AS CONDIÇÕES DE SAÚDE EUGENIO VILAÇA MENDES

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1 AS CONDIÇÕES DE SAÚDE EUGENIO VILAÇA MENDES

2 A TIPOLOGIA CLÁSSICA DE CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS A LÓGICA DE RECORTE: A ETIOPATOGENIA FONTE: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

3 UMA NOVA TIPOLOGIA: AS CONDIÇÕES DE SAÚDE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE SÃO AS CIRCUNSTÂNCIAS NA SAÚDE DAS PESSOAS QUE SE APRESENTAM DE FORMAS MAIS OU MENOS PERSISTENTES E QUE EXIGEM RESPOSTAS SOCIAIS REATIVAS OU PROATIVAS, EVENTUAIS OU CONTÍNUAS E FRAGMENTADAS OU INTEGRADAS A LÓGICA DE RECORTE: A FORMA DE RESPOSTA SOCIAL A ESSAS CONDIÇÕES PELO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE, PELOS PROFISSIONAIS E PELAS PESSOAS USUÁRIAS FONTES: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.

4 POR QUE CONDIÇÕES DE SAÚDE? PORQUE A TIPOLOGIA CLÁSSICA É FORTEMENTE ANCORADA EM DOENÇAS PORQUE A TIPOLOGIA CLÁSSICA TEM SIDO EFICAZ EM CAMPOS COMO O DA EPIDEMIOLOGIA, MAS NÃO DÁ CONTA DE REFENCIAR A ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE ADVERTE: QUANDO AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS SE TORNAM CRÔNICAS, ESSA DEFINIÇÃO ENTRE TRANSMISSÍVEL E NÃO TRANSMISSÍVEL SE TORNA ARTIFICIAL E DESNECESSÁRIA. DE FATO, A DISTINÇÃO TRANSMISSÍVEL/NÃO TRANSMISSÍVEL PODE NÃO SER TÃO ÚTIL QUANTO OS TERMOS AGUDO E CRÔNICO PARA DESCREVER O ESPECTRO DOS PROBLEMAS DE SAÚDE Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.

5 AS CONDIÇÕES DE SAÚDE AS CONDIÇÕES AGUDAS AS CONDIÇÕES CRÔNICAS OS EVENTOS AGUDOS FONTES: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

6 O CONCEITO DE CONDIÇÕES AGUDAS AS CONDIÇÕES AGUDAS SÃO AQUELAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE CURSO CURTO QUE SE MANIFESTAM DE FORMA POUCO PREVISÍVEL E QUE PODEM SER CONTROLADAS DE FORMA EPISÓDICA E REATIVA E EXIGINDO UM TEMPO DE RESPOSTA OPORTUNO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

7 AS CONDIÇÕES AGUDAS CARACTERÍSTICAS DO MODELO DE ATENÇÃO REATIVO EPISÓDICO INTEGRADO ÂMBITOS DA ATENÇÃO PESSOAS USUÁRIAS EQUIPE DE SAÚDE SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE FONTE: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

8 AS CONDIÇÕES AGUDAS AS CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS QUE SE MANIFESTAM DE FORMA AGUDA COMO FEBRE, TOSSE E TONTEIRAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE CURSO CURTO COMO INFLUENZA E DENGUE DOENÇAS INFLAMATÓRIAS E INFECCIOSAS COMO APENDICITE E AMIGDALITE OS TRAUMAS FONTE: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

9 O CONCEITO DE CONDIÇÕES CRÔNICAS AS CONDIÇÕES CRÔNICAS SÃO AQUELAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE CURSO MAIS OU MENOS LONGO OU PERMANENTE QUE EXIGEM RESPOSTAS E AÇÕES CONTÍNUAS, PROATIVAS E INTEGRADAS DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE, DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DAS PESSOAS USUÁRIAS PARA O SEU CONTROLE EFETIVO, EFICIENTE E COM QUALIDADE FONTES: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003.

10 CARACTERÍSTICAS DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS APRESENTAM CAUSAS MÚLTIPLAS E COMPLEXAS EVOLUEM GRADUALMENTE AINDA QUE POSSAM MANIFESTAREM-SE REPENTINAMENTE E APRESENTAR MOMENTOS DE AGUDIZAÇÃO EVOLUEM AO LONGO DE TODO CICLO DE VIDA AINDA QUE SEJAM MAIS PREVALENTES EM IDADES MAIS AVANÇADAS PODEM COM PROMETER A QUALIDADE DA VIDA POR MEIO DE LIMITAÇÕES FUNCIONAIS OU INCAPACIDADES SÃO DE CURSO LONGO OU PERSISTENTES E PODEM LEVAR A UMA DETERIORAÇÃO GRADUAL DA SAÚDE REQUEREM CUIDADOS DE LONGA DURAÇÃO APESAR DE NÃO SEREM A AMEAÇA MAIS IMEDIATA À VIDA CONSTITUEM AS CAUSAS MAIS COMUNS DE MORTALIDADE PREMATURA TODAS AS DOENÇAS CRÔNICAS SÃO CONDIÇÕES CRÔNICAS, MAS AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE CURSO LONGO SÃO TAMBÉM CONDIÇÕES CRÔNICAS GRANDE PARTE DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS PODEM SER PREVENIDAS, OU TER SUA APARIÇÃO PROLONGADA, OU TER SUAS COMPLICAÇÕES REDUZIDAS A DISTRIBUIÇÃO POPULACIONAL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO É UNIFORME E ELAS TENDEM A ATINGIR MAIS FORTEMENTE AOS MAIS POBRES EM GERAL RESULTAM DE FATORES DE RISCOS NÃO CONTROLADOS DE FORMA APROPRIADA E OPORTUNA Fonte: Gobierno Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad em Euskadi. Vitoria, Departamento de Sanidad y Consumo, 2010

