Há onze (11) anos trabalho no município de Horizonte, Ceará, e já trabalhei em quatro (4) dos cinco distritos existentes no município.

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1 6 1. INTRODUÇÃO A gravidez é um período fisiológico complexo. Nele, além das mudanças físicas e emocionais, existem crenças e mitos envolvendo a saúde do binômio mãe-filho. Entre elas, encontra-se a atenção odontológica tida como prejudicial e contra-indicada. O folclore popular é rico em atributos negativos em relação ao tratamento odontológico na gravidez como: a cada gravidez, perde-se um dente ; há enfraquecimento dos dentes da mãe porque o feto retira cálcio deles, preocupações com formação do feto ou até a perda do mesmo devido ao uso de anestésico odontológico. A maioria dos medos, embora sem suporte científico, contribuem para o afastamento da gestante da atenção odontológica. De todos os pacientes de odontologia, a gestante requer mais atenção quanto ao atendimento por motivos especiais, peculiar ao estado em que a mulher se encontra. O dentista por sua vez, é o responsável pelo atendimento eficaz e seguro à gestante e ao feto. Por outro lado, a grávida traz consigo variáveis culturais, fisiológicas e psicológicas, bastante típica deste período de sua vida, e que na comunidade de Aningas (município de Horizonte) torne-se evidente em suas puérperas, refletindo na baixa freqüência ou até mesmo na rejeição ao atendimento odontológico. Diante deste fato o profissional deve ter ou adquirir habilidades para sensibilizar este paciente da importância que sua saúde bucal representa ou vai representar para a configuração da saúde bucal do seu bebê. O baixo nível de escolaridade das gestantes da região, bem como o nível sócio-econômico delas, reflete nos aspectos culturais ricos em atributos negativos ao tratamento odontológico na gravidez. Tais crenças estão bastante enraizadas entre familiares e parentes que citam pressões do tipo: se quer perder o filho arranque um dente, levando como conseqüência a baixa freqüência das gestantes ao tratamento dentário. Em Aningas, distrito de Horizonte, localizado a 14 km da sede, numa região estritamente rural, com domicílios dispersos e situados na sua grande maioria em sítios e fazendas de cajucultura e mata fechada e com aproximadamente 900 famílias,encontra-se uma equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF), possuindo um dentista, um médico, uma enfermeira, três auxiliares de enfermagem, uma auxiliar de saúde bucal (ASB) e nove agentes comunitários de saúde (ACS).

2 7 Há onze (11) anos trabalho no município de Horizonte, Ceará, e já trabalhei em quatro (4) dos cinco distritos existentes no município. Nestes Distritos sempre tive dificuldades em atender gestantes, não por falta de habilidades ou conhecimento, mas pela enorme rejeição que elas apresentam ao tratamento odontológico. Nas reuniões no Município, outros colegas, dentistas, também identificaram esta resistência ao tratamento dentário, o que me chamou a atenção para este fato e me motivou a entender, e ao mesmo tempo, desenvolver um projeto que pudesse melhorar a freqüência ao atendimento ou até mesmo acabar com esta rejeição. Em Aningas, Município de Horizonte-Ceará, este fenômeno de rejeição ou barreiras esta presente com as características descritas e identificadas anteriormente. Para esclarecer esta rejeição foi realizado um inquérito com as gestantes com as seguintes perguntas: Você sabe que precisa ir ao dentista durante a gravidez? Você sabe que pode ir ao dentista agora quando grávida? Você tem medo de ir ao dentista? Aumentou agora? Alguém disse para você que faz mal durante a gravidez? Todas as respostas foram semelhantes em artigos pesquisados, em que se identificou falta de informação, baixa auto-estima, baixo nível de escolaridade, aspectos culturais diferentes do modelo biomédico, conformismo, vergonha do dentista, ansiedade e medo (ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES, 2004; IUSEM, 1949 apud CODATO, NAKAMA, MELCHIOR, 2008). Entre 61 gestantes no ano de 2008, que a equipe da ESF de Aningas acompanhou, foram atendidas pelo dentista apenas 13, o que levou a curiosidade sobre os motivos de tanta rejeição. Algumas perguntas foram feitas durante as atividades educativas e consultas. Tornou-se evidente a existência de mitos, medos e restrições, relacionados à atenção odontológica no pré-natal e também vergonha do profissional. Durante as atividades educativas, em que as gestantes eram estimuladas a falar, o que mais era relatado relacionava-se ao medo, dor, medo do carão, vergonha de mostrar a boca e dente é para quem pode, refletindo numa presença de baixa autoestima e consciência de dificuldade sócio-econômica. A média de escolaridade é baixa, sendo que das 61 gestantes atendidas pela equipe durante o pré-natal em 2008, 56% tem nível elementar completo, 36% tem nível

