MARINA OLIVEIRA PEÇANHA FONSECA

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1 MARINA OLIVEIRA PEÇANHA FONSECA Avaliação Postural de Criança com Paralisia Cerebral Através do Software de Avaliação Postural (SAPO) Presidente Prudente 2011

2 MARINA OLIVEIRA PEÇANHA FONSECA Avaliação Postural de Criança com Paralisia Cerebral Através do Software de Avaliação Postural (SAPO) Trabalho apresentado ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente, para aprovação em disciplina de Trabalho de Graduação II. Orientadora: Profª. Ms. Lúcia Martins Barbatto Presidente Prudente 2011

3 AGRADECIMENTOS É chegado o momento de agradecer pelo resultado mais visível de um longo processo de construção intelectual e pessoal em meio a uma conjuração de bênçãos, conquistas, afetos e amizades. Agradeço primeiramente a Deus e aos meus anjos protetores, que por sua presença, luz e força sempre me abençoaram e capacitaram para tudo àquilo que Ele me destina. À minha orientadora e amiga Lúcia Martins Barbatto pela paciência, pelas alegrias e angústias divididas, pelo apoio, pelo carinho de mãe em todos os momentos e, principalmente, por se tornar uma descoberta suave e contagiante que me guiou e orientou em tantos momentos de minha vida acadêmica. Aos meus amigos e namorado, meus grandes companheiros de vida, pela confiança, força, socorros e principalmente por existirem. Através de vocês eu reconheço minha própria luz. E por fim e com todo o meu amor de filha, à minha mãe e pai, pela vida, pela oportunidade de crescer, pelo amor e apoio incondicionais e principalmente por me ensinarem e se esforçarem em me manter sempre no caminho do bem, do amor e da caridade. É a vocês que dedico todos os meus sucessos e todos os meus sorrisos. Marina Oliveira Peçanha Fonseca

4 RESUMO O presente estudo, que aborda a avaliação postural de crianças com Paralisia Cerebral (PC), teve como objetivos: avaliar o alinhamento da postura e controle postural nessas crianças e descrever o posicionamento dos segmentos corporais na postura ereta em vista anterior, posterior, lateral direita e esquerda. Foram avaliados, através do SAPO, 7 indivíduos com PC que se mantinham na posição ortostática sem apoio. Foi feita estatística descritiva e uma comparação dos valores de referência (teste t-student) com nível de significância 5% para todas variáveis. No ângulo Q esquerdo (vista anterior), houve diferença significativa do valor de referência p=0,476. O ângulo perna/retropé direito (vista posterior) apresentou p=0,0257. Para a vista lateral direita: Alinhamento horizontal da cabeça (C7) obteve p<0,001; Ângulo do quadril (tronco e coxa), p=0,0126; Alinhamento horizontal da pelve, p=0,0043 e o Ângulo do Tornozelo p<0,001. Para a vista lateral esquerda: Alinhamento horizontal da cabeça (C7), p<0,001; Alinhamento horizontal da pelve p=0,0332 e o Ângulo do tornozelo obteve p-valor<0,001. Houve evidente anteversão pélvica dos sujeitos com possível aumento da lordose lombar, alterações relacionadas a joelhos e tornozelos que podem ser causadas por assimetrias das forças atuantes em seguimentos superiores e anteriorização da cabeça. Seis das sete crianças apresentaram seu centro de gravidade deslocado para o lado contralateral ao hemicorpo afetado. Sendo a PC uma desordem do movimento e postura e, levando em consideração que alterações posturais decorrentes desta desordem podem interferir no desempenho motor, sugerimos estudos que relacionem esses fatores, promovendo uma intervenção em crianças com PC baseada em evidências. Palavras-chave: Paralisia Cerebral; Avaliação Postural; Software SAPO; Análise Descritiva.

5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS METODOLOGIA Sujeitos da Pesquisa Procedimentos RESULTADOS DISCUSSÃO Limitações do Estudo CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICE... 38

6 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Marcação de pontos segundo Protocolo SAPO: Vista anterior, lateral e posterior Figura 2 - Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente Figura 3 - Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente Figura 4 - Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente Figura 5 - Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente Figura 6 - Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente Figura 7 - Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente Figura 8 - Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente

7 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Variáveis analisadas na vista anterior Tabela 2 - Variáveis analisadas na vista posterior Tabela 3 - Variáveis analisadas na vista lateral direita Tabela 4 - Variáveis analisadas na vista lateral direita... 23

8 8 1. INTRODUÇÃO O termo paralisia cerebral (PC) é usado para descrever um grupo de desordens do desenvolvimento e postura, causando limitação da atividade, que são atribuídos a distúrbios não progressivos que ocorrem no desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil até o segundo ano de vida pós-natal (1). A lesão cerebral não progressiva provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais (2). Essa deficiência motora central está freqüentemente relacionada a distúrbios cognitivos, sensitivos, visuais e auditivos que, somados às alterações motoras, restrições da tarefa e do ambiente repercutirão de diferentes formas no seu desempenho funcional (3-10). O termo Encefalopatia Crônica Infantil Não Progressiva é utilizado para designar paralisia cerebral. Assim, quando se diz que uma criança apresenta uma ECI na progressiva ou não evolutiva, quer dizer que ela é conseqüente a uma lesão anatomopatológica estacionária, estabelecida (11). Naturalmente, o quadro clínico - neurológico neste caso é estável, o que não significa que a criança não tenha sua própria evolução, geralmente, para melhor, adquirindo habilidades ou vencendo etapas da evolução neuropsicomotora, o que é uma característica geral das ECI não-progressivas. Permanecem, entretanto, os sinais seqüelares da encefalopatia, embora a criança apresente sua própria maturação peculiar (11). Apesar do desenvolvimento tecnológico e das melhores condições de assistência materno-infantil das últimas décadas a prevalência de Paralisia Cerebral na população mundial tem se mantido constante atingindo para as moderadas e severas entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos (12). Nestes países, calcula-se que em relação às crianças em idade escolar freqüentando centros de reabilitação, a prevalência seja de 2/1000. Na Inglaterra admite-se a existência de 1,5/1000 pacientes. Nos EUA, admite-se a existência de 550 a 600 mil pacientes sendo que há um aumento de 20 mil

