ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL REVISÃO DA LITERATURA

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1 ANA ELISABETH AMSTALDEN FRANCO ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL REVISÃO DA LITERATURA Centro Universitário Hermíno Ometto ARARAS 2005

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3 ANA ELISABETH AMSTALDEN FRANCO ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL REVISÃO DA LITERATURA Dissertação apresentada ao Centro Universitário Hermínio Ometto - UNIARARAS, para obtenção do grau de mestre em Odontologia. Área de concentração: Odontopediatria Araras 2005

4 ANA ELISABETH AMSTALDEN FRANCO ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL REVISÃO DA LITERATURA Dissertação apresentada ao Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, para obtenção do grau de mestre em Odontologia. Área de concentração: Odontopediatria Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro ARARAS 2005

5 `A UNIARARAS pelos anos felizes que me proporcionou ao lado de meus colegas professores, amigos, alunos e funcionários.

6 Agradecimentos Ao Prof. Dr. José Carlos P. Imparato, por esta amizade que me enche de orgulho e pela oportunidade de continuar o aprendizado de odontopediatria. Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro, pela sua disponibilidade e acolhimento na orientação deste trabalho. Ao Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, por todo carinho, energia e estímulo nestes anos todos. Ao Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo, coordenador do curso de Odontologia da UNIARARAS, pela constante receptividade, e avaliação do meu trabalho. À Pofa. Dra. Ingrid Amstalden, minha irmã querida, que não poupou esforços e seu tempo tão precioso para a realização deste trabalho. Ao Eduardo, meu marido, pelo amor e força constantes na minha realização profissional. Aos meus filhos, Silvia e Paulo, eterna motivação de vida,quando os papéis se inverteram, obrigada pela paciência e ajuda nas minhas dificuldades. À Profa. Estela Amstalden Rubega, pelo companheirismo nos anos da UNIARARAS, por poder ver uma continuidade na docência, e mais que tudo pela sua generosidade, sempre que a solicitei. Ao Luís Guilherme e Liliam Amstalden Baida, pela colaboração na digitação. texto. `A Profa. Regina M. B. Amstalden, pela ajuda nas traduções e correção de E, especialmente à educação recebida de meus pais Helena e Arnaldo cujos valores de amor ao trabalho e respeito pelo próximo nortearam a minha vida.

7 Não sente a criança Que o céu é ilusão Crê que não o alcança Quando o tem na mão. Manuel Bandeira

8 SUMÁRIO Lista de abreviaturas..6 Resumo INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Análise do padrão mastigatório Definição Mastigação na dentição decídua e mista Métodos de avaliação de padrão mastigatório Mastigação x dominância cerebral Análise do lado de preferência mastigatória em pacientes infantis portadores de mordida cruzada posterior unilateral Mordida Cruzada Posterior e comportamento mandibular e Articulação Temporomandibular DISCUSSÃO CONCLUSÃO Referências Bibliográficas Abstract....58

9 Lista de abreviaturas ATM EMG DV MBA MCP MM MT RNO Articulação Temporomandibular Eletromiografia Dimensão Vertical Mastigação Bilateral Alternada Mordida Cruzada Posterior Músculo Masseter Músculo Temporal Reabilitação Neuro-Oclusal

10 Resumo A mastigação é um processo fisiológico complexo que influencia no crescimento e desenvolvimento dos maxilares e, por conseguinte, da face. A mastigação bilateral alternada (MBA), que vai sendo conquistada ou aprendida à medida que os dentes decíduos irrupcionam ou no percurso da evolução e amadurecimento do ser humano, é a esperada. Entretanto, isso acontece quando existe uma harmonia funcional dos diversos componentes do sistema estomatognático (SE). A mordida cruzada posterior (MCP) é uma alteração de oclusão prevalente na dentição decídua e mista. Sua etiologia pode estar associada a deficiências respiratórias, hábitos deletérios, atresias, alterações funcionais ou interferências oclusais. É considerada funcional, quando há deslocamento mandibular devido às interferências oclusais e, neste caso, geralmente é unilateral. A filosofia da reabilitação neuro-oclusal (RNO), da ortopedia funcional dos maxilares, considera que a mastigação nos pacientes portadores desse desvio oclusal só se processa do lado cruzado, onde há a menor dimensão vertical. Nas investigações clínicas, observou-se que nem sempre isso ocorre, então houve o interesse no estudo da análise do lado preferencial mastigatório nos pacientes infantis portadores de MCP, por meio da revisão da literatura. A maioria dos autores consultados indicou que o padrão de preferência é o unilateral, do lado cruzado, porém outros autores identificaram outros padrões. Unitermos: MCP, mastigação, má oclusão.

11 Abstract The chewing is a complex process that influences the development and growth of the jaws, and, consequently, of the face. The expected, in subjects, is the pattern bilateral alternated chewing that is conquested or learned, as soon as, the deciduous teeth erupt, or in the human evolution. Meantime, this happens when exists a functional harmony of several components of the stomatognatic system. The posterior crossbite is malocclusion prevalence in the deciduous and mixed dentition. The etiology can be associated with respiratory syndrome, sucking habits, atresia, functional disorder and occlusal interferences. It is considered functional when there is jaw displaced by occlusal interferences and, in this case, it is unilateral. The neural occlusal reabilitation s philosophy of functional orthopedics of the jaws considers, that in the posterior crossbite patients, the chewing side preference is the crossbite side, where there is the minimal vertical dimension. Considering the clinical investigations, the chewing side preference not always occurs. Basic on this fact, there was the interest to study the preferential side of chewing in the posterior crossbite of children patients. The literature review showed a high prevalence of masticatory pattern in the crossbite side, however others authors, indicated others patterns. Uniterms: posterior crossbite, chewing, malocclusion 1- INTRODUÇÃO

