1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

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1 1 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

2 2 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS A bursa ulnar do carpo está localizada adjacente aos tendões dos músculos flexores superficial e profundo do quinto dedo. Além disso, a bursa ulnar também envolve os tendões flexores do segundo, terceiro e quarto dedos através de suas extensões laminares superficial, intermédia e profunda (34,57). Ela estende-se desde a margem distal do músculo pronador quadrado até o terço médio da diáfise dos metacarpos (34,57,62,75). A bursa radial do carpo está localizada adjacente ao tendão do músculo flexor longo do polegar. Estende-se desde a margem distal do músculo pronador quadrado no punho, e continua-se distalmente com a bainha tendínea do flexor longo do polegar (34,57,62). As bursas radial e ulnar do carpo podem comunicar-se de modo direto ou indireto através da bursa intermediária, localizada ao redor dos tendões flexores do segundo dedo, na região do carpo (57). É descrito na literatura que a bursa ulnar pode comunicar-se com a bainha tendínea do flexor do quinto dedo, e que a bursa radial pode comunicar-se com a bainha tendínea do flexor longo do polegar (34,57,62). Em geral, as bainhas tendíneas flexoras dos segundo, terceiro e quarto dedos não se continuam com a bursa ulnar (34,57). Na literatura existem vários casos descritos de doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas que se iniciam em um determinado compartimento ou estrutura anatômica da mão e progridem para outros espaços anatômicos de maneira pouco usual (8,13,17,41,48,49,50,71). Como exemplo, infecções que começam na bainha tendínea do primeiro dedo espalham-se para o quinto dedo, passando pelo punho e vice-versa. Além deste padrão de disseminação, existem também estudos demonstrando a comunicação das bursas da palma da mão com as bainhas tendíneas do segundo, terceiro e quarto dedos (62). Estas variações do modo de disseminação de algumas afecções na mão podem ser

3 3 explicadas, em parte, pela anatomia das bursas do carpo e suas comunicações com as bainhas flexoras dos dedos. A nomenclatura das afecções que comprometem a região das bursas ulnar e radial do carpo é controversa. Vários estudos na literatura, sobre doenças infecciosas e inflamatórias, empregam o termo tenossinovite em vez de bursite, provavelmente devido as bursas desempenharem função semelhante a uma bainha tendínea nesta topografia (26,42,55,66,67,68). Contudo, além de incorreto do ponto de vista anatômico, este termo dificulta a comunicação entre os clínicos e pesquisadores. Cada vez mais, a ressonância magnética (RM) e a ultra-sonografia (US) estão conquistando um lugar de destaque no diagnóstico por imagem, por obterem imagens com resolução excelente para partes moles e estarem livres da radiação ionizante. Como conseqüência, um número crescente de pacientes está sendo submetido a estes exames, incluindo aqueles direcionados a afecções que acometem o punho e mão. Além disso, à medida que os equipamentos de imagem evoluem, em especial a RM e a US, as doenças, e até mesmo os achados normais para determinada região anatômica, devem ser revistos e atualizados. Trabalhos científicos já foram publicados com o propósito de avaliação anatômica das bursas ulnar e radial do carpo, mas todos utilizaram técnicas de radiologia convencional ou artrografia (52,57,62). Não há estudos anatômicos empregando tanto a RM quanto a US para avaliação destas estruturas. Os objetivos deste estudo foram descrever a anatomia das bursas ulnar e radial do carpo, bem como observar os padrões mais comuns de comunicação destas bursas com as bainhas tendíneas dos flexores dos dedos, empregando US e RM, e correlacionando com dissecação cadavérica.

4 4 2. REVISÃO DA LITERATURA

5 5 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. BURSA: ASPECTOS GERAIS A bursa é uma estrutura anatômica que forma uma cavidade virtual com mínima quantidade de líquido no seu interior. Assim como a bainha tendínea, pode ser revestida internamente pela membrana sinovial e localiza-se em pontos estratégicos, entre as estruturas do sistema osteomuscular, facilitando a movimentação entre os tecidos em questão (5,23,25,31,61). Tanto a bursa q u a n t o a b a i n h a t e n d í n e a podem envolver tendões em topografias características, em geral situadas em áreas de mudança da direção tendínea próximo a uma estrutura óssea. Podem ser citados como exemplos a bursa subacromial/subdeltoidea, em íntimo contato com o acrômio da escápula e os tendões dos músculos supraespinhoso, infraespinhoso e a bainha tendínea dos tendões flexores dos dedos, adjacentes às margens ósseas das falanges e do sistema de polias flexoras (16,20,34,61). As bursas são classificadas em congênitas e adventícias: as bursas congênitas existem desde o nascimento e encontram-se revestidas por membrana sinovial verdadeira (5). São exemplos as bursas subacromial/subdeltoidea, ulnar e radial do carpo, ileopsoas e do bíceps braquial. Estas estruturas podem ser afetadas por doenças que comprometem a membrana sinovial, como alterações inflamatórias decorrentes de doenças reumatológicas, neoplasias benignas ou malignas, como sinovite vilonodular pigmentada, osteocondromatose sinovial e sarcoma sinovial (5). Por outro lado, as bursas adventícias formam-se após o nascimento, no decorrer do desenvolvimento do indivíduo. Isto ocorre devido às necessidades inerentes a todos ou a certos tipos de movimentos característicos de um determinado esporte ou atividade física e até mesmo relacionados ao vestuário (3,5,43,65). Como exemplos observam-se bursas formadas devido a tipos de calçados usados pelos skatistas e freqüentadores de academias, além das próteses

6 6 usadas por pacientes que sofreram amputações (12,51,65). Dentre estas bursas destacam-se a bursa retroaquiliana, do tracto ileotibial, prepatelar e do maléolo medial (3,5,46,51). Estas bursas não são afetadas por processos reumatológicos ou neoplásicos relacionados à membrana sinovial, tendo em vista que seu epitélio de revestimento é formado por células colunares epiteliais altas semelhantes, mas não iguais, às células sinoviais (5,30). As principais causas de doenças nestas estruturas são alterações por esforços repetitivos ou infecção (5,12) MÃO E PUNHO: ANATOMIA BAINHAS TENDÍNEAS EXTENSORAS No punho e na m ã o existe uma grande quantidade de bainhas tendíneas. Isto acontece devido ao íntimo contato entre os tendões e as estruturas ósseas nesta topografia, além da natureza dos movimentos do carpo (20,34). Na região dorsal do punho observa-se o mecanismo extensor, dividido em seis compartimentos, cada um com sua bainha tendínea, separadas por traves fibrosas e interligadas pelo retináculo extensor do carpo (20,34,57) (figura 1). No primeiro compartimento encontram-se os tendões do abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. No segundo compartimento observa-se o extensor radial longo e curto do carpo e no terceiro compartimento evidencia-se o extensor longo do polegar. O quarto compartimento possui tendões de dois músculos diferentes, o extensor próprio do indicador e o extensor comum dos dedos. O quinto compartimento encontra-se em situação dorsal à articulação radioulnar distal, compreendendo o extensor próprio do dedo mínimo. O sexto compartimento é formado pelo tendão do extensor ulnar do carpo, em íntimo contato com o processo estilóide, cuja bainha tendínea quando inflamada contribui para a erosão desta estrutura (56). Na região dorsal ou extensora dos dedos não existem bainhas tendíneas. Os tendões extensores são interconectados com tendões

7 7 adjacentes e planos fasciais, havendo a formação de uma estrutura muito robusta e bem vascularizada, mais resistente ao trauma que os tendões flexores (7,34). Figura 1. Corte cadavérico no plano axial, mostrando a região dorsal do punho, ao nível da articulação radioulnar distal, alguns milímetros proximal à articulação radiocarpal. Esta imagem mostra os compartimentos extensores do punho e seus respectivos túneis osteofibrosos para os tendões e as bainhas tendíneas da região. 1: tendões abdutor longo e extensor curto do polegar, 2: tendões extensores radiais longo e curto do carpo, 3: tendão extensor longo do polegar, 4: extensores próprio do indicador e comum dos dedos, 5: extensor próprio do dedo mínimo, 6: extensor ulnar do carpo. R: rádio, U: ulna BAINHAS TENDÍNEAS FLEXORAS A região volar do punho e dos dedos, por sua vez, possui uma anatomia mais complexa. Ao contrário da região extensora dos dedos, na região flexora observa-se uma bainha tendínea e estruturas fibroanelares chamadas de polias flexoras, que envolvem os tendões flexores superficial e profundo (figura 2). As polias têm como função a otimização do trabalho destes tendões, mantendo-os em íntimo contato com a superfície volar da cortical óssea das falanges (24,40). Este sistema de polias é dividido em polias completas ou A e polias cruzadas ou C. As polias completas estão situadas em pontos estratégicos e são em número de cinco: a polia A1, localizada na região da articulação metacarpofalangeana, a polia A2, a mais importante, em geral a

8 8 primeira que se rompe em casos de lesão, situada na porção proximal da falange proximal, a polia A3, situada na região da articulação interfalangeana proximal, a polia A4, situada na região diafisária da falange média e a polia A5, situada na região da articulação interfalangeana distal. As polias C, por sua vez, são divididas em três: a polia C1, situada entre as polias A2 e A3, a polia C2, situada entre as polias A3 e A4 e a polia C3, situada entre as polias A4 e A5. Estudos indicam que seu formato cruciforme e perfurado é importante para manter os tendões flexores no lugar quando o dedo encontra-se flexionado, sem causar encarceramento ou dobras da polia com o tendão, o que poderia levar a lesões destas estruturas (20,34,40). As bainhas tendíneas flexoras dos dedos, envolvendo os flexores superficial e profundo do segundo ao quinto quirodáctilos, estendem-se da região distal dos metacarpos, desde a região da polia A1 até a inserção do tendão do músculo flexor longo dos dedos na base da falange distal (16,20,34). Apesar do nome flexor profundo, este tendão torna-se superficial ao tendão flexor superficial na metade proximal da falange proximal. Isto ocorre devido à anatomia do tendão flexor superficial que se divide em dois, formando um orifício de passagem para o tendão flexor profundo, e inserindose no terço médio da face volar da falange intermédia (16,20,34). À medida que os tendões flexores aproximam-se de suas inserções ósseas, conectamse com a parte dorsal da membrana sinovial da bainha tendínea através de pequenas bandas triangulares ou vincula tendinum, que transportam vasos sanguíneos que nutrem os tendões (34) (figura 2).