9 9 novos casos a cada ano. Já no Brasil não há estudos conclusivos a respeito e a incidência depende do critério diagnóstico de cada estudo, sendo assim, presume-se uma incidência elevada devido aos poucos cuidados com as gestantes (13). As alterações motoras decorrentes da Paralisia Cerebral são diferenciadas e classificadas clinicamente de acordo com a localização da parte do corpo comprometida e segundo o tônus muscular e movimentos involuntários. Topograficamente a PC pode ser classificada em 3 tipos: Forma Tetraparética, Diparética e Hemiparética (14, 15). Na forma Tetraparética tem-se uma indecência de 40% das crianças PC, onde há um acometimento simétrico e equivalente dos quatro membros. São casos geralmente mais graves, de aquisições motoras em idades mais tardias, ou mesmo não chegando a ocorrer (16, 17). Já a forma Diparética, abrange 35% dos portadores de PC, em que o comprometimento dos membros superiores é mais leve que dos membros inferiores, promovendo mais chance de aquisição de marcha (16, 17, 18). A forma Hemiparética fica com 25% dos casos e é onde apenas um lado do corpo encontra-se alterado, em conseqüência à lesão do hemisfério cerebral contralateral, havendo bom prognóstico funcional na maioria dos casos 18). (16, 17, Em relação ao tônus, a Paralisia Cerebral pode ser classificada em espástica, com características de lesão do neurônio motor superior, hiperreflexia, fraqueza muscular e diminuição da destreza; discinética, com movimentos de atetose, coréia e distonia; atáxica, com sinais de comprometimento do cerebelo, caracterizada por disfunção motora acentuada, incoordenação e distúrbio postural; hipotônica, tônus baixo, tendo como conseqüência articulações frouxas, músculos mal definidos, hipermobilidade articular, menos força e resistência; e mista onde encontra-se caracteristicas da Paralisia Cerebral espástica, atetósica e atáxica (19-23)..

10 10 A Paralisia Cerebral apresenta-se como um complexo de sintomas que se manifesta como uma alteração do movimento que pode mudar a apresentação, o crescimento e o desenvolvimento do indivíduo, acarretando anormalidades posturais, como um baixo controle seletivo das atividades dos grupos musculares perante a habilidade diminuída para aprender diferentes movimentos, reflexos exagerados ou hiperativos, desequilíbrios musculares, geração de força insuficiente, extensibilidade do tecido anormal e contraturas musculares (24). No sistema nervoso lesionado da criança com Paralisia Cerebral, existem padrões primários que sofrem a ação do meio ambiente que exige uma atividade contra a gravidade, mas devido à lesão há a produção de uma ação muscular inadequada, onde não ocorre o contrabalanço da musculatura flexora e extensora, e sim, um desequilíbrio das ações musculares, sendo assim crianças com lesões cerebrais podem ser identificadas logo após o nascimento, ou no primeiro trimestre, devido às anormalidades evidentes no tônus e na postura com persistência ou exacerbação dos reflexos primitivos (3, 25). Devido a esta ação muscular inadequada surgem movimentos e posturas atípicos que levam a fixações (os músculos não apresentam condições de alongamento para trabalhar de forma adequada), inicialmente proximais que impedem a entrada das reações automáticas (retificação e equilíbrio) e, posteriormente, englobarão todos os segmentos dificultando e/ou impedindo a aquisição das etapas motoras, sendo assim, um sistema postural imaturo ou com disfunções pode limitar o aparecimento de novos comportamentos motores (3, 26). Isto conduz às compensações motoras, que são adaptações às exigências do meio. E ao repetir estes padrões motores patológicos, perde-se a variabilidade da atividade motora, formam-se bloqueios (em áreas proximais) que geram uma base pobre de movimento, o que propicia o aparecimento de contraturas musculares e deformidades e é devido a estas razões que alguns autores acreditam que a disfunção nos mecanismos de controle postural é o principal distúrbio encontrado na Paralisia Cerebral (27 30).

11 11 A espasticidade é a anormalidade de movimento e postura mais comum em PC, sendo esta de origem cerebral e manifestada nos músculos (31, 32). É considerado um dos fatores mais importantes para as alterações motoras e do equilíbrio. Após a instalação desta e um conseqüente desenvolvimento de contraturas e de padrões sinérgicos de movimento, a propriocepção e o próprio equilíbrio são afetados e causam a deterioração do controle motor (33-36). Crianças com PC apresentam vários déficits do controle dos movimentos e no controle postural (28, 37, 38). O controle do tronco ereto é essencial para o desenvolvimento de atividades funcionais e coordenação motora. Estudar as estratégias de controle postural destas crianças, bem como suas alterações posturais é importante para encontrarmos possíveis alterações em comparação a sujeitos saudáveis. Na Paralisia Cerebral existem problemas no controle postural devido a cinco maiores fatores envolvidos: a) recrutamento defeituoso das Unidades Motoras; b) recrutamento anormal dependente da velocidade durante o estiramento muscular (espasticidade), c) ativação não seletiva da musculatura antagonista; d) interferência de programas motores imaturos ou não pertinentes e, e) mudanças nas propriedades mecânicas dos músculos (28). A análise postural é um dos componentes da avaliação da aptidão física, pois a postura tem importantes implicações na saúde e no bem-estar geral de grande parte do corpo (39). Portanto a avaliação postural se faz importante para que possamos mensurar os desequilíbrios e adequarmos a melhor postura a cada indivíduo, possibilitando uma tentativa de reestruturar as cadeias musculares e seus posicionamentos no movimento e/ou na estática. Questões típicas quantificadas pela avaliação postural estão relacionadas à simetria da posição relativa dos segmentos corporais e ângulos articulares comparados a um padrão de referência. A forma atual mais objetiva e fidedigna de avaliação postural consiste no registro de fotografias do corpo inteiro do indivíduo em diferentes planos e posturas e posterior análise da posição relativa de referências anatômicas dos segmentos corporais por profissional capacitado (40).

