MANUAL DE NORMAS PARA AUDITORIA E FATURAMENTO DE CONTAS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES - IPSEMG

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1 MANUAL DE NORMAS PARA AUDITORIA E FATURAMENTO DE CONTAS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES - IPSEMG Atualização: Março 2014

2 INTRODUÇÃO FATURAMENTO POR PACOTE Itens não inclusos na composição dos pacotes NORMAS GERAIS DE INTERNAÇÃO Internação Hospitalar Internação Clínica Procedimentos Múltiplos e Sequenciais Procedimentos Múltiplos Procedimentos Sequenciais Mudança de procedimento Solicitação de novo pacote Tratamento contínuo Diária de UTI Permanência a maior Diária de acompanhante Diálise peritoneal e hemodiálise Nutrição Enteral e Parenteral Órteses, Próteses e Materiais Especiais Hemoterapia e fatores da coagulação Exsanguineotransfusão Medicamentos Especiais REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS PROFISSIONAIS Atendimento Clínico Atendimento Cirúrgico Anestesia Fisioterapia Fonoaudiologia NORMAS BÁSICAS PARA APRESENTAÇÃO DE CONTAS NORMAS APLICÁVEIS A SITUAÇÕES ESPECÍFICAS Quimioterapia Ressonância magnética Tomografia computadorizada Procedimentos remunerados por grupo de lesões dermatológicas em qualquer topografia Bloqueio anestésico de nervos sem finalidade cirúrgica Radioterapia Transplante Remoção por ambulância

3 Presidente do Instituto Jomara Alves da Silva Vice- Presidente do Instituto Paulo Elisiário Nunes Chefia de Gabinete André Luiz Moreira dos Anjos Assessoria de Políticas e Regulação em Saúde Fernando César Vicente de Paula Núcleo de Regulação e Auditoria Mara Noronha Silveira Gestora do Núcleo de Regulação e Auditoria Claudia de Oliveira Martins Coordenadora de Auditoria Ewaldo Bayão Junior Coordenador do grupo Tabela IPSEMG Simone Soares Lacerda Coordenadora de Regulação Maria do Carmo Barcelos Assessora de Gestão de Contas Solange Lage Bretas Coordenadora do Núcleo de Promoção da Saúde Núcleo de Contas da Saúde Renata Ferreira Leles Dias Gestora do Núcleo de Contas da Saúde Carla Junia Alves Ferreira Coordenadora de Revisão de Contas 2

4 INTRODUÇÃO O Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais, na perspectiva de começar um novo ciclo de existência sólida e moderna, passou por um profundo processo de diagnostico e planejamento, visando implementar uma gestão sustentável, transparente, participativa e a melhoria da qualidade de serviços prestados aos beneficiários e segurados. Com a missão de assegurar e prestar serviços integrados de atenção à saúde e de concessão e manutenção dos benefícios previdenciários de forma regionalizada, com qualidade e sustentabilidade, o instituto entende a importância do relacionamento com os prestadores de serviços de saúde para o alcance dessa missão. Este manual tem como objetivo assegurar esse relacionamento de forma adequada e transparente com o prestador, orientando-o quanto sistemáticas da Central Regulação e Auditoria que visam manter o equilíbrio entre a demanda por assistência à saúde, qualidade dos serviços e os recursos disponíveis. O Manual apresenta regras de auditoria e faturamento que facilitam a interação entre os profissionais de saúde, médicos e enfermeiros auditores, visando a otimização dos processos de cobrança de fatura e revisão das contas médicas do Instituto. 3

5 1. FATURAMENTO POR PACOTE O IPSEMG remunera conforme pacotes com valores pré-fixados que contemplam os serviços hospitalares (SH), serviços profissionais (SP) e serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento (SADT). Observe o exemplo abaixo: CÓDIGO PROCEDIMENTO TIPO CLASS URG SH SP SADT TOTAL ANEST QTE Apendicectomia P H S 589,16 396,26 36, ,50 S 3 Legenda das colunas: - TIPO (Tipo de pacote) P (Principal): são os que permitem a emissão de autorização para abertura de internação. S (Suplementares): não permitem abertura de internação, portanto estão sempre vinculados a um pacote principal nos procedimentos hospitalares. Após aprovação pelo auditor, são lançados na fatura, adicionando valores ao pacote principal (ex.: órteses e próteses, materiais e medicamentos especiais, nutrição parenteral e enteral, hemodiálise, hemoterapia, fisioterapia, intercorrências clínicas, exames de imagem, diária de UTI, pequenos procedimentos). Nos atendimentos ambulatoriais podem ser executados isoladamente, sem necessidade de estar atrelado a outro procedimento principal. - CLASS (Classificação do procedimento) A: procedimento com realização permitida somente em condição ambulatorial. H: procedimento com realização permitida somente em condição hospitalar. A/H: procedimento com realização permitida em condição ambulatorial e hospitalar. - URG (Urgência) Sim: código correspondente ao procedimento de urgência Não: código relacionado com procedimento eletivo. - SH (serviço hospitalar): valor referente a taxas de sala, equipamentos, materiais, medicamentos e curativos utilizados durante o período de internação. - SP (serviço profissional): valor total referente aos honorários dos profissionais responsáveis pelo procedimento (cirurgião principal, auxiliares, anestesista). - SADT (serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento): valor referente aos exames de patologia clínica, raios-x simples e ECG. - CONT (controlado): informa os procedimentos que deverão ser submetidos à regulação prévia e a sua execução estará condicionada à emissão de senha de autorização, que deverá ser solicitada via LigMinas, tel IPSEMG-Autorização. - ANEST (Anestesia) Sim: honorário do anestesista incluso no SP Não: Procedimento não prevê participação do anestesista. 4

6 - QTE (Quantidade): número de dias de permanência hospitalar prevista para o pacote ou quantidade de exames, materiais ou medicamentos passíveis de autorização. 1.1 Itens não inclusos na composição dos pacotes Os itens não inclusos na composição dos pacotes estão listados abaixo sendo seus valores acrescidos ao do procedimento principal. Estes itens deverão ser solicitados e cobrados no Laudo Médico Suplementar de Internação (RS679), que deverá ser preenchido em todas as internações de pacote, informando o motivo e data da alta. O quadro abaixo relaciona a codificação do tipo de solicitação suplementar, que deverá ser compatível com o código cobrado. CÓD. TIPO DE SOLICITAÇÃO 1 Permanência a maior 2 Medicamentos especiais 3 Nutrição enteral / parenteral 4 Diagnóstico por imagem 5 Hemodinâmica 6 Intercorrências clínicas/cirúrgicas 7 Diálise 8 Hemoderivados 9 Órtese e prótese 10 Procedimentos múltiplos 11 Diária de UTI especial 12 Motivo da alta 13 Procedimentos sequenciais 14 Diária de acompanhante 15 Diária de UTI 18 Diária Clínica / Tratamento contínuo 19 Quimioterapia / Radioterapia 20 Fisioterapia e Fonoaudiologia 21 Anestesista não previsto no pacote 22 Intensivista não plantonista 23 Anatomia patológica 24 Adicional de isolamento 35 Quebra de crítica de permanência 38 Proced. especiais em transplante 40 Transporte 43 Proced. Relacionados ao parto 5

7 2. NORMAS GERAIS DE INTERNAÇÃO 2.1 Internação Hospitalar O IPSEMG só garantirá a internação em enfermarias, com sanitários e banheiros proporcionais ao número de leitos. A opção por acomodações superiores será de inteira responsabilidade do paciente e responsável. Será considerada internação a permanência do beneficiário em dependências apropriadas do Hospital na enfermaria ou UTI, por um período mínimo de 12 horas. Permanências prolongadas em unidades de Pronto Atendimento não serão consideradas internações. Nessas situações será remunerado o código (atendimento médico com duração maior que 8 horas + medicação injetável + soroterapia), acrescido dos exames realizados, matérias e medicamentos utilizados constantes na tabela do IPSEMG. Os honorários médicos serão remunerados através do código (consulta em pronto socorro), na quantidade de uma consulta por especialidade, por dia de permanência na unidade. O pedido da internação deverá ser feito pelo médico assistente no Laudo Médico para Autorização de Internação e Procedimento (RS680), disponível no site do IPSEMG De posse do documento o prestador hospitalar cadastra a solicitação no SAFe (ícone: internação > solicitação para internação), digita e digitaliza o laudo como anexo juntamente com os exames relacionados ao procedimento. Informar o código do procedimento clínico ou cirúrgico a ser realizado, previsto na tabela do IPSEMG, que deverá estar de acordo com o diagnóstico principal que motivou a internação. Quando houver solicitação de mais de um procedimento principal, o prestador deverá cadastrar o código de Procedimentos Múltiplos ou Sequenciais, de acordo com a situação e informar os códigos principais a serem realizados. (Ver ítem 2.3 deste manual). Essas solicitações poderão ser acompanhadas pelo SAFe (ícone: internação > acompanhamento da solicitação), informando o número do protocolo, a natureza da internação (clínica ou cirurgica) e o seu caráter (eletiva ou urgência). Urgência: O tratamento proposto deve ser iniciado e a solicitação cadastrada no SAFe. De posse do número de autorização o prestador deverá executar a abertura da internação no SAFe. Eletiva: A internação somente ocorrerá após a autorização, que permitirá a sua execução no SAFe. O Laudo Médico de Internação deverá conter, além da identificação do paciente, as informações da anamnese, exame físico, exames subsidiários (quando houver), as condições que justifiquem a internação, o diagnóstico inicial, código do procedimento, data, carimbo e assinatura do médico solicitante. Além disso, nas internações clínicas é necessário informar as comorbidades ou seu respectivo CID, para fins de cálculo do número de diárias a serem autorizadas. Não serão aceitos laudos com rasura. A responsabilidade pela conferência da documentação do segurado, assim como a autenticidade e validade deles, é do prestador que executa o atendimento, sob pena de implicações no processamento da conta, podendo acarretar impedimentos para pagamento nos casos de documentação incorreta. 6

8 No encerramento da internação é necessário executar a alta no SAFe. A não realização desse procedimento impossibilita a cobrança e o pagamento da conta. 2.2 Internação Clínica O código remunera por dia de internação, sendo permitida a cobrança de até 15 (quinze) diárias. Esgotado esse período e havendo necessidade de permanência hospitalar, encaminhar solicitação de Tratamento Contínuo através do Laudo Médico para mudança, solicitação de novo pacote e/ou tratamento contínuo (RS678). O mesmo deverá ser enviado por , digitado e digitalizado como anexo para o endereço central.atendimento@ipsemg.mg.gov.br. De posse do número de autorização o prestador deverá executar a abertura da internação no SAFe Não será necessária a execução diária desse código no SAFe. O número de diárias utilizadas deverá ser informado no laudo suplementar utilizando o tipo de solicitação 18 Diária clínica / Tratamento contínuo e no arquivo eletrônico. O adicional de isolamento, código será remunerado na proporção de 01 (um) por dia de internação, nas situações em que houver impedimento de permanência de outros pacientes na mesma enfermaria por precaução de contato. Deverá ser previamente autorizado pelo Médico Auditor e informado no Laudo Médico Suplementar de Internação (RS679). 2.3 Procedimentos Múltiplos e Sequenciais Procedimentos Múltiplos (Código ) São atos cirúrgicos distintos, bilaterais ou não, realizados no mesmo ato anestésico, por diferentes vias de acesso, podendo ser executados por uma ou mais equipes, independentemente da região anatômica. Deverão ser solicitados no Sistema de Autorização Eletrônica do IPSEMG (SAFe), o código de procedimentos múltiplos e os demais procedimentos principais ou suplementares a serem realizados (em número maior ou igual a 2). Esses procedimentos também serão informados no laudo médico suplementar, informando o tipo de solicitação 10 e no arquivo eletrônico, por ordem decrescente de complexidade e valor, sendo o SP (equipe cirúrgica e anestesista) remunerado conforme a tabela abaixo: 1º Procedimento % Demais Procedimentos % OBS: - nas cirurgias bilaterais o SP (equipe cirúrgica e anestesista) do 2º procedimento será remunerado em 70%; - quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos distintos, o SP da equipe cirúrgica de cada uma delas será remunerada em 100% para o 1º procedimento. - O SH e o SADT serão remunerados em 100% para o primeiro procedimento e em 50% para os demais. 7

9 2.3.2 Procedimentos Sequenciais (Código ) São atos cirúrgicos distintos, bilaterais ou não, realizados no mesmo ato anestésico, pela mesma via de acesso, podendo ser executados por uma ou mais equipes, independentemente da região anatômica. Deverão ser solicitados no Sistema de Autorização Eletrônica do IPSEMG (SAFe), o código de procedimentos sequenciais e os demais procedimentos principais ou suplementares a serem realizados (em número maior ou igual a 2). Esses procedimentos também serão informados no laudo médico suplementar, informando o tipo de solicitação 13 e no arquivo eletrônico, por ordem decrescente de complexidade e valor, sendo o SP (equipe cirúrgica e anestesista) remunerado conforme a tabela abaixo: 1º Procedimento % Demais Procedimentos % OBS: - - nas cirurgias bilaterais o SP (equipe cirúrgica e anestesista) do 2º procedimento será remunerado em 50% ; - quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos distintos, o SP da equipe cirúrgica de cada uma delas será remunerada em 100% para o 1º procedimento. - Atos cirúrgicos que contemplam simultaneamente procedimentos realizados pela mesma e por diferentes vias de acesso serão remunerados como seqüencial, quando forem complementares ao ato principal, para solucionar uma mesma patologia. Ex.: cirurgia cardíaca (procedimento+cec+pia+pvc), cirurgias em ORL com via de acesso pelo nariz. - O código de procedimento seqüencial (ou múltiplo) não poderá ser utilizado em substituição a outros procedimentos existentes na tabela que já contemplam os vários atos médicos. Ex.: (antrostomia maxilar, etmoidectomia, etc abertura de todas as cavidades paranasais); (ruptura do manguito rotador procedimento videoartroscópico em ombro). - O SH e o SADT serão remunerados em 100% para o primeiro procedimento e em 50% para os demais.. O pedido da internação deverá ser feito pelo médico assistente no Laudo Médico para Autorização de Internação e Procedimento (RS680), informando o código de Procedimentos Múltiplos ( ) ou Sequenciais ( ) no campo próprio. Os códigos dos demais procedimentos propostos (em número maior ou igual a 2) também deverão ser informados no campo descritivo da Justificativa da Internação/Procedimento. Não serão aceitos laudos com rasura ou sem a data de solicitação. Nos casos em que o beneficiário já estiver internado a solicitação deverá ser feita no Laudo Médico para Mudança, Solicitação de Novo Pacote e/ou Tratamento Contínuo (RS678), conforme orientações descritas no item 2.5 Solicitação de novo pacote. 2.4 Mudança de procedimento Deverá ser solicitada pelo médico assistente no Laudo Médico para Mudança, Solicitação de Novo Pacote e/ou Tratamento Contínuo (RS678) e autorizada pelo médico auditor no hospital. O novo 8

10 código autorizado deverá ser informado no arquivo eletrônico do faturamento, substituindo o anterior. Não será necessário realizar a solicitação do novo procedimento no SAFe. Deverá ser aplicada nas seguintes situações: Mudança no diagnóstico inicial ou intercorrências que alterem a conduta ou a especialidade médica durante a internação. Por solicitação do médico auditor, após a análise do prontuário, quando os dados relativos à prescrição, terapia e evolução não forem compatíveis com a cobrança. 2.5 Solicitação de novo pacote Os novos pacotes deverão ser solicitados pelo médico assistente no Laudo Médico para Mudança, Solicitação de Novo Pacote e/ou Tratamento Contínuo (RS678). O laudo deverá ser enviado por , digitado e digitalizado como anexo para o endereço central.atendimento@ipsemg.mg.gov.br. Após parecer médico, a Central de Regulação emitirá em 24 horas senha para execução do novo pacote no sistema de autorização do IPSEMG na opção execução de pré-autorização. A internação correspondente ao pacote anterior deverá ser faturada por meio de cobrança parcial, selecionando o motivo da alta como administrativa no Sistema Autorizador SAFe. Será permitida a cobrança de mais de um pacote em uma mesma remessa, nas situações abaixo: Nos casos em que mais de um procedimento cirúrgico for realizado em atos anestésicos distintos. De cirurgia para clínica médica, obstetrícia, cirúrgica nos casos em que houver parto e / ou intervenção cirúrgica obstétrica, por motivo diferente do que motivou a internação. De cirurgia obstétrica para clínica médica nos casos de intercorrência clínica não relacionada ao parto ou intervenção cirúrgica, depois de esgotada a permanência total prevista para o pacote obstétrico. Nos casos em que houver uma intercorrência clínica, não relacionada com a patologia cirúrgica, depois de ultrapassado o prazo de permanência total previsto para o pacote cirúrgico. De clínica médica para cirurgia nos casos em que houver uma intercorrência cirúrgica, que pode estar relacionada com a patologia clínica, desde que comprovado no prontuário médico que, apesar do investimento realizado, houve insucesso no tratamento e somente após ultrapassar a permanência mínima de 48 (quarenta e oito) horas. 2.6 Tratamento contínuo Utilizado nas permanências prolongadas, para renovação mensal do pacote Internação Psiquiátrica e Cuidados Prolongados (código ), que remunera por dia de internação. 9

11 Internações psiquiátricas: executar a abertura da internação com o código acima, renovála mensalmente através da solicitação de tratamento contínuo (Laudo RS 678) até a alta do beneficiário. Cuidados prolongados: aplica-se para as internações clínicas/cirúrgicas que não foram passíveis de solução no tempo previsto pelo pacote. Dessa forma, o código acima será solicitado quando o beneficiário permanecer internado, sem previsão de alta, e ultrapassar as 15 (quinze) diárias de permanência maior após a execução do último pacote cirúrgico. Nos pacotes clínicos, o código deverá ser executado após o término das 15 (quinze) diárias autorizadas. Deverão ser excluídos do cálculo, os dias de permanência em UTI. O médico assistente deverá preencher o Laudo Médico para mudança, solicitação de novo pacote e/ou tratamento contínuo (RS678). O mesmo deverá ser enviado por , digitado e digitalizado como anexo para o endereço central.atendimento@ipsemg.mg.gov.br. Após parecer médico, a Central de Regulação emitirá em 24 horas senha para execução do novo Pacote (continuidade) no sistema de autorização do IPSEMG na opção solicitação para terceiros. A internação anterior deverá ser faturada por meio de cobrança parcial, selecionando o motivo da alta como administrativa no Sistema Autorizador SAFe. O número de diárias utilizadas deverá ser informado no laudo suplementar utilizando o tipo de solicitação 18 Diária clínica / tratamento contínuo e na fatura. Observações: 1 Se o número de diárias for inferior a 10 dias no primeiro mês, as mesmas deverão ser cobradas em conjunto com as do mês subseqüente. Sendo assim, na primeira fatura de tratamento contínuo o limite máximo será de 40 diárias (desde que a 40 a corresponda ao último dia do mês) e de 31 nos meses subseqüentes, nos casos de prorrogação da internação. 2 - A data de saída deverá ser o último dia de cada mês, quando o paciente permanecer internado, ou a data da saída por alta, óbito ou transferência. 3 - Na eventual necessidade de um tratamento cirúrgico, fecha-se o pacote cuidados prolongados/psiquiátrico e solicita-se novo pacote na especialidade correspondente, sendo vedada a emissão de dois pacotes simultâneos. 2.7 Diária de UTI Deverá ser solicitada pelo médico assistente no Laudo Suplementar da Internação (RS679) e autorizado pelo médico auditor no hospital, sendo utilizada para remunerar a permanência em UTI adulto/neonatal e Unidade Coronariana. A Unidade Intermediária (Observação) não será considerada como UTI. No valor dessa diária estão incluídos utilização de toda aparelhagem própria de UTI, medicação e equipes técnicas. As diárias de UTI não serão computadas para fim de contagem de permanência a maior e a correspondente ao dia da alta, só será paga nos casos de óbito e transferência. A diária de UTI especial destina-se somente aos casos de infecções sistêmicas graves, sendo remunerada durante o período em que houver administração de antibióticos de alto custo, validados pela sua devida checagem. 10

12 OBSERVAÇÕES Os honorários do intensivista não-plantonista poderão ser cobrados na correspondência de uma visita por dia de internação na unidade, devendo constar no prontuário a evolução diária com assinatura e carimbo do responsável e não poderá ser maior que a quantidade de diárias de UTI devidas. Na CVE (cardioversão elétrica eletiva ou programada) realizada em UTI, a remuneração do intensivista não plantonista somente será pertinente se for comprovada sua presença no curto período em que o paciente permanece na Unidade. O acesso central por punção ou dissecção para administração de drogas, soroterapia ou acesso para hemodiálise (códigos e ) somente poderá ser cobrado quando realizado por cirurgião não plantonista na UTI no momento do ato. Nas situações de internação direta na UTI a abertura da internação deverá ser solicitada através do código (internação clínica por dia de internação), mesmo sem o beneficiário ter passado pela enfermaria. Contudo, as demais diárias clínicas só serão remuneradas após a alta da UTI. 2.8 Permanência a maior Deverá ser solicitada pelo médico assistente no Laudo Suplementar da Internação (RS679) e autorizado pelo médico auditor no hospital, podendo ser cobrada nos procedimentos cirúrgicos em que o período de internação necessário para a recuperação do paciente, se fizer maior do que o previsto na tabela de procedimentos do IPSEMG. Deverão ser excluídos do cálculo, os dias de permanência em UTI. Utilizar a fórmula: PM = Di (2 X Pm) DiUTI, onde; PM = permanência maior Di = Total de dias de internação Pm = Permanência prevista Tabela IPSEMG. DiUTI = nº de diárias de UTI. Na situação de procedimentos múltiplos, será utilizada para fins de cálculo a permanência do procedimento de maior tempo. Serão permitidas o máximo de 15 (quinze) diárias de permanência a maior por pacote. 2.9 Diária de acompanhante Deverá ser solicitada pelo médico assistente no Laudo Suplementar da Internação (RS679) e autorizado pelo médico auditor no hospital, sendo permitida a presença de acompanhante nas seguintes situações: maiores de 60 anos e menores de 18 anos; 11

13 paciente portador de deficiência mental ; nos recém nascidos que ficarem retidos no Hospital com a mãe após o término da permanência do pacote materno (abertura de internação para o RN será permitida apenas para os patológicos, que necessitarem permanecer internados após a alta materna); por orientação médica, quando a presença do acompanhante for benéfica à recuperação do paciente. Essa diária será remunerada na quantidade de uma (1) por dia de internação, devendo o Hospital disponibilizar acomodação adequada e as três refeições principais para o acompanhante. Será permitido apenas um acompanhante, devendo o prestador disponibilizar planilha apropriada constando as datas com as devidas refeições, nome, assinatura e grau de parentesco com o paciente Diálise peritoneal e hemodiálise Deverá ser solicitada pelo médico assistente no Laudo Suplementar da Internação (RS679) e autorizada pelo médico auditor no hospital, nos pacientes com insuficiência renal aguda, internados nessa situação ou que a apresentem como complicações de outra patologia de base. As sessões serão remuneradas de acordo com a duração prevista nos descritores dos códigos constantes na Tabela de honorários do Ipsemg. A internação do paciente em UTI, para realização de procedimento dialítico, só poderá ocorrer quando a situação clínica dele exigir sua permanência nessa Unidade Nutrição Enteral e Parenteral Deverá ser solicitada pelo médico assistente no Laudo Suplementar da Internação (RS679) e autorizada pelo médico auditor no hospital, informando o código correspondente dentro do limite de uma (01) nutrição por dia de internação. Para a cobrança desses códigos, é necessário que o Hospital possua EQUIPE DE SUPORTE NUTRICIONAL devidamente estruturada, sendo necessária a evolução completa do nutrólogo com cálculo calórico por dia e prescrição. A remuneração do nutrólogo segue as regras do quadro abaixo: Avaliação clínica diária Avaliação clínica Avaliação clínica enteral diária parenteral diária parenteral e enteral visitas iniciais -1 por dia 1 visita por dia 1 visita por dia 1 visita seqüencial a cada 3 dias 5 visitas em mudança de NE A dieta será remunerada considerando-se a checagem de sua administração, utilizando os códigos abaixo na proporção de um (1) para cada dia de utilização: Nutrição enteral em Pediatria (infusão/dia) Nutrição enteral em Adulto (infusão/dia). 12

14 Nutrição parenteral em Pediatria (infusão/dia) Nutrição parenteral em Adulto (infusão/dia). OBS: - a cobrança de honorários referente a prescrição do suplemento oral deverá ser através do código , obedecendo as mesmas orientações da nutrição enteral. - Nas situações de inexistência no Prestador da Equipe de Suporte Nutricional completa, com o Nutrólogo, e a prescrição for realizada pelo médico assistente, remunerar-se-ão apenas os códigos referentes a administração da dieta. - A colocação da sonda enteral será remunerada na quantidade de uma por internação Órteses, Próteses e Materiais Especiais Para utilização dos materiais constantes no Caderno Complementar torna-se necessária a consulta da Tabela de Compatibilidade de Órtese e Prótese. Nessa consta a informação dos materiais passíveis de serem utilizados com os diversos procedimentos, bem como, o limite para as quantidades estabelecidas de cada produto. A inexistência de compatibilidade nessa Tabela para um determinado procedimento indica que os materiais necessários para sua execução já estão incluídos no valor do SH e, portanto, sua cobrança é indevida. Situações de exceção deverão ser avaliadas previamente pelo Auditor local. Os materiais constantes nas compatibilidades deverão ser solicitados pelo médico assistente no Laudo Suplementar da Internação (RS679) e autorizado pelo médico auditor no hospital, quando comprovada a sua efetiva necessidade e eficácia. No caso de implante de material radiopaco será necessária a apresentação da radiografia com identificação do paciente, sempre que houver solicitação do Médico Auditor. Deverá ser apresentada a nota fiscal de compra do(s) material (is) de órtese/prótese, para os produtos enquadrados como de uso único, de reprocessamento proibido, e dos materiais não constantes na tabela, com a identificação do paciente no qual foi utilizado e com data compatível com a realização do procedimento. A embalagem dos materiais especiais deverá ser anexada ao prontuário e a utilização do mesmo deverá estar descrita em folha de sala cirúrgica. OBS: - Quando para realização de um determinado procedimento for necessário o uso de material de custo elevado que não consta na Tabela do Ipsemg, a solicitação do mesmo poderá ser encaminhada ao Setor de Processo Especial para devida avaliação Hemoterapia e fatores da coagulação Deverá ser solicitada pelo médico assistente no Laudo Suplementar da Internação (RS679) e autorizado pelo médico auditor no hospital, mediante sua prescrição no prontuário, juntamente com o visto da enfermagem de sua administração. 13

15 É necessário constar no prontuário a caracterização desse ato com o número da bolsa, tipo de hemocomponente, quantidade e nome do técnico responsável pela liberação, podendo ser feito por selo, carimbo ou cartão. Nos valores referentes à coluna SH estão inclusos o hemocomponente, os exames referentes ao doador e o processamento da bolsa. O valor do módulo transfusional é referente ao ato da transfusão, sendo devido um para cada unidade de hemocomponente transfundida. A reserva do sangue será remunerada através do código na proporção de 01 (uma) por solicitação, independente da quantidade de unidades de hemoterápicos reservadas. Os códigos das unidades hemoterápicas estão descritos abaixo: TABELA DE HEMOTERAPIA ESPECIFICAÇÃO MÓDULO PRÉ TRANSFUSIONAL MÓDULO TRANSFUSIONAL CRIOPRECIPITADO CONCENTRADO DE PLAQUETAS SANGUE TOTAL OU COMPONENTES IRRADIADOS CONCENTRADO LEUCÓCITOS PLASMA INDIVIDUAL CONCENTRADO DE HEMÁCIAS UNID. DE SANGUE TOTAL PLASMAFERESE TERAPÊUTICA SANGRIA TERAPÊUTICA EXSANGUINEOTRANSFUSÃO Exsanguineotransfusão Deverá ser autorizada pelo médico revisor e cobrada pelo código , com limite máximo de cinco atos por procedimento compatível (icterícia neonatal ou sepsis em pediatria). 14

16 O serviço pago corresponde ao ato de execução do procedimento. O valor referente ao módulo transfusional será cobrado à parte Medicamentos Especiais Deverão ser solicitados pelo médico assistente no Laudo Suplementar da Internação (RS679) e autorizado pelo médico auditor no hospital, sendo acrescidos à remuneração do pacote os medicamentos que possuírem códigos específicos no caderno complementar do IPSEMG. O uso dos imunossupressores está restrito aos procedimentos relacionados ao transplante de órgãos e pulsoterapia Anátomo-patológico Deverá ser solicitado pelo médico assistente no Laudo Suplementar da Internação (RS679) e autorizado pelo médico auditor no hospital, devendo ser cobrado na conta hospitalar correspondente ao procedimento que gerou sua realização. 3 - REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS PROFISSIONAIS Atendimento Clínico Consulta em consultório (códigos ) Remunera-se 1 (uma) a cada trinta dias. Um segundo atendimento nesse intervalo será considerado retorno Consulta em pronto socorro (código ) Remunera-se uma por especialidade envolvida no atendimento. Nas situações de nova consulta com a mesma especialidade, pela mesma patologia em até 24 horas, retirada de pontos, controle pósoperatório na especialidade, pequenos procedimentos cirúrgicos, solicitação de exames préoperatórios, curativos e avaliação de exames solicitados não serão remunerados como nova consulta Visita hospitalar (código ) Utilizado para remuneração do médico assistente nas internações clínicas, psiquiátricas e interconsultas, sendo pertinente a cobrança de 1 (um) ato para cada visita clínica ou parecer emitido por especialidade, na proporção de 1 (um) por dia de internação. Considera-se interconsulta o parecer de especialistas emitido por motivos diversos da patologia principal da internação, devendo ser solicitada pelo médico assistente. Não será considerada interconsulta o acompanhamento simultâneo por especialidades clínico-cirúrgicas, com condutas semelhantes, para condução da mesma patologia. 15

17 3.2 - Atendimento Cirúrgico O valor referente aos serviços profissionais do procedimento realizado deverá ser rateado entre o cirurgião e auxiliares (70% do valor total) e anestesista (30% do valor total). O 1º auxiliar cirúrgico receberá 30% e os demais 20% do honorário do cirurgião. Os atos médicos hospitalares deverão ser codificados na fatura, conforme abaixo: TIPO DE ATO 01 CIRURGIÃO OU OBSTETRA 02 PRIMEIRO AUXILIAR CIRÚRGICO 03 SEGUNDO AUXILIAR CIRÚRGICO 04 TERCEIRO AUXILIAR CIRÚRGICO 05 DEMAIS AUXILIARES CIRÚRGICOS 06 ANESTESISTA 07 VISITA HOSPITALAR 08 FISIOTERAPIA 09 FONOAUDIOLOGIA Anestesia Previsão no pacote: nos procedimentos em que está prevista a participação do anestesista, os atos anestésicos serão pagos em percentual de 30% do valor total do SP. Sem previsão no pacote: os códigos abaixo relacionados poderão ser utilizados nas situações de exceção, onde houver necessidade da participação do anestesista em procedimentos nos quais o ato anestésico não está previsto. Nessas situações, torna-se obrigatório o médico assistente justificar os motivos para o concurso do anestesista, devendo o código ser executado no sistema autorizador. Não será permitida a cobrança de mais de um código, bem como, sua utilização quando houver concomitância de outros procedimentos nos quais já está prevista a participação do anestesista Anestesia para Endoscopia Diagnóstica Anestesia para Endoscopia Intervencionista Anestesia para Exames Radiológicos de Angiorradiologia Anestesia para Exames de Ultrassonografia Anestesia para Exames de Tomografia Computadorizada Anestesia para Exames de Ressonância Magnética Anestesia para Procedimentos de Radioterapia Anestesia para Exames Específicos, Teste para Diagnóstico e Outros Procedimentos Anestesia para Procedimentos Clínicos e Hospitalares Anestesia local: já está incluída no SP (serviço profissional). OBSERVAÇÕES: 16

18 1. Os valores referentes aos Serviços hospitalares/ambulatoriais incluem os materiais, medicamentos, oxigênio e utilização de equipamentos. 2. Não será devido o pagamento do ato anestésico, caso o mesmo profissional realize simultaneamente a cirurgia e a anestesia, conforme legislação Fisioterapia Fisioterapia ambulatorial Necessita de solicitação médica (Ortopedista, Neurologista, Neurocirurgião, Fisiatra, Reumatologista, Ginecologista, Obstetra, Urologista, Proctologista, Pediatra, Pneumologista, Cardiologista, Geriatra e Clínico Geral) realizada no Pedido para Diagnóstico e Tratamento (RH195), limitada a 10 sessões. É necessária a execução no sistema autorizador dos códigos solicitados, limitados a 1 (uma) sessão/dia. A cada sessão deverá ser emitida a autorização no SAFe para a assinatura do beneficiário. Em caso de negativa do sistema autorizador, quando extrapolar o limite ano do beneficiário, deverá ser submetida a análise da Central de Regulação por meio do laudo para Diagnóstico e Tratamento (RH195) com a devida justificativa de realização do procedimento além dos limites estabelecidos. O prestador deverá encaminhar a solicitação a central de atendimento via ligação para o 155. Não serão aceitos laudos com rasura, sem informação de data, carimbo e assinatura do médico solicitante Fisioterapia hospitalar Necessita de solicitação médica, devendo ser executada no sistema autorizador e lançada no Laudo Suplementar da Internação (RS679), onde deverá constar o código do ato e o número de sessões realizadas. Na enfermaria será permitida a cobrança de duas sessões por dia compatíveis com a patologia do paciente. No CTI adulto e pediátrico (crianças a partir de 1 ano, com patologia motora ou neurológica aguda reversível), será permitida a cobrança de 3 (três) sessões de fisioterapia respiratória ( ou ) e 1 (uma) sessão de fisioterapia motora ( ) por dia. No CTI neonatal, será autorizada apenas fisioterapia respiratória (quatro sessões por dia) Fonoaudiologia Fonoaudiologia ambulatorial Necessita de solicitação do Odontólogo, Neurologista, Neurocirurgião, Otorrinolaringologista ou Pediatra, realizada no Pedido para Diagnóstico e Tratamento (RH195), limitada a 1 sessão/semana e 24 sessões/ano, para as seguintes situações: disfagia (R13), disfonia(r49), anomalias dentofaciais (K07), fenda palatina, labial ou labiopalatina (Q35 Q36 Q37), transtorno no desenvolvimento da fala e da linguagem (F80), distúrbios da audição (H90 e H91). 17

19 A cada sessão deverá ser emitida a autorização para a assinatura do beneficiário. Nova solicitação deverá ser feita somente pelo médico assistente. Em caso de negativa do sistema autorizador, quando extrapolar o limite dia/mês/ano do beneficiário, deverá ser submetida a analise da Central de Regulação por meio do laudo para Diagnóstico e Tratamento (RH195) com a devida justificativa de realização do procedimento além dos limites estabelecidos. O prestador deverá encaminhar a solicitação a central de atendimento via ligação para o 155. Não serão aceitos laudos com rasura Fonoaudiologia hospitalar Necessita de solicitação médica, devendo ser executada no sistema autorizador e lançada no Laudo Suplementar da Internação (RS679) para conferência do auditor médico local, onde deverá constar o código do ato e o número de sessões realizadas, limitadas a 01 (uma) por dia, no total de 07 (sete) por internação. Será permitida a cobrança nas seguintes situações: disfagia no AVC agudo e em outras patologias neurológicas, para estímulo da sucção oral no RN prematuro, sendo essa última limitada ao total de 7 (sete) sessões por internação. 4 - NORMAS BÁSICAS PARA APRESENTAÇÃO DE CONTAS O faturamento dos prestadores credenciados do IPSEMG deverá ser feito e enviado eletronicamente através do SAFe safe.ipsemg.mg.gov.br. O processo físico, contendo os formulários e documentos do sistema listados nos itens a seguir e deverá ser entregue na unidade Regional até o 5º dia útil de cada mês ou conforme cronograma hospitalar específico. Todos os formulários necessários para o faturamento estão disponíveis no site do IPSEMG Faturamento de Hospitais Ao internar o paciente, o prestador utilizará formulários próprios definidos pelo IPSEMG. Deverão ser executados abertura e alta em tempo real no Sistema de Autorização Eletrônica do IPSEMG (SAFe) pelo site: safe.ipsemg.mg.gov.br. Os itens não inclusos no pacote deverão constar no Laudo Suplementar da Internação (RS 679) e serem informados no arquivo eletrônico de faturamento, após a autorização do auditor médico no hospital. No caso de prestadores que utilizam no SAFE a ferramenta: Remessa por Tipo deve-se proceder a execução dos pacotes suplementares antes da alta do paciente ou realizar a inclusão dos itens antes do envio da remessa. 18

20 Acessar o Sistema de Faturamento pelo site: safe.ipsemg.mg.gov.br e proceder o envio dos arquivos XML ou das remessas dos atendimentos realizados no período. Está disponível no portal SAFE o treinamento interativo que poderá ser acessado através do site: A competência da conta de internação corresponde ao mês de alta do paciente, independente do início da internação. Se houve alguma intercorrência no período, o prestador deverá observar as orientações sobre novo pacote no ítem 2.5. As contas, bem como o prontuário e seus anexos (evoluções médica/enfermagem, prescrição, folhas de sala, exames, embalagem de materiais, etc..) deverão ser disponibilizados para os auditores médico e de enfermagem, que procederão à análise dos documentos citados, em data e hora previamente agendada com o responsável pelo faturamento. Caso seja necessária a utilização de algum material ou medicamento que não conste na tabela do IPSEMG, a solicitação de autorização para realização desses itens deverá ser feita por meio de processo especial (processo físico). Caso haja autorização para a realização dos itens solicitados, será emitida guia de autorização especial e para a cobrança é necessário encaminhar o processo original com todos os documentos autorizados pelo IPSEMG. Em relação ao faturamento do Pronto atendimento, dependendo do tempo de permanência e complexidade do atendimento optar-se-á por um dos pacotes ( , , e ), acrescido da consulta médica ( ) e dos exames realizados, conforme tabela do IPSEMG. Em Serv.Hosp. estão inclusas as taxas de registro, de pronto atendimento, de observação, materiais, medicamentos e gases que se fizerem necessários. Curativos e nebulização não estão inclusos nesse item. Em casos de fraturas, suturas, drenagem de abcesso, retirada de corpo estranho e outros procedimentos cirúrgicos que são diagnosticados por meio de triagem, serão pagos apenas os procedimentos realizados. Com relação aos atendimentos ambulatoriais realizados no hospital, deverão ser executados 100% dos procedimentos no Sistema de Autorização Eletrônica do IPSEMG (SAFe). Documentação necessária: Internação: Listagem de Contas SAFe Conta Individual RS 683 b Laudo médico de autorização para internação/procedimento e posterior emissão de guia de internação/procedimento RS 680 Laudo suplementar RS 679 Laudo médico para mudança, solicitação de novo pacote e tratamento contínuo RS 678 Pronto atendimento: Listagem de Contas SAFe 19

21 Conta Individual RS 683 f Laudo médico de autorização para internação/procedimento e posterior emissão de guia de internação/procedimento RS 680 b Exame: Listagem de Contas SAFe Pedido médico original (para exame simples) Válido por 6 meses RH 195 Pedido para diagnóstico e tratamento (para exames de alto custo) Guia de autorização do sistema SAFe ou Fatura padrão pessoa física e pessoa jurídica RS 655 (a ou d) Consulta: Listagem de Contas SAFe Guia de autorização do sistema SAFe ou Fatura padrão pessoa física e pessoa jurídica RS 655 (a ou d) 4.2 Faturamento de Laboratórios, Clínicas e Pessoa Física credenciados: Deverão ser executados todos os procedimentos no Sistema de Autorização Eletrônica do IPSEMG (SAFe). Acessar o Sistema de Faturamento pelo site: safe.ipsemg.mg.gov.br e gerar a remessa dos atendimentos realizados no período. Caso necessário, os prestadores poderão acessar os treinamentos interativos disponíveis no portal do SAFe, através do site Enviar a documentação pertinente ao processo para o Centro ou Agência Regional do IPSEMG. Exame: Protocolo de Recebimento de Remessa SAFe Pedido médico original (para exame simples) Válido por 6 meses RH 195 Pedido para diagnóstico e tratamento (para exames de alto custo) Guia de autorização do sistema SAFe ou Fatura padrão pessoa física e pessoa jurídica RS 655 (a ou d) Consulta médica: Protocolo de Recebimento de Remessa SAFe Guia de autorização do sistema SAFe ou Fatura padrão pessoa física e pessoa jurídica RS 655 (a ou d) 20

22 5. NORMAS APLICÁVEIS A SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 5.1 Quimioterapia O procedimento de quimioterapia deverá ser realizado, preferencialmente, a nível ambulatorial utilizando os pacotes previstos na Tabela do IPSEMG. A solicitação do oncologista ou do hematologista deverá ser feita em formulário próprio constante no site do IPSEMG ( > saúde > faturamento > formulário para prescrição de medicação oncológica RS 596), com preenchimento de todos os campos, informando o número de ciclos propostos e anexando laudos de exames e da anatomia-patológica. O prestador deverá encaminhar a solicitação com antecedência mínima de 07 (sete) dias para a central de atendimento, via (regulacao.oncologia@ipsemg.mg.gov.br), para programação do início de tratamento. Será fornecida senha de autorização para até 8 semanas de tratamento, que deverá ser informada no SAFe, antes da execução de cada ciclo. Caso ocorra mudança no plano de tratamento ou nova programação, torna-se necessário enviar nova solicitação para a central de atendimento, anexando os novos exames. A aplicação da medicação deverá aguardar a autorização para o tratamento proposto. Será considerada sessão inicial a primeira sessão de cada ciclo sob o código ou que inclui o planejamento e o tratamento. As demais serão remuneradas com o código ou Será paga 1 (uma) consulta clínica com o código se houver avaliação excepcional entre os ciclos, seguindo a regra de retorno. O pagamento dessa consulta está sujeito a auditoria. Os itens abaixo estão inclusos no valor do pacote: Corticoides Analgésicos Anti-inflamatórios Diuréticos Antagonistas dos receptores H2 Antibióticos e antifúngicos de finalidade profilática. Nas situações de quimioterapia em regime de internação hospitalar, preencher o Laudo Médico para Autorização de Internação e Procedimento (RS680), informando o código INTERNAÇÃO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA (QQ VIA, EXCETO ORAL) e solicitar a internação via SAFe (ícone: internação > solicitação para internação). Anexar o formulário para prescrição de medicação oncológica RS 596 preenchido, os laudos dos exames e da anatomia patológica, já encaminhados por a central de atendimento (regulacao.oncologia@ipsemg.mg.gov.br) e autorizados. O IPSEMG não autoriza nenhum tratamento experimental, bem como, os tratamentos, medicamentos, aplicações e exames de diagnóstico e seguimento ou controle que não estejam consagrados como padrão ouro e listados nos protocolos eleitos como guias. O IPSEMG não remunera medicação importada sem registro nacional, bem como outros quimioterápicos não constantes na Tabela do Ipsemg. 21

23 Os quimioterápicos serão pagos como suplementares ao pacote, de acordo com protocolo e relação de medicamentos disponibilizada na Tabela do IPSEMG. 5.2 Ressonância magnética Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior porte em 100% do valor e em 80% do valor total cada um dos demais exames realizados. Deverá ser solicitada pelo médico no RS195. De posse do laudo, o prestador ou o beneficiário deverá encaminhar a solicitação à central de atendimento via ligação para o 155. A realização do procedimento somente ocorrerá após a autorização, que será enviada eletronicamente para o do prestador. De posse do número de autorização, o prestador deverá executar o procedimento no SAFe safe.ipsemg.mg.gov.br. 5.3 Tomografia computadorizada Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior porte em 100% do valor e em 70% do valor total cada um dos demais exames realizados. O prestador deverá executar o procedimento no SAFe safe.ipsemg.mg.gov.br. Os contrastes utilizados em tomografia deverão ser preferencialmente os iônicos. Para utilização dos não iônicos, deverá ser anexada na conta do paciente justificativa do uso deles, para posterior auditoria. 5.4 Procedimentos remunerados por grupo de lesões dermatológicas em qualquer topografia Cada tipo de lesão é remunerado em grupo de cinco lesões, limitado a quatro grupos. O primeiro grupo de lesões será remunerado em 100% (cem por cento) do valor previsto na tabela; Caso ocorra um 2º grupo, a remuneração corresponderá a 70% do valor atribuído ao primeiro grupo; Caso ocorra um 3º ou 4º grupo, a remuneração corresponderá a 50% do valor atribuído ao primeiro grupo; Independentemente do tratamento efetuado, químico, cirúrgico ou outro, o número máximo a ser remunerado corresponderá a 4 (quatro) grupos. Pequenas lesões palpebrais, urológicas e ginecológicas seguem a mesma regra e codificação, não sendo consideradas tumores. Para cobrança diferente dessa codificação, devem ser descritas as dimensões da lesão e apresentado o exame anátomo-patológico. 5.5 Bloqueio anestésico de nervos sem finalidade cirúrgica Os procedimentos da Clínica da Dor serão realizados no atendimento ambulatorial. Somente para casos devidamente justificados, poderá ser cobrado como pacote suplementar na internação. 22

24 O código (bloqueio anestésico sem finalidade cirúrgica) remunera os bloqueios da região facial, periféricos e passagem de catéteres e corresponde a 1 (uma) sessão por dia. O código (bloqueio facetário para-espinhoso) remunera os bloqueios da coluna, sendo autorizado um para cada segmento da coluna (cervical, torácico e lombar). Excepcionalmente, será permitida a cobrança de até 4 (quatro) sessões de bloqueios por dia para patologias distintas em topografias diferentes, comprovadas pela auditoria do IPSEMG, da seguinte forma: 1º procedimento - 100% do valor total do código; 2º procedimento - 50% do valor total; 3º e 4º Bloqueios - 20% sobre o valor total. Somente a execução no autorizador NÃO IMPLICA PAGAMENTO DA COBRANÇA, que poderá ser glosada ou modificada pelo auditor. A solicitação do procedimento deverá ser feita no formulário do IPSEMG. 5.6 Radioterapia A Radioterapia e os demais códigos que são executados nesse atendimento não necessitam da préautorização para o início do tratamento. Os prestadores só deverão solicitar a pré-autorização caso ocorra negativas no momento da execução de procedimento por limite dia, mês e ano para o paciente. Nos casos das negativas informadas acima, os prestadores deverão solicitar a pré-autorização via 155, por ligação telefônica. Para esse atendimento é necessário enviar para o negativas.atendimento@ipsemg.mg.gov.br os seguintes documentos: pedido médico informando o planejamento do tratamento, os exames de imagem da lesão e o resultado anátomo-patológico do tumor. A aplicação deverá aguardar a autorização. A solicitação do oncologista ou do hematologista deverá ser feita com antecedência. O prestador deverá encaminhar a solicitação à central de atendimento via ligação para o 155, com preenchimento de todos os campos a cada novo tratamento. A aplicação deverá aguardar a autorização. Entende-se por tratamento o ciclo completo de aplicações do mês. A Braquiterapia de alta taxa de dose é compatível com os CIDs 10 C51, C52, C53 e C54. Forma de remuneração: Blocos de colimação utilizados para proteção de áreas supersensíveis, de confecção personalizada, diferentes daqueles do tipo padrão, de uso coletivo, que acompanham os aparelhos de radioterapia. Permitido 1 (um) por incidência planejada (máximo de 2), autorizado apenas uma vez durante todo o tratamento. Indicações: na radioterapia tridimensional conformacional para tumores da próstata, cabeça e pescoço, na profilaxia ou tratamento da invasão do sistema nervoso central em caso de leucemia aguda, no meduloblastoma, na doença de Hodgkin pela técnica do manto ou Y invertido e na irradiação de meio corpo superior para proteger o conteúdo orbitário e os pulmões). Cheque-filme 1 (um) por mês de tratamento. 23