PROPOSIÇÃO DE ESCALA CLÍNICA PARA AVALIAÇÃO DA DOR EM EQUINOS

Transcrição

1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROPOSIÇÃO DE ESCALA CLÍNICA PARA AVALIAÇÃO DA DOR EM EQUINOS MARILDA ONGHERO TAFFAREL Botucatu-SP 2013

2 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROPOSIÇÃO DE ESCALA CLÍNICA PARA AVALIAÇÃO DA DOR EM EQUINOS MARILDA ONGHERO TAFFAREL Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Biotecnologia Animal para obtenção do título de doutor. Orientador: Professor Doutor Stelio Pacca Loureiro Luna Botucatu-SP 2013

3 ii

4 iii Nome do autor: Marilda Onghero Taffarel TÍTULO: PROPOSIÇÃO DE ESCALA CLÍNICA PARA AVALIAÇÃO DA DOR EM EQUINOS COMISSÃO AVALIADORA Professor Dr. Stelio Pacca Loureiro Luna Presidente e orientador Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária FMVZ Unesp Botucatu Professor Dr. Antonio José de Araújo Aguiar Membro Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária FMVZ Unesp Botucatu Professor Dr. Carlos Alberto Hussni Membro Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária FMVZ Unesp Botucatu Professor Dr. Carlos Augusto Araújo Valadão Membro Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária FCAV Unesp Jaboticabal Professora Dra. Renata Navarro Cassu Membro Universidade do Oeste Paulista

5 À minha família, mesmo longe, sempre presente. iv

6 v AGRADECIMENTOS Desafio maior é expressar em palavras a gratidão por todos que tornaram este trabalho possível. Agradeço à Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho UNESP Botucatu, por me permitir fazer parte desta grande instituição. A todos os funcionários da Seção de Pós-graduação e ao Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária da FMVZ-UNESP Botucatu pelo sempre gentil auxílio. À Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo pelo apoio financeiro (Processos Fapesp 2010/ e 2010/ ). Ao meu orientador professor doutor Stelio Pacca Loureiro Luna, pela oportunidade ímpar que me proporcionou, pelos conselhos, apoio e pela confiança depositada. Aos professores do Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária, especialmente aos professores Carlos Alberto Hussni e Marcos Jun Watanabe, Antonio José de Araújo Aguiar e Francisco José Teixeira Neto, pelos ensinamentos e apoio. Ao professor Rogério Martins Amorim e ao colega Leandro Maia por permitirem o uso de seus animais na execução do estudo. Ao Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Estadual de Maringá pelo suporte. A minha família, meu porto seguro. Não encontro palavras para agradecer tudo o que sempre fizeram por mim. Tudo o que sou devo a vocês. À minha equipe espetacular: Guilherme Schiess Cardoso, Juliana Alonso e Flávia Augusta de Oliveira. Juntos, passamos bons e maus bocados... Sorte minha poder contar com pessoas tão competentes, prestativas, generosas. Estou certa que temos uma amizade para a vida inteira. Aos amigos e ex-residentes da Clínica Cirúrgica de Grandes Animais da FMVZ UNESP Botucatu, em especial a Karoline Alves Rodrigues pela sempre fundamental ajuda.

7 vi Aos novos e antigos amigos: Lívia Ramos, Bianca P. C. R. dos Santos, Miriely Diniz, Aline Rocha, Érika Fruhvald, Fábio André Araújo, Maria de Lourdes de Freitas Guaitolini e Renato Luís Guaitolini pelo apoio constante. Ao meu parceiro em grande parte da jornada, Carlos Renato de Freitas Guaitolini, pelo suporte e auxílio. Conte sempre comigo. Aos funcionários do setor de Clínica Cirúrgica de Grandes Animais da FMVZ Unesp Botucatu, Jairo e Clotilde, sempre prontos a auxiliar. As professoras Andréa Alves e Patrícia Maria Coletto Freitas pelo incentivo. Aos colegas professores da Universidade Estadual de Maringá pelo suporte, especialmente aos professores Juliano Bortoloto de Conti, Max Gimenez, Oduvaldo Marques Junior, Raquel Reis Martins, Sheila Wosiack e Maria José Baptista Barbosa. Aos meus residentes Guilherme Paes Meireles e Michele Ferreira de Assis pela compreensão. Aos meus alunos da Universidade Estadual de Maringá que apesar das dificuldades me fazem acreditar que ainda é possível sonhar com um futuro melhor. E por fim, a todos os pacientes que são fonte de aprendizado e satisfação no dia-a-dia.

8 vii LISTA DE FIGURAS Figura 1: Escala proposta para avaliação da dor em equinos, com descrição dos comportamentos avaliados e valor correspondente dos escores Figura 2: Escalas utilizadas para avaliação da dor em equinos submetidos à orquiectomia ou anestesia. 1 Escala numérica, com escore 1 (sem dor) a 10 (pior dor possível); 2. Escala descritiva simples com quatro níveis descritivos e 3 escala analógica visual onde zero milímetros representava o animal sem dor e 100 milímetros a pior dor possível Figura 3: Médias e desvios padrão da frequência cardíaca ao longo do tempo para equinos submetidos à cirurgia com (GCA) e sem analgesia (GC) ou apenas à anestesia com (GAA) e sem analgesia (GA) antes do procedimento (M1), quatro horas após a recuperação anestésica (M2), duas horas após M2 (M3) e 24 horas após a cirurgia (M4). * Diferença entre momentos Figura 4: Escala de dor aguda em equinos após refinamento pela análise de sensibilidade, especificidade e validade de critério