12 Entende-se por mastigação o conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa a degradação mecânica dos alimentos, isto é, a sua trituração e moagem, preparando-os para a deglutição. É, portanto, um processo fisiológico altamente dinâmico que envolve a interação de receptores e nervos que atuam sobre os ossos e músculos da face, influenciando no seu crescimento e desenvolvimento (Falda et al, 1998). A mastigação fisiológica ideal, no ser humano, deve ser bilateral alternada, (MBA) com um número igual de ciclos mastigatórios, tanto em um lado como em outro, e com a presença de movimentos rotatórios da mandíbula (Douglas, 1998; Amaral, 2000; Vieira et al, 2003). Para Franco (1998), o modelo de mastigação exige aprendizado. O termo normal é relativo, porque existem padrões mastigatórios que fogem ao modelo convencional e que podem ser confortáveis ao indivíduo. O ato mastigatório, uma vez instalado, é subconsciente e automático. Está ligado à sobrevivência e é, portanto, uma função com grande capacidade de modificação. A oclusão é controlada por um equilíbrio de forças, e, qualquer modificação neste sistema é suficiente para provocar desequilíbrio funcional, seguido por modificações nas posições dos dentes e conduzindo às más oclusões (Carvalho et al, 2000). A Mordida Cruzada Posterior (MCP) é um exemplo disso, e o termo é usado para indicar uma relação vestíbulo-lingual anormal dos dentes, uma variação

13 transversal dos grupos de dentes. A mais comum é aquela vista quando as cúspides vestibulares de alguns dentes superiores posteriores ocluem lingualmente com as cúspides vestibulares dos dentes inferiores (Moyers, 1991). De acordo com o deslocamento, ou não, da mandíbula no momento do fechamento da boca pode ser funcional ou esqueletal. É funcional quando, no início, está associada a um desvio lateral da mandíbula durante o fechamento bucal, devido às interferências oclusais. O diagnóstico diferencial, sempre que possível, deve ser realizado em oclusão de relação cêntrica. A MCP é considerada unilateral quando, em relação cêntrica, os dentes posteriores ficarem de topo a topo, e bilateral, quando mesmo em cêntrica, os dentes continuarem cruzados. E esquelética quando não existe o deslocamento mandibular no fechamento, geralmente com coincidência da linha mediana, e é resultado de discrepância na estrutura da maxila ou mandíbula (Drummond et al, 1991). A MCP unilateral é considerada um dos problemas ortodônticos de grande freqüência na dentadura decídua. Estima-se que cerca de 11,6% das crianças, neste período, manifestem este tipo de desvio. (Silva Filho et al,2002). Carvalho et al (2000) encontraram na faixa etária entre oito a 15 anos uma prevalência de 15,7 % de MCP unilateral. Quanto à etiologia da MCP unilateral, parece existir uma relação entre deficiências respiratórias, hábitos deletérios e atresias, além de doenças subseqüentes ao nível de côndilo, de musculatura e crescimento assimétrico (Oliveira, 1997). E especialmente para Simões (1985), por falta de uma dieta de consistência dura e seca, ou seja, falta de uso, de desgaste natural dos dentes.

14 Planas (1988), idealizador da reabilitação neuro-oclusal (RNO) considerou que na análise funcional da MCP unilateral, se a mandíbula ultrapassar a maxila em expansão, no sentido transversal, ela não pode ocluir em cêntrica comodamente e encontra uma dimensão vertical mais baixa, desviando-se para um ou outro lado e sempre que isso ocorre, a função mastigatória será realizada por este lado da mínima dimensão vertical (DV), que sempre é o lado cruzado. Na prática clínica, tem-se observado outros tipos de padrões mastigatórios dentro deste desvio oclusal, então,este trabalho teve como intuito, conhecer por meio da revisão da literatura o lado de preferência mastigatória nos pacientes infantis portadores de MCP unilateral. 2- REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Análise do Padrão Mastigatório

15 2.1.1 Definição Segundo Simões (1979), o bolo alimentar para ser triturado e reduzido até a deglutição é necessário uma série de golpes mastigatórios, cada um com uma arquitetura mais ou menos definida em função do momento, do tipo de comida, biotipo, oclusão, idade, doenças, tempo para comer, etc. Chama de ciclo cada golpe mastigatório, porque este parte da posição de máxima intercuspidação e nela termina. Mastigação é igual à somatória de ciclos mastigatórios necessários e suficientes para reduzir todo o alimento a um tamanho e forma adequados que possibilitem, através de deglutições sucessivas, consumí-lo inteiramente. Quanto maior o número de ciclos com contatos dentários, durante a mastigação instrumentando o processo, maior a eficiência. Para a autora, eficiência é então, a realização adequada de ciclos mastigatórios, oferecendo mecanismos compensatórios fisiológicos e não patológicos. Esses mecanismos resultariam da erupção e usura dos dentes e de um mecanismo sensorial propriamente elaborado para cada idade, colocando as articulações temporomandibulares (ATMs) e os músculos em perfeita adaptação funcional. Falda et al (1998) definiram a mastigação como um complexo processo fisiológico e rítmico da mandíbula; que envolve a interação de receptores e nervos que atuam sobre ossos e músculos de todo o SE. Os padrões de mastigação para eles são aprendidos, estabelecendo-se no indivíduo à medida que os dentes decíduos irrupcionam e entram em contato. Os primeiros movimentos são incoordenados, evoluindo posteriormente, à medida que entram em ação os proprioceptores no periodonto e nas ATMs, assim como, o sentido do tato na língua e nas mucosas.

16 Douglas (1998) reconheceu que a mastigação parece ser uma das funções mais importantes do SE. Trata-se então da fase inicial do processo digestivo, que começa na boca, logo após a ingestão do alimento, convencionalmente considerado duro e que deve ser reduzido a partículas menores, suscetíveis de serem engolidas pela deglutição. Durante a mastigação, contraem-se coordenadamente vários grupos musculares: os mastigatórios, linguais e os faciais. As contrações levam à oposição rítmica dos dentes, gerando-se uma pressão intercuspidiana que se aplica sobre os alimentos, quebrando-os em pedaços menores. Ao nascer, a criança exibe os fenômenos estomatognáticos como sucção, deglutição e respiração que são de natureza reflexa não condicionada. Já por outro lado, a mastigação é adquirida através do percurso da evolução do indivíduo. Os primeiros movimentos mandibulares são pobres e descoordenados, mas com o amadurecimento de todo SE, da dentição total, estabelecem-se padrões de reflexos adquiridos. O padrão bilateral alternado de mastigação é considerado ideal, se põe de manifesto quando existe uma harmonia funcional dos diversos componentes do SE. Contudo, estabeleceu-se que entre pessoas saudáveis com dentadura natural completa, 10% apresentam padrão mastigatório bilateral simultâneo, 75% exibe o bilateral alternado e nos 15% restantes pode apresentar o unilateral restrito Mastigação na Dentição Decídua e Mista Julien et al (1996) mediram e compararam o desempenho mastigatório de adultos e crianças. Selecionaram 47 indivíduos saudáveis e normais (15 homens e 15 mulheres) entre 22 a 35 anos e 15 meninas e dois meninos entre seis e oito

