MAPA ASSISTENCIAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR

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1 MAPA ASSISTENCIAL

2 MAPA ASSISTENCIAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR 1º semestre 2012

3 Elaboração, edição e distribuição Agência Nacional de Saúde Suplementar Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) Avenida Augusto Severo, 84 - Glória CEP: Rio de Janeiro RJ, Brasil Tel.: Disque ANS: ouvidoria@ans.gov.br Diretoria Colegiada da ANS Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES Diretoria de Fiscalização DIFIS Diretoria de Gestão DIGES Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras DIOPE Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos DIPRO Gerência-Geral de Regulação Assistencial GGRAS/DIPRO Gerência de Monitoramento Assistencial- GMOA/GGRAS/DIPRO Equipe técnica: Elisabeth Covre Alves, José Douglas Nascimento, Karla Santa Cruz Coelho, Katia Audi Curci, Márcia Piovesan, Maria Sophia Fukayama, Martha Regina de Oliveira, Mauro da Silva Magalhães, Michelle Mello de Souza Rangel, Simone Mendes. Projeto gráfico: Gerência de Comunicação Social - GCOMS/DICOL Fotografia (capa) Thinkstock photos Impresso no Brasil / Printed in Brazil 2

4 APRESENTAÇÃO O Mapa Assistencial apresenta um conjunto de informações assistenciais do setor de saúde suplementar, obtidas com base nos dados enviados pelas operadoras para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A publicação representa um marco na evolução, monitoramento e uso das informações na saúde suplementar como ferramenta para a qualificação da gestão da assistência à saúde. A publicação tem como objetivos apresentar informações categorizadas sob diferentes aspectos; possibilitar ao leitor a interpretação dos dados sob diversas óticas; contribuir para o exercício da observação crítica dos dados e permitir uma análise de tendências e comportamentos das operadoras. Desde a publicação da Lei nº 9.656/98, muitas etapas foram alcançadas. De certo, ainda persistem desafios para a regu lação. Esta publicação representa mais um avanço da atual gestão da ANS em prol da transparência institucional e da diminuição da assimetria de informações no setor, no intuito de disponibilizar dados de forma objetiva e organizada a fim de auxiliar a tomada de decisões e possibilitar o desenvolvimento de estratégias e inovações que contribuam para a construção de um setor suplementar sus tentável e comprometido com a produção da saúde. Mauricio Ceschin Diretor-Presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

5 SUMÁRIO Apresentação 1.Introdução 5 2.Produção Assistencial Beneficiários da Saúde Suplementar Consultas Médicas Outros Atendimentos Ambulatoriais Exames Complementares Terapias Internações Causas de Internações Procedimentos Odontológicos Análise do Semestre 16 3.Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Resultados Alcançados Evolução dos Programas 24 4.Monitoramento Assistencial Frequência de Operadoras por Segmentação Assistencial e Classificação de Risco Movimentação das Operadoras entre os Status de Classificação de Risco Indicadores Assistenciais Número de Consultas Médicas Ambulatoriais por Beneficiário Taxa de Internação Hospitalar Proporção de Consulta Médica em Pronto-Socorro Índice de Ressonância Magnética Produção de Hemodiálise Crônica Índice de Sessões de Quimioterapia Sistêmica por Consulta Médica Número de Consultas Odontológicas Iniciais Segmento Médico-Hospitalar Proporção de Próteses Odontológicas Unitárias em Relação aos Procedimentos Odontológicos Segmento Médico-Hospitalar Número de Consultas Odontológicas Iniciais Segmento Exclusivamente Odontológico Proporção de Próteses Odontológicas Unitárias em Relação aos Procedimentos Odontológicos Segmento Exclusivamente Odontológico 39 5.Anexo Estatístico Monitoramento de Junho de Segmento Médico-Hospitalar Segmento Exclusivamente Odontológico Monitoramento de Dezembro de Segmento Médico-Hospitalar Segmento Exclusivamente Odontológico Monitoramento de Março de Segmento Médico-Hospitalar Segmento Exclusivamente Odontológico Monitoramento de Junho de Segmento Médico-Hospitalar Segmento Exclusivamente Odontológico Tratamento dos Dados Estatística dos Indicadores 51 6.Considerações Finais 52

6 1.INTRODUÇÃO A presente publicação possui periodicidade semestral, tendo como principal fonte os dados encaminhados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde por meio do Sistema de Informações de Produtos (SIP). O SIP é a principal ferramenta para o acompanhamento da assistência prestada pelas operadoras aos seus beneficiários. Com periodicidade trimestral e obrigatoriedade de envio semestral à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelas operadoras, o SIP é o principal sistema de extração de dados para a realização do Monitoramento Assistencial, entre outras avaliações. Instituído pela Resolução de Diretoria Colegiada RDC n.º 85, de 21 de setembro de 2001, o SIP continua vigente por meio da Resolução Normativa - RN n.º 205, de 08 de outubro de 2009, e posteriores alterações. A cada alteração normativa foram incorporados novos dados coletados pelas operadoras, visando dar maior abrangência e eficiência ao instrumento. O SIP ainda não é um sistema auditado, tendo algumas limitações em sua coleta de dados. Os dados são enviados pelas operadoras à ANS de forma consolidada, ou seja, sem a identificação do beneficiário ou do produto. Na primeira parte desta publicação são apresentados os dados de produção assistencial da saúde suplementar organizados de acordo com as informações existentes no SIP. A cada publicação pretendese analisar uma variável, ou um conjunto de varáveis específicas. Esta primeira edição é dedicada aos indicadores da Saúde da Mulher. Decidiu-se por apresentar os dados ainda brutos, sem tratamento estatístico, para que possam refletir melhor os números enviados à ANS pelas operadoras, visando assim o aprimoramento da qualidade da informação e da transparência dos dados. Uma parte dos dados diz respeito a internações por determinadas patologias de maior prevalência na população beneficiária de planos. Destaca-se que a informação sobre o código da Classificação Internacional de Doenças (CID), possui limitações na Saúde Suplementar, o que pode prejudicar a análise desses dados. Essa publicação é um primeiro retrato do setor e inaugura uma nova fase sobre as informações assistenciais na ANS. Será possível o acompanhamento assistencial do setor por todos os interessados, podendo-se inclusive realizar o acompanhamento da série histórica da produção, com os dados publicados semestralmente. Existem propostas de aprimoramento dos sistemas de informação enviados à ANS. Dentre as propostas, a Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) é um projeto que trará importantes avanços nessa área. 5