9 viii Lista de Tabelas Tabela 1: Média e desvio padrão dos escores de dor para equinos submetidos à cirurgia com (GCA) e sem analgesia (GC) ou apenas à anestesia com (GAA) e sem analgesia (GA), antes (M1), quatro horas após a recuperação anestésica (M2), duas horas após M2 (M3) e 24 horas após a cirurgia (M4) Tabela 2: Confiabilidade para os escores da escala de dor aguda em equinos submetidos à cirurgia com (GCA) e sem analgesia (GC) ou apenas à anestesia com (GAA) e sem analgesia (GA), antes do procedimento (M1), quatro horas após a recuperação anestésica (M2), duas horas após M2 (M3) e 24 horas após a cirurgia (M4) dos avaliadores encobertos comparados aos escores do avaliador padrão-ouro Tabela 3: Coeficiente de correlação de Pearson cada item da escala de dor aguda em equinos submetidos à cirurgia com (GCA) e sem analgesia (GC) ou apenas à anestesia com (GAA) e sem analgesia (GA), antes do procedimento (M1), quatro horas após a recuperação anestésica (M2), duas horas após M2 (M3) e 24 horas após a cirurgia (M4), correlacionado ao escore total Tabela 4: Confiabilidade intraobservador pelo coeficiente de confiabilidade Kappa para cada item da escala de dor aguda em equinos submetidos à cirurgia com (GCA) e sem analgesia (GC) ou apenas à anestesia com (GAA) e sem analgesia (GA), antesdo procedimento (M1), quatro horas após a recuperação anestésica (M2), duas horas após M2 (M3) e 24 horas após a cirurgia (M4) Tabela 5: Confiabilidade interobservador para cada item da escala de dor aguda em equinos submetidos à cirurgia com (GCA) e sem analgesia (GC) ou apenas à anestesia com (GAA) e sem analgesia (GA), antes (M1) quatro horas após a recuperação anestésica (M2), duas horas após M2 (M3) e 24 horas após a cirurgia (M4), representado pelo coeficiente de confiabilidade Kappa (intervalo de confiança)

10 ix Tabela 6: Especificidade de cada item da escala de dor aguda em equinos, dada pela porcentagem de expressão do comportamento no momento sem dor (M1) para todos os grupos e sensibilidade, avaliada pela razão das chances (intervalo de confiança) no momento de pico de dor (M2) Tabela 7: Média e desvios padrão de frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial sistólica e motilidade intestinal, para os grupos GA, GAA, GC e GCA em todos os momentos avaliados

11 x Lista de Abreviações AV Avaliador CEUA Comissão de Ética no Uso de Animais EAAPS Equine Acute Abdominal Pain Scale EAV Escala analógica visual EDS Escala Descritiva Simples EN Escala Numérica GA Grupo anestesia GAA Grupo anestesia com analgesia preemptiva GC Grupo cirurgia GCA Grupo cirurgia com analgesia preemptiva kg Quilograma M1 Momento 1 M2 Momento 2 M3 Momento 3 M4 Momento 4 mg Miligrama ml Mililitro mmhg Milímetro de mercúrio ROC Receiver Operating Characteristcs TRI Teoria de Resposta ao Item VFC Variabilidade da frequência cardíaca

12 xi Sumário RESUMO... xiii ABSTRACT... xiv 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Reconhecimento da dor em equinos A avaliação da dor de origem somática A avaliação da dor de origem visceral A elaboração de uma escala para mensuração da dor OBJETIVOS MATERIAL E MÉTODOS Escala de dor Animais Delineamento experimental Procedimentos clínicos Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES BIBLIOGRAFIA TRABALHO CIENTÍFICO Anexo 1 Escala Composta para Dor Ortopédica (BUSSIÈRES et al., 2008). Tradução livre Anexo 2 Escala de Avaliação de Dor Abdominal Pós-cirúrgica (GRAUBNER et al., 2010) - Tradução livre... 89

13 xii Anexo 3 Escala de Dor Abdominal Aguda (Equine Acute Abdominal Pain Scale EAAPS 1e 2), de acordo com Sutton e colaboradores (2013) Tradução Livre Anexo 4 Normas do periódico BMC Veterinary Research... 92

14 xiii TAFFAREL, M.O. Proposição de escala clínica para avaliação da dor em equinos. Botucatu, p. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista. RESUMO A avaliação da dor na medicina veterinária é um desafio, especialmente pela ausência de comunicação verbal dos animais o que tem suscitado estudos para se avaliar os indicativos fisiológicos e comportamentais vinculados ao processo álgico. Objetiva-se com este trabalho validar e refinar uma escala para avaliação da dor aguda em equinos submetidos à orquiectomia. Para tal estudaram-se 24 animais distribuídos em quatro grupos: GA animais anestesiados; GAA animais anestesiados com analgesia prévia; GC animais anestesiados e submetidos à orquiectomia com analgesia pósoperatória; GCA animais anestesiados e submetidos à orquiectomia com analgesia prévia. Avaliaram-se, por meio de vídeos, os animais antes do procedimento cirúrgico ou anestésico (M1), quatro horas após a recuperação anestésica e antes da administração de analgésicos no GC (M2), duas horas após M2 (M3) e 24 horas após a cirurgia (M4). Quatro observadores encobertos e um avaliador considerado padrão-ouro, dada a maior familiaridade com a escala, avaliaram os vídeos dos quatro momentos por animal, em duas ocasiões distintas. Adicionalmente comparou-se escala proposta com as escalas analógica visual, descritiva simples e numérica. Determinou-se a sensibilidade e especificidade de cada item da escala, assim como a validade de construto, critério, responsividade e confiabilidade. A partir da análise estatística realizou-se o refinamento dos itens, com exclusão dos que não apresentaram sensibilidade e especificidade. As análises realizadas confirmaram a validade de critério e construto, porém a confiabilidade da escala foi apenas aceitável. O refinamento da escala resultou em um instrumento com menor número de itens, que necessita validação em estudos futuros. Palavras-chave: validade, confiabilidade, dor, cavalo.

15 xiv TAFFAREL, M.O. Proposition clinical scale for assessing pain in horses. Botucatu, p. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista. ABSTRACT Due to the lack of verbal communication of animals pain assessment in veterinary medicine is a challenge therefore it is important to develop studies to evaluate physiological and behavioral indicatives of pain. The aim of this study was to validate and refine a scale for assessment of acute pain in horses undergoing orchiectomy. So 24 animals were allocated into four groups: AG - anesthetized animals; AAG - animals anesthetized with prior analgesia, CG - animals anesthetized and underwent orchiectomy with postoperative analgesia; CAG - animals anesthetized and underwent orchiectomy with prior analgesia. All animals were videotaped and pain was assessed in four different moments: before surgery or anesthesia (M1), four hours after recovery from anesthesia and prior to administration of analgesics CG (M2), two hours after M2 (M3) and 24 hours after surgery (M4) by four blind observers and a gold standard observer that had a greater familiarity with the scale in two distinct periods. Additionally the proposed scale was compared with the visual analogue scales, simple descriptive scale and numerical scale. The sensitivity and specificity of each scale item were determined as well as construct validity, criterion, responsiveness and reliability. Statistical analysis was carried out to refine the items, excluding those who did not have sensitivity and specificity. The analyzes confirmed the criterion validity and construct however the scale reliability was barely acceptable. The refinement of scale has resulted in an instrument with a smaller number of items that require validation in future studies. Key-words: Validity, reproducibility, pain, horse.

