualmente os PICCs são indicados para todo RN que necessite de terapia intravenosa por um período superior a seis dias, sendo considerado o tempo de permanência em média de oito semanas, além da administração de soluções hiperosmolares, terapias com drogas irritantes ou vesicantes, terapias intravenosas, como antibioticoterapia, nutrição parenteral, administração de quimioterápicos e tratamento em domicílio (1,5). O fino calibre dos cateteres e a inserção por vasos periféricos contribuem para que sejam menos invasivos e, consequentemente, ofereçam menor risco aos pacientes no momento da introdução, se comparados aos dispositivos inseridos cirurgicamente e em vasos calibrosos (6). Além dos benefícios o PICC também gera complicações, como obstrução, fratura do cateter, flebite, infecção da corrente sanguínea, mau posicionamento com risco de infiltração, tamponamento cardíaco e arritmia cardíaca, entre outras e o enfermeiro tem a importante função de planejar e avaliar o cuidado com o cateter (3). Alguns fatores de riscos estão associados à infecção sanguínea, fatores préexistentes, fatores clínicos, uso de ventilação mecânica e monitoramento hemodinâmico, além do material do cateter e a escolha da veia como a femural, já que a mesma é considerada com o maior risco de formação de trombo e maior incidência de infecção sanguínea (6-9). O PICC possui um ou dois lumens, é longo, medindo de 20 a 65centímetros de comprimento, com calibre que varia de 14 a 24 Gauge ou 1 a 5 French (Fr), é flexível, radiopaco, de paredes lisas e homogêneas, feito com material bioestável e biocompatível - como silicone, polietileno ou poliuretano, menos trombogênico, e dificultam a agregação de microorganismos em sua parede. Estes dispositivos foram aprimorados para uso em Neonatologia, devido ao pequeno diâmetro do cateter e da flexibilidade do material (4-5). O enfermeiro, para realizar o procedimento de introdução do PICC, deve ter conhecimento anatômico da rede venosa do RN, técnica e habilidade de punção venosa, além de segurança e curso para a realização do procedimento (1). 67

4 As veias escolhidas para a introdução do cateter são: basílica, cefálica, axilar, temporal, auricular posterior, pequena e grande safena e poplítea. Após a introdução o cateter será localizado na veia cava superior, quando inseridos em região cefálica ou membros superiores e veia cava inferior, acima da linha do diafragma, quando inseridos em membros inferiores nos pacientes neonatais e pediátricos (3). Além do conjunto de conhecimentos e técnicas, o enfermeiro deve saber administrar soluções ou fármacos, preparar o paciente, escolher a veia, estar atento à manutenção do cateter venoso periférico, bem como os cuidados referentes à frequência de troca do cateter, dispositivos de infusão, soluções e curativos (1-4). JUSTIFICATIVA O presente estudo visa identificar os conhecimentos das técnicas em enfermagem de uma Instituição Filantrópica, localizada no Médio Vale Paulista sobre os cuidados e manutenção do PICC. O PICC é um cateter indicado para todo RN que necessite de terapia intravenosa por um período prolongado, minimizando inúmeras punções e a dor (5). OBJETIVO Identificar o conhecimento dos técnicos em enfermagem sobre os cuidados e manutenção do PICC. METODOLOGIA NATUREZA DO ESTUDO Foi um estudo qualitativo, descritivo e exploratório. A pesquisa envolveu um levantamento de dados, a partir de uma entrevista realizada com técnicos em enfermagem que trabalham na UTIN da Instituição, localizada no Médio Vale Paulista. 68