9 9 Figura 2. Corte cadavérico do terceiro dedo, no plano sagital, mostrando a bainha tendínea flexora ao redor dos tendões flexor profundo e superficial dos dedos (FDP e FDS), em situação volar às estruturas ósseas, representadas pelo terceiro metacarpo (3MP), falange proximal (FP), intermédia (FM) e distal (FD). Note também o sistema de polias flexoras: A1 a A5 e C1 a C3. Pontas de setas: vincula tendinum. Diferente dos demais dedos, o polegar possui apenas o tendão do músculo flexor longo do polegar revestido pela bainha tendínea (20,34) (figura 3). Em sua porção proximal, este tendão está localizado no túnel do carpo e curva-se em direção ao polegar (20,34). A sua bainha tendínea possui três ao invés de cinco polias do tipo A (9,34,77), com um estudo mais recente descrevendo até quatro polias (2). Pela descrição clássica, a polia A1 está situada adjacente aos ossos sesamóides da articulação metacarpofalangeana, enquanto a polia A2 está situada na região da articulação interfalangeana. Adjacente à falange proximal encontra-se a polia oblíqua, que se estende de sua inserção ulnar proximal, na cortical óssea da falange proximal, para sua inserção radial distal na cortical óssea da base da falange distal (9,77). Devido a esta configuração, acredita-s e q u e a função da polia oblíqua não seria exatamente manter o tendão do flexor longo do polegar em íntimo contato com a cortical óssea da falange proximal, mas sim auxiliar a placa volar da articulação interfalangeana em evitar a hiperextensão desta articulação (2). Um estudo recente descreve a existência da polia variável, situada na região proximal da falange proximal (2) (figura 3).

10 10 Figura 3. Corte cadavérico do polegar, no plano sagital, mostrando a bainha tendínea flexora ao redor do tendão do flexor longo do polegar (FLP), em situação volar às estruturas ósseas, representadas pelo primeiro metacarpo (1MP), falange proximal (FP) e distal (FD). Note também o s i stema de polias flexoras formado pelas polias A1, A2 e oblíqua (PObl) e a região da questionável polia variável (PVar) MUSCULATURA FLEXORA DOS DEDOS Os músculos flexor superficial e profundo dos dedos, assim como o flexor longo do polegar, estão situados no compartimento anterior ou volar do antebraço (20,34) Músculo flexor superficial dos dedos O músculo flexor superficial dos dedos tem origem conjunta com os demais tendões da porção superficial do compartimento anterior do antebraço (pronator redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo) no tendão flexor conjunto que se insere no epicôndilo medial do úmero (20,34). Este músculo tem localização profunda em relação aos demais músculos da porção superficial do compartimento anterior do antebraço. É também o maior músculo da porção superficial, sendo formado por duas cabeças: a cabeça úmero-ulnar e a cabeça radial. O nervo mediano e a artéria ulnar atravessam

11 11 essas duas cabeças musculares. Este músculo é separado, em sua porção distal no antebraço, em dois níveis: o nível mais superficial, relacionado à origem dos tendões flexores do terceiro e quarto dedos, e o nível mais profundo, origem dos tendões do segundo e quinto dedos (14,20). Na região do carpo esta configuração tende a se manter. Após a passagem pelo ligamento transverso do carpo os tendões nivelam-se e divergem para os respectivos dedos. Após sua divisão em dois tendões para a passagem do tendão do flexor profundo dos dedos, ao nível da metade proximal da falange proximal, os tendões inserem-se na face volar do terço médio das falanges intermédias. Este músculo é inervado pelo nervo mediano. A sua principal função é flexionar todas as articulações por onde passa, abrangendo a interfalangeana proximal, metacarpofalangeana e articulações do punho. Este músculo tem fibras tendíneas independentes para cada dedo, podendo flexioná-los separadamente (20) Músculo flexor profundo dos dedos O músculo flexor profundo dos dedos está situado na porção profunda do compartimento anterior do antebraço, juntamente com o flexor longo do polegar e pronador quadrado. Este músculo origina-se nos três quartos superiores da face anterior e medial da ulna, de uma depressão no lado medial do processo coronóide, dos três quartos superiores da borda ulnar através de uma aponeurose que divide com o flexor e extensor ulnar do carpo, e da superfície anterior da metade ulnar da membrana interóssea. O músculo termina em quatro tendões que se inserem na face volar da base da falange distal (20). Parte do músculo que age sobre o dedo indicador é independente, mas a porção que age sobre o terceiro, quarto e quinto dedos é conjunta, conectada por diversas bandas tendíneas, na região da palma da mão (14,20,37). Dentre as variações anatômicas estão fibras que podem juntar-se ao músculo vindas do rádio, dos músculos flexor superficial dos dedos e flexor longo do polegar, epicôndilo medial ou do processo coronóide (15,20).

12 12 Na palma da mão, distal ao túnel do carpo, os músculos lumbricais estão inseridos nos tendões do flexor profundo dos dedos. As fibras mediais do músculo flexor profundo estão relacionadas aos tendões do quarto e quinto dedos e recebem inervação do nervo ulnar. As fibras radiais, relacionadas aos tendões do segundo e terceiro dedos, são inervadas pelo ramo interósseo anterior do nervo mediano. O músculo flexor profundo dos dedos é capaz de fletir todas as articulações por onde passa, incluindo as articulações do punho, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais. Entretanto, a sua principal função é fletir as articulações interfalangeanas distais, tendo em vista que é o único tendão flexor a cruzá-las. Diferente do músculo flexor superficial dos dedos, onde todos os tendões agem de modo independente, o flexor profundo dos dedos possui ação autônoma somente no dedo indicador ou segundo dedo, enquanto os tendões do terceiro, quarto e quinto dedos agem em conjunto (20) Músculo flexor longo do polegar O músculo flexor longo do polegar está localizado lateral ao flexor profundo dos dedos, na porção profunda do compartimento anterior do antebraço. Este músculo origina-se da superfície anterior do rádio, abaixo de sua tuberosidade, até a região do músculo pronador quadrado. Também se origina da membrana interóssea adjacente e, com freqüência, da margem lateral do processo coronóide da ulna e do epicôndilo medial do úmero. Após passar pelo túnel do carpo, o tendão, envolto pela bainha sinovial, insere-se na face volar da base da falange distal do polegar (20). Este músculo pode ter conexões com o pronador quadrado, flexor superficial e profundo dos dedos (15,20). Além disso, pode ser hipoplásico, sem sua inserção na membrana interóssea, ou até mesmo não existir. A sua inervação é realizada através do ramo interósseo profundo anterior do nervo mediano. Sua função é flexionar as articulações interfalangeana, metacarpofalangeana e carpometacárpica (20).

13 13 A região dos tendões flexores superficial e profundo dos dedos e flexor longo do polegar, situada entre a articulação radiocárpica e a cabeça dos metacarpos, merece descrição minuciosa. Nesta região encontram-se o túnel do carpo e diversas estruturas anatômicas características, incluindo as bursas ulnar e radial do carpo TÚNEL DO CARPO O túnel do carpo caracteriza-se por uma formação osteofibrosa para a passagem de estruturas anatômicas volares que transitam pelo punho, comunicando o antebraço com a região distal da mão. As suas paredes lateral, medial e dorsal são formadas pelas corticais dos diversos ossos do carpo, com o escafóide e trapézio situados na margem lateral e o pisiforme e o gancho do hamato na margem medial. A sua parede volar ou anterior é formada pelo ligamento transverso do carpo, que se insere medialmente no pisiforme e hamato e lateralmente na tuberosidade do escafóide e na superfície medial do trapézio. O túnel do carpo contêm os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos, o tendão do músculo flexor longo do polegar e o nervo mediano (59). Este nervo encontra-se situado em posição volar ou anterior aos tendões flexores superficiais, relacionado ao tendão flexor superficial do segundo dedo ou entre este tendão e o do flexor longo do polegar (76). O túnel do carpo mede cerca de 20 milímetros (mm) de largura e 10 mm de profundidade em sua região mais estreita, ao nível do gancho do hamato. A área seccional deste túnel representa apenas 20% da área seccional total da mão. Sendo assim, um aumento de pressão no interior do túnel poderia ser refletido em compressão do nervo mediano, podendo causar sintomatologia conhecida como a síndrome do túnel do carpo (4). Os tendões contidos no túnel do carpo possuem uma bainha sinovial comum ao seu redor, conhecidas como as bursas ulnar e radial do carpo (34,57,59).