16 1 INTRODUÇÃO

17 2 1. INTRODUÇÃO A avaliação da dor é um desafio na medicina veterinária, tanto por ser uma experiência individual (TAYOR et al., 2002), como pela ausência de comunicação verbal dos animais (MEINTJES, 2012), daí a necessidade de estudos para avaliar os indicativos fisiológicos e comportamentais vinculados ao fenômeno (RAEKALLIO et al., 1997; PRICE et al., 2003; PRITCHETT et al., 2003; BUSSSIÈRES et al., 2008; GRAUBNER et al., 2010; VAN LOON et al., 2010). Equinos são historicamente considerados animais predados, dessa forma tendem a não demonstrar dor e a fugir perante um possível predador (SHORT, 1998) o que pode dificultar o reconhecimento da dor nesta espécie. Assim, o desenvolvimento de instrumentos para avaliação da dor espécie-específicos permite uma avaliação mais acurada, o que possibilita identificar de forma mais fidedigna a efetividade do tratamento analgésico além de determinar a frequência de administração dos fármacos (FLECKNELL, 2008). O processo de validação de um instrumento envolve testar sua validade, que é a capacidade de avaliar o que se propõe, e confiabilidade, que garante obter resultados semelhantes quando a medida é avaliada por diferentes observadores ou por um mesmo observador em ocasiões distintas (DeVON et al., 2007), atributos que podem ser avaliados por diferentes métodos estatísticos. Além destas características, espera-se que uma escala possua responsividade, ou seja, que seus escores se alterem frente a um estímulo doloroso, ou intervenção analgésica (BUSSIÈRES et al., 2008; BRONDANI et al., 2013). Estudos recentes procuraram validar escalas para o uso clínico em equinos com dor ortopédica (BUSSIÈRES et al., 2008) e com abdome agudo antes (SUTTON et al., 2013a, b) e após celiotomia (GRAUBNER et al., 2010). Contudo não existem instrumentos válidos para a quantificação da dor aguda leve a moderada. Assim, motivou-se a realização de um trabalho para validação de uma escala para avaliação da dor aguda pós-operatória aplicável a qualquer situação clínica, mesmo em procedimentos com intensidade de dor leve. Dessa forma, formularam-se as seguintes hipóteses:

18 3 1. A escala a ser testada apresenta validade de conteúdo, construto, critério, confiabilidade e responsividade para animais submetidos a procedimento cirúrgico sob anestesia, ou unicamente anestesiados. 2. Os escores da escala proposta poderiam discriminar a resposta álgica entre animais submetidos a procedimentos cirúrgicos ou não. 3. Se a escala avalia apenas a dor, não deve haver diferença entre animais que receberam analgesia preemptiva ou não e entre diferentes categorias de animais, como por exemplo, fêmeas, machos castrados e machos não castrados.

19 REVISÃO DE LITERATURA 4

20 5 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Reconhecimento da dor em equinos A evolução das técnicas de avaliação da dor em grandes animais tem aparentemente aumentado o uso de analgésicos, tendo em vista que a maioria dos veterinários considera o seu conhecimento na área insatisfatório (LORENA et al., 2013). Como a variação comportamental entre espécie e indivíduos dificulta o reconhecimento da dor pelo profissional, há necessidade de escalas de quantificação da dor, com escores bem definidos (FLECKNELL, 2008). A dor pós-operatória aumenta a resposta ao estresse, interfere na função gastrointestinal e urinária e pode inibir os comportamentos normais como comer e beber (FLECKNELL, 2008). Nos equinos a dor aguda ativa o sistema nervoso autônomo e produz aumento de frequência cardíaca e respiratória, além de alterações nos níveis séricos de catecolaminas, beta-endorfinas e cortisol (DRIESSEN e ZARUCCO, 2007). Entretanto, apenas a avaliação de parâmetros fisiológicos e hormonais não é confiável para quantificar a dor (RAEKALLIO et al., 1997; PRITCHETT et al., 2003; PRICE et al., 2003; BUSSIÈRES et al., 2008; GRAUBNER et al., 2010). Em estudo de revisão, Ashley e colaboradores (2005) descrevem como indicadores comportamentais de dor em equinos: inquietação, agitação e ansiedade, postura rígida e relutância em se mover, andar com a cabeça baixa, olhar fixo, narinas dilatadas, maxilar cerrado, comportamento agressivo à prole, tratador ou outros cavalos e objetos ou ainda, automutilação. Por envolver dimensões sensorial-discriminativa, motivacional-afetiva e cognitivo-avaliativa, as escalas que avaliam exclusivamente a intensidade da dor, como a analógica visual e numérica, são consideradas unidimensionais. Já as escalas que avaliam mais de uma dimensão da dor (multidimensionais) captam com mais propriedade a complexidade da experiência dolorosa (MELZACK e KATZ, 2006). É essencial validar escalas específicas para equinos para reconhecer os diversos tipos de dor (MATTHEWS, 2009). Essas escalas representam um sistema formal, estruturado e ordenado para avaliar os comportamentos

21 6 relacionados à dor, mas podem ter pouca sensibilidade para pequenas ou moderadas alterações no nível de dor. Deve-se considerar que escalas demasiadamente subjetivas, como a analógica visual e numérica, são mais propensas a pouca confiabilidade, com baixa concordância entre diferentes observadores (ROBERTSON e SANCHEZ, 2010). Em síntese, a mensuração da dor possibilita: determinar a intensidade, qualidade e duração da dor; auxiliar no diagnóstico e na escolha da terapia; além de avaliar a efetividade dos diferentes tratamentos (MELZACK e KATZ, 2006; ROBERTSON e SANCHEZ, 2010) A avaliação da dor de origem somática A dor é o sinal clínico mais comum em equinos com lesão ortopédica (GOODRICH, 2008) e a claudicação é o sinal de dor mais comum em equinos, especialmente em animais atletas (WAGNER, 2010). São comportamentos relacionados a este tipo de enfermidade: alterar o peso entre os membros, proteger o membro, distribuir o peso de forma anormal, manter o membro levantado ou rotacionado, movimentos anormais, relutância em se mover (ASHLEY et al., 2005), redução do tempo de alimentação e do comportamento exploratório, inquietação e alteração da locomoção (PRICE et al., 2003). Além disso, em equinos com laminite, observa-se um maior tempo com o membro levantado e maior tempo no fundo da baia (JONES et al., 2007). Escalas subjetivas para avaliação da claudicação, como a escala verbal e numérica, apresentam pouca confiabilidade inter e intraobservador (HEWETSON et al., 2006). Em animais com osteoartrite, FULLER et al. (2006) avaliaram a confiabilidade inter e intraobservador e a reprodutibilidade de um escore individual de claudicação (de zero a 10) e uma pontuação global (dada por comparação de duas avaliações, -1, pior; 0, igual, 1, melhor; e 2, melhora de todos os movimentos). Os autores observaram razoável confiabilidade do escore individual, porém o uso do escore global apresentou melhores resultados.