5 CENÁRIO DO ESTUDO O estudo foi realizado em um hospital de médio porte, localizado no Médio Vale Paulista, que atende, além da população local, a outras quatro cidades da região. A Instituição contém 138 leitos, sendo dez deles localizados na UTIN, a qual dispõe de uma equipe composta por 21 funcionários de enfermagem, entre eles, quatro enfermeiras e 16 técnicos em enfermagem que trabalham em escalas de 12/36horas e uma enfermeira que trabalha na escala de 8h semanais; além de dez médicos, duas fisioterapeutas, duas nutricionistas e uma psicóloga. PROCEDIMENTO ÉTICO DO ESTUDO O projeto foi encaminhado à Plataforma Brasil e simultaneamente ao Comitê de Ética em pesquisas das Faculdades Integradas Tereza D`Ávila (FATEA), após a obtenção de parecer favorável, número e a autorização do responsável legal da Instituição, iniciou a fase de coleta de dados. O representante legal da Instituição foi informado quanto aos objetivos do estudo e, de acordo, assinou o Termo de Consentimento da Instituição (Anexo 2). A instituição e os participantes tiveram sua identidade preservada e a garantia de não haver quaisquer sanções ou prejuízos pela não participação ou pela desistência, a qualquer momento, bem como o direito de resposta às dúvidas e à inexistência de qualquer ônus financeiro da Instituição participante. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO pesquisa. Os técnicos em enfermagem deviam trabalhar na UTIN da Instituição no período da CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO UTIN. Não foram incluídos na pesquisa os técnicos de enfermagem que não trabalham na 69

6 INSTRUMENTO DE COLETA Para a coleta dos dados foi elaborado um instrumento pela própria autora e específico para a pesquisa, com os técnicos em enfermagem que trabalham na Instituição, composto de dados pessoais e perguntas relevantes ao tema proposto. TRATAMENTO DOS DADOS Os resultados foram analisados, segundo o conteúdo das respostas dos participantes baseados em MINAYO (2003), sob o método hermenêutico-dialético, em que a fala dos atores sociais é situada em seu contexto, para melhor ser compreendida. Com a transcrição das falas e após a busca do sentido geral das frases, o resultado foi agrupado em unidades temáticas convergentes, nas quais foram identificadas algumas categorias que seguiu os passos (ordenação, classificação e análise final) para a operacionalização da proposta. (10) RESULTADO E DISCUSSÃO A pesquisa foi realizada no mês de fevereiro, com a participação de dez técnicas em enfermagem escolhidas aleatoriamente, com idade entre 22 a 46 anos, todas do sexo feminino, seis casadas e quatro solteiras, nove com renda mensal ate um salário mínimo e uma com renda mensal de mais de dois salários mínimos. Sete naturais do município da realização da pesquisa e três de outros municípios, nove residem no município pesquisado e uma em outro. Após a realização da pesquisa os dados foram transcritos e transcriados, e para um melhor entendimento e preservação dos nomes das participantes das mesmas foram descritas com pseudônimos. Finalidade do PICC Ao se perguntar se as participantes conhecem o cateter PICC, todas responderam que sim e entre as suas finalidades relataram: 70

7 Para Pérola É utilizado em RN com difícil acesso venoso, uso prolongado de antibiótico, nutrição enteral e hidratação venosa. Ametista acrescenta: É um cateter central de inserção periférica, utilizado para a administração de soluções e medicação. Água- marinha refere que Sua finalidade é a infusão de medicamentos, hidratações e etc. e corrobora com Ametista acrescentando que é um acesso central. Safira considera como um Cateter percutâneo de perfusão contínua e serve para o uso de medicações e soro. Para Turquesa É um cateter de inserção periférica central, serve para soroterapia. Diamante É um cateter de inserção periférica, porém é central. É utilizado para pacientes em tempo prolongado de internação e uso extenso de hidratação venosa e antibiótico. Alguns estudos descrevem que o PICC tem como finalidade a terapia intravenosa, prolongada como o uso de nutrição parenteral, antibioticoterapia, administração de quimioterápicos, terapias com drogas vesicantes e irritantes e administração de soluções hiperosmolares e uso em domicílio (1). Outro revela que o PICC é indicado para todo RN que necessite de terapia intravenosa, por um período superior a seis dias, sendo que o tempo de permanência é oito semanas em média e é a primeira escolha após o cateterismo umbilical (5,11). Na fala de Rubi o PICC É utilizado para infusão de soroterapia e medicações, Topázio relata que é utilizado para Antibiótico e soroterapia e Alexandrita corrobora com as falas anteriores descrevendo que é Para soroterapia e antibiótico. Entretanto para Esmeralda É um cateter central introduzido depois de várias tentativas de acesso venoso periférico, é utilizado para o uso de antibiótico e alimentação parenteral. Contudo em relação à fala de Esmeralda e estudos realizados, o PICC deve ser instalado logo que o RN tenha condição para ser submetido ao procedimento; a rede venosa deve estar preservada, pois a presença de hematomas decorrentes das punções venosas anteriores dificultam a progressão do cateter de silicone, visto o cateter, foi aprimorado para o uso em Neonatologia e tem um pequeno diâmetro e é extremamente flexível (5). A realização do procedimento. 71