7 Outro importante sistema de informações da ANS é o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB), fonte dos dados utilizados para a realização dos cálculos de taxas do setor. Serão disponibilizados ao longo do texto links para o portal da ANS, onde estão disponíveis mais informações sobre cada tema com Notas Técnicas detalhadas. Na segunda parte, em função do estímulo que a ANS vem oferecendo às operadoras para que implementem programas de qualidade voltados à promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, são apresentados dados quantitativos referentes aos programas dessa natureza informados à ANS. Na terceira parte é apresentado o Monitoramento Assistencial que vem sendo acompanhado atentamente pela ANS com o intuito de estimular as operadoras a gerirem adequadamente os serviços prestados, de forma a reduzir seus riscos assistenciais. Ao final, é publicado o Anexo Estatístico, contendo os dados quantitativos de operadoras descartadas, a cada processamento do Monitoramento Assistencial, após tratamento estatístico dos dados, bem como breve explicação do tratamento estatístico adotado. 6

8 2.PRODUÇÃO ASSISTENCIAL 7

9 Os dados apresentados a seguir referem-se aos itens assistenciais informados trimestralmente à ANS pelas operadoras por meio do SIP, com exceção dos dados do item 2.1, que foram extraídos do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB). A definição de cada item assistencial está disposta no Anexo da Instrução Normativa da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - IN n. 21/DIPRO, de 08 de outubro de Informações adicionais a respeito do SIP podem ser acessadas em 8

10 2.1 BENEFICIÁRIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR 2011 Segmentação Masculino Feminino Total Referência Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial Hosp. c/ Obstetrícia + Odonto Hosp. c/ Obstetrícia Hosp. c/s Obstetrícia + Ambulatorial Hosp. c/s Obstetrícia + Odonto Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial Hosp. s/ Obstetrícia + Odonto Hosp. s/ Obstetrícia Ambulatorial + Odonto Ambulatorial Informado incorretamente Não Informado SUB-TOTAL Odontológico TOTAL

11 2.2 CONSULTAS MÉDICAS* 2011 A. Consultas médicas Consultas médicas ambulatoriais Alergia e imunologia Angiologia Cardiologia Cirurgia geral Clínica Médica Dermatologia Endocrinologia Gastroenterologia Geriatria Ginecologia e Obstetrícia Hematologia Mastologia Nefrologia Neurocirurgia Neurologia Oftalmologia Oncologia Otorrinolaringologia Pediatria Proctologia Psiquiatria Reumatologia Tisiopneumologia Traumatologia- ortopedia Urologia Consultas médicas em Pronto Socorro * Dados brutos informados pelas operadoras de planos de saúde 10

12 2.3 OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS* Consultas/sessões com Fisioterapeuta Consultas/sessões com Fonoaudiólogo Consultas/sessões com Nutricionista Consultas/sessões com Terapeuta Ocupacional Consultas/sessões com Psicólogo * Dados brutos informados pelas operadoras de planos de saúde 2.4 EXAMES COMPLEMENTARES* 2011 C. Exames complementares Ressonância nuclear magnética Tomografia computadorizada Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica em mulheres de 25 a 59 anos Densitometria óssea Ecodopplercardiograma transtorácico Broncoscopia com ou sem biopsia Endoscopia - via digestiva alta Colonoscopia Holter de 24 horas Mamografia Mamografia em mulheres de 50 a 69 anos Cintilografia miocárdica Cintilografia renal dinâmica Hemoglobina glicada Pesquisa de sangue oculto nas fezes Teste ergomêtrico Ultra-sonografia obstétrica morfológica * Dados brutos informados pelas operadoras de planos de saúde 11

13 2.5 TERAPIAS* 2011 D. Terapias Transfusão ambulatorial Quimioterapia Radioterapia megavoltagem Hemodiálise aguda Hemodiálise crônica Implante de dispositivo intrauterino - DIU * Dados brutos informados pelas operadoras de planos de saúde 12

14 2.6 INTERNAÇÕES* 2011 E. Internações Clínica Cirúrgica Cirurgia bariátrica Laqueadura tubária Vasectomia Fratura de fêmur (60 anos ou mais) Revisão de artroplastia Implante de CDI (cardio desfibrilador implantável) Implantação de marcapasso Obstétrica Parto normal Cesarianas Pediátrica Internação de 0 a 5 anos de idade por doenças respiratórias Internação em UTI no período neonatal Internações em UTI no período neonatal por até 48 horas Psiquiátrica Outros Regimes de internação 1. Hospitalar Hospital-dia Hospital-dia para saúde mental Domiciliar * Dados brutos informados pelas operadoras de planos de saúde. 13

15 2.7 CAUSAS DE INTERNAÇÕES* Neoplasias Câncer de mama feminino Tratamento cirúrgico de câncer de mama feminino Câncer de colo de útero Tratamento cirúrgico de câncer de colo de útero Câncer de cólon e reto Tratamento cirúrgico de câncer de cólon e reto Câncer de próstata Tratamento cirúrgico de câncer de próstata Internação por diabetes mellitus Doenças do aparelho circulatório Internação por infarto agudo do miocárdio Internação por doença hipertensiva Insuficiência cardíaca congestiva Internação por doença cerebrovascular Acidente vascular cerebral Doenças do aparelho respiratório Doença pulmonar obstrutiva crônica * Dados brutos informados pelas operadoras de planos de saúde, ressaltando a possibilidade de existirem limitações quanto às informações que utilizam a codificação da CID. 14