22 7 Um método objetivo para avaliar a marcha em equinos com dor é a plataforma de força, que foi confiável em estudo clínico em pacientes com osteoartrite e possibilitou diferenciar animais tratados e não tratados, além de diferenças entre as doses de anti-inflamatório não esteroidal (BACK et al., 2009). A laminite é uma afecção ortopédica considerada como a doença mais debilitante que afeta o equino (WAGNER, 2010; BAKER, 2012). Demonstra-se seu componente neuropático pela redução do número de fibras mielinizadas e amielinizadas no nervo digital, assim como uma marcante expressão de genes relacionados à neuroplasticidade e marcadores de lesão neuronal (JONES et al., 2007). Nestes casos a avaliação utilizando o escore de Obel, teste de pressão do casco e um índice ortopédico, pode ser útil (RIETMANN et al., 2004). A mensuração de respostas fisiológicas e neuroendócrinas pode oferecer uma medida objetiva da dor e de reposta ao estresse (HART, 2012). No entanto, a avaliação exclusivamente de parâmetros fisiológicos parece ser inadequada e deve ser analisada em conjunto com outros indicadores (PRICE et al, 2003; RAEKALLIO et al., 1997). Contudo, Bussières e colaboradores (2008), em modelo de dor ortopédica, observaram sensibilidade moderada da frequência cardíaca, e correlação da pressão arterial com a escala de dor, representados pelo aumento de 0,18 pontos na escala para cada aumento de uma unidade na pressão. Em equinos com laminite a variabilidade de frequência cardíaca (VFC), com análise espectral de frequência, que identifica os pontos de maior e menor frequência da VFC, pode ser útil (RIETMANN et al., 2004). Contudo, ao se considerar a frequência cardíaca como indicador de dor, é importante levar em consideração os fármacos administrados ao paciente (TAYLOR et al., 2002). A avaliação de níveis séricos de cortisol pode ser utilizada na comparação de eventos causadores de estresse (HART, 2012). Porém a avaliação de parâmetros neuroendócrinos como os níveis séricos de catecolaminas, β- endorfina e cortisol em equinos submetidos à cirurgia ortopédica com dor moderada a intensa, não foram indicadores confiáveis de dor (RAEKALLIO et al., 1997). Por outro lado em modelo experimental de dor ortopédica, a dosagem de cortisol foi específica e moderadamente sensível (BUSSIÈRES et

23 8 al., 2008). É interessante notar que em estudos controlados nos quais a dor é induzida experimentalmente, ocorre maior correlação entre os níveis séricos de cortisol e a dor, talvez devido às alterações preexistentes neste parâmetro em situações clínicas como a laminite. Para mensurar a dor ortopédica em equinos, Bussières e colaboradores (2008) avaliaram a confiabilidade inter e intraobservador, a sensibilidade e especificidade de uma escala composta de comportamentos e parâmetros fisiológicos. A escala comportamental baseada em estudos prévios apresenta três níveis descritivos de dor, nos quais o primeiro nível (zero) correspondia à normalidade e o terceiro (três) a pior alteração, com escore máximo de 39 pontos (Anexo 1). Comportamentos como postura, patear o chão, movimentos de cabeça, chutar o abdome, resposta a palpação da área dolorosa, apresentaram bons resultados quanto à confiabilidade, especificidade e sensibilidade. Apetite e interação com o avaliador, apesar dos bons resultados com relação à confiabilidade e especificidade, não apresentaram o mesmo desempenho quanto à sensibilidade. Outra escala proposta por Borja (2008) envolveu a expressão facial para avaliar a dor em equinos submetidos à artroscopia. A escala levou em consideração a posição da orelha, abertura da pálpebra, narina e lábios. A autora observou diferenças entre os grupos tratados e entre os momentos avaliados, o que indicou sensibilidade e responsividade, contudo não foi realizada análise de confiabilidade, especificidade e validade. Uma causa comum de dor somática em equinos, especialmente os de competição, é a lombalgia (FONSECA et al., 2006). Além do exame físico, realizam-se diversas avaliações complementares para melhorar o diagnóstico. A eletromiografia e avaliação postural (com mensuração dos ângulos trigonométricos) demonstrou forte correlação entre maiores medidas de eletromiografia e posição côncava do pescoço, o que sugere que estes indicadores são confiáveis para avaliar a dor lombar em equinos (LESIMPLE et al., 2012). Adicionalmente, o uso de recursos como a cinemática (WENNERSTRAND et al., 2004), termografia e a ultrassonografia (FONSECA et al., 2006) permitem uma avaliação objetiva e o diagnóstico eficiente das lesões na coluna toracolombar.

24 9 Além da dor nos membros e coluna, os equinos podem apresentar dor na cabeça e/ou odontológica, nos quais se observa movimentos de balançar a cabeça, comportamento anormal, alteração do comportamento alimentar, como mastigar lentamente ou apenas em um lado da boca, anorexia, mastigar parcialmente e engasgar (ASHLEY et al., 2005). A avaliação da dor de origem somática, especialmente em membros, caracteriza-se por alterações na postura e locomoção. Dessa forma métodos que incorporam parâmetros objetivos da avaliação da marcha e postura podem facilitar o reconhecimento e quantificação da dor. No entanto, deve-se considerar que estes métodos podem ter custo elevado e serem pouco práticos. Assim, ainda se faz necessário maiores esforços a fim de se desenvolver e validar escalas intervalares e multidimensionais, mais sensíveis para avaliação da dor de intensidade variável, além da avaliação da dor crônica, ainda de difícil diagnóstico e tratamento A avaliação da dor de origem visceral A dor visceral origina-se de qualquer órgão da cavidade pélvica, abdominal ou torácica (ROBERTSON e SANCHEZ, 2010), e associa-se a estímulos mecânicos, isquêmicos, químicos e térmicos (MEINTJES, 2012). De acordo com Cervero e Laird (1999), a dor visceral não é originada de todas as vísceras, nem sempre se relaciona às lesões, é difusa e mal localizada, pode ser referida em outras regiões do corpo e é acompanhada de reflexos motores e autonômicos. Em equinos, os intestinos grosso e delgado são a origem mais comum de dor visceral (ROBERTSON e SANCHEZ, 2010). Consideram-se comportamentos importantes na identificação da dor abdominal a vocalização, rolar, chutar o abdome, olhar o flanco, alongar os membros e a depressão (ASHLEY et al., 2005). Contudo, no pós-operatório, equinos submetidos à celiotomia devido à síndrome cólica apresentaram redução na locomoção espontânea, e as concentrações séricas de cortisol e a frequência cardíaca aumentadas, o que sugere que os comportamentos relacionados à dor após celiotomia diferem dos comportamentos préoperatórios associados à cólica (PRITCHETT et al., 2003).

25 10 Quando se avaliaram os parâmetros fisiológicos e neuroendócrinos nestes animais, observou-se correlação dos níveis séricos de β-endorfina, cortisol, hormônio adrenocorticotrófico, lactato, frequência cardíaca, hematócrito e escore de dor com a sobrevivência e severidade da cólica (NIINISTÖ et al., 2010). As escalas simples para avaliação da dor visceral, como a analógica visual, apresentam baixa concordância entre diferentes observadores (ROBERTSON e SANCHEZ, 2010). Graubner e colaboradores (2010) avaliaram uma escala multidimensional (Anexo 2), com parâmetros fisiológicos e comportamentais, no pós-operatório de equinos submetidos à celiotomia exploratória devido à síndrome cólica. Os autores avaliaram a confiabilidade interobservador e a validade da escala. Incluiu-se também um escore subjetivo de dor (0 sem sinais de dor, a 4 sinais de dor severa). Observou-se moderada correlação da frequência cardíaca e comportamento de interação com o escore total de dor. O escore de dor subjetivo, postura e resposta ao alimento apresentaram boa correlação com o escore total. Já variáveis como resposta a palpação da incisão e palpação de área de dor referida (musculatura de 17ª vertebra torácica a 1ª vertebra lombar), não apresentaram essa correlação. A resposta à palpação da incisão e área de dor referida ocorreu apenas horas após a cirurgia, possivelmente devido à reação inflamatória. Van Loon et al. (2010) avaliaram a aplicabilidade clínica e confiabilidade interobservador da escala composta para dor ortopédica, descrita por Bussières et al. (2008), em equinos com dor aguda ou crônica, somática ou visceral em condições cirúrgicas ou não. Apesar de não serem observadas diferenças nos escores de dor ao longo do tempo em animais submetidos à orquiectomia eletiva e procedimentos cirúrgicos ortopédicos eletivos e de tecidos moles, os autores concluíram que a escala é uma ferramenta promissora para avaliação da dor em equinos, capaz de identificar respostas à terapia analgésica. Também se observou que os animais que não sobreviveram apresentaram escores significativamente mais altos, quando comparados aos que sobreviveram. Recentemente Sutton et al. (2013a, 2013b) publicaram dados de dois estudos referentes à validação de escala para avaliação da dor em animais

26 11 com cólica (Equine Acute Abdominal Pain Scale EAAPS-1 e EAAPS-2, Anexo 3). Em uma primeira fase os autores selecionaram matematicamente comportamentos para a construção de duas escalas, além de avaliar a confiabilidade da escala de analogia visual (EAV). O grande diferencial do referido trabalho foi o método utilizado para a validação, a técnica de Delphi, que exclui a influência de grupos. Em estudo subsequente, os pesquisadores compararam as escalas elaboradas no primeiro estudo (EAAPS1 e EAAPS-2) com uma escala numérica simples. Além disso, ponderaram a confiabilidade inter e intraobservador, a validade aparente, de construto e preditiva das mesmas. Contudo não se considerou a responsividade. A EAAPS-1 demonstrou melhor confiabilidade, porém estudos clínicos são necessários para avaliar sua aplicabilidade. Para animais com sinais menos evidentes de dor, como os submetidos à orquiectomia ou outros procedimentos cirúrgicos em tecidos moles, ainda não há a disponibilidade de escalas validadas para esta espécie. 2.2 A elaboração de uma escala para mensuração da dor A forma mais acurada de se mensurar a dor é o autorelato (POWELL et al., 2010), entretanto obviamente este método não é aplicável em medicina veterinária (FLECKNELL, 2008). As escalas unidimensionais avaliam apenas um aspecto da dor, porém sua aplicação é mais rápida e, quando considerados pacientes humanos, exige menos capacidade cognitiva do paciente (POWELL et al., 2010). Apesar de se desejar escalas que mensurem mais de uma dimensão da dor, em animais, contudo, não há procedimento validado para mensurar a dimensão afetiva da dor (LI, 2013). Para determinar um instrumento que avalie variáveis subjetivas como a dor, necessita-se de etapas de seleção de um conjunto de itens, ampliação dos itens, redução dos itens, determinação da confiabilidade, validade e responsividade (KIRSHNER e GUYATT, 1985). A validade é a propriedade que pondera se a escala realmente afere o que propõe. Já a confiabilidade relaciona-se à propriedade da escala em produzir resultados semelhantes