12 12 A Fotogrametria é a arte, ciência e tecnologia de obtenção de informação confiável sobre objetos físicos e o ambiente por meio de processos de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas. Este instrumento vem sendo amplamente difundido na área de fisioterapia como recurso diagnóstico, especialmente em avaliações posturais (41). Uma nova forma de avaliação postural vem sendo implementada na fisioterapia através do Software de Avaliação Postural (SAPO) que possui uma fundamentação científica apropriada, tem acesso integral e livre pela internet e possui um protocolo de pontos anatômicos pré-estabelecidos e utilizados em estudos prévios (42). O SAPO digitaliza posições de certos pontos em fotografias (devidamente calibradas) do sujeito sob avaliação; estes pontos tipicamente correspondem a referências anatômicas sobre o corpo do sujeito. A partir dos pontos digitalizados, o SAPO fornece automaticamente uma série de medidas relevantes para avaliação postural. É possível também, medir distâncias e ângulos livremente (40). A calibração da imagem, por exemplo, é uma funcionalidade do SAPO que ajuda a corrigir eventuais erros que tenham ocorrido na obtenção das fotografias. Há um protocolo sugerido pelo SAPO, mas também é permitido ao usuário organizar seu próprio protocolo e realizar medidas livres. O software tem ainda o objetivo de gerar um banco de dados sobre a postura com informações advindas de vários centros de pesquisa. Outra particularidade do SAPO é que ele é capaz de calcular a partir de medidas antropométricas o centro de pressão (COP) na base de sustentação, ou seja, fornecer informações sobre o controle postural (42). O SAPO é um excelente instrumento para avaliação postural, embora tenha limitações. Os valores obtidos com o programa são confiáveis somente se a marcação dos pontos anatômicos tiver sido realizada corretamente, mas é inquestionável que as medidas obtidas com ele são muito mais objetivas do que a avaliação clínica qualitativa (43). A postura dinâmica costuma ser associada à execução de tarefas configurando uma combinação de gestos em cadeia que na verdade são a

13 13 soma de vários movimentos articulares que permitem no seu conjunto realizar atividades funcionais (39). Corroborando os dados acima com o fato de que a avaliação postural é uma ferramenta fundamental no diagnóstico do alinhamento dos segmentos corporais de um indivíduo e é amplamente utilizada pelos profissionais de saúde, constituindo-se como um passo inicial e de acompanhamento para a avaliação e tratamento fisioterapêutico é que propomos uma forma objetiva de avaliar estas crianças. Por meio do exposto é que defendemos a importância de uma avaliação postural pautada em expressiva pesquisa científica em crianças com Paralisia Cerebral, visto que estas possuem diversas alterações posturais que podem persistir por toda a vida caso não sejam bem diagnosticadas, detalhadas e tratadas na medida do possível.

14 14 2. OBJETIVOS Avaliar o alinhamento da postura e o controle postural em crianças com seqüela de Paralisia Cerebral. Descrever o posicionamento dos segmentos corporais na postura ereta em vista anterior, posterior, lateral direita e lateral esquerda.

15 15 3. METODOLOGIA 3.1. Sujeitos da Pesquisa A amostra deste estudo foi composta por sete crianças, de ambos os sexos, com idade entre seis e 9 anos, que apresentam quadro de Encefalopatia Crônica Não Progressiva (PC). O critério de exclusão dos participantes foi: não aquisição da postura ortostática independente (sem apoio), deficiência mental, visual e ausência de qualquer patologia que impediriam o exame postural dos sujeitos. Todos esses sujeitos são atendidos no Setor de Neurologia do Centro de Estudos e de Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação (CEAFIR) e no Laboratório de Psicomotricidade LAPS da Faculdade de Ciência de Tecnologia/UNESP (FCT/UNESP), Campus de Presidente Prudente. O horário das coletas de dados (fotos) foi compatível com a criança e não interferiu nas atividades da mesma. Todos os participantes, bem como seus responsáveis, foram esclarecidos sobre os objetivos do estudo e os procedimentos metodológicos da pesquisa. Os responsáveis que concordaram com a participação de seus filhos no estudo leram e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO). A pesquisa foi realizada após o encaminhamento e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia de Presidente Prudente FCT/UNESP, Protocolo 12/2011 aprovado no dia 01/04/2011.

16 Procedimentos A coleta dos dados foi realizada no Centro de Estudos e de Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação (CEAFIR). Utilizamos o protocolo SAPO já definido com marcação de pontos e medidas para avaliação postural. As fotografias foram utilizadas em quatro vistas diferentes: frontal anterior, frontal posterior, lateral direita e lateral esquerda. Durante a obtenção das fotos, as crianças foram orientadas a trajar apenas cueca ou calcinha para facilitar a visualização dos pontos demarcados. Pequenas esferas de isopor foram utilizadas como marcadores, sendo fixadas, com fita adesiva, nos pontos anatômicos prédeterminados pelo protocolo SAPO, de maneira a permitir sua visualização nas imagens digitalizadas. Em seguida, foi solicitado às crianças que permanecessem em posição ortostática, paralelamente a um fio de prumo fixado ao teto, de tal modo que este fio e o avaliado ficassem em um mesmo plano, perpendicular ao eixo da câmera. Para permitir posterior calibração do software, também foram colocadas, no fio de prumo, esferas de isopor a uma distância de 40 cm entre elas. No processo de captação das imagens, uma câmera digital foi posicionada, sobre um tripé, a uma altura correspondente a 50% da estatura do indivíduo e a uma distância de 3,0 metros do mesmo. Foram feitas quatro imagens: em vista anterior, posterior, lateral esquerda e direita. Para garantir a mesma base de sustentação nas quatro fotografias, foi utilizado um tapete preto de borracha, no qual se posicionou livremente, em vista anterior, para a primeira tomada de fotografia. Neste momento os pés foram contornados com giz visando direcionar a posição dos mesmos nas tomadas das imagens laterais e posterior. Para as imagens subseqüentes, o tapete foi rodado 90º da posição inicial e assim sucessivamente, para cada