14 BURSAS RADIAL E ULNAR DO CARPO Bursa radial do carpo A bursa radial está localizada adjacente ao tendão flexor longo do polegar (figura 4), com seu maior recesso situado em posição radial. Ela estende-se da margem distal do músculo pronador quadrado até a região intermediária da diáfise do primeiro metacarpo, continuando-se com a bainha tendínea flexora do polegar (figura 5) (34,57). Esta bursa também age como uma bainha flexora para o flexor longo do polegar na região do túnel do carpo, reduzindo o atrito deste tendão com as demais estruturas ao seu redor. Figura 4. Esquema no plano axial, na região proximal do túnel do carpo, mostrando o aspecto trilaminar da bursa ulnar, com a lâmina profunda (1) situada entre os ossos do carpo e os tendões flexores profundos dos dedos, a lâmina intermédia (2) entre os tendões flexores profundos e superficiais e a lâmina superficial (3) anterior aos tendões flexores superficiais dos dedos. Note que a bursa radial circunda o tendão do flexor longo do polegar (FLP) e a bursa ulnar tem sua parte comum das lâminas ao redor dos tendões flexores do quinto dedo. NM: nervo mediano. Esquema modificado de Resnick (57).

15 Bursa ulnar do carpo A bursa ulnar do carpo está situada adjacente aos tendões flexores superficial e profundo do quinto dedo. Estende-se desde o nível da borda distal do músculo pronador quadrado, que está localizado na região distal e profunda do compartimento anterior do antebraço, até a região intermediária da diáfise do quinto metacarpo (figura 2) (34,57,62,75). Esta bursa encontra-se dividida em três lâminas orientadas no sentido horizontal (34) (figura 4). A lâmina profunda, mais extensa, está localizada entre os ossos do carpo e os tendões flexores profundos dos dedos. A lâmina intermediária está situada entre os tendões flexores profundos e superficiais dos dedos, enquanto a lâmina superficial encontra-se em situação volar aos tendões flexores superficiais dos dedos. Deste modo, a bursa ulnar envolve os tendões flexores que passam pelo túnel do carpo, reduzindo o atrito entre as estruturas que por ali trafegam, com função similar a uma bainha tendínea. Estas extensões laminares também se localizam desde a borda distal do músculo pronador quadrado até a região intermediária da diáfise dos metacarpos do segundo, terceiro e quarto dedos (figura 5). Em até 80% dos casos, a bainha tendínea flexora do quinto dedo e a bursa ulnar comunicam-se (52,57,62). Este número é bem mais modesto para as demais bainhas tendíneas do segundo, terceiro e quarto dedos (62).

16 16 Figura 5. Esquema no plano coronal, mostrando a bursa radial ao redor do tendão flexor longo do polegar e a bursa ulnar ao redor dos tendões flexores do quinto dedo. Note que o padrão mais comum de comunicação está representado pela comunicação da bursa ulnar com a bainha tendínea do quinto dedo e a bursa radial com a bainha tendínea do flexor longo do polegar. A bursa ulnar, apesar de envolver os tendões flexores do segundo, terceiro e quarto dedo ao nível do punho, não se comunica com suas bainhas tendíneas na região do dedo. Esquema modificado de Resnick (57).

17 Comunicações entre as bursas do carpo e as bainhas tendíneas flexoras dos dedos Comunicação entre as bursas ulnar e radial é descrita na literatura (57,62). Em geral, isto ocorre através da bursa intermédia, entre a lâmina profunda da bursa ulnar, posterior ao tendão flexor profundo do indicador e a bursa radial. Menos freqüente, esta comunicação pode ocorrer entre os tendões flexores superficial e profundo do indicador (lâmina intermédia da bursa ulnar). Quando existente, a bursa intermédia em geral não se comunica com a bainha tendínea flexora do dedo indicador (57). O padrão mais observado na literatura é a não comunicação da bursa ulnar com as bainhas tendíneas flexoras do segundo, terceiro e quarto dedos (57,62) (figura 6). Esta separação está localizada ao nível do terço distal dos metacarpos. Scheldrup (62) estudou 367 mãos após a injeção de ar na bainha tendínea do flexor longo do polegar e do quinto dedo. Este experimento demonstrou que existe comunicação da bursa ulnar com a bainha tendínea do quarto dedo em 3,5%, com o terceiro dedo em 4% e com o segundo dedo em 5,17%. Além disso, o autor dividiu os padrões de comunicação, separando-os em grupos de um a oito. No grupo 1 (71,39%) foi observado somente a comunicação da bainha tendínea do quinto dedo com a bursa ulnar; no grupo 2 (17,44%) não foi demonstrada a comunicação das bainhas tendíneas do segundo ao quinto dedo com a bursa ulnar; no grupo 3 (3,5%) foi observada a comunicação das bainhas tendíneas do quinto e segundo dedo com a bursa ulnar; no grupo 4 (2,72%) houve a comunicação da bursa ulnar com as bainhas tendíneas do quarto e quinto dedos; o grupo 5 (2,45%) exibiu comunicação das bainhas tendíneas do terceiro e quinto dedos com a bursa ulnar; no grupo 6 (0,82%) houve comunicação entre a bainha tendínea do segundo dedo e a bursa ulnar; grupo 7 (0,82%) houve comunicação da bursa ulnar com a bainha tendínea do terceiro dedo; e no grupo 8 (0,82%) houve comunicação das bainhas tendíneas do segundo, terceiro, quarto e quinto dedos com a bursa

18 18 ulnar. Neste trabalho também foi demonstrada a comunicação da bursa ulnar com a bainha tendínea do quinto dedo em 80,8% dos casos, e da bursa radial com a bainha tendínea do flexor longo do polegar em 100% dos casos. Figura 6. Corte cadavérico do terceiro dedo no plano sagital, mostrando a separação (cabeças de seta) que em geral existe entre as bainhas tendíneas dos flexores do segundo, terceiro e quarto dedos e a bursa ulnar do carpo. R: rádio, S: semilunar, C: capitato, 3MP: terceiro metacarpo, FP: falange proximal, FM: falange intermédia, FD: falange distal, FSD: flexor superficial dos dedos, FPD: flexor profundo dos dedos. De acordo com Gardner e cols. (16), a bainha tendínea flexora do quinto dedo segue dois padrões básicos: em 80% existe comunicação com a bursa ulnar e em 20% dos casos não existe essa comunicação. Poirier (54) descreveu a comunicação entre estas estruturas, a bursa ulnar e a bainha tendínea flexora do quinto dedo, em 50% dos casos. Resnick (57), após a injeção de contraste iodado nas bainhas tendíneas flexoras dos dedos em dez cadáveres, demonstrou haver comunicação entre a bainha tendínea flexora do quinto dedo e a bursa ulnar em 50% dos casos. Neste mesmo estudo, a bursa radial e a bainha tendínea flexora do polegar comunicaram-se em 100% dos casos, e houve comunicação entre a bursa ulnar e radial em 50% dos casos. Neste trabalho não houve referência aos demais padrões de comunicação da bursa ulnar com as bainhas tendíneas flexoras do segundo, terceiro e quarto dedos. Phillips e cols. (52), em seu trabalho de dissecação de 60 mãos de cadáveres e injeção de azul de metileno no interior da bainha tendínea flexora do quinto dedo e na bursa ulnar, demonstraram três variantes da bainha flexora

19 19 do quinto dedo. Em 45% dos casos, a bainha flexora estendeu-se da inserção óssea do tendão flexor profundo do dedo até a aponeurose palmar, situada alguns milímetros distal a polia A1. Outro padrão, observado em 32% dos espécimes, foi a comunicação da bainha tendínea flexora do quinto dedo e a bursa ulnar. Em 23% dos casos houve a extensão da bainha tendínea flexora até um nível mais proximal, na região da primeira polia anular (A1). Estes autores também experimentaram realizar as injeções com as mesmas técnicas utilizadas nos trabalhos de Scheldrup (62), com ar, e Resnick (57), com contraste iodado sob pressão. Foi constatado que a técnica com ar era de difícil interpretação devido ao rápido esvaziamento de ar da bainha tendínea, enquanto a técnica com contraste sob pressão mostrava altos índices de ruptura com comunicação para a bursa ulnar. Deste modo, foi concluído q u e a porcentagem de comunicação entre a bainha tendínea flexora do quinto dedo e a bursa ulnar mensurada neste estudo (32%), corresponderia a uma avaliação mais fidedigna da realidade DOENÇAS DA BURSA ULNAR E RADIAL DO CARPO Devido às características anatômicas e histológicas inerentes às bursas ulnar e radial, várias doenças que afetam as estruturas revestidas por membrana sinovial, como processos inflamatórios, reumatológicos, infecciosos, lesões traumáticas e neoplásicas podem comprometê-las Doenças infecciosas e inflamatórias Dentre as doenças infecciosas destacam-se as causadas por micobactérias, sejam elas típicas ou atípicas. A infecção por micobactéria é descrita como mais comum nos pacientes acima de sessenta anos, desnutridos, alcoólatras, imunodeprimidos e que possuem história pregressa de contato com paciente portador da tuberculose. Em 50% dos casos é possível encontrar o foco primário pulmonar (32).