17 anos. Levaram em consideração a oclusão, função temporomandibular, classificação esquelética e o estado das suas dentições. O desempenho mastigatório foi avaliado através da habilidade individual de quebrar um tablete padrão feito com material de impressão silicona, comercializado como Optosil. Mastigaram por 20 golpes e depois depositaram a amostra num filtro de café plástico e enxaguavam com água até que todas as partículas fossem removidas da boca. Este procedimento foi repetido cinco vezes, passado por sete peneiras e pesado. O tamanho médio das partículas foi equacionado. Medidas da área de superfície dental, área de contato, força de mordida, morfologia mandibular e tamanho corporal foram tomadas como covariantes. Os resultados mostraram diferenças significantes no desempenho entre os três maiores grupos, ou seja, os homens desempenharam melhor, seguidas pelas mulheres e então meninas. O tipo do corpo foi a mais importante variável associada às diferenças em desempenho mastigatório. Foi significante o tamanho corporal junto com a área de contato oclusal dos dentes posteriores e a força de mordida, como variante no desempenho. Área de contato, altura do ramo posterior, força da mordida explicaram as diferenças entre homens e mulheres. O efeito do uso corporal sobre o desenvolvimento mastigatório pode estar relacionado ao aumento da massa muscular durante o crescimento e à diferenciação nela entre os sexos. Os autores discutiram que as diferenças encontradas entre os adultos e as crianças corresponderam a aproximadamente 50% de redução mastigatória em crianças. Mas, não ficou claro se a força ou fatores relacionados à dentição explicam as diferenças entre crianças e adultos. Amaral (2000) considerando que a mastigação unilateral é um processo adaptativo, buscou observar a ocorrência da mastigação unilateral em crianças de quatro a cinco anos de idade com oclusão normal, e, ainda, a existência desta

18 possibilidade nos primeiros estágios de desenvolvimento e, se possível, prevení-la, já que acredita que os processos de crescimento assimétrico da face tendem a iniciarem-se nesta faixa etária. Para isso, selecionou 69 crianças, alunos de duas pré-escolas particulares da cidade de Curitiba, e as observou durante seis meses. Considerou relações de normalidade a presença da região de apoio completa (caninos e molares decíduos), sem perdas dentárias e sem qualquer restauração mais extensa nos dentes. Seguiu, ainda, os sinais de dentes anteriores espaçados, sobremordida e sobressaliência entre 0,5 e 3 mm, plano terminal reto, relação canina classe 1, inclinação quase vertical dos dentes anteriores. Foram selecionadas 20 crianças neste padrão e filmadas realizando a função mastigatória, através de alimentos fibrosos e macios, ou seja, pipoca doce e coco. Foram analisados 20 ciclos mastigatórios com cada alimento perfazendo um total de 40 ciclos em cada criança. Nestas condições, observou a ocorrência ou não da mastigação unilateral. O processo de mastigação unilateral exclusiva foi encontrado em duas crianças (10%), com predominância unilateral em 13 crianças (65%).Destas, sete usavam mais o lado esquerdo e seis, mais o lado direito.a MBA foi encontrada em cinco crianças (25%). Para a autora, a mastigação unilateral não pode ser vista como um padrão aceitável em crianças porque em oclusões normais podem vir a desenvolver assimetrias faciais, porém restou-lhes a dúvida, se a mastigação unilateral é processo adaptativo, porque as crianças com oclusão normal apresentam este padrão? Motta et al (2002) pesquisaram a mastigação no período intertransicional da dentição mista, que é um período específico, estável de um a um ano e meio, mais ou menos, e no qual não faltam elementos dentários, fator de influência no padrão mastigatório. Selecionaram 34 crianças, sendo 13 meninas e 21 meninos, e

19 solicitaram que comessem o pão de maneira habitual. Foram registradas quatro mordidas do alimento e depois mais quantas fossem necessárias para palpação dos músculo masseter (MM) e músculo temporal (MT). A filmagem da mastigação foi realizada a um metro e meio do encosto da cadeira. Obtiveram como resultado que a mastigação, no período intertransicional, não apresentou diferenças entre os sexos, que é estável e se apresenta com as mesmas características descritas para o padrão adulto (madura), ou seja, mordida frontal, MBA, movimentos rotatórios e verticais da mandíbula, ritmo e volumes médios, ausência de ruídos e restos de alimento no vestíbulo, lábios fechados e simetria de contração dos MM e MT. Vieira et al (2003) propuseram saber qual a forma de mastigação utilizada por crianças de dois a cinco anos com dentição decídua completa. Consideraram que a mastigação ideal em adultos é aquela que se apresenta bilateralmente alternada. Avaliaram para isso 51 crianças, divididas em três grupos por faixa etária. Grupo 1: dois a três anos; grupo 2: três a quatro anos e grupo 3: quatro a cinco anos. Foi oferecido para cada criança um pão do tipo bisnaguinha. A avaliação da mastigação foi filmada enquanto comiam, e, o alimento foi ingerido completamente. A forma utilizada para a avaliação da redução do alimento foi classificada em amassamento, MBA e unilateral. O resultado observado nas crianças do grupo 1 foi: 39% de amassamento e 61% de MBA. Nas crianças do grupo 2,14% de amassamento e 86% de MBA e nas crianças do grupo 3, 6% de amassamento e 94% de MBA. Comprovaram que o padrão de mastigação é gradativo em sua evolução e no aperfeiçoamento, aproximando-se da do adulto, à medida que crescem. Freitas et al (2003) avaliaram o tipo de oclusão de 74 crianças na faixa etária entre nove e dez anos, em fase de dentição mista. Como critério de exclusão, as 50