16 2.8 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS* Consultas Odontológicas Iniciais Exames radiográficos Procedimentos preventivos Atividade educativa individual Aplicação tópica profissional de flúor por hemi-arcada Selante por elemento dentário (menores de 12 anos) Raspagem supra-gengival por hemi-arcada (12 anos ou mais) Restauração em dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos) 6. Restauração em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais) Exodontias simples de permanentes (12 anos ou mais) Tratamento endodôntico concluído em dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos) 9. Tratamento endodôntico concluído em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais) Próteses odontológicas Próteses odontológicas unitárias (Coroa Total e Restauração Metálica Fundida) * Dados brutos informados pelas operadoras de planos de saúde, referentes a beneficiários dos segmentos exclusivamente odontológico e médico-hospitalar com odontologia. 15

17 2.9 ANÁLISE DO SEMESTRE Saúde da Mulher Os principais problemas de saúde enfrentados atualmente pelas brasileiras foram apontados no Painel de Indicadores do Sistema Único de Saúde (SUS), publicado em O estudo mostra que o câncer continua sendo uma das principais causas de falecimento entre as mulheres do País. O câncer de mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o mundo, tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. Cerca de 1,4 milhões de casos novos dessa neoplasia foram esperados para o ano de 2008 em todo o mundo, o que representa 23% de todos os tipos de câncer. A prevenção primária dessa neoplasia ainda não é totalmente possível em razão da variação dos fatores de risco e das características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia. Novas estratégias de rastreamento factíveis têm sido estudadas e, até o momento, a mamografia, para mulheres com idade entre 50 e 69 anos, é recomendada como método efetivo para detecção precoce. Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer da mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados. Em 2012, são esperados para o Brasil novos casos de câncer de mama, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. 1 O câncer do colo do útero é um importante problema de saúde pública no mundo. A incidência deste tipo de câncer manifesta-se a partir da faixa etária de 20 a 29 anos, aumentando seu risco rapidamente até atingir o pico etário entre 50 e 60 anos. Uma provável explicação para as altas taxas de incidência em países em desenvolvimento seria a inexistência ou a pouca eficiência dos programas de rastreamento. Com exceção do câncer da pele não melanoma, esse tumor é o que apresenta maior potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente. No Brasil, a estratégia de rastreamento recomendada pelo Ministério da Saúde é o exame citopatológico, prioritariamente em mulheres de 25 a 64 anos, uma vez por ano e, após dois exames anuais negativos, a cada três anos (BRASIL, 2006). Estimam-se novos casos de câncer do colo do útero para o Brasil no ano de 2012, com um risco estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres. 2 O Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), do Ministério da Saúde, disponibiliza dois indicadores do acesso da população feminina a serviços de diagnóstico precoce de câncer: a frequência da realização do exame de mamografia e a frequência de realização do exame de citologia oncótica para câncer de colo do útero. Acompanhando recomendações internacionais, o Ministério da Saúde recomenda que todas as mulheres entre 50 e 69 anos de idade se submetam a exames de mamografia pelo menos uma vez a cada dois anos, além de indicar o exame anual para mulheres acima de 35 anos de idade que pertençam a grupos de alto risco (BRASIL, 2006). As maiores frequências de mulheres entre 50 e 69 anos de idade, beneficiárias de planos de saúde, que mencionaram ter realizado exame de mamografia, nos últimos dois anos, foram observadas em Teresina (91,9%), Porto Alegre (90,6%) e Curitiba (90,3%); e, as menores, em Rio Branco (65,8%), Porto Velho e Campo Grande (75,6%). 1 Fonte: Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação Geral de Ações Estratégicas, Coordenação de Prevenção e Vigilância. 2 Fonte: Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação Geral de Ações Estratégicas, Coordenação de Prevenção e Vigilância. 16

18 Percentual* de mulheres (50 a 69 anos de idade) beneficiárias de planos de saúde que realizaram mamografia em algum momento de suas vidas e nos últimos dois anos, segundo as capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal. Vigitel, Realização de Mamografia Capitais / DF Em algum momento Nos últimos 2 anos % IC95% % IC95% Aracaju 97,1 92, ,0 89,1 82,6-95,7 Belém 87,1 79,1-95,2 76,8 67,2-86,3 Belo Horizonte 96,3 91, ,0 85,5 78,8-92,2 Boa Vista 91,0 81, ,0 83,9 71,4-96,4 Campo Grande 88,6 81,5-95,8 75,6 66,5-84,6 Cuiabá 94,5 90,5-98,5 86,5 81,0-91,9 Curitiba 97,3 95,0-99,6 90,3 85,3-95,3 Florianópolis 96,8 91, ,0 84,4 77,2-91,6 Fortaleza 91,9 87,0-96,9 84,6 78,3-90,9 Goiânia 95,3 91,6-99,0 83,5 77,4-89,5 João Pessoa 96,3 92, ,0 84,0 74,2-93,8 Macapá 94,9 91,1-98,8 86,4 78,8-93,9 Maceió 96,0 91, ,0 81,7 72,9-90,4 Manaus 96,4 92, ,0 79,3 68,7-90,0 Natal 93,1 86,7-99,5 83,9 75,8-92,0 Palmas 95,5 91,2-99,8 87,8 79,3-96,2 Porto Alegre 97,3 94,6-100,0 90,6 85,4-95,7 Porto Velho 88,1 80,9-95,2 75,6 66,3-84,8 Recife 95,7 91, ,0 83,6 72,8-94,3 Rio Branco 83,2 73,3-93,1 65,8 53,7-77,9 Rio de Janeiro 86,1 76,4-95,8 81,2 71,0-91,3 Salvador 98,9 97, ,0 89,2 81,8-96,6 São Luís 89,6 80,9-98,2 79,8 67,8-91,7 São Paulo 94,4 90,3-98,5 86,6 79,6-93,6 Teresina 98,5 96, ,0 91,9 86,8-97,0 Vitória 96,0 91, ,0 89,6 81,9-97,2 Distrito Federal 97,6 94, ,0 83,5 74,1-92,8 * Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade no Censo Demográfico de 2000 (ver Aspectos Metodológicos). Vigitel: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. IC95%: Intervalo de Confiança de 95%. 3 Percentual de mulheres (50 a 69 anos de idade) que realizaram exame de mamografia nos últimos dois anos: mulheres entre 50 e 69 anos de idade que realizaram mamografia nos últimos dois anos/número de mulheres entre 50 e 69 anos de idade entrevistadas, conforme resposta à questão: Quanto tempo faz que a senhora fez mamografia?. 17