27 12 quando se observa um mesmo evento por avaliadores diferentes ou em diferentes momentos. Cronbach e Meehl (1955) descrevem em seu clássico artigo quatro tipos de validade: de conteúdo e de construto, validade preditiva e concorrente. A validade de conteúdo refere-se à associação em que os elementos da escala são relevantes e representativos na construção do seu propósito de avaliação (HAYNES et al., 1995; DeVON et al., 2007). Alexandre e Coluci (2011) descreveram os possíveis métodos para a validação de conteúdo: avaliação dos itens por um comitê de especialistas ou abordagem sistemática que envolva a avaliação dos domínios do instrumento, com construção e organização dos itens e posterior avaliação por especialistas. O julgamento dos itens pode ainda envolver medidas quantitativas para a concordância entre os avaliadores. A revisão de DeVon et al. (2007) descreve métodos matemáticos para a obtenção da validade de conteúdo, que incluem a relação de validade de conteúdo (percentual de concordância) e de um índice de validade de conteúdo (proporção de peritos cuja aprovação é necessária para estabelecer a validade de conteúdo). A validade aparente indica se um instrumento aparentemente mensura o que propõe, e pode ser avaliada por um especialista ou um grupo de especialistas (MARTINS, 2006). De acordo com Cronbach e Meheel (1995), a validade do construto é a capacidade de um instrumento em mensurar um atributo ou qualidade. Ou seja, em um instrumento válido todos os itens teoricamente mensuram exclusivamente itens relacionados à variável proposta, porém se os itens mensuram características intimamente relacionadas a esta variável, como por exemplo, em uma escala de dor pode haver itens que avaliam o estresse, o construto pode não ser adequadamente válido (DeVON et al., 2007). Para avaliar a validade do construto pode-se utilizar abordagens por grupos contrastados, teste de hipótese, análise fatorial (DeVON et al., 2007) e a curva de informação da Teoria de Respostas ao Item TRI (PASQUALI, 2009). Para os testes com grupos contrastados devem-se avaliar grupos que teoricamente apresentem escores baixos e altos para o instrumento proposto, por exemplo, com e sem dor, e os escores médios dos grupos devem diferir estatisticamente (DeVON et al., 2007). No teste de hipóteses os escores devem confirmar uma hipótese teórica. Utiliza-se a análise fatorial durante o

28 13 desenvolvimento da escala para analisar as relações entre os itens (DeVON et al., 2007). A Teoria de Resposta ao Item avalia a probabilidade e quais os fatores que afetam a probabilidade de cada item da escala ser acertado ou errado (PASQUALI, 2009). A validade de critério é a capacidade de um teste em prever o desempenho específico de um sujeito e deve ser realizada mediante a comparação com um padrão já validado (critério), (PASQUALI, 2009) caso exista (DAWSON e TRAPP, 2003). A validade de critério pode ser preditiva ou concorrente, e a sua classificação está relacionada ao tempo entre a coleta de dados e a comparação com o critério (RAYMUNDO, 2009). Assim, a validade preditiva é obtida quando o critério é avaliado após a realização de testes (PASQUALI, 2009), e tem importância em testes que serão utilizados para seleção (MARTINS, 2006), por exemplo, um instrumento utilizado para selecionar indivíduos para uma determinada atividade, neste caso, os indivíduos com os melhores escores seriam os mais aptos. Já a validade concorrente é definida quando a coleta dos dados é simultânea (RAYMUNDO, 2009), como por exemplo, no caso da avaliação da dor, o uso concomitante de outro instrumento já validado. Este tipo de validade é importante para testes que determinam uma condição no presente (MARTINS, 2006). Porém, mais importante que definir se a validade é preditiva ou concorrente, é definir se o instrumento possui um critério válido, o que muitas vezes é difícil. No caso de instrumentos para avaliação da dor ainda não existem padrões claros e objetivos para serem utilizados como critério, assim há dificuldade em alcançar correlações altas. Dessa forma correlações moderadas, mas com um intervalo de confiança estreito, indicam uma forte evidência da validade do escore (DeVON et al., 2007). Outro conceito relacionado ao critério é o de validade convergente e discriminante. De acordo com DeVon et al. (2007), a validade convergente é alta quando a correlação com instrumentos com construtos semelhantes é alta, por exemplo, dois instrumentos que avaliam a dor. Já a validade discriminante é alta quando a correlação entre dois instrumentos, ou itens, de construto diferente é baixa. Por exemplo, um item que avalia a dor e outro que avalia bem estar. A avaliação simultânea da validade convergente e discriminante, mediante medidas de dois ou mais construtos simultâneos pode ser obtida pela

29 14 abordagem multi-traço multimétodo, neste tipo de análise espera-se obter alta correlação entre dois instrumentos que avaliem a dor, por exemplo, e baixa correlação entre um instrumento que avalia a dor e outro que avalia bem-estar (DeVON et al., 2007). Outra característica relacionada à validade de uma escala de avaliação de dor é e responsividade, característica que se refere à correta identificação de uma resposta frente a uma mudança real no escore. Pode-se avaliar a responsividade pela menor diferença real ou pela construção da curva de característica de operação do receptor (receiver operating characteristic ROC) (De VET et al., 2001). A área sob a curva na avaliação da curva ROC expressa a probabilidade de classificar corretamente os pacientes que apresentaram um aumento ou redução no escore (PROUS et al., 2008). A confiabilidade pondera a capacidade de um instrumento de medir um atributo de forma consistente (DeVON et al., 2007) e é avaliada comumente pela reprodução dos testes e avaliação da concordância (DAWSON e TRAPP, 2003). Pode-se avaliar a estabilidade de confiabilidade pela técnica do teste-reteste (PASQUALI, 2009), também chamada de confiabilidade intraobservador (DAWSON e TRAPP, 2003), onde se aplica o mesmo teste a um mesmo grupo de avaliadores ou respondentes em momentos diferentes (DeVON et al., 2007). O tempo de intervalo deve ser suficiente para os avaliadores não se lembrarem da resposta original, mas não muito longo a ponto de haver mudanças em relação à observação por conhecimento adquirido (MARTINS, 2006). Pode-se realizar a análise estatística pelo coeficiente de correlação intraclasse ou teste de correlação de Pearson (DeVON et al., 2007). Na impossibilidade da realização da técnica de teste-reteste, pode se utilizar a consistência interna do instrumento dada pelo coeficiente α de Cronbach, que indica a precisão da relação entre os itens (DAWSON e TRAPP, 2003, PASQUALI, 2009). O valor do coeficiente α de Cronbach para se aceitar a confiabilidade varia de acordo com a literatura (DeVON et al., 2007), de acordo com Martins (2006), valores acima de 70% são aceitos. Para testes com respostas dicotômicas (sim/não), uma alternativa é o teste KR-20, descrito por Kuder e Richardson em 1937 (MARTINS, 2006). Outras técnicas alternativas para testar a confiabilidade utilizam formas equivalentes, ou seja, dois ou mais instrumentos diferentes, mas semelhantes