20 que não apresentaram nenhuma alteração foram submetidas ao teste de mastigação. Para isso, foi solicitado às crianças que mastigassem um pão do tipo bisnaguinha do modo como estavam habituadas.os dados observados durante a mastigação, por meio de filmagem foram: quebra do alimento, posicionamento dos lábios e lado de mastigação. Obtiveram, como resultado, que 98% delas apresentaram inicialmente a quebra do alimento com os dentes incisivos; 70% posicionaram lábios vedados durante o ato, 92%, mastigação bilateral, 6% unilateral e 2% amassamento. Puderam concluir com este estudo que o padrão mastigatório encontrado é o esperado no desenvolvimento normal para esta fase, onde a oclusão é normal, ou seja, próximo ao ideal do adulto. Agostini, Santana (2003) avaliaram 61 crianças na cidade de Três Corações (Minas Gerais) com idade entre cinco e sete anos, sendo 31 do gênero masculino, e 30 do feminino entre os meses de outubro a dezembro de 2002, com a finalidade de descrever os achados do padrão mastigatório na dentição mista. Foram excluídas, inicialmente, da amostra de um total de 91, as crianças em estágio de dentição decídua, as que se queixavam de dor em algum dente ou em estado de má conservação dentária. Utilizaram como método de avaliação filmagem em fita VHS, com filmadora fixada em um tripé, posicionada em altura adequada para focalizar a cabeça e pescoço. O alimento utilizado foi o pão francês, pois, favorece a visualização. As fitas foram avaliadas por duas examinadoras, separadamente, e depois os dados confrontados. Os critérios ou aspectos avaliados foram quanto à posição dos lábios: fechados ou abertos, interposição do lábio inferior, participação exagerada da musculatura perioral e quanto à utilização dos lados unilateral direito e esquerdo, bilateral, quanto aos movimentos predominantes, rotatório e vertical da mandíbula. Os resultados mostraram um padrão com lábios fechados 77%, abertos

21 23%, participação exagerada da musculatura 16%. Quanto à forma da mastigação, a bilateral foi predominante, aparecendo em 67%. A mastigação unilateral direita apareceu em 16% e unilateral esquerda 15%. A predominância de movimentos rotatórios de mandíbula foi 67% e verticais em 33%. Concluíram, então, a partir dos resultados obtidos nesta pesquisa, que as crianças, em fase de dentição mista, apresentam mastigação madura, ou seja, com lábios fechados e predominância de movimentos rotatórios de mandibula. Silva et al (2004), com uma amostra composta de 72 crianças, de ambos os gêneros, com idade entre quatro e nove anos, em Goiânia (Goias), realizaram uma pesquisa com o objetivo de identificar o movimento mastigatório em uma população considerada normal e dentro do primeiro surto de crescimento craniofacial. Durante a mastigação de pão francês, foi feita a palpação do MM de ambos os lados, para a verificação da contração e, após a deglutição do bolo alimentar foi verificada a existência ou não de resíduos na cavidade bucal. Os resultados obtidos quanto aos movimentos mastigatórios foram: 66,67% (48) apresentaram padrão bilateral, 19,44% (14) unilateral e 13,89% (10) movimentos de amassamento. O padrão bilateral é o esperado, porém, os autores consideraram que o padrão unilateral e o amassamento fazem parte do processo de maturação do SE, que ocorre em um longo período de tempo, sofrendo alterações na cavidade bucal, o que pode levar a adaptações no decorrer deste processo de desenvolvimento Métodos de avaliação de padrão mastigatório

22 Pancherz (1980) investigou a mastigação por meio da atividade eletromiográfica em crianças e adultos com oclusão normal, todos do gênero masculino. Foram avaliados 23 meninos com idade entre 10 e 13 anos e 21 estudantes de odontologia entre 23 e 33 anos. Os sujeitos não apresentavam evidências de disfunção do SE, nenhum foi submetido a tratamento ortodôntico anterior. Registrou a eletomiografia (EMG) integrada dos músculos masseter e temporal bilateralmente, analisando quantitativamente o máximo apertamento em posição intercuspidal e a mastigação de amendoim, durante um ciclo mastigatório. Nos indivíduos com padrão de mastigação bilateral, foi utilizado o valor médio de atividade do MM direito e esquerdo. Na mastigação unilateral foi utilizado apenas o lado de trabalho. Os resultados revelaram que a atividade do MM foi maior no grupo de adultos, quando comparado às crianças. A do MT foi a mesma em ambos os grupos. A diferença na atividade eletromiográfica encontrada entre adultos e crianças pode ser atribuída a mudanças de idade, estado da dentição e ou a efeito do exercício do MM que ocorre durante a função normal da mandíbula com a maturação. Além disso, o autor não excluiu a hipótese de que as mudanças que ocorrem durante o crescimento também podem afetar a função muscular. Pignataro Neto et al (2004) identificaram o lado de preferência mastigatória através de exame eletromiográfico, comparado ao visual, dos músculos masseteres durante a mastigação habitual de cenoura e também parafilme. Participaram deste estudo 29 indivíduos na faixa etária entre 18 e 25 anos de ambos os gêneros com dentição permanente completa, sem sinais clínicos de disfunção crânio mandibular ou doença periodontal. O MM foi utilizado com referência principal para determinação do lado de preferência mastigatória porque o mesmo é um músculo de potência, ao contrário do MT considerado como posicionador da mandíbula.

23 Realizaram três registros consecutivos durante a mastigação de cenoura, que foi de forma livre, sem indução. A observação visual foi realizada durante a EMG para verificar a coincidência entre a observação visual e o resultado dos registros eletromiográficos. Para determinar o lado de preferência mastigatório, utilizaram os valores de amplitude de contração muscular e a dinâmica mandibular durante os dez segundos finais da mastigação habitual dos dois componentes alimentares. Após o registro de 20 ciclos mastigatórios consecutivos, consideraram a presença de um lado de preferência mastigatória. Concluiram que a maioria dos sujeitos examinados na pesquisa possuía um lado de preferência mastigatória durante a mastigação habitual de cenoura (82,8%) e parafilme (72,4%), e que os métodos eletromiográfico e visual podem ser utilizados para a determinação da existência de um lado de preferência mastigatória. Ferreira (2004) sugeriu, para avaliar o padrão mastigatório, a observação direta da mastigação de alimentos, que consiste em dar um alimento (pão) ao paciente para que este o mastigue. Durante este processo o profissional observa se há ou não preferência por algum lado, tendo como vantagem esta técnica o fato de mostrar o lado atual de preferência mastigatória. Citou ainda outro método para avaliar padrão mastigatório como o ângulo funcional mastigatório Planas, que consiste em traçar diretamente na superfície dos dentes anteriores o movimento da mandíbula dos pacientes. Para tanto, coloca-se uma caneta de retoprojetor entre as faces mesiais dos incisivos superiores e a seguir pede-se para o paciente fazer movimentos de lateralidade para a esquerda e direita. Observa-se os ângulos formados nas faces vestibulares dos incisivos inferiores. Sendo iguais, indicará condições mecânicas de mastigação de ambos os lados. Caso um dos ângulos seja