8 Além do conhecimento foi perguntado qual o profissional na instituição que realiza o procedimento do PICC? Rubi, Safira, Esmeralda, Turquesa, Topázio e Alexandrita responderam: A enfermeira. Pérola acrescenta que são as Enfermeiras credenciadas e habilitadas. Ametista refere que: O procedimento é a enfermeira que realiza e o técnico em enfermagem auxilia. Já Água- marinha descreve: Enfermeira ou médico capacitado. Para Diamante, devem ser os Profissionais devidamente treinados, no caso a enfermeira, porém os médicos podem realizar o procedimento se possuírem o curso. As literaturas apontam que os PICCs são inseridos por enfermeiros capacitados e médicos neonatologistas habilitados para realizarem o procedimento. Recomenda-se seleção criteriosa das veias para inserção e que seja realizada por profissional qualificado por curso de capacitação, além de uma equipe de enfermagem dedicada e educada para manutenção desse dispositivo intravascular (3,5). O enfermeiro tem conhecimento técnico e científico e está respaldado pela Resolução nº 258/2001, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), para a realização do procedimento, além de habilidade técnica, tomada de decisão clínica e promoção de resultados efetivos. Contudo a Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva (SOBETI), instituída em 1986, foi a primeira a certificar e qualificar os enfermeiros brasileiros, quanto ao procedimento de inserção de cateter periférico central. Em parceria com Academia Brasileira de Especialistas em Enfermagem (ABESE), os enfermeiros são ensinados quanto à assistência prestada em UTI durante a passagem, manutenção e retirada do cateter (12-13). O processo de admissão do RN crítico na UTI neonatal é um momento em que o enfermeiro desempenha uma assistência globalizada, integralizada e individualizada, necessitando de um acesso venoso prolongado, exigindo, dos enfermeiros, conhecimentos técnicos em relação à sua manipulação e manutenção, a fim de evitar complicações e proporcionar uma assistência de qualidade, providências que contribuem para a diminuição do tempo de internação (14). Cateteres mais utilizados. 72

9 Você conhece os calibres dos cateteres? Todas as entrevistadas relatam que sim, e ao se perguntar quais os mais utilizados em seu local de trabalho, e elas responderam: Pérola Somente é utilizado na instituição em que eu trabalho, de um e dois french. Ametista, Safira e Esmeralda Sim de um e dois french, na UTIN o mais utilizado é o de um french. Água- marinha e Alexandrita Sim, calibre de um french. Corroborando com a resposta anterior Rubi, Turquesa e Topázio Sim, conheço um french e dois french, porém não relatam o mais utilizado na instituição. Para Diamante... o mais utilizado é o de um french, porém já houve casos de inserção do de dois french em recém-nascidos maiores. O PICC foi desenvolvido para população neonatal, por apresentar calibre relativamente pequeno, sendo o de 1,1Fr o menor calibre, com comprimento suficiente para localizar sua ponta na veia cava e sendo considerado um acesso venoso seguro por longo tempo (3). A literatura refere que crianças pesando menos de 2 Kg devem receber cateter 1.9 Fr, crianças com peso entre 2 e 6 Kg, cateter 2.8 Fr, com peso entre 6 e 20 Kg, cateter 3.0 Fr, e crianças com mais de 20 Kg, cateter 4.0 Fr (11). Realização, manutenção e cuidados com o PICC. As participantes descrevem a realização da manutenção e cuidado do PICC como: Pérola É um cateter que se deve tomar cuidado para não obstruir, principalmente o de um french, não contaminar, observar sujidade, umidade, tracionamento do mesmo. Ametista Os cuidados são a lavagem do PICC, observar o local e cuidados com determinados medicamentos. Rubi A manutenção deve ser feita com soro fisiológico 0,9%, com um ou dois ml, podendo ser por bomba seringa ou em flusch. Deve-se ter cuidado para não obstruir e nem tracionar o mesmo, obter cuidado com o curativo e trocá-lo a cada sete dias. Safira É realizado curativo num certo período, com clorexidine ocluindo, mantendo em observação a região do acesso, lavar o PICC em soro fisiológico 0,9% a cada medicação. Esmeralda A troca do curativo e a lavagem com soro fisiológico 0,9%. Água- marinha Lavar com soro fisiológico 0,9% e curativo estéril. Turquesa Lavar com soro fisiológico 0,9%, com um ml. 73