19 As maiores frequências de mulheres entre 25 e 59 anos de idade, beneficiárias de planos de saúde, que mencionaram ter realizado exame de citologia oncótica para câncer de colo do útero, nos últimos três anos, foram observadas em Curitiba (94,0%), Vitória (93,2%) e Florianópolis (91,8%); e, as menores, em Aracaju (68,1%), Porto Alegre e João Pessoa (74,5%). Percentual* de mulheres (25 a 59 anos de idade) beneficiárias de planos de saúde que realizaram exame de citologia oncótica para câncer de colo do útero em algum momento de suas vidas e nos últimos três anos, segundo as capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal. Vigitel, Realização de citologia oncótica Capitais / DF Em algum momento Nos últimos 3 anos % IC95% % IC95% Aracaju 71,6 55,2-87,9 68,1 52,0-84,1 Belém 85,4 78,1-92,6 80,9 72,2-89,5 Belo Horizonte 92,8 86,5-99,1 88,9 82,3-95,5 Boa Vista 89,4 76, ,0 87,9 74, ,0 Campo Grande 88,3 81,1-95,5 85,9 78,6-93,2 Cuiabá 86,8 78,2-95,5 80,3 71,2-89,4 Curitiba 95,9 93,4-98,5 94,0 91,1-96,9 Florianópolis 98,9 98,0-99,8 91,8 87,1-96,5 Fortaleza 83,7 76,5-90,9 77,1 68,1-86,1 Goiânia 87,2 80,2-94,1 79,9 71,3-88,5 João Pessoa 78,3 67,4-89,2 74,5 63,4-85,6 Macapá 76,8 58,5-95,2 75,7 57,5-93,8 Maceió 82,8 71,2-94,5 75,3 62,8-87,8 Manaus 89,5 84,0-94,9 85,8 78,4-93,1 Natal 79,7 66,2-93,1 76,7 63,3-90,0 Palmas 92,6 84, ,0 83,2 69,4-97,0 Porto Alegre 76,0 53,2-98,8 74,5 52,1-96,9 Porto Velho 90,7 86,0-95,4 87,5 82,6-92,4 Recife 82,1 69,8-94,3 75,9 62,6-89,2 Rio Branco 88,5 74, ,0 84,9 70,8-98,9 Rio de Janeiro 89,5 83,5-95,4 79,6 68,2-91,1 Salvador 79,8 62,4-97,3 78,1 60,8-95,3 São Luís 86,3 77,1-95,5 82,5 72,9-92,2 * Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade no Censo Demográfico de 2000 (ver Aspectos Metodológicos). Vigitel: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. C95%: Intervalo de Confiança de 95%. 4 Percentual de mulheres (25 a 59 anos de idade) que realizaram exame de citologia oncótica para câncer de colo do útero nos últimos três anos: mulheres entre 25 e 59 anos de idade que já realizaram exame de citologia oncótica nos últimos três anos/número de mulheres entre 25 e 59 anos de idade entrevistadas. Este indicador é construído com base na resposta dada para a questão Quanto tempo faz que a senhora fez exame de Papanicolau?. 18

20 Realização de citologia oncótica Capitais / DF Em algum momento Nos últimos 3 anos % IC95% % IC95% São Paulo 97,9 96,2-99,6 91,2 86,0-96,4 Teresina 77,7 63,3-92,0 76,4 62,2-90,6 Vitória 94,0 89,8-98,1 93,2 88,9-97,5 Distrito Federal 90,8 86,3-95,3 88,0 82,8-93,2 Assim, essa publicação inaugura a análise semestral do Mapa Assistencial com uma breve análise dos dados constantes do SIP para a saúde da mulher: Dados do SIP Variação Consulta Ginecologia e Obstetrícia ,6% Consulta Mastologia ,2% Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvicovaginal oncótica em mulheres de 25 a 59 anos ,1% Mamografia ,9% Mamografia em mulheres de 50 a 69 anos ,1% Implante de dispositivo intrauterino - DIU ,9% Laqueadura tubária ,8% Tratamento cirúrgico de câncer de mama feminino ,9% Tratamento cirúrgico de câncer de colo de útero ,9% Vale destacar que esse estudo foi possível, pois os dados acima são comparáveis nos dois períodos analisados. A Saúde da Mulher e a sua proposta preventiva sempre foram uma preocupação da ANS, assim como deve ser para todo o setor de saúde suplementar. Em relação à oncologia, o câncer de colo de útero e de mama vem sendo objeto de acompanhamento da ANS. As operadoras de planos de saúde informam a quantidade de exames preventivos de mama e de câncer de colo de útero, como a mamografia e o procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica. A frequência de exames de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos de idade, beneficiárias de planos de saúde, foi de , em 2011, sendo a variação de 7,1% em comparação com o ano de A variação dos exames de mamografia, sem especificar a faixa etária, também aumentou em 5,9% entre 2010 e Foram realizados ainda procedimentos diagnósticos em citopatologia cérvico-vaginal oncótica em mulheres de 25 a 59 anos durante o ano de 2011, sendo a variação de 0,1%. 19

