DELIRIUM E DEMÊNCIAS

Transcrição

1 DELIRIUM E DEMÊNCIAS Aplicações clínicas, diagnóstico diferencial e tratamento. Prof. Humberto Müller Saúde Mental - FACIMED

2 Delirium Sinônimos: Estado de confusão aguda Síndrome cerebral aguda Encefalopatia metabólica Psicose tóxica Insuficiência cerebral aguda Mente versus Cérebro

3 Delirium Conceitos Básicos É um síndrome, não uma doença! Delirium Fora do rumo - Hipócrates utilizava a palavra delirium para definir a confusão mental decorrente de febres ou TCE. Perturbação da consciência e alteração da cognição que se desenvolvem em curto período de tempo KAPLAN & SADOK Início repentino, curso breve e oscilante, tendo rápida melhora quando fator causal é identificado!

4 Delirium - Epidemiologia Chance de apresentar Delirium: 10 30% dos pacientes hospitalizados; 40 50% dos pacientes em recuperação por cirurgia de quadril; 90% dos pacientes cardiotomizados; 80% dos pacientes com doença terminal; 60% dos residentes de clínicas geriátricas; Sub-reconhecido e sub-diagnosticado

5 Delirium Fator de risco Fator de risco para desenvolver Delirium: Idade avançada Episódios prévios Lesões cerebrais preexistentes (ex.:ca) Dependência de álcool Doenças médicas (ex.:dm, CA, Cegueira) Desnutrição Gênero masculino

6 Delirium - Etiologia Possíveis desencadeadores: (Uni ou Multifatoriais) Doenças SNC; Doenças sistêmicas; Intoxicação ou Abstinência; Reação farmacológica adversa; Desequilíbrios eletrolíticos; Infecções;

7 Delirium - Etiologia Causas do Delirium: Intracranianas: Epilepsia, TCE, Infecções (meningite, encefalite), Neoplasias Subst. Farmacológicas: Anticolinérgicos, Anticonvulsivantes, Opióides, Sedativos, Insulina, Esteróides, Venenos ou metais pesados... Endocrinológicas: Hiper/Hipofunção em Hipófise, Tireóide... Doenças sistêmicas: IC, Hipoxia, Distúrbio eletrolítico, Encefalopatia hepática ou urêmica... Doenças carênciais: Tiamina, B12, Ac. Fólico... Estados pós-operatórios Adaptada de Charles E. Wells, M.D.

8 Delirium - Subclassificações Delirium devido a condição medica geral (ex.: Infecção) Delirium induzido por substâncias (ex.: Cocaina) Delirium por causas múltiplas (ex.: TCE + D. renal) Delirium sem outra especificação (ex.: Privação do sono)

9 Possíveis causas de Delirium...

10 Delirium - Fisiopatologia Alteração Neuroquímica: Ach Área neuroanatômica: Formação reticular do tronco encefálico (Regula excitação e atenção)

11 Delirium Características clínicas Consciência; Atenção; Principais alterações: Orientação (Auto / Alopsíquica); Memória; Sensopercepção; Conduta (do torpor à agitação); Alt. Neurológicas: Tremor, Incont. Urinaria, Nistagmo, falta de coordenação

12 Delirium Características clínicas Apresentação Curso da síndrome: Início rápido; Duração breve; Oscilações (dia / noite); Variações de lucidez à desorganização;

13 Critérios diagnósticos DSM-IV-TR

14 Delirium - Diagnóstico Critérios Diagnósticos: Perturbação da consciência; Alteração na cognição (memória, orientação e linguagem); Desenvolve-se em curto período de tempo; Existem evidências (história, exame físico/laboratorial) que a perturbação é causada por conseqüências fisiológicas diretas de uma condição médica geral. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text rev. 2000

15 Delirium - Diagnóstico EEM; Exame físico (Temperatura, PA, HGT, Inspeção e palpação, exame neurológico); Diagnosticar doença base; Levantar histórico do paciente (álcool); EEG (Diagnóstico diferencial);

16 Delirium Curso e Prognóstico Duração: Dias a semanas (causa dependente) Prognóstico: 20-30% morrem após três meses 50% morrem após um ano Pior Prognóstico: Maior idade e mais delirante Episódios prévios

17 Delirium - Tratamento Tratar causa subjacente! Tratamento não medicamentoso: Contenção física; Apoio sensorial; Apoio ambiental;

18 Delirium - Tratamento Tratamento Farmacológico: (Sintomatológico) APM ou Psicose: Haldol ou AP atípicos Insônia: BDZP (Lorazepam) Obs.: Evitar medicações anticolinérgicas

19 DEMÊNCIA REVERSÍVEIS X IRREVERSÍVEIS

20 DEMÊNCIA Déficit cognitivo lento e gradual, na presença de nível estável de consciência As funções cognitivas que podem ser afetadas na demência incluem a inteligência geral, a percepção, a atenção e a concentração, o julgamento e as habilidades sociais Sintomas resultam em comprometimento no funcionamento social/ocupacional e causa um declínio considerável, comparado ao nível de funcionamento anterior O transtorno pode ser progressivo ou estático, permanente ou reversível

21 Demência - Epidemiologia Doença de pessoas idosas (Após 60 anos) Pessoas acima 65 anos: 5% D. Grave e 15% D. Leve Pessoas acima 80 anos: 20% D. Grave EUA: Pacientes com D.A. ocupam 50% leitos em instituiçôes de saúde Do diagnóstico à morte: 5 9 anos.

22 Demências Classificação D. Alzheimer 50 60% (F>M) D. Vascular (Multiinfartos, Lacunar...) 15 30% (M>F) D. Mista 10-15% Drogas ou toxinas (D. álcoolica) Traumáticas (D. pugilística) D. Neurodegenerativas (Pick, Parkinson, Huntington, ELA) D. Infecciosa (SIDA, Neurossífilis, Creutzfeldt-Jakob) D. Nutricionais (WK-B1, B12, Folato) D. por Doença inflamatória crônica (LES, Esclerose)

23 Possíveis causadores de Demência...

24 Avaliação: Laboratorial \ Imagem

25 Demência do tipo Alzheimer Alois Alzheimer Relato de caso: Mulher, 51anos, com curso de quatro anos e meio de demência progressiva Diagnóstico final exigiu exame neuropatológico do cérebro

26 Demência do tipo Alzheimer (DA) FATORES GENÉTICOS: 40% tem historia familiar de DA. DA tem ligação com cromossomo 1, 14, 21 (Gene da proteína precursora de amilóide PPA - localiza-se no braço longo do cromossomo 21) Gêmeos mono X dizigóticos ( 43% vs. 8%)

27 Demência do tipo Alzheimer Características Neuroanatômicas

28 Demência do tipo Alzheimer Características (Necropsia) Placas Amilóides/Senis (fora neurônio) - Proc. Anormal proteína amilóide Emaranhados neurofibrilares (dentro neurônio) - Causado por hiperfosforilação de proteína TAU nos microtubulos neuronais. MORTE DIFUSA DOS NEURÔNIOS NO CORTEX!

29 Alzheimer - Fisiopatologia Hipótese cascata amilóide: Anormalidade genética PPA -> produz peptídeos tóxicos (PT) -> PT se reúnem e formam Oligômeros -> Estes se aglomeram e formam Placas amilóides (PA) -> PA causam resposta inflamatória e liberação compostos tóxicos -> PA + C. Tóxico causam fosforilação de proteina TAU e convertem microtubulos em emaranhados neurofibrilares no interior do neurônio Placa amilóide + emaranhado neurofibrilar levam a disfunção e morte do neurônio

30 Alzheimer - Fisiopatologia Placas amilóides destroem neurônios colinérgicos no Prosencéfalo Basal (Núcleo Meynert) causando distúrbios de memória. Base para tto sintomático: Drogas que reforçam a enzima Acetilcolina - inibidores da Acetilcolinesterase -

31 Alzheimer - Fisiopatologia Acetilcolina (Ach) e Demência: Bloq. Recep. Colinérgico (Escopolamina) produz distúrbio de memória em voluntários saudáveis. Se usarmos Inib.Ache, reverteremos o prejuízo e também estimularemos o funcionamento da memória. Núcleo de Meynert: É o principal centro cerebral dos neurônios colinérgicos (formadores de memória)

32 Alzheimer Característica Clínica DSM-IV-TR A. Múltiplos déficits cognitivos (1+2) (1) Memória (2) Afasia, Apraxia, Agnosia e/ou perturbação do funcionamento executivo B. Déficits (1 e 2) causam comprometimento social e ocupacional associado a declínio ao nível anterior de funcionamento C. Início gradual e declínio continuo D. Déficits 1 e 2 não se devem por doenças SNC (Vascular, Parkinson...) ou sistêmicas (def. vitamina, HIV, TSH...) E. Déficits não ocorrem exclusivamente no curso do Delirium

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34 Alzheimer Característica Clínica Alterações memória e personalidade Limitações intelectuais e esquecimento Evasão / negação / Confabulação Instabilidade emocional / Comentários desinibidos / Apatia / Aparência desleixada Incapacidade em reconhecer objetos ou pessoas Prejuízo em executar atividades motoras com funcionamento motor intacto Perturbação na linguagem

35 Exame Estado Mental (EEM)

36 Demência Vascular Principal causa é doença cerebral vascular múltipla. Mais comum em homens, especialmente naqueles com HAS ou outros fatores de risco cardiovascular. Afeta principalmente os vasos cerebrais pequenos e médios As causas de infarto podem incluir a oclusão dos vasos por placas arteriosclerótica ou trombroembolia de origem distante (ex.: Válvula cardíaca)

37 Demência Vascular Sintomatologia similar a D.A. Sintomas associados com área cerebral afetada por infarto

38 Demência de PICK Alteração comportamental precede a alteração de memória

39 Demência Outras causas Características clínicas: Doença de Parkinson W-K (tríade clínica) Pseudodemência Transtorno Factício (Tempo antes q. pessoa / Recente antes q. remota)

40 Dôto, to com poblema de memória, que que eu tenho? ANAMNESE CLÍNCA É SOBERANA! Cronologia do problema Historia médica / psiquiátrica geral Uso de fármacos Historia pregressa História familiar Exame físico (Inspeção, sinais vitais...) MINI MENTAL (>20) Teste: Memória, matemática, Leitura, capacidade construtiva e visuoespaciais...

41 Dôto, to com poblema de memória, que que eu tenho? Delirium versus Demência Início da síndrome? Consciência (Grau de lucidez)? Curso da síndrome (Oscilação)? Duração? Prognóstico?

42 Dôto, to com poblema de memória, que que eu tenho? Parte 2 Exames laboratoriais Sangue: Hmg, Eletrólitos, Toxicológico, Função Hepática, renal e tireóide,b- HCG,Glicemia,Vitaminas, Virologia Urina: EQU, Toxicológico e metáis pesados Imagem: TC ou RM, PET ou SPECT

43 Dôto, to com poblema de memória, que que eu tenho? Parte 3 Após avaliação clínica e laboratorial: Estabelecer etiologia Reversível X Irreversível

44 TRATAMENTO NÃO - MEDICAMENTOSO Suporte (prevenção acidente); Apoio e proximidade familiar; Adequação ambiental: - Rotina - Estimular orientação - Atividade física / Psíquica

45 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Demências irreversíveis Alzheimer: IAch Vascular: Controle HAS, Dieta, anticoagulante, Pick: Controle sintomático Demência reversível Reposição vitamina Estabilização eletrolítica Tratar infecção vigente

46 Conclusão No mundo atual está se investindo cinco vezes mais em remédios para virilidade masculina e silicone para mulheres do que na cura do Mal de Alzheimer......Daqui alguns anos seremos velhas de seios grandes ou velhos de pinto duro, mas que não nos lembraremos para que servem!