24 menor, é do lado oposto que o paciente apresenta condições mecânicas de executar a mastigação Mastigação x dominância cerebral Herrmann, Ribeiro (2003) investigaram a relação entre o lado preferencial da mastigação e a dominância cerebral. Para isso, submeteram 74 sujeitos, de ambos os gêneros, faixa etária de 17 a 40 anos à avaliação fonoaudiológica, com filmagem do padrão mastigatório e posterior teste para verificar a dominância cerebral quanto ao uso das mãos, dos pés, olhos e das orelhas. O padrão mastigatório foi analisado quanto à predominância dos ciclos mastigatórios em um dos lados do arco dentário. Usaram o pão francês cortado em quadrados de aproximadamente 2cm e solicitaram que mastigassem de forma habitual. Para a filmagem, foi utilizada uma câmera a uma distância de um metro da cadeira, com foco automático, durante o tempo de mastigação até o término do segundo pedaço de pão. A contagem dos ciclos foi realizada através de um televisor com videocassete acoplado. Pelos resultados dessas avaliações concluiram que não havia relação entre o lado de preferência mastigatória e a dominância cerebral, sendo esta avaliada no uso preferencial das mãos, dos pés, dos olhos e das orelhas. 2.2 Análise do lado de preferência mastigatória em pacientes infantis portadores de mordida cruzada posterior unilateral

25 Um estudo sobre correlação da mastigação e má oclusão dos dentes foi realizado por Ahlgren (1967). O autor observou 290 crianças portadoras de desvios oclusais do tipo: sistema Angle, mordida cruzada, mordida aberta, sobremordida e apinhamentos. A amostra foi composta de 156 crianças do gênero feminino e 134 do gênero masculino, variando a idade entre 8 a 16 anos. O grupo controle, no total de 30 crianças era portador de oclusão normal, formado por nove meninas e 21 meninos da mesma faixa etária. Cada criança foi examinada clinicamente e também moldada. Aos sujeitos foi solicitado mastigar dois amendoins e uma goma de mascar e o exame foi realizado na cadeira odontológica com a cabeça apoiada, e o plano de Frankfurt horizontal, paralelo ao solo. Dois métodos de observação foram utilizados. No primeiro, marcas de caneta foram colocadas nos dentes superiores e inferiores anteriores, onde se tocavam, e os movimentos mandibulares foram estudados numa visão frontal e sagital. Um pequeno afastamento dos lábios permitiu a visualização, o que não pareceu prejudicar os movimentos mastigatórios. O movimento mais usado para cada sujeito foi desenhado em um cartão de exame separado. Uma haste indicadora foi colocada com adesivo no mento (parte mais inferior), e a linha média da face foi marcada com um traço vertical de caneta até o pescoço. Então os movimentos da haste foram observados e desenhados. Foram analisados 1500 desenhos das variações mastigatórias. Pelo menos, duas vezes em diferentes ocasiões foram avaliados todos os sujeitos. Além da forma de movimentos durante a mastigação, foi observado também o ritmo e tabulado, em bom ou pobre. O erro do método foi determinado comparando os registros dos movimentos mastigatórios obtidos com experimentos cinematográficos (segundo método). Os resultados mostraram uma grande variação na forma dos movimentos, também foi registrada uma característica individual padrão de mastigação. Foram descritos sete diferentes

26 tipos de padrões de mastigação. Vide figura.nos casos de MCP, os tipos IV, V e VI ocorreram com maior frequência e nos casos com oclusão normal, tiveram uma meia elipsóide como padrão mastigatório. Movimentos padrões da mandíbula na mastigação. Fonte: Ahlgren, 1967 p. 07 Ingervall, Thilander (1975) observaram que, interferências oclusais são algumas vezes vistas em crianças, nas chamadas mordidas laterais forçadas, as quais se manifestam morfologicamente como a MCP unilateral. Crianças com interferências oclusais, para os autores, têm um padrão irregular de movimentos durante a mastigação ou uma mordida em golpe, então, se propuseram a investigar a atividade eletromiográfica dos MM e MT em posição de repouso mandibular, durante a mastigação, máxima mordida (intercuspidação) e deglutição. Participaram

27 da pesquisa 19 indivíduos (oito meninos e onze meninas), na idade entre oito anos e um mês à 12 anos e 11 meses. Dessas crianças nove apresentaram MCP unilateral direita e sete esquerda, enquanto três não apresentaram mordida cruzada. Registraram a atividade EMG dos músculos de modo bilateral. Nenhuma das crianças apresentou sintomas subjetivos de desordens do sistema mastigatório. O alimento de escolha para o teste foi o amendoim. Na posição de repouso, atividade assimétrica foi encontrada no MT sugerindo que a mandíbula nesta posição mantinha-se deslocada para o lado da mordida forçada. Durante a mastigação, a atividade foi assimétrica para ambas as porções do MT, ou seja, posterior e anterior. Essa assimetria foi interpretada como uma adaptação do músculo para evitar interferências oclusais. Também na máxima abertura a atividade do músculo foi assimétrica enquanto que na deglutição a atividade foi menos afetada do que em outras funções. A atividade da deglutição foi, entretanto, menor em crianças com mordida forçada que em crianças com oclusão normal. Crianças com mordida forçada provavelmente mastigam bilateralmente, porque não houve diferença na amplitude do MM. A mastigação unilateral é caracterizada por uma substancial diferença na atividade do MM entre o lado de mastigação e o de não mastigação. Simões (1985) demonstrou que as MCP são estabelecidas, em grande parte, na dentadura decídua, quando o amadurecimento dos reflexos mastigatórios já sofreu influência das interferências oclusais. A maioria delas ocorreu porque a criança não teve uma alimentação dura e seca e as interferências oclusais se criam então pela falta de uso, de desgaste natural dos dentes, instalando-se por isso, um circuito patológico de reflexos mastigatórios viciosos unilaterais. Para ela, o lado de trabalho nestes casos será o lado cruzado, onde também a dimensão vertical é mais baixa que a do lado de balanceio. Nessas mordidas cruzadas, pode haver maior