21 Outros dados informados no SIP são referentes a consultas nas especialidades Ginecologia/Obstetrícia e Mastologia. Essas consultas são importantes no acompanhamento da saúde da mulher e, em 2011, a frequência foi de e , respectivamente. O acompanhamento das informações sobre procedimentos cirúrgicos é realizado através das causas de internação: tratamento cirúrgico de câncer de mama feminino e tratamento cirúrgico de câncer de colo de útero. Esses dois dados também tiveram variação positiva nos anos de 2010 e 2011, sendo de 13,9% e 11,9%, respectivamente. O planejamento familiar também tem sido uma das preocupações do sistema de saúde brasileiro. Em 2008, a ANS incorporou no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde os seguintes procedimentos: implante de dispositivo DIU e laqueadura. Esses procedimentos sofreram variação positiva de 35,9% e 24,8%, respectivamente. A ANS vem estimulando que as operadoras de planos de saúde desenvolvam ações na linha de cuidado da saúde da mulher por meio de Programas para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças e do uso de Diretrizes e Protocolos Clínicos. 20

22 3.PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS E DOENÇAS 21

23 A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define como Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças um conjunto orientado de estratégias e ações programáticas integradas que objetivam a promoção da saúde; a prevenção de riscos, agravos e doenças; a compressão da morbidade; a redução dos anos perdidos por incapacidade e o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações. Com a maior longevidade da população, fruto das melhores condições de vida da população, e a maior ocorrência de doenças crônicas no país, cresce a importância do estímulo a esses programas desenvolvidos para a melhoria da qualidade de vida do beneficiário. A ANS publicou, em agosto de 2011, as Resoluções Normativas nº 264 e nº 265, que incentivam as operadoras a implementarem programas dessa natureza. Antes da vigência das citadas RNs, 127 programas foram informados à ANS com a estimativa de participação de 198 mil beneficiários. Após 12 meses, são 760 programas com a participação de 1,2 milhão de beneficiários. Os programas implementados pelas operadoras de planos de saúde a partir do incentivo da ANS, além de estimular hábitos saudáveis, podem oferecer prêmios e descontos nas mensalidades dos planos. Os programas possuem enfoque nas atividades voltadas para temas como estímulo à atividade física, alimentação saudável, prevenção do câncer, das doenças sexualmente transmissíveis, da osteoporose, da hipertensão, da diabetes, do tabagismo e da obesidade. Outra área de atenção com grande destaque é a da saúde do idoso. A primeira iniciativa da ANS para estimular que as operadoras de planos de saúde implantassem ações de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças para seus beneficiários foi em 2005, com a publicação da Resolução Normativa nº 94. Em 2009, a ANS lançou uma nova estratégia de estímulo ao desenvolvimento de Programas de Promoção da Saúde e Prevenção e Controle de Riscos e Doenças, com a Instrução Normativa Conjunta nº 1 (posteriormente alterada pela Instrução Normativa Conjunta nº 2), que traz um importante estímulo financeiro para as operadoras: a possibilidade de ativarem no plano de contas investimentos como ativos intangíveis. Outros incentivos às Operadoras para a realização desses programas são: recebimento de pontuação no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da operadora (IDSS); divulgação no Portal da ANS das operadoras que têm programas aprovados pela ANS; declaração de Aprovação do Programa; e bonificação no Monitoramento Assistencial realizado pela ANS. Mais informações podem ser acessadas em 22

24 3.1 RESULTADOS ALCANÇADOS Por meio do monitoramento realizado pela ANS, é possível verificar alguns resultados gerais alcançados por esses programas, como: diminuição da exposição a fatores de risco, como inatividade física, alimentação inadequada e tabagismo; adoção de hábitos saudáveis; aumento da capacidade funcional; aumento da utilização de exames preventivos e tratamento precoce do câncer; diminuição da taxa de internação por doenças crônicas; mudanças de hábitos e do ambiente doméstico para evitar quedas em idosos; e retorno financeiro comprovado do investimento feito pelas operadoras nos programas. Exemplos de resultados obtidos em programas monitorados pela ANS Resultado obtido Percentual de redução do número de internações hospitalares em idosos 70,39% Percentual de redução de fraturas em idosos com mais de 85 anos 11,76 % Percentual de redução na procura de atendimento em Pronto-Socorro 18,85 % Percentual de realização de mamografia em população entre 50 e 69 anos (a média na saúde suplementar é de 46% nesta faixa etária) 74,9 % Percentual de pacientes com controle da pressão arterial 92,06 % Percentual de pacientes com redução de peso após 8 meses 62,29 % Percentual de mães em aleitamento materno exclusivo até os seis meses 81,6 % Percentual de pacientes diabéticos controlados (com hemoglobina glicada menor que 6,5%) 63,47% Percentual de pacientes com dislipidemia controlada (LDL < 130) 85,35% Percentual de idosos que relatam estabelecimento de novos vínculos sociais 74,09% Percentual de pacientes inscritos no programa que pararam de fumar ao final do programa 67,03% 23

25 3.2 EVOLUÇÃO DOS PROGRAMAS Total de Programas para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar Total de Programas na ANS Nº de Programas Série / / / / / / / /08 Período Estimativa de beneficiários participantes de Programas para Promoção de Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar Estimativa de benefiiários participantes de Programas para Promoção de Saúde e Prevenção de riscos e Doenças Nº de beneficiários Série / / / / / / / /08 Período 24

26 Quantitativo de Programas que oferecem bonificação e premiação aos beneficiários Programas com bonificação e prêmios eneficiários Nº be Série / / / / / / / / / / / /08 período Estimativa de beneficiários que participam de programas com bonificação e premiação aos beneficiários Estimativa de beneficiários participantes de programas para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças que recebem bonificação e prêmios nº de beneficiários Série / / / / / / / / / / / /08 período 25

27 4.MONITORAMENTO ASSISTENCIAL 26

28 O Monitoramento Assistencial, de periodicidade trimestral, consiste na utilização de um conjunto de indicadores, calculados a partir de dados coletados nos diversos sistemas de informação da ANS, com vistas a captar indícios de risco assistencial nas operadoras e subsidiar as ações do órgão regulador. Define-se como risco assistencial a presença de anormalidades assistenciais nas operadoras que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários. Após cada processamento, as operadoras são classificadas em status sinalizadores de indícios de risco assistencial, a saber: VERDE: indício de risco assistencial baixo AMARELO: indício de risco assistencial pré-moderado LARANJA: indício de risco assistencial moderado VERMELHO: indício de risco assistencial grave Nesta seção apresentamos dados referentes ao conjunto de operadoras que participaram dos quatro monitoramentos assistenciais realizados pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO). O objetivo é dar maior transparência em relação à evolução do risco assistencial do mercado de saúde suplementar. As Notas Técnicas que detalham a metodologia do Monitoramento Assistencial estão disponíveis em Apresentamos, ainda, os indicadores assistenciais utilizados pela ANS no monitoramento periódico das operadoras, demonstrando os valores estáticos e os gráficos evolutivos com o objetivo de demonstrar o comportamento do setor de saúde suplementar durante os períodos destacados. 4.1 FREQUÊNCIA DE OPERADORAS POR SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ASSISTENCIAL Dentre as operadoras do segmento médico-hospitalar, observa-se, no processamento de junho/2012, um aumento de aproximadamente 10% no número de operadoras classificadas na faixa verde, indicativa de risco assistencial baixo, em relação ao processamento anterior. Tal aumento veio acompanhado de uma pequena redução no número de operadoras nas faixas de risco amarela ( 3,9%), laranja ( 3,4%) e vermelha ( 2,5%). Observa-se, ainda, que a faixa de risco que apresentou redução mais expressiva desde o início do Monitoramento Assistencial, em junho/ 2011, foi a faixa laranja (risco assistencial moderado), com a diminuição de 37,4%, o que equivale a 112 operadoras. 27

29 Segmento Médico-Hospitalar jun/11 dez/11 mar/12 jun/12 Dentre as operadoras do segmento exclusivamente odontológico, observa-se que a maior redução, quando comparados os processamentos de junho/2011 a junho/ 2012, ocorreu nas operadoras classifi cadas na faixa laranja, com indicativo de risco assistencial moderado, representando uma diminuição absoluta de 19 operadoras, o que equivale a aproximadamente 4,5%. Apesar da redução de 2,6% no número de operadoras classifi cadas no status de maior risco assistencial (faixa vermelha) observado entre os processamentos de março e junho/2012, essa faixa ainda apresenta um aumento de aproximadamente 3% no último processamento quando comparado ao processamento de junho/2011. Em contrapartida, as operadoras classifi cadas na faixa de menor risco assistencial (verde) apresentaram um aumento de aproximadamente 2,4% no mesmo período. 28

30 Operadoras do Segmento Exclusivamente Odontológico jun/11 dez/11 mar/12 jun/ MOVIMENTAÇÃO DAS OPERADORAS ENTRE OS STATUS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO As tabelas e os gráfi cos a seguir correlacionam o status das operadoras médico-hospitalares e exclusivamente odontológicas no processamento de março/2012 e o respectivo status no processamento de junho/2012. Permitem analisar o total de operadoras que apresentaram piora ou melhora no indício de risco assistencial, bem como mostram a movimentação das operadoras entre as faixas de risco. Destaca-se que as operadoras na diagonal (cor cinza) se mantiveram no mesmo status de risco. As operadoras localizadas acima da diagonal cinza apresentaram aumento no indício de risco assistencial e as localizadas abaixo da diagonal cinza apresentaram diminuição no risco. 29

31 Segmento Médico-Hospitalar Status em jun/12 - Médico-Hospitalar Status em mar/12 VERDE AMARELO LARANJA VERMELHO Total - mar/12 VERDE AMARELO LARANJA VERMELHO Total - jun/ Segmento Exclusivamente Odontológico Status em jun/ Exclusivamente Odontológico Status em mar/12 VERDE AMARELO LARANJA VERMELHO Total - mar/12 VERDE AMARELO LARANJA VERMELHO Total - jun/ INDICADORES ASSISTENCIAIS Os indicadores assistenciais são um conjunto de informações extraídas do Sistema de Informações de Produtos (SIP), que estabelece relações quantitativas. Quando comparados com parâmetros estabelecidos, os indicadores ganham um caráter qualitativo e auxiliam na análise da situação assistencial das operadoras. A análise estática dos indicadores evidencia a situação na data de referência da informação, enquanto a análise evolutiva fornece a tendência dos indicadores ao longo do período observado. A composição das duas análises é fundamental para uma avaliação completa, que possibilite melhor leitura, tanto no âmbito individual quanto nos diversos conjuntos de indicadores. A seguir, são apresentadas as medianas calculadas a partir dos dados encaminhados pelas operadoras. Como os dados ainda possuem muita variação, os indicadores assistenciais apresentados passaram por um processo de tratamento estatístico, eliminando-se dados discrepantes (outliers). Os resultados das operadoras foram analisados individualmente, por indicador, de forma a permitir a exclusão dos outliers da série de dados. As fichas técnicas dos indicadores do Monitoramento Assistencial podem ser acessadas em ans.gov.br/images/stories/plano_de_saude_e_operadoras/area_da_operadora/moa/ _ fichas_processamento_jun2012.pdf 30