10 Topázio Realização de french de soro fisiológico 0,9% tanto na bomba de infusão contínua, como manualmente e tempo de permanência do curativo. Diamante A realização do procedimento é totalmente estéril, sua manutenção com curativo estéril, lavagem com flush de soro fisiológico 0,9% de 6/6h, observação do aspecto e sinais flogísticos. Alexandrita Lavar com soro fisiológico. A manutenção está relacionada com o cuidado dispensado durante a assistência, sendo considerada importante a infusão contínua, uma vez que não é utilizada a solução de heparina para manter o cateter pérvio, se for salinizar o mesmo, deve ser utilizada uma seringa de 10 ml, que tem menor pressão, reduzindo o risco de rompimento acidental do silicone (5). O cateter deve ficar fixo à pele com uma película transparente, que seja impermeável aos microorganismos e que permita a evaporação da água, e a troca deve ser feita quando as bordas estiverem soltas ou o curativo sujo de sangue, sendo que este tipo de cobertura permite observar o trajeto do cateter, os sinais de infiltração e edema, isquemia e infecção (12). É de responsabilidade do enfermeiro a observação da integridade do óstio de inserção e a detecção precoce de complicações. Vale ressaltar que a manipulação mínima faz-se necessária, para evitar o deslocamento acidental do cateter, durante a troca do curativo. Para a confirmação do posicionamento do cateter faz-se necessária a realização de um raio-x de controle. Assim, o manuseio deste dispositivo requer conhecimento, destreza e habilidade por parte dos enfermeiros e membros da equipe de saúde (5,12). Importância do cateter. Foi questionado se as participantes da pesquisa consideram o PICC importante para o RN todas responderam que sim e justificaram suas respostas Pérola Principalmente em recém-nascido prematuro extremo, com difícil acesso venoso, pois evita várias punções. Com isso evita também contaminação, estreses para o recémnascido, ou seja, é um ponto positivo quando manuseamos corretamente. Ametista considera um acesso... seguro para os técnicos em relação à punção, pois as vezes não conseguimos puncionar e com o PICC temos sempre um acesso seguro. 74

11 Rubi Sim, claro de extrema importância, pois com o PICC, ele favorece um acesso seguro e prolongado, evitando o stress do recém-nascido, livrando-o de várias punções. Safira Devido à dificuldade de acesso em membros inferiores e superiores, facilita a instalação do acesso. Esmeralda Para evitar várias tentativas de puncionar acesso venoso periférico. Água- marinha O recém-nascido prematuro necessita de um maior tempo de acesso e o PICC tem o tempo prolongado, Além de ser central, com boa manutenção evita punções periféricas. Turquesa Permite um acesso de longa permanência. Topázio Um aceso de longa permanência, evitando stress nas punções. Diamante A inserção do PICC garante uma via de acesso venoso seguro, tanto para a emergência, quanto para a rotina de uso de antibiótico, medicamentos vesicantes e etc. Alexandrita Menos stress e punções, sendo melhor para o recém-nascido. Apresenta benefícios para os pacientes que o recebem, pois elimina múltiplas punções venosas, preserva o acesso vascular periférico, minimiza a dor e o estresse, reduz o risco de extravasamento e ocasiona menor desconforto, sendo sua inserção realizada com menor risco e baixo índice de complicações, redução dos custos com cuidados, promoção de um acesso vascular de confiança, relação custo/benefício, de fácil inserção e remoção, podendo ser utilizado em terapia domiciliar (3,12). Entre outras vantagens descritas estão a possibilidade de inserção à beira leito, menor incidência de hemorragia e de pneumotórax, otimização da assistência intravenosa sem a interrupção do tratamento e não tem necessidade de um procedimento cirúrgico e menor custo, quando comparado a dispositivos inseridos cirurgicamente (15). Sinais Flogísticos. Ao perguntar quais os sinais flogísticos mais comuns encontrados no PICC, as mesmas respodem: Pérola Dor, calor rubor, edema e hiperemia. Ametista Dor, calor, rubor, edema e infecção. Rubi Dor, calor, rubor, edema, endurecimento e secreção. Safira Edema e calor. Esmeralda Dor, calor, edema e hiperemia. 75