11 A RESPOSTA SOCIAL ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS PROATIVA CONTÍNUA INTEGRADA DO SISTEMA DE ATENÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DAS PESSOAS USUÁRIAS Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

12 AS CONDIÇÕES CRÔNICAS OS FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS: COLESTEROL ELEVADO, DEPRESSÃO, HIPERTENSÃO ARTERIAL, NÍVEL GLICÊMICO ALTERADO, SOBREPESO OU OBESIDADE AS DOENÇAS CRÔNICAS: DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CÂNCERES, DIABETES, DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE CURSO LONGO: HANSENÍASE, HIV/AIDS, HEPATITES B E C AS CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAI ALGUMAS CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS MAIS DURADOURASS Fontes: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health. Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009 McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: , 1996 Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão religiosa. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001 Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965 Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

13 AS CONDIÇÕES CRÔNICAS A MANUTENÇÃO DA SAÚDE POR CICLOS DE VIDA : PUERICULTURA, HEBICULTURA E SENICULTURA AS ENFERMIDADES (ILLNESSES): SINTOMAS MEDICAMENTE NÃO EXPLICÁVEIS, SOFRIMENTO DIFUSO, TRANSTORNO HISTEROSSOMÁTICO, TRANSTORNO SOMATOFORME, SÍNDROME DA NÃO DOENÇA, POLIQUEIXA OS DISTÚRBIOS MENTAIS DE LONGO PRAZO AS DEFICIÊNCIAS FÍSICAS E ESTRUTURAIS CONTÍNUAS: AMPUTAÇÕES E DEFICIÊNCIAS MOTORAS PERSISTENTES AS DOENÇAS BUCAIS Fontes: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health. Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009 McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: , 1996 Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão religiosa. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001 Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965 Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

14 TIPOS DE CONDIÇÕES CRÔNICAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS ESTABILIZADAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS NÃO ESTABILIZADAS CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

15 TRÊS CARACTERISTICAS FUNDAMENTAIS NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS A ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS A ESTABILIZAÇÃO O AUTOCUIDADO APOIADO Fonte:Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

16 A LÓGICA DA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS A ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS CLÍNICOS A CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO Fonte:Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

17 O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente : an integrated health care experience. Revista de Innovacion Sanitaria y Atencion Integrada. 1:1, 2008

18 A APLICAÇÃO DO MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS O MANEJO CLÍNICO DIFERENCIADO POR ESTRATOS DE RISCOS A INTRODUÇÃO DA GESTÃO DA CLÍNICA A DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DO AUTOCUIDADO E DO CUIDADO PROFISSIONAL A CONCENTRAÇÃO ÓTIMA DA ATENÇÃO DOS MEMBROS DAS EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS NO CIDADO PROFISSIONAL A DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DA ATENÇÃO ENTRE PROFISSIONAIS GENERALISTAS E ESPECIALISTAS A RACIONALIZAÇÃO DA AGENDA DOS PROFISSIONAIS DA APS E DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

19 A ESTRATICAÇÃO DE RISCOS NA HIPERTENSÃO ARTERIAL E NO DIABETES Fonte: Stummer PL, Bianchini I. Atenção às condições crônicas cardiovasculares: uma proposta de estratificação baseada nas necessidades das pessoas. Porto alegre, Grupo Hospitalar Conceição, 2012

20 A IMPORTÂNCIA DA ESTABILIZAÇÃO NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS A ESTABILIZAÇÃO DE CONDIÇÕES CRÔNICAS É UM ELEMENTO CENTRAL DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA A NÃO ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS LEVA ÀS COMPLICAÇÕES POTENCIALMENTE EVITÁVEIS DA ATENÇÃO À SAÚDE E AO AUMENTO DO TEMPO TOTAL DAS CONSULTAS MÉDICAS CERTAS AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS SÃO CONSIDERADAS EVENTOS SENTINELA E DEVEM SER INVESTIGADAS PARA DEFINIR E CORRIGIR AS FALHAS SISTÊMICAS DA ATENÇÃO, EM ESPECIAL NA APS Fontes: Robert Wood Johnson Foundation. Waste in US health care spending: chronic conditions. Princenton, RWJF, 2009 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. Vol. 1, ISS 1, Article 5, Disponível em: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

21 A IMPORTÂNCIA DA ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS O RISCO DE MORTALIDADE CARDIOVASCULAR DOBRA A CADA AUMENTO DE 20/10 mmhg (SIST/DIAST) NA PRESSÃO ARTERIAL 2 x 4 x 8 x 115/75 135/85 155/95 175/105 Fontes: Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: ,1996 Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in prospective studies. Lancet, 360: , 2002

22 AS COMPLICAÇÕES POTENCIALMENTE EVITÁVEIS DA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NOS ESTADOS UNIDOS Fonte: Robert Wood Johnson Foundation. Waste in US health care spending: chronic conditions. Princenton, RWJF, 2009

23 A ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E O TEMPO TOTAL GASTO EM CONSULTAS MÉDICAS NA APS MÉTODO: APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR 10 CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE SEXO E PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS RESULTADOS: ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE: 828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE INSTABILIDADE: HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR DIA CONCLUSÃO: MAIS CONSULTA MÉDICA NÃO SIGNIFICA MAIS RESULTADOS EM SAÚDE CONSULTAÇÃO GERA CONSULTAÇÃO PORQUE NÃO LEVA À ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fonte: Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann. Fam. Med. 3: , 2005

24 A IMPORTÂNCIA DO AUTOCUIDADO APOIADO Os profissionais de saúde só interagem com portadores de doenças crônicas por poucas horas num ano... o resto do ano estas pessoas cuidam de si mesmas... Na Inglaterra, uma pessoa portadora de diabetes recebe, em média, 3 horas de cuidados profissionais por ano, num total de horas de um ano. Fonte: Ham C. Developing integrated care in the UK: adapting lessons from Kaiser. Birmingham, Health Services Management Centre, 2006

25 AUTOCUIDADO APOIADO As mudanças no autocuidado apoiado objetivam preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde e a atenção à saúde prestada. Isso se faz por meio de: Ênfase no papel central das pessoas usuárias no gerenciamento de sua própria saúde; Uso de estratégias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliação do estado de saúde, a fixação de metas a serem alcançadas, a elaboração dos planos de cuidado, as ações de resolução de problemas e o monitoramento; Organização dos recursos das organizações de saúde e da comunidade para prover apoio ao autocuidado dos usuários. Fonte: Improving chronic illness care. The chronic care modelo. Disponível em: acesso em dezembro de 2008 (2008)

26 A ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E O TEMPO TOTAL GASTO EM CONSULTAS MÉDICAS NA APS MÉTODO: APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR 10 CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE SEXO E PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS RESULTADOS: ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE: 828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE INSTABILIDADE: HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR DIA CONCLUSÃO: MAIS CONSULTA MÉDICA NÃO SIGNIFICA MAIS RESULTADOS EM SAÚDE CONSULTAÇÃO GERA CONSULTAÇÃO PORQUE NÃO LEVA À ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fonte: Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann. Fam. Med. 3: , 2005

27 AS DIFERENÇAS ENTRE AS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICA INÍCIO Rápido Gradual CAUSA Usualmente única Usualmente múltiplas DURAÇÃO Curta Indefinida longa DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO Comumente acurados Usualmente incertos TESTES DIAGNÓSTICOS Frequentemente decisivos Frequentemente de valor limitado RESULTADO Em geral, cura Em geral, cuidado sem cura PAPEL DOS PROFISSIONAIS NATUREZA DAS INTERVENÇÕES CONHECIMENTO E AÇÃO CLÍNICA PAPEL DA PESSOA USUÁRIA Selecionar e prescrever o tratamento Centrada no cuidado profissional Concentrados no profissional médico Seguir as prescrições, atuando como paciente Educar e fazer parceria com as pessoas usuárias Centrada no cuidado multiprofissional e no autocuidado Compartilhados pela equipe multiprofissional e as pessoas usuárias Corresponsabilizar-se por sua saúde em parceria com a equipe de saúde, atuando como agente SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE Reativo e episódico Proativo e contínuo FONTE: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

28 OS EVENTOS AGUDOS SÃO MANIFESTAÇÕES DE ORDEM OBJETIVA OU SUBJETIVA DE UMA CONDIÇÃO DE SAÚDE AS CONDIÇÕES AGUDAS MANIFESTAM-SE, EM GERAL, POR EVENTOS AGUDOS AS CONDIÇÕES CRÔNICAS, EM CERTAS CIRCUNSTÂNCIAS, PODEM SE MANIFESTAR SOB A FORMA DE EVENTOS AGUDOS: AS AGUDIZAÇÕES DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS OS EVENTOS AGUDOS CONDIÇÕES AGUDAS CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS QUE SE MANIFESTAM AGUDAMENTE FONTE: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

29 OS EVENTOS AGUDOS NO REINO UNIDO 30% DECORRENTES DE CONDIÇÕES AGUDAS 70% DECORRENTES DE AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS FONTE: Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham, Health Services Mangement Centre, 2005.

30 A LÓGICA DA ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012