32 4.3.1 Número de Consultas Médicas Ambulatoriais por Beneficiário Aplicável às operadoras médico-hospitalares com benefi ciários na segmentação ambulatorial, segundo o SIB do período. Para criar uma série histórica consistente, com a mesma metodologia, os dados são apresentados, a partir de março de 2012, em função da mudança da forma de cálculo, conforme Notas Técnicas n. 115 e nº 165/2012/GMOA/GGRAS/DIPRO/ANS, disponível em dez/11** mar/12*** jun/12**** Consultas Médicas Ambulatoriais 0,9943 0,9895 1,0527 1,0582 * Dados referentes ao 4 trimestre de ** Dados referentes ao 1 trimestre de *** Dados referentes ao 2 trimestre de **** Dados referentes ao 3 trimestre de ,08 Consultas Médicas Ambulatoriais 1,06 1,04 1,02 1 0,98 0,96 jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Cons_med_amb = n.º de consultas médicas ambulatoriais n.º total de beneficiários fora do período de carência Taxa de Internação Hospitalar Aplicável a operadoras médico-hospitalares com benefi ciários na segmentação hospitalar, segundo o Sistema de Informações de Benefi ciários (SIB) do período. 31

33 de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/745-consulta-a-metodologia-de-monitarementoassistencial/1329 * Dados referentes ao 2 trimestre de ** Dados referentes ao 3 trimestre de mar/12* jun/12** Internações Hospitalares 3,2909 3,3836 3,4000 Internações Hospitalares 3,3800 3,3600 3,3400 3,3200 3,3000 3,2800 3,2600 3,2400 mar/12* jun/12** Número de internações es hospitalares em beneficiários i fora do período de carência Intern_hosp = X 100 Total de beneficiários fora do período de carência para o procedimento Proporção de Consulta Médica em Pronto Socorro Aplicável somente às operadoras médico-hospitalares na segmentação ambulatorial, segundo o SIB do período. jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Consulta Médica em Pronto Socorro 14,374 15,376 15,502 15,541 * Dados referentes ao 4 trimestre de ** Dados referentes ao 1 trimestre de *** Dados referentes ao 2 trimestre de **** Dados referentes ao 3 trimestre de

34 15,800 Consulta Médica em Pronto Socorro 15,600 15,400 15,200 15,000 14,800 14,600 14,400 14,200 jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Número de Consultas Médicas em Pronto Socorro Pronto_socorro = X 100 Número de Consultas Médicas Índice de Ressonância Magnética Aplicável às operadoras médico-hospitalares com benefi ciários na segmentação ambulatorial, segundo o SIB do período. * Dados referentes ao 4 trimestre de ** Dados referentes ao 1 trimestre de *** Dados referentes ao 2 trimestre de **** Dados referentes ao 3 trimestre de jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Ressonância Magnética 0,9053 0,9245 0,9479 1,

35 1,0200 Ressonância Magnética 1,0000 0,9800 0,9600 0,9400 0,9200 0,9000 0,8800 jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Ressonância = Número de Exames de Ressonância Magnética Número de Consultas Médicas X Produção de Hemodiálise Crônica Aplicável às operadoras médico-hospitalares com benefi ciários na segmentação ambulatorial, segundo o SIB do período. jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Hemodiálise 0,0088 0,0168 0,0122 0,0205 * Dados referentes ao 4 trimestre de ** Dados referentes ao 1 trimestre de *** Dados referentes ao 2 trimestre de **** Dados referentes ao 3 trimestre de

36 0,0230 Hemodiálise 0,0210 0,0190 0,0170 0,0150 0,0130 0,0110 0,0090 0,0070 0,0050 jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Hemodiálise = Número de Sessões de hemodiálise crônica observadas Número de Sessões de hemodiálise crônica esperadas Índice de Sessões de Quimioterapia Sistêmica por Consulta Médica Aplicável às operadoras médico-hospitalares com benefi ciários na segmentação ambulatorial, segundo o SIB do período. Para criar uma série histórica consistente, com a mesma metodologia, os dados são apresentados, a partir de março de 2012, em função da mudança da forma de cálculo, conforme Notas Técnicas n. s 115 e 165/2012/GMOA/GGRAS/DIPRO/ANS, disponível em mar/12* jun/12** Quimioterapia 0,0898 0,1087 * Dados referentes ao 2 trimestre de ** Dados referentes ao 3 trimestre de

37 0,1150 Quimioterapia 0,1100 0,1050 0,1000 0,0950 0,0900 0,0850 0,0800 mar/12* jun/12** Quimio = n.º de sessões de quimioterapia sistêmica n.º de consultas médicas X Número de Consultas Odontológicas Iniciais por Beneficiário Segmento Médico-Hospitalar Aplicável a todas as operadoras médico-hospitalares com benefi ciários na segmentação odontológica, segundo o SIB do período. jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Consulta Odontológica 0,0958 0,0970 0,0888 0,1104 * Dados referentes ao 4 trimestre de ** Dados referentes ao 1 trimestre de *** Dados referentes ao 2 trimestre de **** Dados referentes ao 3 trimestre de

38 0,1150 Consulta Odontológica (Segmento Médico-Hospitalar) 0,1100 0,1050 0,1000 0,0950 0,0900 0,0850 0,0800 jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** n.º total de consultas odontológicas iniciais em beneficiários fora do período de carência Cons_od_benef = Total de beneficiários fora do período de carência para o procedimento Proporção de Próteses Odontológicas Unitárias em Relação aos Procedimentos Odontológicos Segmento Médico - Hospitalar Aplicável a todas as operadoras médico-hospitalares com benefi ciários na segmentação odontológica, segundo o SIB do período. jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Prótese Odontológica 0,1261 0,1132 0,1850 0,2427 * Dados referentes ao 4 trimestre de ** Dados referentes ao 1 trimestre de *** Dados referentes ao 2 trimestre de **** Dados referentes ao 3 trimestre de

39 0,3000 Prótese Odontológica (Segmento Médico - Hospitalar) 0,2500 0,2000 0,1500 0,1000 0,0500 jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Prótese_od = Total de próteses odontológicas unitárias (coroa total e restauração metálica fundida) Total de procedimentos odontológicos X Número de Consultas Odontológicas Iniciais por Beneficiário Segmento Exclusivamente Odontológico Aplicável a todas as operadoras exclusivamente odontológicas com benefi ciários, segundo o SIB do período. jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Consulta Odontológica 0,1110 0,0999 0,1051 0,1134 * Dados referentes ao 4 trimestre de ** Dados referentes ao 1 trimestre de *** Dados referentes ao 2 trimestre de **** Dados referentes ao 3 trimestre de

40 0,1150 Consulta Odontológica (Segmento Exclusivamente Odontológico) 0,1130 0,1110 0,1090 0,1070 0,1050 0,1030 0,1010 0,0990 0,0970 0,0950 jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** n.º total de consultas odontológicas iniciais em beneficiários fora do período de carência Cons_od_benef = Total de beneficiários fora do período de carência para o procedimento Proporção de Próteses Odontológicas Unitárias em Relação aos Procedimentos Odontológicos Segmento Exclusivamente Odontológico Aplicável a todas as operadoras exclusivamente odontológicas com benefi ciários, segundo o SIB do período. jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Prótese Odontológica 0,1134 0,0717 0,0815 0,1165 * Dados referentes ao 4 trimestre de ** Dados referentes ao 1 trimestre de *** Dados referentes ao 2 trimestre de **** Dados referentes ao 3 trimestre de

41 0,1200 Prótese Odontológica (Segmento Exclusivamente Odontológico) 0,1100 0,1000 0, ,0800 0,0700 0,0600 jun/11* dez/11** mar/12*** jun/12**** Prótese_od = Total de próteses odontológicas unitárias (coroa total e restauração metálica fundida) Total de procedimentos odontológicos X

42 5. ANEXO ESTATÍSTICO 41

43 Apresentamos, a seguir, as tabelas contendo o número de operadoras incluídas no monitoramento assistencial, o número de operadoras descartadas e o respectivo percentual de operadoras descartadas a cada processamento do Monitoramento Assistencial, segregadas por indicador, por porte e por segmento assistencial. A decisão pelo descarte de alguns dados encaminhados ocorreu em função do tratamento estatístico empregado com a finalidade de eliminar dados discrepantes (outliers). 42

44 5.1 MONITORAMENTO DE JUNHO DE 2011 Mapa Assistencial da Saúde Suplementar Operadoras Médico-Hospitalares PORTE: GRANDE jun/11 Indicador nº total de operadoras nº de operadoras descartadas % de descartadas Consultas Médicas Ambulatoriais ,05% Internações Hospitalares ,24% Quimioterapia ,77% Ressonância Magnética ,12% Consulta Médica em Pronto Socorro ,79% Hemodiálise ,95% Consulta Odontológica ,53% Prótese Odontológica ,56% PORTE: MÉDIO jun/11 Indicador nº total de operadoras nº de operadoras descartadas % de descartadas Consultas Médicas Ambulatoriais ,15% Internações Hospitalares ,52% Quimioterapia ,61% Ressonância Magnética ,85% Consulta Médica em Pronto Socorro ,63% Hemodiálise ,08% Consulta Odontológica ,75% Prótese Odontológica ,95% Indicador PORTE: PEQUENO nº total de operadoras jun/11 nº de operadoras descartadas % de descartadas Consultas Médicas Ambulatoriais ,12% Internações Hospitalares ,46% Quimioterapia ,32% Ressonância Magnética ,56% Consulta Médica em Pronto Socorro ,41% Hemodiálise ,01% Consulta Odontológica ,83% Prótese Odontológica ,46% 43

45 5.1.2 Operadoras Exclusivamente Odontológicas PORTE: GRANDE jun/11 Indicador nº total de operadoras nº de operadoras descartadas % de descartadas Consulta Odontológica ,00% Prótese Odontológica ,33% PORTE: MÉDIO jun/11 Indicador nº total de operadoras nº de operadoras descartadas % de descartadas Consulta Odontológica ,39% Prótese Odontológica ,15% Indicador PORTE: PEQUENO nº total de operadoras jun/11 nº de operadoras descartadas % de descartadas Consulta Odontológica ,48% Prótese Odontológica ,41% 44

46 5.2 MONITORAMENTO DE DEZEMBRO DE Operadoras Médico-Hospitalares Mapa Assistencial da Saúde Suplementar PORTE: GRANDE dez/11 Indicador nº total de operadoras nº de operadoras descartadas % de descartadas Consultas Médicas Ambulatoriais ,84% Internações Hospitalares ,29% Quimioterapia ,64% Ressonância Magnética ,43% Consulta Médica em Pronto Socorro ,82% Hemodiálise ,23% Consulta Odontológica ,33% Prótese Odontológica ,19% PORTE: MÉDIO dez/11 Indicador nº total de operadoras nº de operadoras descartadas % de descartadas Consultas Médicas Ambulatoriais ,07% Internações Hospitalares ,08% Quimioterapia ,03% Ressonância Magnética ,41% Consulta Médica em Pronto Socorro ,27% Hemodiálise ,41% Consulta Odontológica ,87% Prótese Odontológica ,17% Indicador PORTE: PEQUENO nº total de operadoras dez/11 nº de operadoras descartadas % de descartadas Consultas Médicas Ambulatoriais ,62% Internações Hospitalares ,75% Quimioterapia ,25% Ressonância Magnética ,56% Consulta Médica em Pronto Socorro ,70% Hemodiálise ,86% Consulta Odontológica ,52% Prótese Odontológica Operadoras Exclusivamente Odontológicas ,27% 45