17 17 nova imagem. O sujeito foi solicitado a sempre posicionar seus pés sobre o desenho feito no tapete. O posicionamento do tapete foi padronizado dentro de uma moldura de 50 x 50 cm, marcada no solo com fita adesiva. Posteriormente, foi realizada a análise das fotografias pelo software SAPO. Precedendo as análises, foi realizada a calibração das imagens que ajusta a direção vertical da foto e transforma as distâncias na imagem, de pixels para distâncias reais do objeto (medidas em metro). Após a calibração, foram marcados nas imagens os pontos pré-determinados pelo protocolo SAPO (Figura 1), marcados com as esferas de isopor. Assim, as fotografias digitalizadas foram analisadas, determinando os ângulos articulares, a simetria dos segmentos corporais e a projeção plantar do centro de gravidade. A partir de então, os resultados foram obtidos através de um relatório gerado pelo próprio programa. A análise postural foi realizada através de quatro protocolos: protocolo 1 ou de vista anterior, que teve como pontos de referência o trago, acrômio, espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), trocânter maior do fêmur, face lateral da interlinha articular do joelho, ponto medial da patela, tuberosidade tibial e maléolos medial e lateral, todos bilateralmente; foram analisados os alinhamentos horizontais da cabeça, dos acrômios, das EIAS, o ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS, os ângulos frontais dos membros inferiores, o alinhamento horizontal das tuberosidades da tíbia e os ângulos Q direito e esquerdo. Os protocolos 2 ou de vista lateral direita e o 3 ou de vista lateral esquerda tiveram os mesmos pontos de referência demarcados que foram o trago, acrômios, processo espinhoso de sétima vértebra cervical (C7), EIAS, espinhas ilíacas póstero superiores (EIPS), trocânteres maior do fêmur, faces laterais das interlinhas articulares dos joelhos, maléolos laterais e ponto entre a cabeça dos segundos e terceiros metatarsos; sendo analisados o alinhamento horizontal da cabeça relacionado à C7, o alinhamento vertical da cabeça relacionado ao acrômio, o alinhamento vertical de tronco, o ângulo do quadril (tronco e coxa), o alinhamento vertical do corpo, o alinhamento horizontal da pelve, os ângulos dos joelhos e tornozelos.

18 18 E o protocolo 4 ou de vista posterior teve como pontos de referência o ângulo inferior de ambas as escápulas, o processo espinhoso de T3, ponto sobre a linha média das pernas, ponto sobre os tendões de Aquiles na altura dos dois maléolos e calcâneos; foram analisados a assimetria horizontal da escápula em relação à T3 e o ângulo perna/retropé direito e esquerdo. As imagens capturadas foram transferidas para o computador onde foram realizadas a digitalização, e análise das imagens através da fotogrametria computadorizada pelo software SAPO versão Figura 1: Marcação de pontos segundo Protocolo SAPO: Vista anterior, lateral e posterior.

19 19 3. RESULTADOS Participaram deste estudo sete crianças com Paralisia Cerebral, sendo cinco hemiparéticos e dois diparéticos, todos com tônus espástico. Dentre os hemiparéticos três são hemiparéticos esquerdos e dois direitos. Em relação aos diparéticos um tem predomínio inferior esquerdo e outro inferior direito. A apresentação dos resultados foi efetuada pela estatística descritiva através de uma analise exploratória dos dados utilizando: Mínimo, Maximo, Média, Mediana, Desvio Padrão e Quartis. Além disso, para comparar a diferença aos valores de referência, foi aplicado o teste t-student, onde o nível de significância adotado foi de 5% para todas as variáveis. Para efeito de estudo os dados mais relevantes foram a média, o desvio padrão e o p-valor. Os resultados estão apresentados em graus, centímetros, ou ainda em percentual, dependentes da variável analisada, nos quais os ângulos positivos são anti-horários, significando que o lado esquerdo está mais elevado do que o direito, dados estes apresentados nas Tabelas 1, 2, 3, e 4. Ressaltando que os valores referentes a p<0,05 nos dizem que as variáveis estudadas diferem dos valores de normalidade ou dos valores de referência, quando estes foram disponíveis. Em relação à projeção plantar do CG, sua estimativa é baseada em cálculos específicos já embutidos no SAPO. As medidas são realizadas através da analise da distância entre a projeção do CG e a base de suporte no plano sagital, com origem na posição media entre os dois maléolos, descritos em porcentagem (%). Estes dados estão representados pelas figuras 2, 3, 4, 5, 6, 7, e 8. As variáveis analisadas na vista anterior estão dispostas na Tabela 1:

20 20 Tabela 1 Variáveis analisadas na vista anterior Mínimo 1º Q Média Mediana 3º Q Máximo DP p- valor Alinhamento horizontal da cabeça -4,60-4,60-0,84 0,00 1,10 2,20 2,69 0, 4387 Alinhamento horizontal dos acrômios -2,20-2,20-0,36-0,90 0,00 4,70 2,37 0,7035 Alinhamento horizontal das espinhas ilíacas ântero-superiores -3,70 0,70 3,49 5,00 5,90 9,30 4,24 0,0725 Ângulo entre os dois acrômios e as duas espinhas ilíacas ântero-superiores -2,80-2,50 3,86 5,40 8,10 10,00 4,97 0,0856 Ângulo frontal do membro inferior direito -14,80-7,70-4,89-3,80-1,20 1,70 5,44 0,0551 Ângulo frontal do membro inferior esquerdo -11,90-6,30-1,87-0,60 2,40 3,90 5,48 0,4007 Diferença no comprimento dos membros inferiores (D-E) -10,00-9,90-3,64-2,90-0,80 5,40 5,55 0,1333 Alinhamento horizontal das tuberosidades das tíbias -1,90-1,20 1,14 2,00 3,20 3,30 2,15 0,2096 Ângulo Q direito -9,10 2,70 7,03 5,80 14,30 21,10 9,44 0,0964 Ângulo Q esquerdo -6,30 4,60 12,86 11,80 20,60 36,60 13,70 *0,0476 *Relação estatisticamente significante (p<0,05, para o teste t-student); 1º e 3º Q: 1º e 3º Quartil; DP: desvio-padrão A Tabela 1 apresenta a distribuição das crianças com Paralisia Cerebral quanto aos resultados posturais da vista anterior em relação à cabeça, tronco e membros inferiores. O Alinhamento Horizontal da Cabeça teve média - 0,84±2,69, significando assim a elevação do trago direito em relação ao esquerdo, portanto com uma inclinação média da cabeça para a esquerda de 0,84º. Na variável Alinhamento Horizontal dos Acrômios, o acrômio direito está 0,36º mais elevado do que o acrômio esquerdo. Em relação ao Alinhamento Horizontal das EIAS, a espinha EIAS esquerda está, em média, 3,49º mais elevada do que a EIAS direita. Com relação ao ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS, a distância entre o acrômio e a EIAS direita é menor 3,86º do que no lado esquerdo.

21 21 A análise do Ângulo Frontal do Membro Inferior direito e do membro inferior esquerdo apontou a presença de joelhos valgos, confirmado pela medida negativa dos ângulos. Para a variável Diferença no Comprimento dos Membros Inferiores a média demonstra que o membro inferior esquerdo é de 3,64cm maior que o direito. Com relação ao Alinhamento Horizontal das Tuberosidades das Tíbias houve uma elevação da tuberosidade tibial esquerda em relação à direita de 1,14º. Já o ângulo Q esquerdo foi maior, em média, do que o direito. Ainda sobre o ângulo Q esquerdo, houve diferença significativa do valor de referência sendo p=0,476 (p<0,05) para os valores da fotogrametria computadorizada. A distribuição das crianças com Paralisia Cerebral quanto aos resultados posturais da vista posterior está apresentada na Tabela 2: Tabela 2 Variáveis analisadas na vista posterior Mínimo 1º Q Média Mediana 3º Q Máximo DP p-valor Assimetria horizontal da escápula em relação à T3-42,90-19,40 24,57 35,90 63,20 76,90 45,80 0,2055 Ângulo perna/retropé direito 0,50 2,60 7,37 5,20 10,80 20,40 6,62 *0,0257 Ângulo perna/retropé esquerdo -4,30-3,50 7,31 11,00 11,60 20,30 8,87 0,0719 *Relação estatisticamente significante (p<0,05, para o teste t-student); 1º e 3º Q: 1º e 3º Quartil; DP: desvio-padrão Em relação ao tronco, a assimetria horizontal da escápula em relação à T3 resultou em um ângulo inferior da escápula direita 24,57% mais afastado lateralmente da coluna do que o ângulo inferior da escápula esquerda. Em relação aos membros inferiores, o ângulo da perna/retropé direito e esquerdo, nos achados, mostram que ambos os pés estão em valgo, confirmado pela positividade dos ângulos. O ângulo perna/retropé direito apresentou diferença significativa do valor de referência, apresentando um p-valor de 0,0257.

22 22 Os resultados posturais da vista lateral direita estão apresentados na Tabela 3: Tabela 3 Variáveis analisadas na vista lateral direita Mínimo 1º Q Média Mediana 3º Q Máximo DP p-valor Alinhamento horizontal da cabeça (C7) 29,70 39,10 49,44 46,00 68,20 73,30 15,70 *<0,001 Alinhamento vertical da cabeça (acrômio) -47,10-28,40-10,73-6,30 11,90 14,60 22,38 0,2517 Alinhamento vertical do tronco -11,50-10,30-4,04-5,60 3,50 3,90 6,76 0,1648 Ângulo do quadril (tronco e coxa) -22,30-16,00-11,03-14,10-4,90 2,90 8,31 *0,0126 Alinhamento vertical do corpo -0,40 0,10 2,26 1,40 3,50 8,70 3,16 0,1072 Alinhamento horizontal da pélvis -20,60-10,60-9,19-8,30-5,00-4,20 5,47 *0,0043 Ângulo do joelho -10,90-4,80-0,60-1,10 2,10 11,60 6,86 0,8246 Ângulo do tornozelo 74,00 82,80 83,61 84,00 85,50 90,50 4,97 *<0,001 *Relação estatisticamente significante (p<0,05, para o teste t-student); 1º e 3º Q: 1º e 3º Quartil; DP: desvio-padrão No Alinhamento Horizontal da Cabeça (C7) a média foi de 49,44 com desvio padrão de ±15,70 graus, o que indica uma tendência a extensão cervical; o Alinhamento Vertical da Cabeça (acrômio) com média de -10,73 e desvio padrão de ± 22,38 graus, sugere ume tendência a anteriorização da cabeça. Em relação ao Alinhamento Vertical do Tronco, a média sugere que há uma diminuição ou retificação da cifose torácica, com valor de -4,04º caracterizando uma extensão da coluna. O ângulo do quadril (tronco e coxa) foi de -11,03 ± 8,31 sugerindo uma extensão do quadril. No Alinhamento Vertical do Corpo verifica-se que o peso está sobre o antepé, pois a média encontrada foi de 2,26 e desvio padrão de ± 3,16 graus. O Alinhamento Horizontal da Pélvis medida entre as espinhas ilíacas ântero-superior, póstero-superior direita e a horizontal indica uma anteversão pélvica (movimento em sentido horário), pois a média foi negativa.