28 atividade do MT posterior do lado de trabalho (cruzado) com deslocamentos consideráveis da mandíbula para esse lado, inclusive durante a postura, trazendo assimetrias faciais no andar inferior da face por crescimento assimétrico, provocadas por mastigação viciosa. Também, podem ocorrer deslocamentos mandibulares sem que nenhuma, ou apenas pouca diferença na atividade dos músculos temporais posteriores aconteça. Nas MCP unilaterais, o músculo bucinador e os orbiculares recolhem o alimento que escapará mais para o vestíbulo do que para o interior da cavidade bucal, e a língua tenta funcionar como parede para mantê-lo entre os dentes. Os movimentos de abertura são desviados totalmente para o lado de balanceio. O fechamento é inverso ao normal, isto é, parte do lado de suporte para o funcional. A coordenação dos movimentos das estruturas orais, periorais e faciais é diferente. Pond (1986) examinou as condições oclusais, disfunção mastigatória e a relação com lado de preferência mastigatória de 99 pacientes na faixa etária entre 23 e 51 anos. Além de responderem a questionários anamnésicos sobre seus sintomas subjetivos, foram também examinados quanto à extensão do movimento mandibular; palpação dos músculos mastigatórios; tipo de contatos dentais; sensibilidade dental e oclusão. Depois do exame clínico, cada indivíduo foi observado enquanto mastigava cenoura para determinar qual o lado predominantemente usado na mastigação. Dos 99 sujeitos estudados, 77 demonstraram um lado de preferência mastigatória, 39 o lado esquerdo e 38, o direito. Alternaram seu lado de mastigação ou mastigaram com padrão bilateral simultâneo, 22 sujeitos. Após o estudo, o autor concluiu que a preferência pelo lado de mastigação inicial e, subseqüentes estão fortemente correlacionados. Na MC, dentes posteriores sem contato em oclusão cêntrica, interferências operacionais,

29 interferências no lado de balanceio, contatos abertos, mobilidade do dente, sensibilidade ao ar ou à percussão não estão correlacionados à preferência pelo lado da mastigação. Planas (1988), dentro da filosofia da RNO, observou que a energia de desenvolvimento da mandíbula deve ser absorvida pelos maxilares e isso disposto pela natureza anatomicamente, de maneira que as faces oclusais superiores devem envolver as inferiores para que o movimento de lateralidade mandibular seja freado e absorvido pelos maxilares que, por sua vez necessitam desta excitação neural para desenvolverem-se. Quando, por algum motivo de atrofia ou transtorno postural ao dormir, a mandíbula ultrapassa em expansão a maxila por não ter sido o seu desenvolvimento freado e absorvido por ela, verifica-se que não pode ocluir em cêntrica comodamente e encontra uma DV mais baixa então, desvia-se para um lado ou outro. Sempre que isto ocorre, a função mastigatória será realizada pelo lado da mínima DV, que sempre é o lado de mordida cruzada. Fazendo um exame funcional, ou seja, pedindo para a criança usar uma goma de mascar, ela fará deslizar facilmente a mandíbula para o lado cruzado e apresentará impedimento para o outro lado considerado normal. Acredita então, que o lado cruzado é o lado funcional do paciente e, este não terá excitação condilar adequada, permanecendo em disto oclusão total. Além disso, produzirá uma hipertrofia mandibular no sentido pósteroanterior do ramo do lado oposto ao da mordida cruzada por excesso de estímulo da ATM. No lado cruzado a maxila apresentará hipertrofia. Keeling et al (1991) analisaram os múltiplos ciclos de mastigação unilateral em crianças em medidas repetidas, com a finalidade de observar os erros sistemáticos associados a esse tipo de exame. Para isso executaram 26 sessões

30 com 17 crianças (dez meninos e sete meninas) sendo, entre elas nove portadoras de MCP unilateral, antes e depois da correção desse desvio.os registros da mastigação de pedaços de queijo iguais foram feitos com o sistema replicator, que é um aparelho com garras adaptadas nos dentes inferiores e superiores de modo que não interferissem nos movimentos mandibulares, porém, captavam os movimentos nos três planos espaciais. Os dados foram armazenados em fitas magnéticas, processadas para um sistema computadorizado e reavaliadas de modo que fosse possível captar os movimentos de qualquer lado. O teste da mastigação do queijo foi repetido duas, três ou quatro vezes durante cada sessão de registro. Foram analisados todos os períodos de mastigação em cada teste e a partir dos múltiplos ciclos, a média e os desvios foram determinados para cada variável ao descrever o modelo de mastigação para cada teste. Os resultados da análise dos erros sistemáticos e causais com a mastigação unilateral foram: dos 447 ciclos feitos durante a primeira exposição e 214 na segunda mostraram que os erros ocorreram dentro de padrões aceitáveis. Com relação a MCP unilateral, a mastigação tendeu a ser mais variável do que nas crianças com oclusão normal e, menos variável após a correção. Pacientes com MCP unilateral mastigaram tanto do lado cruzado, quanto do não cruzado. Concluíram então que após repetidas medidas da mastigação, ela resulta de adaptações do indivíduo ao meio ambiente e, a orientação forçada da mandíbula em pessoas com MCP, foi associado com o aumento da variedade no modelo de padrão mastigatório. Santiago Junior (1994), com o objetivo de verificar se o processo de mastigação unilateral ou viciosa encontrado em adultos já se apresentava nos primeiros estágios de desenvolvimento, realizou uma pesquisa em 85 crianças entre dois a sete anos e três meses de idade. Destas, 66 eram portadoras de

31 normoclusão, uma com MCP bilateral, três com mordida cruzada posterior unilateral, 15 com sobremordida, dez com mordida aberta e uma com mesioclusão e mordida cruzada posterior unilateral. Foram utilizados para este exame alimentos como, coco em tamanhos diferentes e pipoca ensacada. As crianças foram colocadas em uma cadeira de encosto alto para que ficassem em posição ereta e a cabeça mantida sem prender, porém impedindo que mudassem de posição ao mastigar e os joelhos dobrados em ângulo de 90 graus, com bom e confortável apoio para os pés. A cinematografia foi feita com uma câmera a 1 metro e 20cm dos pés anteriores da cadeira. Foram analisados 20 ciclos mastigatórios com a criança comendo coco e 20 ciclos comendo pipoca. Após 30 dias do exame, foi feita uma dupla checagem na mesma quantidade de ciclos mastigatórios. O resultado mostrou mastigação unilateral exclusiva, quando todos os ciclos foram do mesmo lado, em 29 crianças, ou seja, em 34% do total. As 18 crianças (62%), mastigavam somente do lado direito, e, 11 (38%) do lado esquerdo. Concluiu que a predominância da mastigação unilateral foi evidente e o lado preferencial, o direito nas crianças com mordida cruzada posterior unilateral, ou seja, onde havia mínima DV. Nenhuma correlação entre o lado de mastigação e a lateralidade de pés e mãos foi encontrada. O lado direito foi o preferido por cerca de 66% das crianças para uso das mãos e pés. Das 85, seis eram canhotas e destas, quatro, tinham o lado direito como preferido para mastigar, uma usava o lado esquerdo e outra, ambos os lados. O autor não citou a metodologia aplicada para estes itens no seu estudo. Mandetta (1994) relatou as causas e as inconveniências da mastigação unilateral e restrita. Para ele, este modelo de mastigação é de conveniência ou de adaptação à dor, à perda de dentes e às desarmonias oclusais. E ainda, pode surgir no momento em que os dentes irrrupcionam e atingem o contato oclusal. Qualquer

32 fator que cause dor nos componentes do sistema mastigatório, isto é, nos dentes, nas mucosas, no periodonto, nos músculos, nas ATMs etc., pode limitar a função de um dos lados. Por conveniência, a mastigação é realizada do lado mais confortável ou menos dolorido. A restrição da mastigação por afastamento da dor, se temporária, não afeta a oclusão e o sistema mastigatório, mas, se prolongada, poderá ocasionar desarmonia oclusal crescente, por mudanças das posições dentais e desgastes dentais desiguais no lado que mastiga e no lado que não mastiga. Oliveira (1997) caracterizou a MCP funcional como um desvio de posição da mandíbula para fugir de uma intercuspidação oclusal instável, acompanhada de descentralização da linha média. Para o autor o contato dentário ocorre em condições de desequilíbrio oclusal e a mandíbula desvia buscando intercuspidação máxima, geralmente para o lado cruzado. Na manipulação mandibular clínica para a posição cêntrica, apertando os dentes, o que se observa é um deslize para o lado da máxima intercuspidação. Para a autora, o lado cruzado passa a ser o lado preferencial mastigatório. Após o tratamento, através da técnica de pistas diretas Planas, atingiu-se um equilíbrio neuro muscular com condições de MBA sem necessidade de orientação mastigatória. Douglas (1998), analisando a dinâmica mandibular no plano frontal durante o ciclo mastigatório, considerou que a mandíbula descreve um ciclo vertical de acordo com a distribuição do alimento na superfície oclusal. Na mastigação unilateral, quando o alimento é colocado a um só lado da arcada dentária, a mandíbula primeiro desce seguindo o sentido do lado passivo, ou seja, onde não se localiza o alimento, logo após ela cruza a linha média, no sentido do lado de trabalho ou ativo, onde está situado o alimento. Aí, volta a elevar-se novamente fechando-se o circuito

33 e determinando a fase de fechamento. É a alça mastigatória, que no lado ativo, pode alcançar sua posição de oclusão cêntrica ou de intercuspidação máxima. A causa mais freqüente de mastigação unilateral para ele é a limitação da mobilidade articular, por dor ou doença periodontal, ausência de dentes, interferências oclusais ou contatos prematuros. Nestes casos, estimulam-se apenas as estruturas estomatognáticas do lado de trabalho, impedindo-se no lado inativo o desgaste fisiológico das cúspides dentárias, possibilitando o aparecimento de interferências oclusais. Bianchini (1998) trabalhando na área de motricidade oral, afirmou que na mastigação unilateral estimula-se inadequadamente o crescimento e impede-se a estabilização das estruturas bucais. Para ela, a musculatura vai ter maior potência do lado de trabalho, especialmente nos MM, MT e bucinador. A musculatura do lado de balanceio encontrar-se-á mais alongada e, com tônus rebaixado e, muitas vezes, assimétrica. A mastigação será um mecanismo adaptativo para assegurar o mínimo de trauma para dentes e articulação. MCP unilaterais são fatores importantes de direcionamento unilateral de mastigação. Tsarapatsani et al (1999) acompanharam 29 indivíduos tratados aos quatro anos de idade da MCP unilateral pelo ajuste oclusal e expansão do arco dental superior. O sucesso da correção nesta fase pôde ser observado em 18 pacientes e estes formaram o grupo de tratamento precoce. Onze sujeitos tiveram que ser retratados durante a fase de dentição mista pela recidiva da MC, e formaram o grupo tardio. Recidiva esta provocada por problemas respiratórios. Além da observação dos métodos usados para correção da MCP e a repercussão deles a longo prazo puderam estabelecer a relação entre o lado do desvio oclusal e o lado de

34 preferência mastigatória e uso das mãos (destros e canhotos). Ficou demonstrado que uma preferência bilateral do lado de mastigação foi o mais freqüentemente encontrado, (59%). Destes, 50%, foi do grupo de tratamento precoce e 73% do grupo tardio. No restante o lado ficou incerto. Nenhuma correlação foi encontrada entre o lado da MC e o lado de uso das mãos. Para Gribel (1999), os desvios funcionais envolvem atividade muscular alterada, bem como alteração na posição das estruturas de tecidos duros e moles nas ATMs. A mordida cruzada é uma atrofia das mais fáceis de se tratar, quando diagnosticada precocemente. Os músculos demonstram alteração com desvio mandibular. Este se deve à tração da mandíbula para o lado cruzado por ação dos feixes oblíquos e posterior do MT do lado cruzado e pterigóideo medial e lateral (feixe inferior) do lado não cruzado, entre outros pontos. A mandíbula será desviada para o lado da mínima DV onde esta estiver mais próxima da base craniana. Na maior parte dos casos, este lado mais próximo do crânio é o lado da MC, e, também o lado predominante da mastigação.do lado não cruzado vai haver a anteriorização do côndilo. Se a mandíbula se apresenta desviada para o lado cruzado, para o autor, há a necessidade da correção imediata para normalizar forma e função mastigatória, principalmente executando uma mudança de postura. Ferrario et al (1999) realizaram um estudo sobre a influência da mordida cruzada, com a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, masseter e temporais anteriores, dos dois lados, durante um teste padronizado do desempenho mastigatório em dois grupos de jovens com a finalidade de verificar a influência do padrão oclusal assimetricamente alterado na coordenação muscular. Nos sujeitos com MCP, os quatro músculos analisados mostraram-se contrair com modelos