12 Água- marinha Hiperemia e edema. Turquesa Hiperemia e edema. Topázio Hiperemia e dor. Diamante Edema, Hiperemia, endurecimento do local de inserção e dor. Alexandrita Hiperemia. Como qualquer dispositivo intravascular, além dos benefícios, o CCIP também gera complicações, como obstrução, fratura do cateter, flebite, infecção da corrente sanguínea, mau posicionamento com risco de infiltração, tamponamento cardíaco e arritmia cardíaca, oclusão e ruptura, entre outras (3,11). Solicitação de cultura. Após a retirada do PICC, a ponta do cateter é encaminhada para a cultura? Se sim, você tem ciência do resultado da análise? Pérola Na instituição em que trabalho, quando não somos comunicados, eu particularmente procuro saber o resultado. Ametista Dependendo do médico, ele pede para mandar a ponta do cateter para cultura. Rubi Nem sempre ela é enviado e às vezes em que é enviada costumo perguntar pelo resultado. Safira Às vezes são encaminhadas para exames, depende do plantonista. Esmeralda e Água- marinha não responderam. Turquesa Com o resultado, diagnostica-se a presença ou não de bactérias entre outras. Topázio Às vezes depende do médico. Diamante Depende do médico. Alexandrita Sim. Verifica-se que em outras instituições, o envio da ponta do cateter para a cultura depende do médico e da ocasião, como em um estudo realizado em um Hospital de grande porte de Uberaba que evidenciou que após a retirada do PICC, 38(69,1%) foram submetidos à cultura de ponta de cateter em, 10 (18,2%) não foram realizadas cultura em 7 (12,7%) não houve registro de pedido da análise microbiológica (15). Entretanto no estudo realizado em uma UTIN no interior de São Paulo, contendo 14 RN participantes da pesquisa, em dez foi removido os cateteres e todos foram enviados para a cultura (13). 76

13 CONCLUSÃO O presente estudo enfocou a utilização do cateter PICC, em uma UTI Neonatal, pois se verifica o aumento da utilização do uso do cateter com a evolução da tecnologia. Ao realizar a pesquisa e observar as respostas dos colaboradores da instituição, identificouse que os técnicos em enfermagem têm um amplo conhecimento do dispositivo, o que facilita e aperfeiçoa o tempo de trabalho de enfermagem e de internação do RN, devido ao aperfeiçoamento da técnica para inserção e cuidados durante a manipulação e manutenção do acesso, e, sobretudo diminui os custos para a instituição, visto que na pesquisa foram demonstrados os riscos/benefícios, tanto para a unidade prestadora do serviço, quanto para o cliente. REFERÊNCIAS 1- Lourenço AS, Kakehashi IY.Avaliação da implantação do cateter venoso central de inserção periférica em neonatologia. Acta Paul Enf, São Paulo. V.16,n.2,p.26-32, Jesus VC, Secoli SR. Complicações acerca do cateter venoso central de inserção periférica (PICC) Cienc Cuid Saude 2007 Abr/Jun;6(2): Braga LM. Cateter central de inserção Periférica ccip: investigação prospectiva em recém-nascidos submetidos à terapia intravascular. Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais Belo Horizonte Machado AF, Pedreira MLG, Chaud MN. Estudo prospectivo, randomizado e controlado sobre o tempo de permanência de cateteres venosos periféricos em crianças, segundo três tipos de curativos. Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):291-8 Capturado em: 5- Rodrigues ZS, Chaves EMC, Cardoso MVLML. Atuação do enfermeiro no cuidado com o Cateter Central de Inserção Periférica no recém-nascido. Rev Bras Enferm 2006 set-out; 59(5): Duarte ED, Pimenta AM, Silva BCN, Paula CM. Fatores associados à infecção pelo uso do cateter central de inserção periférica em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Esc Enferm USP 2013; 47(3):

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