30 15 em conteúdo e outras características, ou ainda a técnica das metades partidas, no qual o instrumento apresenta medidas com questões equivalentes em conteúdo e dificuldade, por exemplo, uma escala com 10 questões na qual os itens 1 e 2 se equivalem, assim como os itens 3 e 4 e assim sucessivamente. Se a escala for confiável, haverá forte correlação entre as repostas para os itens semelhantes (MARTINS, 2006). Determina-se a confiabilidade interobservador quando dois ou mais avaliadores medem o mesmo parâmetro e pode-se avaliar a concordância pelo teste de confiabilidade Kappa (DAWSON e TRAPP, 2003), coeficiente de Spearman ou Kendal (MARTINS, 2006). A confiabilidade assegura que diferentes avaliadores obtenham respostas semelhantes na aplicação do instrumento, o que é útil em condições clínicas nas quais muitas vezes diferentes profissionais avaliam os pacientes. Utilizam-se a sensibilidade e especificidade para selecionar os itens que compõem uma escala. Pode-se avaliar a especificidade de um comportamento pela porcentagem de sua expressão em animais sem dor e quanto menor é a expressão, mais específico é o comportamento (BUSSIÉRES et al., 2008). Já a sensibilidade, probabilidade do comportamento se relacionar à dor, é dada pela frequência do comportamento em animais com dor (BUSSIÉRES et al., 2008). Após a determinação da validade e confiabilidade de uma escala para avaliação dor, deve-se submetê-la a testes para uso clínico, no sentido de avaliar sua aplicabilidade. De acordo com Robertson e Sanchez (2010), uma escala para avaliação da dor deve ter critérios de avaliação bem definidos e adequados para todos os observadores, ser simples e rápida de utilizar, sensível e validada. De forma complementar, devem-se considerar os fatores inerentes ao animal, como idade, sexo e raça, ao avaliador, tipo e origem da dor, além de efeitos do jejum e anestesia. A validação de um instrumento para avaliação da dor deve incluir condições com e sem dor, e com e sem resposta a analgésicos e suas intersecções, já que, por exemplo, é importante determinar se os comportamentos apresentados pelo animal são resultado da dor e não da administração de analgésicos (WEARY et al., 2006).

31 16 OBJETIVOS

32 17 3 OBJETIVOS O objetivo principal da execução deste estudo foi avaliar uma escala para avaliação da dor clínica em equinos submetidos à orquiectomia. Para tanto se definiram os seguintes objetivos específicos: 1. Avaliar a validade de construto e resposnividade; 2. Avaliar a validade de critério; 3. Avaliar a confiabilidade inter e intraobservador; 4. Refinar a escala por meio da avaliação da especificidade, sensibilidade e validade de critério, a fim de excluir itens desnecessários da escala.

33 18 MATERIAL E MÉTODOS

34 19 4 MATERIAL E MÉTODOS A Comissão de Ética no Uso de Animais da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia UNESP Botucatu, aprovou este estudo pelo protocolo 186/2009-CEUA. Todos os proprietários dos animais assinaram um termo de consentimento informado, para autorizar a realização dos procedimentos e publicação dos resultados. 4.1 Escala de dor A escala foi elaborada com base em estudos prévios (ASHLEY et al., 2005; BUSSIÈRES et al., 2008) e experiência dos autores e colaboradores. Para validação de conteúdo, três pesquisadores experientes na área de dor em equinos avaliaram os itens da escala e pontuaram cada item como irrelevante (-1), indiferente (0) ou relevante (1), para reconhecer a dor em equinos. Por meio da correlação item-total, apenas os dados que obtiveram valores iguais ou superiores a 0,5 foram aceitos e incluídos na escala, conforme metodologia descrita por Suraseranivongse e colaboradores (2001) (Figura 1). Estes mesmos pesquisadores, posteriormente participaram da validação de contruto, critério e avaliação da confiabilidade da escala. O instrumento consiste de uma escala de classificação numérica com parâmetros comportamentais e fisiológicos, no qual zero corresponde à normalidade e 1, 2 ou 3 à alterações relacionadas à dor, com pontuação máxima de 40 pontos. Para cada critério da escala o avaliador poderia escolher apenas um comportamento, exceto para o critério Outros, no qual poderia escolher mais de um comportamento. O escore total foi dado pela soma da pontuação de cada comportamento escolhido.

35 20 Variável Descrição Escore Postura Interação Apetite Atividade Posição na baia Posição do pescoço Resposta à abertura da porta Resposta à aproximação do observador Apetite pelo feno (alimento ofertado no cocho) Apetite pelo concentrado (alimento ofertado pelo avaliador) Locomoção Locomoção quando conduzido O cavalo esta com a cabeça para fora da baia 0 O cavalo está dentro da baia, mas olhando para fora, observando o ambiente 1 O cavalo está comendo 0 O cavalo não está perto da porta da baia e não está interessado no ambiente 2 Acima da escápula ou comendo com a cabeça abaixo da escápula 0 Na altura da escápula 1 Abaixo da escápula, mas sem se alimentar 2 O cavalo move-se em direção à porta ou está posicionado na porta 0 O cavalo olha para a porta, mas não se move em direção à ela 1 O cavalo não responde à abertura da porta 2 Move-se ou olha para o observador 0 Move-se para longe do observador 1 Não se move 2 O cavalo come o feno 0 O cavalo não come o feno 1 Move-se até o concentrado e come 0 Hesita em mover-se até o concentrado, mas come 1 Não mostra interesse pelo concentrado, não come 2 O cavalo se move livremente sozinho 0 O cavalo não se move, ou reluta em se mover 1 O cavalo está agitado, inquieto 2 O cavalo se move livremente quando conduzido 0 O cavalo não se move, ou reluta em se mover quando conduzido 1 O cavalo está agitado, inquieto 2 Figura 1: Escala proposta para avaliação da dor em equinos, com descrição dos comportamentos avaliados e valor correspondente dos escores.

36 21 Variável Descrição Escore Porcentagem de aumento em relação ao valor basal de 0 10% 0 Frequência cardíaca Porcentagem de aumento em relação ao valor basal de 11 30% 1 Porcentagem de aumento em relação ao valor basal de 31 50% 2 Porcentagem de aumento em relação ao valor basal maior que 50% 3 Porcentagem de aumento em relação ao valor basal de 0 10% 0 Frequência respiratória Porcentagem de aumento em relação ao valor basal de 11 30% 1 Porcentagem de aumento em relação ao valor basal de 31 50% 2 Parâmetros fisiológicos Porcentagem de aumento em relação ao valor basal maior que 50% 3 Porcentagem de aumento em relação ao valor basal de 0 10% 0 Pressão arterial sistólica Porcentagem de aumento em relação ao valor basal de 11 30% 1 Porcentagem de aumento em relação ao valor basal de 31 50% 2 Porcentagem de aumento em relação ao valor basal maior que 50% 3 Sons digestivos normais 0 Motilidade intestinal Sons digestivos diminuídos 1 Sons digestivos aumentados 2 Sons digestivos ausentes 2 Figura 2: Escala proposta para avaliação da dor em equinos, com descrição dos comportamentos avaliados e valor correspondente dos escores (continuação).