35 alterados e assimétricos. A relação oclusal alterada influenciou a coordenação dos músculos mastigatórios durante a mastigação nos dois lados. A alteração funcional foi mais aparente quando o lado da morfologia alterada foi diretamente envolvido, isto é, quando a mastigação foi executada do lado da mordida cruzada. Os autores sugerem que a alteração muscular pode ter envolvimento com futuros problemas de dor e fadiga muscular. Alarcon et al (2000) estudaram a atividade eletromiográfica dos músculos da mastigação em 60 sujeitos, sendo 30 portadores de MCP unilateral direita, com idade média de 12 anos e 2 meses, em comparação com 30 jovens com normoclusão, com idade media de 12 anos e 5 meses. Foram excluídos os pacientes com disfunção temporomandibular, com tratamento ortodôntico, restaurações extensas e doenças periodontais. Censores eletromiográficos foram colocados bilateralmente nos músculos: temporal (feixe anterior e feixe posterior), masseter e digástrico anterior, sendo registrada a atividade destes músculos durante o repouso, na deglutição com água e na mastigação de batatas. Eletrodos bipolares foram usados em ambos os grupos. Os resultados revelaram que o MT posterior foi mais ativo no mesmo lado da MCP unilateral na posição de repouso. A atividade de ambos os músculos digástricos foi maior no grupo com MCP durante a deglutição. Durante a mastigação, o MM direito foi menos ativo em pacientes com MCP do que do mesmo lado dos de normoclusão. A atividade dos MM foi simétrica em ambos os grupos, por isso os resultados obtidos durante a mastigação indicaram um padrão mastigatório bilateral em ambos os grupos. Mello et al (2000), entendendo que o SE compreende uma vasta gama de estruturas que se inter-relacionam para o desempenho de suas funções e que a

36 musculatura é um componente fundamental a todos os movimentos executados pela mandíbula, verificaram a relação entre a presença de MCP e a sintomatologia da musculatura mastigatória. Citaram a freqüência de MCP com conseqüente hiperatividade da musculatura mastigatória e por isso procuraram avaliar esta relação. Utilizaram para o estudo mil prontuários de pacientes com disfunção temporomandibular da Faculdade de Odontologia, de Juiz de Fora (Minas Gerais). Deles, foram extraídos os dados necessários entre outros, quanto à sintomatologia dolorosa nos MM, MT e pterigoideo medial e lateral e o lado de ocorrência. Concluíram nesse estudo, com adultos, que não há uma relação entre MCP e sintomatologia da musculatura mastigatória. Trawitzki et al (2000) investigaram o comportamento dos MM e MT anterior em 30 crianças na faixa etária de seis a nove anos e três meses, portadoras de MCP. Consideraram as diferentes tipologias faciais, lados de trabalho e balanceio, lados de preferência mastigatória. As crianças foram submetidas individualmente à análise de preferência mastigatória que era registrado em vídeo, utilizando-se uma goma de mascar. Após isso, pretenderam a avaliação eletromiográfica do MM e temporal anterior durante a mastigação solicitada em intervalos definidos, utilizandose um programa computadorizado. Os resultados mostraram haver diferença significativa na atividade eletromiográfica dos músculos entre os lados de trabalho e balanceio para toda a amostra, porém, não houve diferença quando se comparou a atividade eletromiográfica entre os lados de mordida cruzada e não cruzada, lados de preferência mastigatória e não, nem entre os grupos dólico, meso e braquifaciais. Verificou-se por meio da história alimentar que, no grupo com atividade acima de 30, prevaleceu o consumo de alimentos mais consistentes. A preferência mastigatória nem sempre ocorreu do lado da mordida cruzada.

37 Martin et al (2000), considerando a suposição não muito clara de que crianças portadoras de MCP unilaterais têm movimentos mandibulares anormais, resolveram investigar os movimentos e a posição de descanso da mandíbula em dois testes com um grupo de 30 sujeitos em idade entre 10 e 14 anos, portadores dessa alteração oclusal. O grupo controle estava na faixa etária de 10 a 15 anos e exibiam oclusão normal. Todos estavam dentro da relação esquelética Classe I (de Angle) e padrão mesocéfalo. Uma cinesiografia mandibular foi usada para registrar tanto a posição mandibular de descanso e movimentos dinâmicos, durante as máximas excursões (abertura e fechamento), quanto protrusão, excursões direita e esquerda, deglutição e mastigação. Os resultados não mostraram diferenças entre os grupos na extensão dos movimentos durante o fechamento e protrusão. Entretanto, pacientes com MCP unilateral mostraram significante deslocamento lateral durante esses movimentos. As excursões direita e esquerda foram também semelhantes entre os grupos. O deslocamento lateral encontrado em oclusão cêntrica estava também presente no grupo de mordida cruzada quando a mandíbula estava em repouso. Ainda o grupo de mordida cruzada freqüentemente mostrou um padrão anormal de deglutição. Nenhuma diferença foi encontrada em qualquer dos parâmetros estudados durante o ciclo mastigatório. Não houve relação entre o lado da mordida cruzada e o lado de preferência mastigatória neste estudo apresentado. Duarte (2001) considerando que a MBA, com movimentos amplos e irrestritos é fundamental para manter o equilíbrio oclusal, estudou o padrão mastigatório encontrado nas más oclusões. Pesquisou 38 sujeitos com má oclusão do tipo: Classe I, II e III (de Angle) associadas a outras alterações como apinhamentos, mordida cruzada, sobremordida, sobressaliência e mordida aberta. A amostra consistiu de 21 indivíduos do gênero feminino e 17 masculino entre 11 e 29 anos