23 23 Em relação aos membros inferiores, os ângulos do joelho e tornozelo mostraram um joelho recurvatum, considerando-se que um ângulo positivo de tornozelo e negativo de joelho. Para a vista lateral direita as seguintes variáveis tiveram relação estatisticamente significante ao nível de significância 0,05: Alinhamento horizontal da cabeça (C7) com um p<0,001; Ângulo do quadril (tronco e coxa) (p = 0,0126); Alinhamento horizontal da pelve (p = 0,0043) e o Ângulo do Tornozelo (p<0,001). As variáveis analisadas na vista lateral esquerda estão dispostas na Tabela 4: Tabela 4 Variáveis analisadas na vista lateral esquerda Mínimo 1º Q Média Mediana 3º Q Máximo DP p-valor Alinhamento horizontal da cabeça (C7) 41,30 42,40 46,27 43,30 49,65 55,20 5,33 *<0,001 Alinhamento vertical da cabeça (acrômio) -12,80 2,50 15,14 22,60 27,50 36,20 17,88 0,0663 Alinhamento vertical do tronco -8,60-6,70-1,64-3,70 2,40 9,40 7,08 0,5616 Ângulo do quadril (tronco e coxa) -11,20-10,85-3,17-3,80 2,65 9,20 8,47 0,36 Alinhamento vertical do corpo -1,80-0,35 0,87 0,50 1,85 4,40 2,06 0,3049 Alinhamento horizontal da pélvis -28,30-14,30-10,50-11,00-4,35 3,10 10,10 *0,0332 Ângulo do joelho -12,80-3,30 2,40 1,60 8,70 17,20 10,60 0,5711 Ângulo do tornozelo 76,60 82,80 86,09 86,00 90,25 93,90 6,13 *<0,001 *Relação estatisticamente significante (p<0,05, para o teste t-student); 1º e 3º Q: 1º e 3º Quartil; DP: desvio-padrão O Alinhamento Horizontal da Cabeça (C7) foi em média de 46,27±5,33 e o Alinhamento Vertical da Cabeça (acrômio) foi de 15,14±17,88, constituindo uma anteriorização da cabeça. Em relação ao tronco, houve uma diminuição ou retificação da cifose torácica, com valor de -1,64º caracterizando uma extensão da coluna. O Ângulo do Quadril (tronco e coxa) foi de -3,17 ± 8,47 sugerindo uma extensão do quadril. No Alinhamento Vertical do Corpo verificou-se que o peso está sobre o antepé, pois a média encontrada foi de 0,87. O Alinhamento

24 24 Horizontal da Pélvis demonstrou aumento da lordose lombar, ou seja, uma anteversão pélvica. E, por fim, em relação aos membros inferiores, os ângulos do tornozelo mostraram um joelho flexo. Para a vista lateral esquerda as variáveis que tiveram relação estatisticamente significante a nível de significância 0,05 foram: Alinhamento horizontal da cabeça (C7) com p<0,001; Alinhamento horizontal da pelve (p= 0,0332) e o Ângulo do tornozelo com p-valor<0,001. Os resultados da posição da projeção do centro de gravidade fornecidos pelo SAPO e dados topográficos dos sujeitos são descritos nas figuras 2 a 8: Sujeito 1 Topografia: Diparesia (predominância esquerda) Posição do CG: Assimetria no plano frontal: 22.7 % Assimetria no plano sagital: 19.2 % Deslocamento do CG: Direita Figura 2: Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente 1.

25 25 Sujeito 2 Topografia: Hemiparesia Esquerda Posição do CG: Assimetria no plano frontal: 29.6 % Assimetria no plano sagital: 19.1 % Deslocamento do CG: Direita Figura 3: Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente 2. Sujeito 3 Topografia: Hemiparesia Esquerda Posição do CG: Assimetria no plano frontal: 6,0 % Assimetria no plano sagital: 15.2 % Deslocamento do CG: Direita Figura 4: Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente 3.

26 26 Sujeito 4 Topografia: Hemiparesia Direita Posição do CG: Assimetria no plano frontal: % Assimetria no plano sagital: 14.3 % Deslocamento do CG: Esquerda Figura 5: Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente 4. Sujeito 5 Topografia: Diparesia (predominância direita) Posição do CG: Assimetria no plano frontal: % Assimetria no plano sagital: 45.7 % Deslocamento do CG: Esquerda Figura 6: Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente 5.

27 27 Sujeito 6 Topografia: Hemiparesia Esquerda Posição do CG: Assimetria no plano frontal: 30.6 % Assimetria no plano sagital: 21.7 % Deslocamento do CG: Direita Figura 7: Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente 6. Sujeito 7 Topografia: Hemiparesia Direita Posição do CG: Assimetria no plano frontal: 3.6 % Assimetria no plano sagital: 56.3 % Deslocamento do CG: Direita Figura 8: Resultados da avaliação dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente 6.