20 20 O importante aumento de volume na região do punho, devido ao comprometimento das bursas ulnar e radial do carpo pela tuberculose e artrite reumatóide, é chamado de gânglion composto do punho (18,32,53,74). Isto ocorre devido à anatomia destas bursas, que possuem amplo espaço para se expandir em sua porção distal e proximal, enquanto o seu terço médio é estreito, junto ao rígido ligamento transverso do carpo. Jaovisidha e cols. ( 3 2 ) examinaram 12 casos de tenossinovite tuberculosa por métodos de imagem, incluindo RM, tomografia computadorizada (TC), radiografias convencionais e artrografia. Este estudo observou que 11 casos ocorreram na mão, comprometendo os tendões flexores dos dedos em todos os casos, e os tendões extensores em cinco casos. Em quatro casos houve comprometimento das bursas ulnar e radial do carpo, com a formação do gânglion composto do punho. Todos os casos demonstraram erosão dos ossos do carpo nas radiografias convencionais. Em três casos foram demonstradas calcificações, incluindo um caso nas bursas ulnar e radial. Regnard e cols. (55) descreveram cinco casos de tenossinovite da bainha flexora do punho, mesma topografia das bursas do carpo, devido à infecção por micobactéria. A casuística incluiu duas mulheres e três homens, entre 28 a 76 anos, com comprometimento da mão direita. Destes cinco pacientes, quatro apresentaram síndrome do túnel do carpo. Hoffman e cols. (26) descreveram tenossinovite tuberculosa dos tendões flexores do punho com imagens de RM e correlação patológica em um paciente jovem com história de tumoração localizada na região volar do antebraço direito e punho há cinco anos. A RM demonstrou uma lesão expansiva, bem definida, medindo oito centímetros (cm) de diâmetro, localizada volar ao músculo pronador quadrado. A massa tinha formato de ampulheta e estendia-se através do túnel do carpo até o nível das cabeças dos metatarsos. A lesão apresentava sinal de intensidade intermediária em T1 e alta intensidade em T2. Observaramse ainda múltiplos focos de baixa intensidade, representando debris f ormados

21 21 por fibrina desprendidos da membrana sinovial inflamada e hipertrofiada, também chamados de corpúsculos de arroz. Esta estrutura não é característica apenas da tuberculose, podendo ser encontrada em infecções por micobactérias atípicas, artrite reumatóide e outras artrites soronegativas. Sugano e cols. (68) descreveram variações sobre corpúsculos gigantes de arroz, mostrando um caso com comprometimento da bainha tendínea flexora comum da mão, região também conhecida como bursa ulnar. A membrana sinovial mostrava inflamação granulomatosa com células linfóides, epitelióides e multinucleadas, sem sinal de necrose caseosa. Testes para bacilo da tuberculose e artrite reumatóide foram negativos, não sendo definida a causa. Chau e cols. (6) demonstraram formações de corpúsculos de arroz em infecções causadas por micobactérias atípicas nas bursas ulnar e radial. Neste estudo, três pacientes com idades entre 50 a 69 anos apresentaram dor e aumento de volume na região volar da mão. A sintomatologia de um dos pacientes era sugestiva de síndrome do túnel do carpo. O exame radiográfico revelou edema na palma da mão, sem sinais de calcificação ou erosão óssea. A RM e a US demonstraram moderada distensão das bursas ulnar e radial, na porção distal do antebraço, com envolvimento principal da porção profunda da bursa ulnar. Esta lesão estendia-se para o túnel do carpo e distal a este. Os corpúsculos de arroz foram claramente identificados pela US em dois pacientes. A RM, por sua vez, mostrou os corpúsculos de arroz em todos os casos. Os organismos achados na cultura foram Mycobacterium avium-intracellulare, em dois casos, e no outro, o microorganismo foi classificado como micobactéria atípica do grupo III de Runyon. Hsu e cols. (27) estudaram os achados por RM da infecção tuberculosa no punho em oito pacientes. Todos apresentaram espessamento sinovial junto aos tendões flexores e extensores dos dedos. Destes pacientes, três mostraram encarceramento do nervo mediano pela sinovia hipertrofiada e pelo líquido no

22 22 interior das bursas ulnar e radial do carpo. Nesta casuística, constatou-se que os corpúsculos de arroz, erosão óssea e osteoporose adjacente estavam presentes em sete casos. Osteomielite foi evidenciada em seis pacientes. A RM revelou que a membrana sinovial espessada possuía sinal baixo ou intermediário em T1 e T2, apresentando realce após a administração de contraste paramagnético. O fluido sinovial apresentou baixo sinal em T1 e alto sinal heterogêneo em T2. Não houve referência quanto à disseminação da infecção para a bainha tendínea flexora dos dedos. Outras micobactérias também podem comprometer as bursas ulnar e radial. No caso descrito por Lee e cols. ( 3 6 ), a lesão, causada pela Mycobacterium marinum, simulou condromatose sinovial extraarticular do punho pelas imagens de RM. O paciente em questão era um velejador com queixa de aumento de volume na região volar do punho há três anos. Neste caso também foi demonstrado o comprometimento das bainhas flexoras do quinto e do primeiro dedos. Após o exame por RM, a hipótese de condromatose sinovial extraarticular foi considerada, mas na cirurgia provou tratar-se de corpúsculos de arroz. O exame microbiológico isolou a micobactéria. Southern (66) relatou um caso de um paciente de 68 anos com diabetes de início adulto, o qual sofreu um ferimento por mordedura canina na mão. A RM demonstrou extensa inflamação e coleção líquida no compartimento flexor da mão e do punho, exceto no terceiro e quarto dedos. O paciente foi submetido a diversas intervenções cirúrgicas e a bactéria isolada foi a Mycobaterium kansasii. Assim como a infecção por micobactérias, outros microorganismos podem comprometer as bursas ulnar e radial, assim como as bainhas flexoras dos dedos, conforme descrito na literatura. Deicke (8), descrevendo 200 casos de infecções da mão, observou que houve um caso de tenossinovite do dedo indicador e outro do terceiro dedo que comprometeram as bainhas tendíneas do

23 23 primeiro e quinto dedos, além das bursas ulnar e radial. Em outros dois casos, a tenosinovite do terceiro dedo comprometeu a bursa radial. Drescher (10), descrevendo 107 casos de infecções da mão, relatou que a tenossinovite do quarto dedo disseminou-se para a bursa ulnar e para a bainha sinovial do quinto dedo em um paciente. Em outro caso, a tenossinovite do dedo indicador comprometeu a bursa radial e a bainha tendínea do flexor longo do polegar. Além disso, em um dos casos a tenossinovite do terceiro dedo disseminou-se para a bursa ulnar e para as bainhas tendíneas do primeiro e quinto dedos. Forssell (13), analisando 89 casos de infecção da mão, encontrou um caso no qual a tenosinovite do quarto dedo comprometeu a bursa ulnar e as bainhas tendíneas do quinto dedo e do polegar. Grettve (21), avaliando 202 pacientes com infecção da mão, observou um caso de tenossinovite do dedo indicador e outro do terceiro dedo em que houve comprometimento das bainhas tendíneas do primeiro e quinto dedos, e dois casos no qual a tenossinovite do quarto dedo disseminou-se para a bursa ulnar. Inselin (28) demonstrou dois pacientes nos quais a tenossinovite do quarto dedo estendeu-se para a bursa ulnar e um caso em que a infecção na bursa ulnar disseminou-se para a bainha tendínea do quarto dedo. Outros autores como Kanaval (33) e Keppler (35) também demonstraram padrões de disseminação semelhantes aos dispostos acima. Garlock (17), analisando o resultado final de 460 infecções consecutivas da mão, observou 12 casos de bursite supurativa ulnar, oito das quais foram encaradas como extensão de infecção proveniente da bainha tendínea do quinto dedo e quatro devido à extensão da bursa radial. Este estudo enfatizou que a ocorrência da extensão da infecção para a bursa ulnar estava associada a desvio ulnar e semiflexão da mão além de edema e dor local. Também foi salientado que o polegar poderia tornar-se doloroso e rígido, devido à proximidade da bursa ulnar e radial e não por extensão direta da infecção. Quatro casos mostraram ruptura da bursa ulnar, em sua região proximal, com formação de abscesso no terço distal do antebraço. Com relação a bursa radial, foram descritos dez casos de infecção. Quatro foram devidos à extensão da

24 24 tenossinovite do polegar, quatro causados por infecção na bursa ulnar e dois devidos à amputação traumática do polegar e infecção secundária. Os achados clínicos da extensão da infecção da bainha tendínea do flexor longo do polegar para a bursa radial foram dor na região tenar da mão, associada à rigidez do polegar e desvio radial e semiflexão da mão. O aparecimento de dor e rigidez dos outros dedos, principalmente do quarto e quinto, favoreceram a hipótese de extensão da infecção para a bursa ulnar do carpo. A extensão da infecção para o espaço tenar foi encontrada em quatro casos, assim como a extensão proximal no antebraço. Grinnell (22), revisando uma série de 125 casos de tenossinovite supurativa aguda da bainha flexora da mão, mostrou que a bursa radial foi envolvida sem associação de infecção da bursa ulnar em 13 casos. Em seis casos toda a extensão da bursa e a bainha tendínea do polegar foram comprometidas. Em sete pacientes, a bainha tendínea e a bursa radial foram infectadas sem haver extensão para a porção proximal desta bursa. Não houve casos em que a bursa radial fosse infectada sem a concomitante infecção da bainha tendínea do polegar. O organismo mais encontrado foi o Streptococcus hemolyticus. Enquanto isso, a bursa ulnar foi envolvida sem associação com a bursa radial em oito casos. Em três casos foram incluídas também infecções da bainha tendínea do quinto dedo e toda a extensão da bursa, e em outros três pacientes, a infecção afetou a bainha tendínea e a bursa até o nível da palma da mão. Em dois casos a doença envolveu a bursa na palma da mão sem o comprometimento da bainha tendínea do quinto dedo. A infecção combinada das bursas ulnar e radial foi descrita em dez casos, sendo notória a gravidade, a rápida evolução e os resultados insatisfatórios, apesar do tratamento. Em nove pacientes a infecção espalhou-se da bursa radial para a ulnar, e em um caso, espalhou-se da bursa ulnar para a radial. Em sete destes casos houve extensão para as bainhas tendíneas do primeiro e quinto dedos.

25 25 Aubert e cols. (1) descreveram um caso de tenossinovite infecciosa causada pela bactéria gram positiva Listeria monocitogenes. A lesão comprometia os tendões flexores dos dedos médio e mínimo, havendo edema e extensão da infecção para a palma da mão, devido ao comprometimento da bursa ulnar. Matsui (42) relatou oito pacientes com tenossinovite aguda não específica dos dedos. Dentre estes casos, dois apresentaram síndrome do túnel do carpo associada à intensa proliferação sinovial na topografia da bursa ulnar e infecção da bainha tendínea de todos os dedos da mão. Neste estudo a bursite ulnar foi relatada como tenossinovite no punho. Sueyoshi e cols. (67) descreveram achados de RM em três casos de tenossinovite dos flexores do punho, na região das bursas ulnar e radial do carpo. Todos os casos foram diagnosticados em homens entre 49 a 64 anos de idade. A RM demonstrou coleções localizadas na região volar estendendo-se para o túnel do carpo, com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2. Nas seqüências após a administração de contraste houve intenso realce associado a aumento da espessura da membrana sinovial e líquido circundando os tendões dos flexores superficial e profundo dos dedos Doenças Reumatológicas Além das doenças infecciosas, as doenças inflamatórias reumatológicas também podem comprometer as bursas ulnar e radial, em certas ocasiões apresentando continuidade com as bainhas tendíneas dos dedos. Olivieri e cols. (49) relataram o caso de um paciente do sexo masculino com diagnóstico de psoríase. Ao exame físico foi observado dactilite do polegar. A RM demonstrou líquido no interior da bainha tendínea flexora do primeiro dedo com extensão para a bursa radial. Nada foi referido a respeito da extensão para a bursa ulnar. Outro estudo (48) descreveu também uma paciente com diagnóstico de psoríase

26 26 mostrando dactilite do dedo médio com envolvimento da bursa ulnar. O exame radiográfico mostrou edema de partes moles enquanto a US demonstrou aumento da espessura do tendão e líquido na bainha tendínea, que continuou sem interrupção pelos tendões da porção ulnar da palma da mão. Padula e cols. (50) relataram uma paciente de 65 anos com dactilite do quarto dedo direito associada à inflamação da sinóvia da palma da mão. A RM demonstrou tenossinovite do quarto dedo estendendo-se, sem interrupção, para a região carpal. A paciente era positiva para o antígeno humano leucocitário (AHL) B27 e negativa para fator reumatóide e anticorpos antinucleares. Uma segunda paciente de 53 anos apresentou dactilite do terceiro dedo. No exame físico havia evidência de extensão para a palma da mão. A investigação laboratorial mostrou achados semelhantes aos da paciente anterior e a RM demonstrou líquido na bainha tendínea do terceiro dedo continuando com a região do carpo. Ambos os pacientes foram encarados como tendo uma espondiloartropatia AHL B27 positiva e indiferenciada. Durante o curso da doença eles desenvolveram artrite destrutiva e entesite periférica, assim como dactilite. Weston (74) demonstrou aumento de partes moles na bursa ulnar em pacientes com artrite reumatóide. Neste trabalho foi descrita uma paciente de 63 anos com dor e edema nas mãos, desenvolvendo síndrome do túnel do carpo à direita. Ela apresentava grande aumento de volume na região do túnel do carpo e proximal à articulação radiocarpal. O estudo radiológico convencional mostrou evidências de poliartrite. Também foi notada uma tumoração na região da bursa ulnar e o coxim gorduroso extrasinovial sobre o pronador quadrado estava deformado. Na cirurgia observou-se a distensão da bursa ulnar por 20 mililitros (ml) de líquido. O nervo mediano estava envolvido e comprimido pela lesão. Após o esvaziamento da bursa, a dor da paciente melhorou. Neste mesmo trabalho, foram feitos alguns experimentos. Quantidades progressivas de solução salina e contraste iodado foram injetadas na bursa ulnar, em cadáveres,

27 27 para o estudo dos achados radiográficos da sua distensão. Foi observado aumento da espessura de partes moles ventral ao rádio distal, além de espessamento da camada de gordura extrasinovial sobre o pronador quadrado. O plano gorduroso entre os tendões flexores superficial e profundo dos dedos estava obliterado. Após a distensão da bursa ulnar, pôde ser visualizada a gordura extrasinovial anterior ao músculo pronador quadrado, formando um crescente sobre o seu pólo proximal. Depósitos de cristais de urato de cálcio também estão entre as doenças que podem comprometer as bursas ulnar e radial do carpo. Moore e Weiland (45), descrevendo achados de tenossinovite da mão causada por gota, relataram um caso com comprometimento da bainha tendínea flexora no punho, levando a sintomatologia da síndrome do túnel do carpo e atrofia da musculatura tenar. Outros três casos relatados neste estudo apresentaram a mesma sintomatologia, mas sem a descrição da região onde os tofos gotosos eram encontrados. Weinzweig e cols. (72) demonstraram a presença de depósitos de cristais de urato de cálcio ao redor dos tendões flexores na região do punho, comprometendo tanto os tendões profundos quanto superficiais. Estes tofos estavam comprimindo o nervo mediano e causaram sintomatologia de síndrome do túnel do carpo. Weniger e cols. (73) relataram três casos de tofos gotosos na bainha tendínea dos flexores dos dedos. Em um dos casos havia tofos na bainha tendínea do quinto dedo, assim como na topografia destes tendões na região da palma da mão. Na cirurgia somente o tofo localizado no dedo mínimo foi retirado, sendo confirmada sua composição.

28 Afecções traumáticas e degenerativas Devido à anatomia local, além de causas infecciosas, inflamatórias e neoplásicas, casos de trauma em estruturas adjacentes podem comprometer as bursas ulnar e radial e sua comunicação com as bainhas tendíneas flexoras. Nishikawa e cols. (47) descreveram em uma paciente de 84 anos a distensão da bursa ulnar devido a subluxação volar da articulação radioulnar distal após uma fratura distal do rádio. A paciente apresentou-se clinicamente com síndrome do túnel do carpo. Em outros casos, os espaços articulares do punho podem comunicar-se com a bursa ulnar através de alterações degenerativas ou traumáticas da cápsula articular volar, levando a distensão bursal. Wainwright e Burge (71) descreveram três pacientes com idade variando entre 71 a 83 anos, apresentando cistos sinoviais na polpa do quinto dedo, provenientes da comunicação entre os espaços articulares do punho, bursa ulnar e bainha flexora do quinto dedo. Todos estes casos foram confirmados através de artrografia do punho. Estudo radiográfico convencional demonstrou que dois pacientes apresentavam moderada osteoartrose no punho. Linscheid e cols. (38) também descreveram comunicação entre a bursa ulnar e o espaço articular formado entre o hamato e o piramidal em uma paciente de 79 anos com achados radiográficos de osteoartrose do punho e sintomatologia compatível com a síndrome do túnel do carpo. Ruptura da cápsula articular volar do punho associada a lesão dos tendões flexores, devido ao atrito com estruturas ósseas do carpo, podem ocorrer, principalmente em pacientes com artrite reumatóide (11,39). Em outros casos, rupturas dos tendões flexores devido ao atrito associado à deformidades ósseas são descritas, em geral associadas com lesão da cápsula volar do punho e comunicação com a bursa ulnar. São exemplos os casos de fratura do escafóide não consolidada (60), osteoartrite entre o osso piramidal e pisiforme

29 29 (69), não união do gancho do hamato (44) e subluxação anterior da ulna distal secundária à fratura antiga do rádio distal (70) Em um estudo referente a artrografia do punho em 65 pacientes com artrite reumatóide, um trato fistuloso conectando a articulação mediocarpal e a bursa ulnar foi encontrado em um paciente (29). Casos semelhantes, levando a comunicação entre a bursa radial e a bainha tendinea flexora do primeiro dedo, não foram encontrados na literatura Doenças neoplásicas Doenças neoplásicas que comprometem as estruturas envoltas por membrana sinovial também comprometem as bursas carpais. Mathews e cols. (41) descreveram uma paciente de 18 anos com queixa de dor e aumento de volume do dedo mínimo. Ao exame físico foram detectados nódulos na porção volar do dedo mínimo, proximal à prega interfalangeana distal e ao nível da prega digital palmar. Na cirurgia foi observada extensa sinovite, envolvendo a bursa ulnar e a bainha flexora do dedo mínimo, apresentando coloração avermelhada e amarronzada, com projeções vilosas e nodulares. O exame microscópico revelou tenossinovite vilonodular pigmentada difusa Complicações pós-cirúrgicas Complicações pós-cirúrgicas também podem ocorrer nas bursas ulnar e radial. Rieger e cols. (58) demonstraram extensa infecção após a liberação endoscópica do túnel do carpo. Oito dias depois da cirurgia o paciente desenvolveu dor na mão operada e no antebraço distal. Uma segunda operação para debridar a lesão mostrou divisão incompleta do retináculo flexor, tenossinovite piogênica e infecção nas bursas ulnar e radial. Além disso, evidenciavam-se abscessos no espaço palmar médio e tenar e entre o músculo pronador quadrado e os tendões flexores, correspondendo à região proximal da

30 30 bursa ulnar. O agente causador foi o Staphilococcus aureus. Depois de repetidas trocas de antibiótico, a infecção foi controlada.

31 31 3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO

32 32 3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO Foi realizado um estudo observacional e descritivo da anatomia das bursas ulnar e radial do carpo no Veterans Affairs Medical Center de San Diego, Califórnia - Estados Unidos, no período de setembro de 2004 a julho de Por tratar-se de estudo realizado em cadáveres, não foi necessária aprovação do conselho de ética da referida instituição. Onze espécimes, compreendendo seis mãos direitas e cinco esquerdas foram retirados de 10 cadáveres, junto ao terço médio do antebraço. A idade média dos cadáveres era 83 anos, sendo cinco masculinos e cinco femininos, os quais foram congelados em um freezer especial, a uma temperatura de 4 0 graus centígrados. Os cadáveres doadores não possuíam em seus arquivos dados sobre doenças anteriores que pudessem afetar suas mãos. Sendo assim, foram realizados estudos radiográficos em todos os espécimes para excluir casos que houvesse importante deformidade das estruturas ósseas decorrentes de trauma ou doença osteodegenerativa. Utilizando-se estes critérios, um espécime foi excluído da pesquisa devido a osteoartrose dos ossos do carpo. Para o estudo, as peças anatômicas foram colocadas ao ar livre para descongelar por 24 horas. Após seu descongelamento, foi realizada tenografia guiada por ultra-sonografia (US) (HDI 5000, Advanced Technical Laboratories, Bothell, Wash), utilizando um transdutor multifreqüencial de 8 a 14 megahertz. Foi inserida uma agulha de 23 Gauge em topografia volar na região compreendida entre as articulações metacarpofalangeana e interfalangeana do primeiro dedo e metacarpofalangeana e interfalangeana proximal do quinto dedo. Além da visualização direta pela US, outra forma de avaliar se a agulha estava na bainha tendínea foi introduzi-la até ser sentida uma certa resistência (quando a agulha atingia o tendão) e, depois, retirava-se um pouco a agulha, até

33 33 sentir que esta resistência não existia mais. Neste procedimento foi injetado de 5 a 15 mililitros de uma solução contendo 25% de gadolínio, 25% de iodexol e 50% de gelatina colorida. O propósito da utilização de soluções coloridas diferentes para as bainhas tendíneas era facilitar a identificação das mesmas no exame de correlação cadavérica e observar a difusão de uma solução de determinada cor para as estruturas adjacentes, reforçando assim os casos que mostrassem comunicação. Com relação à distribuição das cores, a solução de coloração verde foi injetada em todas as bainhas tendíneas do flexor longo do polegar e a solução azul ou amarela ou vermelha foi injetada em diferentes bainhas tendíneas dos flexores do quinto dedo. A variação das cores utilizadas na bainha tendínea dos flexores do quinto dedo ocorreu na tentativa de melhorar a individualização das estruturas anatômicas durante a correlação cadavérica. Durante a tenografia as mãos foram examinadas por US, sendo adquiridas imagens nos planos axial e sagital. Cerca de 30 minutos após, os espécimes foram estudados, em posição neutra, em um aparelho de RM de 1,5 Tesla (Signa; General Eletric Medical Systems, Milwaukee, Wis). Foram obtidas imagens nos seguintes planos e seqüências: axial spin eco ponderado em T1 (tempo de repetição (TR)= milisegundos(ms)/tempo de eco (TE)=11-13 milisegundos), com espessura de corte de 2,5mm, campo de visão de 14x12cm; imagens spin eco ponderadas em T1 com saturação de gordura tipo freqüência seletiva obtidas com espessura de corte de 2,5mm e com 3mm de intervalo, nos planos axial (TR=566ms/TE=13ms), sagital (TR=566ms/TR=11-13ms), e coronal (TR= ms/TE=12ms). Campo de visão de 14x12cm foi usado para os planos axial e coronal, enquanto para o plano sagital foi empregado um campo de visão de 12x12cm. Também foi adquirida seqüência fast spin eco ponderada em T2 no plano axial (TR= ms/TE=65-73ms), com espessura de corte de 2,5mm e campo de visão de 12x12cm. Em todos os planos, houve um espaçamento entre os cortes de três milímetros, matriz de 224x256 e espessura de corte de 2,5mm.

34 34 Posteriormente, os espécimes foram recongelados pelo menos por 24 horas a 40 graus centígrados, na mesma posição em que foram obtidas as imagens por RM. Em seguida, as mãos foram retiradas do congelador e seccionadas utilizando uma serra de anatomia patológica. Nove casos foram seccionados no plano axial e um no plano coronal, com espessura media de três milímetros. Estes cortes anatômicos foram então lavados, colocados em ordem n u m é r i c a e fotografados digitalmente, utilizando-se iluminação direta e iluminação retrógrada, com o posicionamento de um negatoscópio posterior aos espécimes. Os parâmetros utilizados para definir a comunicação entre as bainhas flexoras e as bursas do carpo foram: a identificação do meio de contraste pelos métodos de imagem, principalmente por RM, e a avaliação direta da localização das soluções coloridas através dos cortes cadavéricos.

35 35 4. RESULTADOS

36 36 4. RESULTADOS As bursas radial e ulnar foram evidenciadas em todos os casos estudados (figuras 7 a 10). A B C Figura 7. Imagem de RM, no plano axial, ponderada em T1 com supressão de gordura (A), corte cadavérico sem (B) e com (C) iluminação retrógrada mostrando a região proximal das bursas radial e ulnar do carpo ao nível da articulação radiocarpal. Notar que a lâmina profunda da bursa ulnar mostra maior acúmulo do meio de contraste (branco na foto A e verde nas fotos B e C). Seta: bursa radial; cabeça de seta: bursa ulnar; FLP: tendão do flexor longo do polegar; asterisco: tendão do flexor profundo do quinto dedo.

37 37 A B C Figura 8. Imagem de RM ponderada em T1 com saturação de gordura (A), cortes cadavéricos sem (B) e com (C) iluminação retrógrada mostrando as bursas radial (seta) e ulnar na região proximal do túnel do carpo. Note que neste exemplo as lâminas superficial (seta curva) e profunda (pontas de setas) da bursa ulnar são visíveis. FLP: tendão do flexor longo do polegar; NM: nervo mediano; 5: tendões flexores do quinto dedo; PS: pisiforme; E: escafóide.

38 38 A B C D Figura 9. Imagem de RM ponderada em T1 com saturação de gordura no plano axial (A), US (B), cortes cadavéricos sem (C) e com (D) iluminação retrógrada ao nível do terço proximal dos metacarpos mostrando a bainha tendínea (seta) do flexor longo do polegar (FLP), e a bursa ulnar (pontas de seta), envolvendo os tendões flexores do segundo, terceiro, quarto e quinto (5) dedos. A B C Figura 10. Imagem de RM, no plano coronal, ponderada em T1 com técnica de supressão de gordura (A), e cortes cadavéricos sem (B) e com (C) iluminação retrógrada mostrando as porções proximais das bursas radial (seta) e ulnar (ponta de seta). Notar a diferença da cor de preenchimento das bursas, verde para a radial e azul para a ulnar. PS: pisiforme; H: hámulo do hamato; T: trapézio; E: escafóide; asterisco: tendão do flexor longo do polegar e 5: tendão flexor do quinto dedo

39 39 A bursa radial teve como margem proximal a região distal do músculo pronador quadrado (figura 11), enquanto sua margem distal não pôde ser observada devido à comunicação com a bainha tendínea do flexor longo do polegar em todos os espécimes. A B Figura 11. Imagens de RM ponderadas em T1 com técnica de supressão de gordura no plano coronal (A e B), mostrando a extensão proximal (pontas de seta) das bursas radial (seta) e ulnar (asterisco), que está situada ao nível da margem distal do músculo pronador quadrado. Foi observada a comunicação entre a bursa radial e a bainha tendínea do flexor longo do polegar em todos os casos (100%), demonstrada tanto pela comunicação direta quanto pelo preenchimento da mesma cor (verde) nestas duas estruturas anatômicas. Houve comunicação entre a bainha tendínea do flexor do quinto dedo e a bursa ulnar em 80% dos casos, observada tanto pela visualização direta quanto pela presença da mesma cor nestas duas estruturas. Assim como a bursa radial, limite proximal da bursa ulnar situou-se junto à margem distal do músculo pronador quadrado. O limite distal desta bursa estendeu-se ao redor dos tendões flexores do segundo, terceiro e quarto dedos até a região metadiafisária

40 40 distal dos ossos metacarpianos, não havendo comunicação com as bainhas tendíneas destes respectivos tendões flexores. Com relação à morfologia da extensão da bursa ulnar ao redor dos tendões flexores, foi possível visualizar o aspecto trilaminar descrito na literatura (figuras 12 e 13), sendo que a porção profunda desta bursa tendeu a acumular mais líquido (figura 14 e 15) que as lâminas intermediária e superficial. A B C Figura 12. Imagem de RM ponderada em T1 com supressão de gordura no plano axial (A), cortes cadavéricos sem (B) e com (C) iluminação retrógrada mostrando, na região da articulação radioulnar distal, as bursas radial (seta) e ulnar (ponta de seta). Notar a inserção distal do músculo pronador quadrado (seta fina) e as lâminas profunda (asterisco) e intermédia (pontas de seta abertas). FLP: tendão flexor longo do polegar; 5: tendão flexor profundo do quinto dedo; NM: nervo mediano.

41 41 A B C D Figura 13. Imagem de US (A), RM, no plano axial, ponderada em T1 com técnica de supressão de gordura (B) e cortes cadavéricos sem (C) e com (D) iluminação retrógrada mostrando a bursa ulnar (ponta de seta) ao redor dos tendões flexores do quinto dedo (5), bursa radial (seta) ao redor do tendão flexor longo do polegar (FLP). NM: nervo mediano; PS: pisiforme; E: escafóide. Note o meio de contraste colorido na lâmina intermediária da bursa ulnar, entre os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos (asteriscos). A B C Figura 14. Imagens de US no plano sagital (A) e axial (B) e corte cadavérico demonstrando a lâmina profunda da bursa ulnar (asterisco) na região do túnel do carpo. TF: tendões flexores; FLP: tendão do flexor longo do polegar; NM: nervo mediano; 5: tendão dos flexores do quinto dedo; ligamento transverso do carpo: setas; T: trapézio; H: hamato; C: capitato; N: navicular.

42 42 A B C Figura 15. Imagem por RM ponderada em T1 com técnica de saturação de gordura no plano axial (A) e cortes cadavéricos sem (B) e com (C) iluminação retrógrada mostrando ao nível do ligamento transverso do carpo (setas) que a porção profunda da bursa ulnar (pontas de seta) coleta a maior parte do meio de contraste colorido. T: trapézio; H: hamato; FLP: tendão do flexor longo do polegar; NM: nervo mediano e 5: tendões flexores do quinto dedo. Foi constatada a comunicação entre as bursas radial e ulnar em todos os casos (figura 16), através da visualização pela RM. Foi observado que a cor verde, injetada na bainha tendínea do flexor longo do polegar, que sempre se comunicava com a bursa radial, estava presente também na topografia da bursa ulnar em 9 casos (90%). Esta cor preenchia toda a extensão da bursa ulnar, inclusive ao redor dos tendões flexores do segundo, terceiro e quarto dedos. Em dois casos (20%) foi observada a presença da bursa intermédia (figura 17), localizada ao redor dos tendões flexores do segundo dedo, possuindo as mesmas margens proximal e distal que a bursa ulnar, permitindo a comunicação entre as bursas radial e ulnar. Nestes casos também não foram observadas comunicações da bursa intermédia com a bainha flexora do segundo dedo.

43 43 A B C Figura 16. Imagem de RM no plano axial ponderada em T1 com técnica de supressão de gordura (A), cortes cadavéricos sem (B) e com (C) iluminação retrógrada na região proximal do túnel do carpo, mostrando que a comunicação entre a bursa radial (seta) e ulnar (seta curva) foi feita pela lâmina profunda da bursa ulnar (pontas de seta). FLP: tendão do flexor longo do polegar; 5: tendão flexor profundo do quinto dedo; NM: nervo mediano; PS: pisiforme; E: escafóide

44 44 A B C D E Figura 17. Imagem de RM no plano axial, ponderada em T1 (A) com técnica de supressão de gordura e T2 (B), ultra-som (C), e cortes cadavéricos, sem (D) e com (E) iluminação retrógrada mostrando, ao nível do terço proximal dos metacarpos, a bursa intermédia (seta curva) ao redor dos tendões flexores do segundo dedo (2). FLP: tendão do flexor longo do polegar; seta: bainha tendínea do flexor longo do polegar; ponta de seta: bursa ulnar; 5: tendões flexores do quinto dedo. Ao exame por US pôde ser identificada a agulha para a injeção da solução de contraste em todos os casos. Após a injeção, notou-s e o preenchimento de líquido nas bainhas tendíneas do quinto e primeiro dedo e nas bursas ulnar e radial do carpo. Com relação à bursa ulnar, ficou evidente em todos os casos que a lâmina profunda desta bursa mostrava-se mais distendida que a superficial e intermediária. Foi possível visualizar o líquido anecóico ao redor dos tendões flexores, apresentando finos septos hiperecogênicos entre eles, devendo representar áreas de conexões sinoviais que compartimentalizavam a bursa ulnar. No exame por US também ficou evidente

45 45 que na região do túnel do carpo não havia grande acúmulo de contraste, e sim proximal e distal a esta região. No exame por RM, os mesmos padrões de distribuição do contraste descritos para a US foram encontrados. Nesta modalidade (RM) foi possível observar melhor o aspecto em forma de oito ou ampulheta das bursas ulnar e radial do carpo, com a área constricta ao nível do ligamento transverso do carpo (figuras 18, 19 e 20). Além disso, foi possível localizar as margens proximais e distais destas bursas e suas comunicações com as bainhas tendíneas do primeiro e quinto dedos. Em todos os casos foi possível observar certo grau de extravasamento de contraste nos locais de injeção assim como na borda proximal e distal da bursa ulnar. A B C Figura 18. Imagem de RM ponderada em T1 no plano axial com técnica de supressão de gordura (A), cortes cadavéricos sem (B) e com (C) iluminação retrógrada, ao nível do ligamento transverso do carpo (pontas de setas), mostrando que não houve distensão significativa, apesar de as bursas estarem coradas pelo contraste. FLP: tendão do flexor longo do polegar; 5: tendões flexores do quinto dedo; NM: nervo mediano; ligamento transverso do carpo: pontas de setas; T: trapézio; H: hamato.

46 46 A B C D E F Figura 19. Imagens de RM ponderadas em T1 com técnica de supressão de gordura, nos planos coronal (A-C) e sagital (E-G), mostrando toda a extensão das bursas ulnar (asterisco) e radial (setas), com formato de oito ou ampulheta, com a parte constricta situada ao nível do ligamento transverso do carpo (ponta de seta). Círculo: extensão distal da bursa ulnar; R: rádio; U: ulna; S: semilunar; C: capitato; E: escafóide; H: hámulo do hamato; PS: pisiforme; T: trapézio; 1: tendão do flexor longo do polegar; 3: terceiro metacarpo; 5: tendão flexor do quinto dedo

47 47 A C B D Figura 20. Imagens de RM nos planos sagital (A e B) e coronal (C e D) ponderadas em T1 com técnica de supressão de gordura mostrando o aspecto de oito ou ampulheta das bursas radial e ulnar do carpo. A porção proximal (asterisco) e distal (pontos) da bursa ulnar e a bursa radial (seta) estão distendidas. Notar que na região do túnel do carpo, marcado pelo ligamento transverso (pontas de seta), não há distensão importante das bursas. 1: tendão flexor longo do polegar; 5: tendão flexor do quinto dedo; PS: pisiforme; T: trapézio; E: escafóide; P: piramidal; H: hamato.

48 48 5. DISCUSSÃO

49 49 5. DISCUSSÃO As bursas ulnar e radial do carpo estão descritas nos livros de anatomia humana desde o trabalho descritivo de Poirier (54) e os estudos mais antigos de Gosselin (19) e Schwartz (64). Contudo, diversos autores referem-se a estas estruturas como bainhas tendíneas flexoras do carpo, devido ao semelhante comportamento funcional (26,42,55,66,67,68). Neste estudo, demonstrou-se comunicação entre a bursa ulnar e a bainha tendínea flexora do quinto dedo em 80% dos casos. Estes dados são conflitantes na literatura devido às diversas técnicas usadas para a aferição deste achado (52,57,62). Resnick (57) injetou meio de contraste iodado no interior da bainha tendínea flexora do quinto dedo e constatou que a comunicação existia em 50% dos casos. Phillips e cols. (52) demonstraram, em seu estudo de dissecação de 60 mãos de cadáveres com injeção de azul de metileno no interior da bainha tendínea flexora do quinto dedo e na bursa ulnar, três variantes da bainha sinovial flexora do quinto dedo. Menos da metade de seus espécimes (32%, n=19) demonstrou o padrão de comunicação entre a bursa ulnar e a bainha flexora do quinto dedo. Neste trabalho, o padrão mais comum foi a descontinuidade destas estruturas, com a bainha flexora do quinto dedo começando ao nível da polia A1 ou da aponeurose palmar. Na pesquisa de Scheldrup (62), o qual injetou ar na bainha tendínea flexora do quinto dedo em 367 mãos, foi demonstrado que a comunicação entre a bursa ulnar e a bainha tendínea do quinto dedo existiu em cerca de 80,8% dos casos, resultado este similar ao do presente estudo. Trabalhos referentes a doenças infecciosas e inflamatórias das mãos também avalizam a hipótese de comunicação entre a bursa ulnar e a bainha tendínea do quinto dedo. Garlock (17) observou 12 casos de bursite ulnar supurativa, oito das quais foram encaradas como extensão de infecção proveniente da bainha tendínea do dedo mínimo. Foi enfatizado que quando

50 50 ocorre a extensão da infecção para a bursa ulnar, vinda da bainha flexora do quinto dedo, existem achados clínicos que indicam esta ocorrência, como por exemplo, desvio ulnar e semiflexão da mão, além de edema e dor local. Quatro casos mostraram ruptura da bursa ulnar em sua região proximal, com formação de abscessos no terço distal do antebraço. Grinnell (22) mostrou que a bursa ulnar foi envolvida sem associação com a bursa radial em oito casos. Em seis casos foram incluídas, também, infecções da bainha tendínea do quinto dedo. Aubert e cols. (1) descreveram um caso de tenossinovite infecciosa causada pela bactéria gram-positiva Listeria monocitogenes. A lesão comprometia os tendões flexores do dedo médio e mínimo com edema e extensão para a palma da mão, na região da bursa ulnar. Com relação à freqüência de comunicação entre a bursa ulnar e a bainha tendínea do quinto dedo, o p r esente estudo obteve uma alta porcentagem (80%), resultado semelhante ao de Scheldrup (62). A idade avançada dos cadáveres usados e a pressão usada para injetar o contraste misturado à gelatina podem ter contribuído para criar comunicações de origem degenerativa. Entretanto, este estudo não demonstrou nenhum caso de comunicação entre a bursa ulnar e a bainha tendínea flexora do segundo, terceiro e quarto dedos. Estes resultados também são corroborados pela série analisada por Resnick (57). Contudo, este resultado pode ser, em parte, devido à pequena amostragem estudada, visto que no trabalho de Schedrup (62), onde 367 mãos foram avaliadas, a comunicação da bursa ulnar com a bainha tendínea do quarto dedo ocorreu em 3,5% dos casos, com a do terceiro dedo em 4% e com a do segundo dedo em 5,17%. Além deste trabalho, diversas casuísticas e relatos referentes a tenossinovite da bainha flexora dos dedos corroboram estes achados, mostrando que em uma pequena parte dos casos era observada disseminação contígua entre estas estruturas. Deicke (8) observou que um caso de tenossinovite do dedo indicador e outro do terceiro dedo disseminaram para as bainhas tendíneas do primeiro e quinto dedos e as bursas radial e ulnar.

51 51 Drescher (10) mostrou a disseminação da tenossinovite do quarto dedo para a bursa ulnar e depois para a bainha sinovial do quinto dedo. Em outro caso, a tenossinovite do dedo indicador disseminou para a bursa radial e depois para a bainha tendínea do flexor longo do polegar. Neste mesmo estudo foi relatado um caso onde houve disseminação da tenossinovite do terceiro dedo para a bursa ulnar e depois para as bainhas tendíneas do primeiro e quinto dedos. Forssell (13) descreveu um caso no qual a tenossinovite do quarto dedo comprometeu a bursa ulnar e as bainhas tendíneas do quinto dedo e do polegar. Grettve (21) estudou casos nos quais as tenossinovites do dedo indicador e do terceiro dedo causaram comprometimento do primeiro e quinto dedos, provavelmente através da disseminação para as bursas ulnar e radial. Outros dois casos mostraram que a tenossinovite do quarto dedo foi disseminada para a bursa ulnar. Inselin (28) demonstrou dois casos nos quais a tenossinovite do quarto dedo comprometeu a bursa ulnar e um caso no qual a infecção na bursa ulnar foi disseminada para a bainha tendínea do quarto dedo. Olivieri e cols. (48) relataram uma paciente com diagnóstico de psoríase, a qual apresentava dactilite do dedo médio, também envolvendo a bursa ulnar. Padula e cols. (50) descreveram uma paciente de 65 anos apresentando dactilite do quarto dedo direito associada a inflamação da sinóvia da palma da mão. Uma segunda paciente de 53 anos apresentou dactilite do terceiro dedo. Ao exame físico, esta dactilite estendia-se até a palma da mão. A RM mostrou líquido na bainha tendínea do terceiro dedo, continuando com a palma da mão. Houve comunicação entre a bainha do flexor longo do polegar e a bursa radial em todos os espécimes neste estudo, corroborando os resultados de outras publicações a este respeito na literatura. Scheldrup (62) demonstrou em seu trabalho com insuflação por ar na bainha tendínea flexora do primeiro dedo, que em todos os casos houve comunicação com a bursa radial. Resnick (57), injetando contraste iodado na bainha tendínea do primeiro dedo, técnica muito semelhante à utilizada no presente estudo, demonstrou comunicação destas

52 52 estruturas em todos os casos. Além das publicações anatômicas, existem vários relatos de casos e casuísticas de tenossinovite ou doenças inflamatórias reumatológicas que corroboram a hipótese de comunicação entre estas estruturas (17,22,49). Garlock (17) observou que, de dez casos de infecção da bursa radial, quatro foram devidos à extensão de tenosinovite do polegar. Os achados clínicos de extensão da infecção da bainha tendínea do flexor longo do polegar para a bursa radial foram o aparecimento de dor na região tenar da mão, associada a rigidez do polegar, desvio radial e moderada flexão da mão. A extensão da infecção para o espaço tenar (n=4) e proximalmente no antebraço (n=4) foi encontrada. Grinnell (22), revisando uma série de 125 casos de tenosinovite supurativa aguda da bainha flexora da mão, mostrou que a bursa radial foi envolvida em 13 casos (10,4%). Não houve casos em que a bursa radial fosse infectada sem comprometimento da bainha tendínea do polegar. Olivieri e cols. (49) relataram o caso de um paciente do sexo masculino com diagnóstico de psoríase, no qual ao exame físico foi sugerido o diagnóstico de dactilite do polegar. A RM demonstrou líquido no interior da bainha tendínea flexora do primeiro dedo com extensão para a bursa radial. Neste estudo foi evidenciada a comunicação entre as bursas radial e ulnar em todos os casos (100%), número este maior que o apresentado na literatura. Scheldrup (62) demonstrou esta comunicação em 85% de seus casos. Resnick (57), com uma técnica semelhante à utilizada no presente trabalho, demonstrou comunicação em 50% dos espécimes. Esta diferença pode ser devido à forma de verificação da comunicação entre as bursas. Enquanto Resnick (57) realizou a verificação por fluoroscopia, o presente estudo empregou a RM, que é uma técnica capaz de verificar quantidades menores do meio de contraste. Além disso, nos outros estudos também não foi utilizado nenhum tipo de corante na solução injetada, o que poderia ter auxiliado a

53 53 verificar as comunicações existentes entre as diversas estruturas na dissecação anatômica. Em 20% de nossos casos foi possível identificar a bursa intermediária, localizada ao redor dos tendões flexores do segundo dedo, na região do carpo. De acordo com a literatura (57), e nos casos do presente estudo, não se observou a comunicação entre a bursa intermediária e a bainha tendínea flexora do segundo dedo. Dados descritivos sobre esta bursa são encontrados no trabalho de Resnick (57), sem referência à sua freqüência. Em outros estudos importantes, como o de Scheldrup (62), esta estrutura não é citada. Várias publicações referem a síndrome do túnel do carpo como uma das possíveis apresentações clínicas associadas à distensão das bursas ulnar e radial do carpo (6,38,42,45,47,55,72,74). Este estudo demonstrou que, n o s planos coronal e sagital, as bursas radial e ulnar do carpo, quando distendidas, adquirem um formato de ampulheta ou de oito. A ocorrência de uma região central constricta é devida ao ligamento transverso do carpo. Nesta área, como não é possível a expansão das bursas, a pressão deve ser mais elevada, ocasionando compressão do nervo mediano e a síndrome do túnel do carpo. Inclusive, nas referências onde existem imagens de alterações levando à distensão das bursas, o padrão adquirido é muito similar ao deste estudo (6,26,27,32,71,74). Mesmo havendo uma explicação anatômica para a disseminação de doenças pelas comunicações entre as bainhas tendíneas flexoras dos dedos e as bursas ulnar e radial do carpo, esta ainda é falha ao explicá-la. Outras variáveis, como a disseminação linfática, contigüidade através de planos fasciais e até mesmo as características dos processos patológicos que afetam a região, devem influenciar (17,22,62). É provável que as doenças que formem secreções espessas ou septações da membrana sinovial devam ter uma menor taxa de disseminação por continuidade anatômica devido a loculação das coleções.

54 54 Schanll e c ols. (63), estudando a pressão no interior da bainha tendínea em pacientes com tenosinovite dos dedos, demonstraram que existe aumento suficiente da pressão para causar síndrome compartimental. Contudo, não houve diferença significativa do aumento da pressão comparando dedos diferentes, o que poderia explicar diferenças na taxa de disseminação da infecção das bainhas tendíneas flexoras dos dedos para as bursas ulnar e radial. Apesar de diversos trabalhos mostrarem comunicação em 50 a 80% dos casos entre a bainha flexora do quinto dedo e a bursa ulnar, verifica-se que a incidência de disseminação de doença entre estas estruturas é menor (21,22). O mesmo é verdadeiro para a disseminação entre a bainha tendínea flexora do primeiro dedo e a bursa radial, estruturas descritas como comunicantes em 100% dos casos. Como exemplo, Garlock (17) avaliando dez casos de tenosinovite flexora do polegar, observou que houve extensão para a bursa radial em apenas 40% dos casos. Outro aspecto interessante é a freqüência de comunicação entre as bainhas tendíneas do segundo, terceiro e quarto dedos com a bursa ulnar do carpo e a incidência de disseminação de doenças entre estas estruturas. Scheldrup (62) demonstrou que existe comunicação da bursa ulnar c o m a bainha tendínea do quarto dedo em 3,5% dos casos, com a do terceiro dedo em 4% e com a d o segundo dedo em 5,17%. Enquanto isto, contrariando a freqüência de comunicação encontrada por Scheldrup (62), Forssell (13), em suas observações clínicas da extensão da tenossinovite dos dedos, mostrou que a freqüência de disseminação para a bursa ulnar é maior da bainha tendínea do quarto dedo e menor para o segundo dedo. Além disso, estudos mostram que dependendo de qual estrutura é comprometida primeiro, a freqüência e m que a disseminação ocorre para as demais regiões anatômicas é diferente. No estudo de Grettve (21), a disseminação da infecção da bursa radial para a ulnar foi duas vezes mais

55 55 freqüente que o contrário. Grinnell (22) demonstrou dez casos de infecção combinada das bursas ulnar e radial, sendo que em nove casos a infecção espalhou-se da bursa radial para ulnar, e em um espalhou-se da bursa ulnar para a radial. Este fato pode ter influenciado o resultado da freqüência de comunicação entre a bursa radial e ulnar no presente estudo, tendo em vista que em todos os casos, o contraste foi injetado primeiro na bainha tendínea do polegar, que se comunica com a bursa radial, podendo o contraste ser mais facilmente disseminado para a bursa ulnar do que o contrário.

56 56 6. CONCLUSÕES

57 57 6. CONCLUSÕES Com base no estudo cadavérico após tenografia das bainhas tendíneas flexoras do primeiro e quinto dedos e correlação por US e RM das bursas ulnar e radial, podemos concluir que: 1- As bursas radial e ulnar do carpo foram visualizadas por US, RM e estudo cadavérico em todos os casos. 2- Houve comunicação entre a bainha tendínea do quinto dedo e a bursa ulnar em 80% dos casos. 3- Houve comunicação entre a bainha tendínea do flexor longo do polegar e a bursa radial em 100% dos casos. 4- Houve comunicação entre as bursas ulnar e radial em 100% dos casos. Em 20% destes casos observou-se a presença da bursa intermediária, ao redor dos tendões flexores do dedo indicador. 5- O padrão em ampulheta, ou em forma de oito, foi observado em todos os casos, com a região constricta localizada no túnel do carpo, adjacente ao ligamento transverso do carpo. 6- Não houve comunicação entre as bainhas tendíneas do segundo, terceiro e quarto dedos e a bursa ulnar.

58 58 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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