3 8 médio completo e apenas 8% nível superior. Diante de tal situação, fica claro o efeito de influências culturais ricas em atributos negativos ao tratamento odontológico às gestantes. Há por parte das gestantes receios ou dúvidas sobre o período para realizar o atendimento odontológico, o que torna importantíssimo a necessidade da formação ou capacitação adequada dos profissionais para contribuir nas mudanças das condições de saúde das gestantes.

4 9 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Melhorar a adesão e percepção de gestantes sobre suas necessidades odontológicas durante o período gestacional, para colaborar com o aperfeiçoamento da atenção prestada durante o pré-natal, fornecendo subsídios para ações de promoção de saúde e contribuindo com melhorias na integralidade da atenção Objetivos específicos Realizar o diagnóstico dos motivos da rejeição ao tratamento dentário. Sensibilizar os profissionais do PSF sobre a importância da inclusão da saúde bucal na atenção as gestantes. Desenvolver grupos de educação em saúde bucal nas gestantes do distrito de Aningas para aumentar a freqüência delas ao tratamento odontológico. Buscar parcerias e apoio nas redes sociais locais.

5 10 3. REVISÃO DE LITERATURA Dúvidas sobre a possibilidade de atenção odontológica durante o período gestacional podem se relacionar à insegurança, baixa percepção de necessidades, falta de interesse, comodismo, esquecimento e não gostar ou não saber que é importante a ida ao dentista durante a gravidez (ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES, 2004). Já em 1949, Iusem relatava que a não procura por atendimento odontológico durante a gravidez estava relacionada a fatores psicológicos como o medo e a emotividade (CODATO, NAKAMA, MELCHIOR, 2008, p. 1076). Por outro lado, nessa fase a mulher normalmente está mais receptiva a novos conhecimentos, que podem levar à adoção de novas e melhores práticas de saúde, cujos benefícios se estenderão aos demais membros da família, em decorrência do importante papel da mãe no cuidado da família. A resistência ao atendimento odontológico aumenta ainda mais neste período quando a mulher encontra-se mais sensível e tornam-se mais evidentes fatores psicológicos como o medo e a ansiedade. O medo pode ser fruto de alguma experiência desagradável anterior ou comentários negativos de familiares e também pode estar associado à antipatia com o profissional. Segundo os autores, COHEN, 1987, apud ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES (2004), as barreiras de atendimento foram classificadas em três tipos: relacionadas ao individuo, à pratica da profissão e a sociedade.... As barreiras concernentes ao individuo são: baixa percepção de necessidade, ansiedade e medo, custos e dificuldade de acesso. Além destes, foram mencionadas também a baixa valorização da saúde bucal, a pouca importância atribuída aos dentes, a baixa apreciação dos resultados do tratamento, as crenças populares que desaconselham a ir ao dentista no período gestacional. Entre os fatores limitantes à pratica da odontologia figuram a inadequação dos recursos humanos, a formação inadequada dos profissionais para contribuir na mudança das condições de saúde da população, a má distribuição geográfica da mão-de-obra e a ocorrência de estresse ocupacional. As barreiras concernentes à sociedade se referem ao número insuficiente de ações de promoção de saúde, às instalações impróprias dos serviços e ao reduzido apoio financeiro à pesquisa (COHEN,1987, apud ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES (2004), p. 790)

6 11 Há divergências no período ou com que freqüência as gestantes deveriam ir ao dentista, sabe-se que a procura pelo atendimento dentário é uma medida preventiva para evitar doenças bucais associadas ao período gestacional. No entanto, o que se torna evidente diante de motivos como medo, ansiedade, falta de informações, antipatias, é que as gestantes procuram menos atendimento dentário que outras mulheres de mesma idade (ROGERS, 1991 apud ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES (2004); MANGSKAU, 1996 apud ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES (2004)). No Cabo de Santo Agostinho, Pernambuco, Brasil, os mapas de produtividade do serviço odontológico dirigido a gestantes foram avaliados no período de julho de 1999 a junho de A discrepância entre o número de gestantes agendadas e aquelas que, efetivamente, compareceram ao agendamento variou de 8,0 % a 36,0%, com media de 24,5%. Esses resultados evidenciam a presença de barreiras que vão além do acesso propriamente dito (ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES, 2004, p. 790). Com a necessidade de melhorar a cobertura de atendimento a grupos específicos e que se identifica um conjunto de características negativas muito comuns durante este período, torna-se importante o reconhecimento de tais barreiras negativas que as acompanham neste momento de suas vidas. Tais grupos sentem a necessidade de tratamento, mas não se sentem seguros para procurá-los (FINCH et al, 1988 apud ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES (2004)). Segundo Albuquerque, Abegg, Rodrigues (2004) as conclusões ao levantar este problema revelaram questões importantes a serem consideradas na procura e na oferta dos serviços em saúde, especialmente, as barreiras de atendimento odontológico durante a gravidez, tais como, riscos ao tomar a anestesia dental, perigos de hemorragia, perigos para o bebê e dor de dente. O medo é o sentimento mais evidente que acompanha as gestantes quando se trata de sua saúde oral. Talvez por existir uma cultura desfavorável a imagem do dentista associada a dor, elas só procuram o atendimento quando estão sofrendo com dor forte e aumenta o medo ainda mais, com a possibilidade do procedimento aumentar sua dor (ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES, 2004). É possível que o medo revelado pelas gestantes esteja associado ao fato da população adulta apresentar os índices epidemiológicos de cárie dentária elevados (BRASIL, 2004).

7 12 Muitas vezes crenças adquiridas, o relacionamento com o dentista e o modo como são organizados os serviços de saúde funcionam como barreiras que dificultam o atendimento odontológico. Também, ocorre que a imagem do profissional é vinculada a autoritarismo, o que gera descrédito no diagnostico e no tratamento (ALBUQUERQUE, ABEGG, RODRIGUES, 2004). A gestante sente-se insegura no ambiente novo e desconhecido do consultório e fica com receio de fazer perguntas, pois muitas enxergam uma distancia de condição social entre ela e o dentista que à atende. Por isso é tão importante a educação em saúde para gestantes, para o profissional visando à humanização do atendimento (ALBUQUERQUE et al, 2004, p793). A não realização do atendimento odontológico mantém infecções bucais na mãe, que poderá se tornar prejudicial ao bebê. Existe, atualmente, uma correlação positiva entre periodontite crônica e a ocorrência de nascimentos prematuros, nascimento de crianças com baixo peso e restrição do crescimento fetal (SILVA, STUANI, QUEIROZ, 2006; LINDHE, KARRING, LANG, 2005). Há uma tendência de que doença inflamatória gengival e periodontal aumentem durante o período de desequilíbrio dos hormônios sexuais (LINDIHE et al, 1967 apud CORDEIRO, COSTA, 1999). Esta predisposição pode está ligada com os efeitos que estes hormônios têm sob os tecidos periodontais previamente inflamados, aumentando ainda mais a resposta gengival aos irritantes localizados. Níveis altos de progesterona resultam em proliferação vascular, inflamação de vênulas e capilares de tecidos levemente irritados, aumento do fluxo vascular, permeabilidade e transudação facilitando, desta forma, o processo inflamatório (LINDIHE, 1971 apud CORDEIRO, COSTA, 1999). Os efeitos da gravidez sobre a inflamação gengival pré-existente são notados da 8ª a 9ª semana. O inicio da exacerbação da resposta inflamatória na 8ª e 9ª semana coincide com a alta dos níveis plasmáticos de estrógeno e progesterona. Estes níveis aumentam ainda mais no oitavo mês, período em que a inflamação gengival atinge sua máxima agressividade. Deste modo parece ter uma relação definida entre o nível destes hormônios e a resposta tecidual aos fatores etiológicos locais (TUNES, RAPP et al, 1999 apud SARTORIO, MACHADO (2001)). Vale lembrar que, a gravidez por si só não provoca a gengivite, mas pode acentuar a resposta tecidual a placa bacteriana. Portanto, as alterações fisiológicas que acontecem no período gestacional podem ter efeitos danosos na saúde oral, deste que estejam associadas a outros fatores. Assim, a

8 13 etiologia das doenças que afetam os indivíduos já não pode ser justificada apenas pelos fatores biológicos que as caracterizam, já que a qualidade de vida de acordo com os aspectos sociais, econômicos e culturais de uma sociedade é determinante e essencial (VIEIRA, ZOCRATO, 2007). Associada as alterações fisiológicas, encontramos também durante a gravidez fatores como deficiências nutricionais, presença de placa bacteriana muitas vezes favorecida por outros fatores locais como o estado momentâneo de imunodepressão (ROMERO et al apud ROSSELL, MONTANDON-POMPEU, VALSECKI JÚNIOR, 1999). A maioria das enfermidades gengivais que acontecem neste período pode ser tratada mediante a eliminação dos fatores locais através do estabelecimento de higiene bucal criteriosa e manutenção dos resultados com retornos periódicos ao dentista, seguindo um plano de tratamento supervisionado para o controle da placa bacteriana. Adicionalmente, a mãe é tida como a principal fonte de infecção de microrganismo ligada tanto a cárie como à doença periodontal (DUARTE, 1995 apud ROSSELL, MONTANDON-POMPEU, VALSECKI JÚNIOR, 1999). Devendo este fato ser considerado principalmente se a mesma apresentar alto risco para quaisquer destas enfermidades. Portanto, a redução deste grau de risco na mãe é essencial para a prevenção da criança, que começaria ainda no período gestacional (ROSSELL, MONTANDON-POMPEU, VALSECKI JÚNIOR, 1999). Tendo em vista da complexidade dos fatos relatados e a pouca compreensão da equipe da saúde sobre os sinais e sintomas clínicos orais de seus pacientes, reforça a importância do cirurgião-dentista no acompanhamento do pré-natal. Esta parceria de informação da Odontologia com a Medicina deve existir para que possa ser estabelecido um plano clinico de tratamento, o mais rápido o possível, afim de que as condições já presentes não se agravem. (CORDEIRO, COSTA 1999). Procedimentos básicos de periodontia, como raspagem, polimento coronário e radicular e orientação de higiene oral são menos nocivos ao feto do que o aumento ou a presença de prostaglandina liberadas de origem infecciosa na boca da grávida. É importante a gestante receber do dentista orientações sobre as mudanças fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, sobre alimentação, sobre os hábitos de higiene oral (uso de fio dental, escova e creme dental) e consultas periódicas para prevenção e manutenção de sua saúde bucal. No que diz respeito à alimentação, deve-se conscientizar a gestante que ela é fundamental para nutrir a mãe e desenvolver bem o feto. Deve ser lembrado o cuidado com o paladar do bebê, pois a partir da 14ª semana,

9 14 se a gestante comer muito doce, o bebê pode desenvolver o paladar voltado para o açúcar o que não seria favorável para a saúde da criança. (SILVA, STUANI, QUEIROZ, 2006). A grande maioria das grávidas revela medo ao tratamento dentário. Este receio se revela com a possibilidade de hemorragias dentárias e de serem submetidas à anestesia e esta comprometer a fixação do embrião. Desta forma, a ação conjunta de ambos profissionais Medico e Dentista- no conjunto de assistência à mulher, com certeza ajudaria a superar esses temores injustificados. A segurança psicológica é um fator importante para eliminar estas crenças enraizadas em mitos passados (CORDEIRO, COSTA, 1999). Sendo assim, o conhecimento por parte do cirurgião dentista sobre as principais características e alterações dos períodos gestacionais, facilita as recomendações e cuidados a serem tomados durante o atendimento odontológico, o que vai possibilitar o tratamento da gestante com segurança e com menor risco de efeitos adversos para o bebê.

10 15 4. METODOLOGIA 4.1. Sujeitos da intervenção Gestantes do Distrito de Aningas, Horizonte Ceará, profissionais de saúde e redes sociais de locais Procedimentos da intervenção Diagnóstico da percepção das gestantes para entender os motivos de não adesão ao tratamento odontológico, que será realizado com roteiros de perguntas sobre os principais pontos citados e identificados como barreiras ao atendimento odontológico, como; Se há medo do profissional? Se há medo de sentir dor estando grávida? Se há receio de perder o bebê? Se há medo dos procedimentos a serem realizados? Se existe alguém pondo em duvidas o beneficio do tratamento durante a gravidez? Se elas acreditam que há algum risco para o bebê? Se elas têm consciência ou vergonha da condição de sua saúde bucal? Procurar saber da importância que elas dão aos dentes e ao seu sorriso? Grupos de gestantes: o Temas: fatores que levam a rejeição ao tratamento odontológico, motivação à saúde bucal e ao atendimento clínico, conscientização da importância da saúde bucal, sugestões para a melhoria da assistência. o Conteúdos: os problemas que podem ocorrer durante a gravidez e ao bebê, higiene do bebê, alimentação anticariogênica da mãe e bebê, higiene da mãe.

11 16 Sensibilização dos profissionais do PSF, sobre o tema A rejeição ao tratamento odontológico, será realizada através de oficinas com slides e respaldados com artigos científicos sobre o tema. Procurar redes de apoio local como: igreja, associações comunitárias, grupos de jovens para informar sobre o tema em questão. Parcerias com as rezadeiras e as curadeiras da região para sensibilizar as gestantes sobre a importância do tratamento dentário e saúde bucal Resultados Esperados Esperamos, ao final da execução do projeto, aumentar o índice de freqüência das gestantes ao tratamento odontológico,que deve ser igual a cobertura do programa do pré natal medico-enfermagem, bem como melhorar a condição da saúde oral delas e conseguintemente oferecer melhor qualidade de vida e bem estar aos seus filhos. Agindo assim, prematuramente com as gestantes, estaremos garantindo grandes mudanças de hábitos e melhorias de saúde de toda sua família e, a longo prazo, diminuindo os índices negativos de saúde bucal da comunidade local Avaliação A avaliação dos resultados será feita com bases na freqüência dos indicadores da cobertura de consultas do pré natal, medico-enfermagem, de todas as gestantes cadastradas mensalmente na unidade, após a realização de todas as ações executadas conforme o projeto e com coberturas pré-estabelecidas e discutidas pela equipe com níveis satisfatórios para promover saúde.

12 17 5. CRONOGRAMA PERÍODO DE REALIZAÇÃO AÇÕES Entrevista gestantes χ χ set out nov dez jan fev mar abr mai Grupos de gestantes χ χ χ χ χ χ χ Sensibilizar profissionais χ x Oficina redes /apoio χ x Oficina rezadeiras/curadeiras χ x Avaliação χ χ χ χ 6. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

13 18 1. ALBUQUERQUE, O. M. R.; ABEGG, C.; RODRIGUES, C. S. Percepção de gestantes do Programa de Saúde da Família em relação a barreiras no atendimento odontológico em Pernambuco. Brasil. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.20, n.3, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003 Condições de saúde bucal da população brasileira Brasília, CODATO, L. A. B.; NAKAMA, L.; MELCHIOR, R. Percepções de gestantes sobre atenção odontológica durante a gravidez. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.3, p , CORDEIRO, C. C.; COSTA, L. C. S. Prevenção odontológica associada às alterações hormonais. Revista Brasileira Odontologia, v. 56, n. 5, p.255-6, LINDHE, J.; KARRING, T.; LANG, N. P. Tratado de periodontia clínica e implantodontia oral. 4 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; ROSSEL, F. L.; MONTANDON-POMPEU, A. A. B.; VALSECKI JÚNIOR, A. Registro periodontal simplificado em gestantes. Rev Saúde Publica, v. 33, n. 2, p , SARTÓRIO, M. L.; MACHADO, W. A. S. A doença periodontal na gravidez. Revista Brasileira Odontologia, v. 58, n. 5, p , SILVA, F. W. G. P.; STUANI, A. S.; QUEIROZ, A. M. Atendimento odontológico à gestante parte 2: cuidados durante a consulta. R. Fac. Odontol. Porto Alegre, Porto Alegre, v.47, n.3, p. 5-9, VIEIRA, G. F.; ZOCRATO, K. B. F. Percepção das gestantes quanto a sua saúde bucal. RFO, v. 2, n. 2, p.27-31, 2007.