28 28 5. DISCUSSÃO Dentre estas alterações posturais que ficaram em evidência nas crianças avaliadas temos na vista anterior o ângulo Q esquerdo (12,86º) que está, em média, mais próximo dos valores de normalidade (15º) do que o ângulo Q direito (7,03º), porém apresentou valor de desvio padrão alto, tendo então grandes possibilidades de variar para muito além ou muito aquém dos valores de normalidade. Em relação ao alinhamento horizontal da pelve (p<0,05) tanto na vista lateral esquerda quanto direita, tivemos evidente a anteversão pélvica dos sujeitos, com possível aumento da lordose lombar que, segundo Kapandji, aos 10 anos de idade, a criança já apresenta as curvaturas fisiológicas semelhantes às dos adultos e que na posição em pé a coluna lombar está, geralmente, em posição de lordose (44). Este resultado difere do encontrado na literatura, que diz que há uma prevalência da retroversão pélvica em PCs de 37%, o que leva ao aumento da cifose e ao comprometimento da função motora na postura em pé e sentada (45). Já os autores Holmes K. J. et al (46) & Jones M. W. et al. (47) afirmam que a retroversão pélvica na PC está associada à retração de flexores e rotadores internos de quadris e é um dos fatores que leva a criança a sentar-se sobre o sacro, levando o corpo para frente e flexionando a coluna, o que provoca postura cifótica. Na literatura existem muitas justificativas e elucidações sobre as alterações no alinhamento horizontal da pelve. Segundo Bienfait M. (48) uma alteração vertebral muito comum na Paralisia Cerebral é a Escoliose e, por meio deste pressuposto, afirma-se que as forças musculares que atuam no alinhamento da coluna vertebral agem com intensidades diferentes, o que culmina em uma assimetria vertebral, a escoliose. Esta, por sua vez, é responsável pela diferença no ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS, ocasionando também uma alteração no alinhamento horizontal da pelve. A

29 29 escoliose geralmente envolve as regiões torácica e lombar, podendo haver assimetria nos quadris, pelve e membros inferiores. A partir de uma alteração da pelve, os membros inferiores são alterados, o que confirma mais uma vez os resultados obtidos, já que também foram observadas alterações relacionadas aos joelhos e tornozelos, que podem ser causadas pelas assimetrias das forças atuantes em seguimentos superiores. A extensão incompleta do quadril é essencial para que os joelhos sejam estabilizados pela gravidade, pois quando o quadril está completamente estendido, o balanceio posterior do centro de gravidade não pode mais ser absorvido no quadril e, por isso, resultará em flexão dos joelhos Corroborando com estes a flexão de joelho foi um achado importante e estatisticamente significante, provada pelo Ângulo positivo do tornozelo na vista lateral esquerda. Ainda em relação às alterações encontradas e estatisticamente significantes (p<0,05), pode-se afirmar que não há uma explicação única para todas elas. Muitas dessas alterações podem ser explicadas pela presença prolongada de reflexos primitivos e patológicos ao longo da vida dessas crianças, pelas alterações no centro de gravidade, pela presença das alterações de tônus muscular (espasticidade), dentre outras seqüelas da Paralisia Cerebral. Estas podem acarretar desequilíbrio muscular com conseqüente reorganização postural feita à custa de uma alteração no centro de gravidade, onde a partir daí toda a simetria corporal será prejudicada, uma vez que os conceitos de equilíbrio e postura se diferem (50). Gauchard et al. confirmaram esse conceito ao avaliarem 102 adolescentes, através da biofotogrametria computadorizada, verificando que as alterações posturais da coluna vertebral, apresentadas pela amostra, prejudicaram todo o equilíbrio corporal dos sujeitos analisados (51). Crianças com PC freqüentemente apresentam amplitude restrita de movimento em muitas articulações, incluindo tornozelo, joelho e quadril. As contraturas dos músculos dessas articulações resultam em posturas atípicas (49).

30 30 quando o sujeito está sentado e em pé. As posturas habituais influenciam a forma pela qual os músculos são recrutados e coordenados para a recuperação da estabilidade (52) alterando não só o centro de gravidade, como também tornando estas alterações posturais fixas. Sabe-se ainda que em condições patológicas algumas manifestações reflexas podem continuar presentes e mais intensas do que as reações de retificação e de equilíbrio, inibindo-as, e assim provocando um atraso do controle cervical, de tronco e de quadril (53). De acordo com os resultados do presente estudo, um dos segmentos corporais que apresentaram maior assimetria foi os relacionados à cabeça, onde se verificou significativa anteriorização da cabeça, postura essa que pode ter se fixado ao longo da vida da criança devido à presença dos reflexos tônicos cervicais e mudanças no centro de gravidade do corpo. A análise do centro de gravidade deste estudo corrobora com a de Farias N. C. et al. (54) que admite que uma particularidade do SAPO é que ele é capaz de calcular, a partir de medidas antropométricas, o Centro de Gravidade sobre a Base de Sustentação, fornecendo assim informações sobre o controle postural. As alterações posturais freqüentes em pacientes portadores de Paralisia Cerebral limitam ou atrasam a recuperação da marcha e da independência funcional. O comprometimento mais evidente no hemiparético, por exemplo, é em manter-se na posição de assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o hemicorpo afetado (54, 55) o que vem de encontro aos resultados encontrados neste estudo, uma vez que seis das sete crianças apresentaram seu centro de gravidade deslocado para o lado contralateral ao hemicorpo afetado. A única criança que mostrou um comportamento diferente teve seu centro de gravidade voltado para o lado homolateral, porém próximo a linha média. Uma hipótese para tal fato seria a presença de outras alterações ósteomusculares que independem da Paralisia Cerebral.

31 Limitações do estudo A compreensão dos vários déficits posturais e do movimento associados com a Paralisia Cerebral tem sido dificultada pela falta de um conceito sistemático para explicar a coordenação da postura e do movimento de comportamentos patológico. Em vista disso é que não se pode discutir a fundo as alterações posturais destas crianças apenas por meio de uma análise postural. É preciso uma avaliação dos reflexos primitivos presentes, uma avaliação dinâmica da marcha, uma avaliação da postura sentada desta criança, dentre outras avaliações antropométricas. Outra limitação do presente estudo é a individualidade biológica de todo ser e as variações e estratégias individuais que cada um desses sujeitos pode ter selecionado para suprir suas dificuldades. Segundo Bobath, a criança portadora de Paralisia Cerebral que apresenta uma condição menos grave e que tem o corpo parcialmente afetado irá se desenvolver num ritmo mais lento do que uma criança normal e deter-se-á em certos estágios do desenvolvimento. Com o tempo, o quadro primário de coordenação anormal de postura e movimentos sofrerá alterações secundárias. Certas variações individuais são o resultado da interação dos reflexos tônicos importantes com suas forças relativas. Variações individuais são também devidas à coexistência de reações primitivas normais e reflexos posturais anormais e ao grau em que estes interferem naqueles conhecidos como normais, resultando nas alterações do quadro primário proveniente dos esforços das crianças para a compensação, quando elas adaptarem os padrões anormais ao uso funcional (56). A criança fará uso de seu padrão anormal, compensando a deficiência das partes mais envolvidas pelo uso excessivo das menos afetadas, mascarando o quadro primário e gerando uma maior complexidade e individualidade dos padrões anormais (56).