37 22 Variável Descrição Escore Palpação Comportamento de interação com ambiente Comportamentos diversos Resposta à palpação da área dolorosa (aproximadamente 3 cm laterais à ferida) Resposta ao estímulo auditivo (palmas) Olhar o flanco Chutar o abdome Elevar o membro pélvico Movimentos de cabeça Cavar Outros Sem resposta ou alteração em relação ao momento antes da cirurgia 0 Leve resposta à palpação da ferida cirúrgica 1 Violenta resposta à palpação da ferida cirúrgica 2 Move-se e/ou presta atenção com movimentos de orelha ou cabeça 0 Calmo, não responde 1 Não responde, prostrado 2 O cavalo não olha o flanco 0 O cavalo olha o flanco 1 O cavalo não chuta o abdome 0 O cavalo chuta o abdome 1 Não eleva o membro pélvico 0 Eleva o membro pélvico 1 Eleva o membro pélvico e estende a cabeça 2 Cabeça parada a maior parte do tempo 0 Movimentos de cabeça laterais ou verticais ocasionalmente 1 Movimentos de cabeça laterais ou verticais frequentemente 2 Não cava 0 Cava 1 Movimenta a cauda brusca e repetidamente 1 Movimenta a cauda brusca e repetidamente e encolhe o membro pélvico 2 Exposição parcial do pênis 1 Exposição total do pênis 0 Figura 3: Escala proposta para avaliação da dor em equinos, com descrição dos comportamentos avaliados e valor correspondente dos escores (continuação).

38 Animais Utilizaram-se 24 equinos, dos quais 12 equinos eram machos inteiros, sete machos castrados e cinco fêmeas, com peso médio de 330,7 Kg (GA 331,8±48,3kg; GAA 369,5±68,2 kg; GC 319,2±47,8; GCA 302,3±27,3kg), e idade média de 6,5 anos (GA 9±2,9; GAA 10±4,8; GC 4±1,6; e GCA 4±2,2 anos) considerados hígidos após avaliação clínica e laboratorial (ureia, creatinina, fosfatase alcalina, alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase). Ao chegar ao hospital veterinário, alocaram-se os animais em baias individuais com água e feno à vontade, para monitoração ininterrupta, por circuito interno de vídeo, 36 horas antes do procedimento cirúrgico ou anestésico e 24 horas após o mesmo. Como critério de inclusão, os animais deviam ser habituados ao uso de cabresto e não ter aversão ao contato com o homem. 4.3 Delineamento experimental A fim de se avaliar a sensibilidade, especificidade dos itens, e validade de construto da escala, estabeleceram-se quatro grupos com seis animais: dois grupos controle (animais submetidos apenas ao procedimento anestésico) e dois tratados (animais submetidos ao procedimento anestésico e cirúrgico). O modelo experimental de dor foi a orquiectomia eletiva. Submeteram-se os animais dos grupos controles, fêmeas ou machos castrados, à anestesia (GA, n=6) ou à anestesia e analgesia preemptiva (GAA, n=6). Distribuíram-se os animais dos grupos tratamentos (machos inteiros) aleatoriamente em dois grupos: machos submetidos à orquiectomia eletiva, que receberam analgesia quatro horas após o final do procedimento cirúrgico (GC, n=6) e machos submetidos à orquiectomia eletiva, que receberam analgesia antes do procedimento cirúrgico (GCA, n=6). Os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião. O tempo de anestesia geral foi padronizado em aproximadamente 45 minutos, para todos os grupos.

39 Procedimentos clínicos Após tricotomia do local e cateterização da veia jugular com cateter 14G, sedou-se todos os animais com 0,5 mg/kg de xilazina 10% 1 administrada pela via intravenosa (IV). Decorridos cinco minutos da medicação pré-anestésica, procedeu-se a indução da anestesia com 100 mg/kg de éter gliceril-guaiacol 2 associado a 5 mg/kg de tiopental 3 IV e a manutenção da anestesia com isofluorano 4 com fluxo de 10 ml/kg/minuto de O 2. Para analgesia administrou-se 0,2 mg/kg de morfina 5 por via intramuscular (IM), 1,1 mg/kg de flunixim meglunine 6 IV e 10 mg/kg de dipirona sódica IM 7. Este protocolo foi administrado nos grupos GAA e GCA imediatamente antes da medicação pré-anestésica e no GC, quatro horas após a recuperação anestésica (momento que o animal adotou a posição quadrupedal). Adicionalmente, nos animais do GCA realizou-se anestesia local infiltrativa com 10 ml de lidocaína 2% com vasoconstritor 8 em cada cordão espermático, após a indução da anestesia. Durante o procedimento cirúrgico foram monitoradas as frequências cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio na hemoglobina, concentração expirada de isofluorano, concentração expirada de dióxido de carbono, pressão arterial sistólica, diastólica e média 9. Ajustou-se a concentração expirada de isofluorano para assegurar que o animal apresentasse plano anestésico compatível com a cirurgia, manifestado pelo reflexo palpebral diminuído ou ausente e o corneal presente. Procedeu-se a ventilação controlada em todos os animais com volume corrente de 10 ml/kg, pressão de pico de 20 a 30 mmhg e frequência respiratória de 8 a 10 movimentos por minuto. Para avaliação comportamental e aplicação da escala, filmaram-se os animais continuamente e editados vídeos com duração de três a quatro minutos nos momentos: antes do procedimento cirúrgico/anestésico (M1), 1 Sedomin, Konig, Buenos Aires Argentina 2 Éter gliceril Guaicol, L.P.S. Agrofarma, Mogi Mirim Brasil 3 Thiopentax 1g, Cristália, Lindóia Brasil 4 Isoforine, Cristália, Lindóia Brasil 5 Dimorf Cristália, Lidóia Brasil 6 Desflan, Ouro Fino, Cravinhos Brasil 7 Finador, Ouro Fino, Cravinhos Brasil 8 Lidocaína Cristália, Cristália, Lidóia Brasil 9 Datex-Ohmeda Cardiopcap 5