Key words: Mouth Neoplasms; Oral Medicine; Head and Neck Neoplasms.

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1 Artigo de Revisão Lesões potencialmente malignas da cavidade oral: revisão da literatura Potencially malignant oral lesions: literature review Adriana Torres da Silva 1 Sérgio Edriane Rezende 2 Resumo Introdução: As lesões potencialmente malignas podem ser definidas como alterações teciduais cuja evolução pode culminar com o desenvolvimento de tumores malignos no sítio onde se encontram. As lesões potencialmente malignas mais comuns da cavidade oral são a leucoplasia, leucoplasia verrucosa proliferativa, eritroplasia, fibrose submucosa, queilite actínica, liquen plano e atrofia por deficiência de ferro. Os principais fatores de risco possivelmente associados ao desenvolvimento destas lesões são o tabagismo, etilismo e exposição solar. Objetivo: fazer uma revisão da literatura acerca das lesões potencialmente malignas mais comuns que acometem a cavidade oral, descrevendo suas características clínicas e formas de avaliação. Método: revisão da literatura nas bases de dados Lilacs, Medline e Bireme, com as palavras-chave lesões cancerizáveis, câncer bucal e estomatologia, no período entre 2000 e Foram incluídas 12 publicações nesta revisão de literatura. Conclusão: As lesões potencialmente malignas da cavidade oral podem evoluir para tumores malignos, cujo tipo mais comum é o carcinoma espinocelular. O estudo dessas lesões é de suma importância para o diagnóstico precoce. Descritores: Neoplasias Bucais; Medicina Bucal; Neoplasias de Cabeça e Pescoço. Abstract Introduction: The potentially malignant oral lesions can be defined like tissue alterations that its evolution can culminate with the development of malignant tumors in the place where they are located. The most common potentially malignant oral lesions are: leukoplakia, proliferative verrucous leukoplakia, erythroplakia, submucous fibrosis, actinic cheilitis, lichen planus and atrophy by iron deficiency. The principal risk factors possible associated to the development of these lesions are tabagism, etilism and sun exposure. Objective: to do a literature review about the potentially malignant oral lesions, describing its clinical characteristics and forms of evaluation. Method: literature review on the date basis Lilacs, Medline and Bireme, with the key-words cancerizing lesions, oral cancer and stomatology, between the years of 2000 and It was included 12 publications in this literature review. Conclusion: The potencially malignant oral lesions can progress to malignant tumors, that the most common type is the spinocelular carcinoma. The study of these lesions is very important to the early diagnosis. Key words: Mouth Neoplasms; Oral Medicine; Head and Neck Neoplasms. INTRODUÇÃO As lesões potencialmente malignas podem ser definidas como alterações teciduais cuja evolução pode culminar com o desenvolvimento de tumores malignos no sítio onde se encontram. Essas alterações são a primeira evidência clínica do processo de carcinogênese. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as lesões potencialmente malignas mais comuns da cavidade oral são a leucoplasia, leucoplasia verrucosa proliferativa, eritroplasia, fibrose submucosa, queilite actínica, liquen plano e atrofia por deficiência de ferro. Os principais fatores de risco possivelmente associados ao desenvolvimento destas lesões são o tabagismo, etilismo e exposição solar. Clinicamente, a leucoplasia tem apresentações variadas, que vão desde placas brancas planas passando por formas verrucóides até placas mistas vermelho/esbranquiçadas. A eritroplasia se apresenta como manchas avermelhadas, sem sinais flogísticos e textura macia. Quando apresenta áreas endurecidas pode ser indício de carcinoma associado. Já a queilite actínica pode ser identificada por placas vermelhas ou brancas com presença de áreas ulceradas e/ou com descamação. O liquen plano pode se apresentar na cavidade oral como 1) Médica pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Especializanda Instituto de Otorrinolaringologia de Minas Gerais (IORLMG). 2) Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Hospital Mário Penna-Luxemburgo). Otorrinolaringologia e Cirurgia Craniomaxilofacial (USP-SP). Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Cirurgião Craniomaxilofacial e Otorrinolaringologista do Hospital das Clínicas da UFMG, Hospital da Baleia e Instituto de Otorrinolaringologia de MG. Instituição: Instituto de Otorrinolaringologia de Minas Gerais (IORL MG). Belo Horizonte / MG Brasil. Correspondência: Adriana Torres da Silva - Avenida Afonso Pena, Funcionários - Belo Horizonte / MG - CEP adrianatorressilva@yahoo.com Artigo recebido em 15/01/2016; aceito para publicação em 23/09/2016; publicado online em 15/10/2016. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 2, p , Abril / Maio / Junho

2 lesões bolhosas, em placas, papulares, atróficas, erosivas, ulcerativas e reticulares. O carcinoma espinocelular é o tipo mais comum de tumor maligno que acomete a cavidade oral. O diagnóstico precoce é feito apenas em cerca de 15% dos casos e grande parte dos pacientes chegam aos centros de tratamento já apresentando metástases 1. Por este motivo, é de extrema importância a identificação precoce destas lesões por parte dos profissionais de saúde, devido ao fato de que o diagnóstico precoce melhora o prognóstico e o índice de cura destes pacientes. Este trabalho tem como objetivo principal fazer uma revisão da literatura acerca das lesões potencialmente malignas mais comuns que acometem a cavidade oral, descrevendo suas características clínicas e formas de avaliação. MÉTODO Foi realizada revisão da literatura nas bases de dados Lilacs, Medline e Bireme, utilizando-se como palavras-chave os termos lesões cancerizáveis, câncer oral e estomatologia. O período entre os anos de foi incluído na pesquisa. Foram utilizados ainda livros de referência na área. REVISÃO DA LITERATURA Leucoplasia Leucoplasia pode ser clinicamente definida como uma placa ou área branca na mucosa bucal, que não pode ser raspada e não se caracteriza como nenhuma doença específica. 2 Dentre as lesões potencialmente malignas da cavidade oral, a leucoplasia é a mais comum, acometendo preferencialmente homens acima dos 40 anos de idade. 1 Sua etiologia é desconhecida, porém algumas pesquisas sugerem possíveis fatores etiológicos como tabaco, álcool, radiação solar, diabetes e infecção da cavidade oral. Clinicamente as leucoplasias podem ser divididas em 2 grupos: homogêneas e não-homogêneas. 3 As leucoplasias homogêneas são lesões predominantemente brancas e planas, finas, que podem apresentar fendas superficiais lisas, enrugadas ou corrugadas, com textura consistente e bordas bem ou mal delimitadas 3,1. Geralmente apresentam regressão espontânea após eliminação dos fatores irritativos (Figura 1). Já as leucoplasias não homogêneas apresentam-se com aspecto máculo-nodular, ou seja, placas brancas entremeadas por manchas vermelhas, aspecto nodular ou exofítico. Possuem maior potencial de malignização. 1 Microscopicamente podem ser observadas várias alterações em áreas de leucoplasia. No epitélio podem ocorrer hiperceratose e acantose (espessamento das camadas córnea e espinhosa) ou ainda atrofia epitelial. Na submucosa pode-se observar infiltrado inflamatório crônico, cuja intensidade geralmente associa-se ao grau Figura 1. Área de leucoplasia homogênea na face ínfero-lateral esquerda da língua. de injúria tecidual local. A displasia epitelial pode ser agrupada em 3 categorias: leve, moderada e grave, sendo a última considerada carcinoma in situ, onde observase o envolvimento displásico em toda a espessura do epitélio, sem ruptura da membrana basal. 1,3 As leucoplasias podem acometer qualquer área da cavidade bucal como lábios, mucosa jugal, palato, assoalho da boca e língua. Porém é necessária maior atenção para as lesões localizadas na língua e assoalho da boca, por estas áreas possuírem maior incidência de câncer. O diagnóstico diferencial deve ser feito com queimaduras, candidíase, hiperceratose, liquen plano, lúpus, trauma crônico, carcinoma espinocelular e verrucoso. 2 A biópsia de lesões leucoplásicas é obrigatória, pois estas lesões clinicamente semelhantes possuem uma grande variedade de diagnósticos histopatológicos diferentes, incluindo carcinoma. Além do diagnóstico, a análise histopatológica também é capaz de determinar o grau de displasia epitelial quando esta se faz presente. Segundo Martins, Giovani e Villalba (2008), a presença de displasia varia entre 5 e 25% dos casos. O tratamento depende da análise histopatológica. Em casos em que não existe a presença de displasia ou esta ocorre apenas de forma leve, pode-se adotar o tratamento conservador através de acompanhamento clínico das lesões a cada seis meses e avaliação da necessidade de novas biópsias. Em caso de lesões moderada e gravemente displásicas a excisão cirúrgica deve ser realizada devido ao risco de alteração maligna. 2 Alguns autores defendem a excisão até mesmo de lesões onde não existe displasia ao exame histopatológico, pela possível evolução para carcinoma. Leucoplasia Verrucosa Proliferativa A Leucoplasia Verrucosa Proliferativa (LVP) é uma placa branca, verrucosa, exofítica, de crescimento lento, 68 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 2, p , Abril / Maio / Junho 2016

3 que não se desprende à raspagem 4. Caracteriza-se por comportamento biológico mais agressivo e maior risco de malignização do que as leucoplasias comuns 5, 6,8, com taxa de malignização estimada entre 60 e 100%. 5 A LVP ocorre predominantemente em mulheres acima de 60 anos de idade e a gengiva e mucosa alveolar são as localizações mais comuns. Histopatologicamente pode-se observar hiperplasia verrucosa com variados graus de displasia, até carcinoma verrucoso e carcinoma espinocelular. Apresenta alta taxa de recorrência, sendo resistente à maior parte das modalidades de tratamento 5, 7. Geralmente ocupam grandes áreas da cavidade oral, inviabilizando a remoção de toda a lesão para estudo anatomopatológico. As biópsias devem ser guiadas pelo exame clínico (áreas vegetantes, eritroplásicas ou coradas pelo azul de toluidina). Eritroplasia A eritroplasia é definida como mancha ou placa vermelha que não pode ser raspada e que não é caracterizada clinica e histopatologicamente como qualquer doença. É bem mais rara que a leucoplasia, porém de significado clínico mais importante, pois possui um índice de malignização relativamente alto. Pode ser considerada a lesão potencialmente maligna com maior índice de evolução para carcinoma. Geralmente possui microscopicamente altos graus de atipia e, na grande maioria das vezes, já apresenta carcinoma in situ associado. Clinicamente se apresenta como mancha ou placa avermelhada, assintomática, com textura macia. Quando existem áreas endurecidas geralmente é indicio de carcioma invasivo associado. Sua localização mais comum é o assoalho bucal, podendo estar situada em qualquer outro sitio da cavidade oral (lábio, palato, mucosa jugal). A grande maioria das eritroplasias (cerca de 90%) se apresenta com displasia epitelial severa, carcinoma in situ e carcinoma espinocelular invasivo. 1 O diagnóstico diferencial deve ser feito com lesões vasculares, candidoses, mucosites e sarcoma de Kaposi. Deve-se retirar os fatores possivelmente etiológicos (álcool, tabaco, cândida). A biópsia é obrigatória no manejo clínico. Na ausência de displasia o paciente deve ser acompanhado clinicamente a cada seis meses para avaliação de novas biópsias. Em caso de presença de displasia ao exame histopatológico, o tratamento dependerá do grau de atipia das lesões. Alguns autores sugerem terapia com ácido retinóico, com eficácia questionável 2. Porém, o tratamento que melhor se enquadra é a cirurgia, com ressecção completa da lesão com margem de segurança levando-se em consideração o padrão microscópico revelado pela biópsia 1. Fibrose submucosa A fibrose submucosa é uma doença crônica da cavidade oral caracterizada por uma reação inflamatória subepitelial seguida por uma mudança no tecido fibroelástico submucoso. Ocorre principalmente em pessoas que habitam o sul da Ásia 9, com taxa de malignização estimada entre 2,3 e 7,6%. O mecanismo exato da doença ainda não é bem conhecido, mas alguns autores associam o desenvolvimento das lesões ao hábito de mascar Betel. 9 Queilite actínica A queilite actínica é definida como lesão potencialmente maligna de natureza inflamatória, que acomete principalmente o lábio inferior e tem como principal fator etiológico a exposição prolongada à radiação solar. Afeta principalmente pessoas de pele clara, do sexo masculino. Clinicamente, as lesões se apresentam como manchas brancas ou avermelhadas, podendo apresentar áreas ulceradas ou descamativas (Figuras 2 e 3). Grande parte dos carcinomas de lábio se desenvolve a partir destas lesões. Microscopicamente pode-se observar atrofia do epitélio, hiperceratose e displasia Figura 2. - Queilite actínica no lábio inferior. Figura 3. Quelite actínica, com ulceração maior à esquerda (CEC in situ associado, paciente submetido a vermelhectomia). Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 2, p , Abril / Maio / Junho

4 (classificada em leve, moderada e severa). No conjuntivo ocorre desidratação das fibras colágenas, processo descrito como elastose solar. No manejo clínico deve-se realizar a biópsia incisional ou excisional a fim de se determinar a existência de atipias e identificar a possível evolução das lesões para carcinoma. Os pacientes devem ser orientados sobre a utilização de protetor solar, diminuição da exposição ao sol eliminação do tabagismo. Pode-se lançar mão de pomadas de corticoide tópico no tratamento. Porém, quando não ocorre a regressão das lesões, o tratamento cirúrgico (vermelhectomia) está indicado(figura 4). Esses pacientes devem ser submetidos a acompanhamento clínico por longo prazo. Muitos estudos demonstram a existência de associação entre queilite actínica e carcinoma espinocelular de lábio, pois ocorre a presença de elastose solar e alterações histopatológicas sugestivas de queilite actínica crônica no vermelhão adjacente ao tumor em quase todos os casos de carcinoma espinocelular (CEC) de lábio. 10 A taxa de malignização de lesões de queilite actínica pode chegar a 17%. 1 Liquen Plano O liquen plano apresenta-se como placas ou estrias brancas, geralmente com distribuição simétrica e bilateral variável. São descritos vários tipos de liquen plano: reticular, papular, placoide, atrófico, erosivo e bolhoso. Os tipos reticular e papular são os mais comuns, porém os tipos atrófico e erosivo são mais associados à malignização (cerca de 2% dos casos) 2. Sua causa ainda e desconhecida, porém acredita-se que seja uma entidade imunomediada por linfócitos T que promovem a destruição dos queratinócitos basais, evoluindo com hiperqueratinização (surgimento das lesões clinicamente detectáveis). O diagnóstico é feito através da biópsia das lesões orais, associado à avaliação das lesões cutâneas associadas (pápulas pruriginosas arroxeadas que geralmente se desenvolvem nas superfícies flexoras dos braços e pernas). A natureza do liquen plano é predominantemente benigna, exceto se coexistirem fatores de risco para câncer bucal, como etilismo e tabagismo. O paciente deve ser orientado a fazer bochechos com antisséptico associado à corticoterapia tópica. 2 Atrofia por deficiência de ferro A anemia por deficiência de ferro pode manifestar-se na cavidade oral como mucosa vermelha e lisa, muitas vezes dolorosa. O manejo clinico do paciente visa principalmente a correção da causa de base. 11 DISCUSSÃO As lesões potencialmente malignas da cavidade oral devem ser de conhecimento dos profissionais de saúde em geral, especialmente daqueles que lidam Figura 4 - Pós-operatório subsequente (12 meses) - diretamente com o exame bucal dos pacientes (dentistas, otorrinolaringologistas, cirurgiões de cabeça e pescoço). Esse conhecimento é de extrema importância, pois o manejo correto destas lesões pode melhorar bastante o prognóstico dos pacientes. Na maioria das vezes as lesões são assintomáticas e seu diagnóstico ocorre em exames de rotina, já que são de localização muitas vezes imperceptível pelo próprio paciente. Devem ser corretamente avaliadas de forma clínica e através de exame histopatológico (biópsia incisional ou excisional) para determinar se existe displasia associada. A conduta a ser seguida em sua maior parte depende dos achados ao exame histopatológico. Os pacientes devem ainda ser orientados a retirar os fatores associados ao desenvolvimento das lesões potencialmente malignas, como álcool, tabaco e exposição solar. 12 CONCLUSÃO As lesões potencialmente malignas da cavidade oral podem evoluir para tumores malignos, cujo tipo mais comum é o carcinoma espinocelular. O estudo e tratamento dessas lesões são de suma importância para o diagnóstico precoce do câncer de boca a fim de melhorar o prognóstico dos pacientes que, em sua maioria, ainda chegam aos centros de referência de tratamento com a doença em fases avançadas. REFERÊNCIAS 1. Martins RB, Giovani EM, Villalba H. Lesões cancerizáveis na cavidade bucal. Rev Inst Ciênc Saúde, 2008;26(4): Lewis MAO, Jordan RCK. Doenças da boca: manual prático. 2. Ed Silva ICO, Carvalho ATD, Silva LBO, Nagahama MCVFB. Leucoplasia: uma revisão de literatura. RGO, 2007;55(3): Moraga AF, Marshall M, Sarah AE. Leucoplasia verrucosa proliferativa: a propósito de um caso clínico. Int J Odontostomat, 2013; 7(3): Ramalho LMP, Reis SRA, Aquino FC, Góes C, Damis LFT. Carcinoma espinocelular em leucoplasia verrucosa proliferativa: relato de caso e revisão da literatura. Revista Odonto Ciência, 2007;22(55): Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 2, p , Abril / Maio / Junho 2016

5 6. Pedreira MP, Macedo LBM, Barros LAP, Pereira TCR. Leucoplasia verrucosa proliferativa e esclerose sistêmica progressiva: coincidência casual? Rev Odontol, 2005; 7(3): Lanel V, Lemos Júnior CA. Leucoplasia verrucosa proliferativa: estudo sobre os principais aspectos clínicos e demográficos. RPG Rev Pos Grad, 2012; 19(2): Rodrigues TLC, Costa LJ, Sampaio MCC, Rodrigues FG, Costa ALL. Leucoplasias bucais: relação clínico-histopatológica, Pesq Odontol Bras; 14(4): Yoshimura K, Dissanayake UB, Nanayakkara D, Kageyama I, Kobayashi K. Morphological changes in oral mucosae and their connective tissue cores regarding oral submucous fibrosis. Arch Histol Cytol, 2005; 68(3): Abreu MAMM, Silva OMP, Pimentel DRN, Hirata CHW, Weckx LL, Alchorne MMA, Michalany NS. Queilite actínica adjacente ao carcinoma espinocelular do lábio como indicador de prognóstico. Rev Bras Otorrinolaringol, 2006; 72(6): Reamy BV, Derby R, Bunt CW. Common tongue conditions in primary care. American Family Physician, 2010; 81(5): Silveira EJD, Lopes MFF, Silva LMM, Ribeiro BF, Lima KC, Queiroz LMG. Lesões orais com potencial de malignização: análise clínica e morfológica de 205 casos. J Bras Patol Med Lab, 2009; 45(3): Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 2, p , Abril / Maio / Junho