32 32 6. CONCLUSÃO O presente estudo tem um caráter descritivo e não comparativo. Afirmamos que a maioria dos estudos pautados em análise postural através do SAPO avalia um único segmento corporal, fato este que difere do estudo apresentado que avaliou simultaneamente todos os segmentos, permitindo uma visão global do alinhamento postural. Considerando que a PC é uma desordem de movimento e postura e que alterações posturais decorrentes desta desordem podem interferir no desempenho motor destas crianças, sugerimos estudos que relacionem esses fatores, promovendo uma intervenção em crianças com PC baseada em evidências. Por fim, vale ressaltar a importância da avaliação postural de crianças com Paralisia Cerebral, visto que a postura está diretamente ligada à execução de tarefas e à qualidade de vida dessas crianças, proporcionando assim um plano de tratamento adequado que permita não só a prevenção de deformidades, como também a reestruturação postural e corporal.

33 33 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Stanley FJ, Blair R, Alberman E. What are the cerebral palsies? In: Cerebral palsies: epidemiology an causal pathways. London: Makeith Press; Bobath K. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. Manole, São Paulo Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997; 39(4): Kavcic A, Vodusek DB. A historical perspective on cerebral palsy as a concept and a diagnosis. Eur J Neurol. 2005; 12(8): World Health Organization. International classification of functional and disability.1999; beta-2 version. Geneva: WHO; Dzienkowski RC, Smith KK, Dillow KA, Yucha CB. Cerebral palsy: a comprehensive review. Nurse Pract. 1996; 21(2):45-8, 51-4, 57-9;quiz Knox V, Evans AL. Evaluation of the functional effects of a course of Bobath therapy in children with cerebral palsy: a preliminary study. Dev Med Child Neurol. 2002; 44(7): Awaad Y, Tayem H, Munoz S, Ham S, Michon AM, Awaad R. Functional assessment following intrathecal baclofen therapy in children with spastic cerebral palsy. J Child Neurol. 2003; 18(1): Schwartzman JS. Paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. 2004; 1(1): Manoel EJ, Oliveira JA. Motor developmental status and task constraint in overarm throwing. Journal of Human Movement Studies. 2000; 39: Diament A. Neurologia Infantil. 3ª Ed. São Paulo: Editora Atheneu; Ferraretto, Ivan & Souza, Ângela MC. Paralisia Cerebral: aspectos práticos.são Paulo: Memnon; 1998.

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38 38 8. APÊNDICE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título da Pesquisa: Avaliação Postural de Criança com Paralisia Cerebral Através do Software de Avaliação Postural (SAPO). Nome do (a) Pesquisador (a): Marina Oliveira Peçanha Fonseca Nome do (a) Orientador (a): Profa. Ms. Lúcia Martins Barbatto Natureza da pesquisa: Você está sendo convidado a participar desta pesquisa que tem o objetivo de avaliar como está a sua postura em pé. Participantes da pesquisa: Crianças com seqüelas de Paralisia Cerebral, que se mantenham em pé, de ambos os sexos, atendidos no Setor de Neurologia do Centro de Estudos e de Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação da Faculdade de Ciências e Tecnologia da UNESP Campus de Presidente Prudente. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo você permitirá que os alunos e/ou professor orientador realizem uma avaliação da sua postura e do seu controle postural. Também vamos descrever a posição de algumas partes do seu corpo na postura reta vendo de frente, de trás e pelos lados. Você terá liberdade de se recusar a participar em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo para você. Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre o estudo no telefone do (a) pesquisador (a) do projeto e, se necessário no telefone do Comitê de Ética em Pesquisa. 1. Exigências: Durante a obtenção das fotos, iremos pedir que estejam de sunga ou calcinha. Pequenas esferas de isopor serão utilizadas como marcadores, sendo fixadas, com fita adesiva, em alguns pontos do seu corpo. 2. Riscos e desconforto: quanto aos riscos durante a realização da avaliação serão inexistentes e também todos os dados coletados serão utilizados somente para fins científicos sem sua identificação. Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.

39 39 3. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Somente o (a) pesquisador (a) e o (a) orientador (a) terão conhecimento dos dados. 4. Benefícios: ao participar desta pesquisa a você não terá nenhum benefício direto. Entretanto, esperamos que este estudo pudesse trazer informações para os setores e profissionais que atendem crianças com seqüelas de paralisia cerebral. Para que esta população possa melhorar as suas atividades de vida diária e conseqüentemente a sua qualidade de vida. Além disso, os pesquisadores pretendem divulgar os resultados obtidos em congressos e submeter às revistas científicas da área. 5. Pagamento: a sua participação será voluntária sem qualquer remuneração. Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para permitir a participação do voluntário nesta pesquisa. Portanto, preencha os itens que seguem: CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu,_, RG_ após a leitura e compreensão destas informações, entendo que a minha participação, é voluntária, e que posso sair a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confirmo que recebi cópia deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo. Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito. Presidente Prudente, /_ /_ Telefone para contato: Nome do Voluntário: Assinatura do Responsável:_ Assinatura do Orientador: Assinatura do Pesquisador:_ Contatos: