: Lifespan Health - UNAP Resumo dos Benefícios e da Cobertura: O que este plano cobre e custo do plano

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1 : Lifespan Health - UNAP Resumo dos Benefícios e da Cobertura: O que este plano cobre e custo do plano Período de cobertura: 1/1/ /31/2016 Cobertura para: Indivíduo/Família Tipo de plano: PPO Este documento é apenas um resumo. Se pretender mais informações sobre a sua cobertura e custos do plano, pode obter os termos completos na sua apólice ou no documento do plano em ou ligando para Questões importantes Respostas Por que tem importância: Qual é o valor da global? Existem outras s para serviços específicos? Existe um limite para os custos não cobertos pagos por mim do meu próprio bolso? O que não está incluído no limite dos custos não cobertos? Existe um limite geral anual sobre o que o plano paga? O plano utiliza uma rede de prestadores de cuidados de saúde? Preciso de um encaminhamento para consultar um especialista? Existem serviços que este plano não cobre? Franquia de $0 em serviços médicos por ano civil; de $250 por pessoa/$500 por família em serviços médicos fora por ano civil. Não, não existe nenhuma outra específica. Sim, $2.500 por pessoa/$5.000 por família para gastos médicos na rede e com farmácia; $1.500 por pessoa/$2.500 por família para gastos médicos fora. Prémios, cobranças de diferenças, cuidados de saúde não cobertos por este plano. Não Sim. Para obter uma lista dos prestadores de convencionados, visite ou ligue para Não Sim Deve pagar todos os custos até ao valor da, antes de este plano começar a pagar pelos serviços cobertos que utilizar. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para ver em que data a inicia novamente (geralmente, mas nem sempre, no dia 1 de Janeiro). Consulte o quadro que começa na página 2 para ver quanto pagará pelos serviços cobertos após ter pago a sua. Não tem de atingir as s para serviços específicos, mas consulte o quadro que começa na página 2 para ver os outros custos dos serviços que este plano cobre. O limite dos custos não cobertos é o máximo que pagaria durante um período de cobertura (geralmente um ano) pela sua parcela dos custos dos serviços cobertos. Este limite ajuda-o a planear os seus gastos com. Embora pague estas despesas, não são contabilizadas para o limite de custos não cobertos. O quadro que começa na página 2 descreve os limites de quanto o plano paga por serviços específicos cobertos, tais como consultas médicas. Se recorrer a um médico ou a outros prestadores de cuidados de saúde, este plano irá pagar uma parte ou a totalidade dos custos dos serviços cobertos. Tenha em consideração que o seu médico ou hospital pode vir a recorrer a um prestador de fora para alguns serviços. Os planos utilizam os termos prestadores de da rede, preferenciais ou convencionados para designar os prestadores de na sua rede. Consulte o quadro que começa na página 2, para saber como este plano paga aos diferentes tipos de prestadores de. Pode consultar o especialista que pretender sem autorização deste plano. Alguns dos serviços que este plano não cobre estão enumerados mais à frente neste resumo. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para obter informações adicionais sobre os serviços excluídos. Questões: Ligue para ou visite-nos em Se tiver alguma dúvida em relação a algum dos termos a negrito utilizados neste formulário, consulte o Glossário. Pode visualizar o glossário em ou ligue para para solicitar uma cópia PPO-Lifespan Health UNAP de 10

2 Copagamentos são valores fixos em dólares (por exemplo, $15) que paga por cobertos, geralmente quando recebe o serviço. Cosseguro é a sua parte dos custos de um serviço coberto, calculado como uma percentagem do valor permitido para o serviço. Por exemplo, se o valor permitido do plano para uma noite no hospital for de $1.000, o seu pagamento do cosseguro de 20% seria $200. Isto pode mudar, caso ainda não tenha pago toda a sua. O valor que o plano paga pelos serviços cobertos baseia-se no valor permitido. Se um prestador de não convencionado cobrar mais do que o valor permitido, poderá ter que pagar a diferença. Por exemplo, se um hospital fora cobrar US$1.500 de diária e o valor permitido for de $1.000, poderá ter que pagar a diferença de $500. (Isto é designado por cobrança de diferença.) Este plano pode incentivá-lo a utilizar os prestadores de através da cobrança de s, copagamentos e cosseguros com valores mais baixos. Seu custo, se recorrer a um Evento médico comum Se tiver uma consulta numa clínica ou consultório de um prestador de cuidados de saúde Se fizer um exame Serviços de que pode necessitar Consulta de cuidados primários para tratar um ferimento ou doença Consulta com especialista Consulta em consultório de outro clínico geral Cuidados preventivos / triagem / vacinação Exames laboratoriais de diagnóstico Exames diagnósticos (Raios-X) Imagiologia [TC/PET, ressonância magnética (RM)] Prestador de 1º escalão - $15 de 2º escalão - $15 de 1º escalão - $15 de 2º escalão - $15 de $15 de num quiroprático 1º escalão hospital 2º escalão hospital - $25 de 1º escalão hospital - 2º escalão hospital - $50 de 1º escalão hospital - 2º escalão hospital - $50 de Prestador de fora Limitações e exceções (existem limites por ano civil) Manipulações da coluna vertebral limitadas a 12 consultas por ano. 2 de 10

3 Seu custo, se recorrer a um Evento médico comum Se necessitar de medicamentos para tratar uma doença ou condição Mais informações sobre a cobertura de medicamentos receitados estão disponíveis em /lifespan Este é um Plano para Grupos Grandes de Rhode Island Se efectuar uma cirurgia de ambulatório Serviços de que pode necessitar Escalão 1 - Medicamentos genéricos Escalão 2 - Marcas preferenciais e alguns medicamentos genéricos Escalão 3 - Medicamentos de marca não preferenciais Medicamentos especiais Taxas de instalações (por ex., centro cirúrgico de ambulatório) Honorários do médico/cirurgião Prestador de $3,50 de copagamento/receita (retalhistas ao longo da vida); $7 de copagamento/receita (todos os outros retalhistas); $10,50 de copagamento/receita (fornecimento a 90 dias ao longo da vida); $10,50 de copagamento/receita (pedido pelo correio) $12,50 de copagamento/receita (retalhistas ao longo da vida); $25 de copagamento/receita (todos os outros retalhistas); $37,50 de copagamento/receita (fornecimento a 90 dias ao longo da vida); $25 de copagamento/receita (pedido pelo correio) $20 de copagamento/receita (retalhistas ao longo da vida); $40 de copagamento/receita (todos os outros retalhistas); $60 de copagamento/receita (fornecimento a 90 dias ao longo da vida); $60 de copagamento/receita (pedido pelo correio) $35 de copagamento/receita (retalhistas ao longo da vida); $50 de copagamento/receita (todos os outros retalhistas) 1º escalão hospital 2º escalão hospital - $250 de 1º escalão - 2º escalão - Prestador de fora Reembolsável ao nível Não cobertos Limitações e exceções (existem limites por ano civil) O copagamento do retalho é para um fornecimento de até 30 dias; o copagamento de um pedido pelo correio é para até 90 dias. Alguns medicamentos necessitam de autorização prévia de modo a serem cobertos. Alguns medicamentos têm limitações de quantidade. Alguns medicamentos podem estar cobertos na totalidade. Limitado a um fornecimento de 30 dias quando fornecidos por uma farmácia especializada designada. Alguns medicamentos necessitam de autorização prévia de modo a serem cobertos. Alguns medicamentos têm limitações de quantidade. Alguns medicamentos especiais também podem ser cobertos pelo seu benefício médico. Algumas cirurgias requerem autorização prévia de modo a poderem ser cobertas. 3 de 10

4 Evento médico comum Se necessitar de cuidados médicos imediatos Se for internado(a) no hospital Se tiver necessidade de mental, saúde comportamental, ou de abuso de substâncias Serviços de que pode necessitar Serviços de urgência Seu custo, se recorrer a um Prestador de $75 de Transporte médico de emergência $50 de copagamento Atendimento de urgência Taxa das instalações (por ex., quarto de hospital) Honorários do médico/cirurgião Serviços de saúde mental/comportamental de ambulatório Serviços de saúde mental/comportamental que requerem internamento Prestador de fora 1º escalão MCP - $15 de 1º escalão Especialista - $15 de 2º escalão MCP - $15 de 2º escalão Especialista - $15 de 1º escalão hospital - 2º escalão hospital - $350 de copagamento/admissão 1º escalão hospital - 2º escalão hospital - $15 de Limitações e exceções (existem limites por ano civil) O copagamento será dispensado, caso seja necessária hospitalização. Alguns transportes de emergência exigem autorização prévia de modo a serem cobertos. Serviços prestados por prestadores de fora dentro da área de serviço apenas são cobertos sujeitos a e cosseguro. Algumas hospitalizações exigem autorização prévia de modo a serem cobertas. 4 de 10

5 Seu custo, se recorrer a um Evento médico comum Se tiver necessidade de mental, saúde comportamental, ou de abuso de substâncias Se estiver grávida Serviços de que pode necessitar Serviços de ambulatório para o transtorno de abuso de substâncias Serviços para o transtorno de abuso de substâncias que requerem hospitalização Cuidados pré-natais e pós-natais Parto e todos os serviços prestado durante o internamento Prestador de $15 de para consultas de rotina de ambulatório Prestador de fora Limitações e exceções (existem limites por ano civil) Se necessitar de ajuda para recuperar ou se tiver outras necessidades de saúde especiais Cuidados de saúde domiciliários Serviços de reabilitação Serviços de habilitação Cuidados especializados de enfermagem 1º escalão - 2º escalão - $40 de ; $200 de limite de copagamento/ano 1º escalão - 2º escalão - $40 de ; $200 de limite de copagamento/ano Fisioterapia e terapia ocupacional de curto prazo enquanto necessário por motivos médicos para cada tipo de serviço por ano. Fisioterapia e terapia ocupacional de curto prazo enquanto necessário por motivos médicos para cada tipo de serviço por ano. Limitado a 100 dias por ano. É necessária autorização prévia. 5 de 10

6 Evento médico comum Se necessitar de ajuda para recuperar ou tiver outras necessidades de saúde especiais Se o seu filho necessitar de cuidados odontológicos ou oftalmológicos Serviços de que pode necessitar Equipamentos médicos duráveis Serviços de cuidados paliativos Exames oftalmológicos Seu custo, se recorrer a um Prestador de 1º escalão - 2º escalão - $40 de $15 de Prestador de fora Óculos Não cobertos Não cobertos Limitações e exceções (existem limites por ano civil) É necessária autorização prévia. Check-up dentário Não cobertos Não cobertos Limitado a uma consulta a cada 12 meses com um prestador de do EyeMed Vision Care. Podem ser aplicados descontos através do EyeMed Vision Care. 6 de 10

7 Serviços excluídos e outros serviços cobertos: Serviços que o seu plano NÃO cobre (esta não é uma lista completa. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para obter mais informações sobre estas exclusões e para aceder à lista de outros serviços excluídos.) Acupuntura Cirurgia estética Cuidados odontológicos (Adulto) Cuidados de longo prazo/cuidados custodiais Cuidados que não constituem urgências durante viagens para fora dos EUA Cuidados de rotina com os pés Tratamento que seja experimental ou investigacional, para fins educacionais ou de desenvolvimento, ou que não satisfaça as Directrizes de Necessidade Médica do Tufts Health Plan (Tufts Health Plan Medical Necessity Guidelines) (com as excepções limitadas especificadas no seu documento do plano) Outros serviços cobertos (esta não é uma lista completa. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para ver os outros serviços cobertos e os custos desses serviços para si). Note: podem aplicar-se determinados limites da cobertura e outros requisitos. Cirurgia bariátrica Cuidados quiropráticos (manipulação da coluna) Aparelhos auditivos (apenas para idade igual ou inferior a 21 anos) Tratamento de infertilidade Cuidados de enfermagem particular Cuidados oftalmológicos de rotina (Adulto) com o mesmo cronograma de exames oftalmológicos que as crianças Programas de redução de peso Os seus direitos para continuar a cobertura: Se perder a cobertura do plano, dependendo das circunstâncias, as leis federais e estaduais podem proporcionar protecções que lhe permitem manter a sua cobertura de saúde. Tais direitos podem ter uma duração limitada e exigir o pagamento de um prémio, o qual pode ser significativamente superior ao valor do prémio que paga estando coberto pelo plano. Podem também existir outras limitações aos seus direitos de continuar a cobertura. Para obter mais informações sobre os seus direitos de continuar a cobertura, entre em contacto com o plano através do telefone Também pode contactar o seu departamento de seguro estadual, o U.S. Department of Labor (Departamento de Trabalho dos EUA), a Employee Benefits Security Administration (Agência de Segurança e Benefícios dos Trabalhadores) através do número de telefone ou ou o U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA) através do número de telefone extensão ou através do site Os seus direitos a queixas e recursos: Se tiver uma reclamação ou se estiver insatisfeito com uma recusa de cobertura relativamente a uma reivindicação do seu plano, poderá recorrer ou protocolar uma queixa. Para questões relacionadas com os seus direitos, esta comunicação, ou para obter assistência, pode entrar em contacto com o Atendimento ao Cliente do Tufts Health Plan através do número de telefone , ou pode escrever para Tufts Health Plan, Appeals and Grievances Department, 705 Mt. Auburn St., P.O. Box 9193, Watertown, MA de 10

8 Outras informações de contacto: Department of Labor s Employee Benefits Security Administration (Administração da Segurança e Benefícios do Empregado do Departamento do Trabalho), EBSA (3272) ou Recursos de assistência ao consumidor Se necessitar de ajuda, os programas de assistência aos consumidores no Massachusetts e em Rhode Island podem ajudá-lo a protocolar o seu recurso. Massachusetts Contacto: Health Care for All 30 Winter Street, Suite 1004 Boston, MA (800) Rhode Island Contacto: Rhode Island Department of Business Regulation 1511 Pontiac Avenue, Bldg Cranston, RI (401) and Esta cobertura proporciona a Cobertura Essencial Mínima (Minimum Essential Coverage)? O Affordable Care Act (Lei de Cuidados de Saúde Acessíveis) requer que a maioria das pessoas tenha uma cobertura de qualificada como Cobertura essencial mínima (minimum essential coverage). Este plano oferece esta cobertura essencial mínima. Esta cobertura cumpre o Padrão de Valor Mínimo (Minimum Value Standard)? O Affordable Care Act (Lei de Cuidados de Saúde Acessíveis) estabelece um padrão de valor mínimo dos benefícios de um plano de saúde. O padrão de valor mínimo é de 60% (valor actuarial). Esta cobertura de saúde cumpre o padrão de valor mínimo para os benefícios que proporciona. Serviços de acesso por idioma: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Tagablog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese ( ): ዴ 㟂 せ hᖎ 㸪 実 日ᡴ 征 ୭ 䞩 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ver exemplos de como este plano poderá cobrir os custos de uma situação médica, consulte a página seguinte. 8 de 10

9 Sobre estes exemplos de cobertura: Estes exemplos mostram como este plano poderá cobrir cuidados médicos em determinadas situações. Utilize estes exemplos para ver, de um modo geral, quanta protecção financeira um doente pode obter, se estiver coberto por planos diferentes. Isto não é um estimador de custos. Não utilize estes exemplos para estimar os seus custos reais de acordo com este plano. Os cuidados reais que receberá serão diferentes destes exemplos, e o custo dos cuidados também será diferente. Consulte a página seguinte para obter informações importantes sobre estes exemplos. Ter um filho (parto normal) Valor devido aos prestadores de : $7.540 O plano paga $7.530 O doente paga $10 Exemplos dos custos de cuidados médicos: Despesas hospitalares (mãe) $2.700 Cuidados obstétricos de rotina $2.100 Despesas hospitalares (bebê) $900 Anestesia $900 Exames laboratoriais $500 Medicamentos receitados $200 Radiologia $200 Vacinas, outros preventivos $40 Total $7.540 O doente paga: Franquias $0 Copagamentos $20 Cosseguro $0 Limites ou exclusões $0 Total $20 Controlo de diabetes do tipo 2 (controlo de rotina de uma condição bem-controlada) Valor devido aos prestadores de : $5.400 O plano paga $4.620 O doente paga $780 Exemplos dos custos de cuidados médicos: Medicamentos receitados $2.900 Equipamentos e suprimentos médicos $1.300 Consultas e Procedimentos $700 Educação $300 Exames laboratoriais $100 Vacinas, outros preventivos $100 Total $5.400 O doente paga: Franquias $0 Copagamentos $1.200 Cosseguro $0 Limites ou exclusões $80 Total $ de 10

10 Perguntas e respostas sobre os exemplos de cobertura: Quais são alguns dos pressupostos por trás dos exemplos de cobertura? Os custos não incluem os prémios. Os custos dos exemplos de cuidados baseiam-se em médias nacionais fornecidas pelo U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA), e não são específicos de uma área geográfica específica ou de um plano de saúde específico. A condição do paciente não era uma condição excluída ou preexistente. Todos os serviços e tratamentos iniciados e concluídos no mesmo período de cobertura. Não existe nenhuma outra despesa médica para qualquer segurado coberto por este plano. Os custos não cobertos baseiam-se apenas no tratamento da condição apresentada no exemplo. O doente recebeu todos os cuidados de prestadores de convencionados. Se o doente tivesse recebido cuidados de prestadores de não convencionados, os custos teriam sido mais elevados. O que um exemplo de cobertura demonstra? Para cada situação de tratamento, o exemplo de cobertura ajuda-o a ver como as s, copagamentos e cosseguro se podem complementar. Também o ajuda a ver que despesas pode ter de suportar, devido ao facto de o serviço ou tratamento não estar coberto ou o pagamento ser limitado. O exemplo da cobertura é uma previsão das minhas próprias necessidades de cuidados? Não. Os tratamentos apresentados são apenas exemplos. Os cuidados que receber para esta condição poderão ser diferentes, de acordo com o aconselhamento do seu médico, a sua idade, a gravidade da sua condição e muitos outros factores. O exemplo de cobertura é uma previsão dos meus gastos futuros? Não. Os exemplos de cobertura não são estimadores de custos. Não pode utilizar os exemplos para estimar os custos de uma condição real. Destinam-se apenas a fins comparativos. Os seus próprios custos serão diferentes dependendo dos cuidados que receber, dos preços que os seus prestadores de cobrarem, e do reembolso que o seu plano de saúde permite. Questões: Ligue para ou visite-nos em Se tiver alguma dúvida em relação a algum dos termos a negrito utilizados neste formulário, consulte o Glossário. Pode visualizar o glossário em ou ligue para para solicitar uma cópia. Posso utilizar os exemplos de cobertura para comparar planos? Sim. Quando olhar para o resumo dos benefícios e cobertura de outros planos, irá encontrar os mesmos exemplos de cobertura. Quando comparar planos, verifique o quadro "O doente paga" em cada exemplo. Quanto menor esse número, maior a cobertura proporcionada pelo plano. Existem outros custos que deva considerar quando estiver a comparar os planos? Sim. Um custo importante é o valor do prémio que paga. Em geral, quanto menor o prémio, mais pagará pelos custos do seu próprio bolso, tais como copagamentos, s e cosseguro. Também deve considerar as contribuições para contas como a Health Savings Accounts (contas de poupança para a saúde, ou HSAs), Flexible Spending Arrangements (fundos flexíveis de despesas, ou FSAs) ou Health Reimbursement Accounts (contas de reembolso de despesas de saúde, ou HRAs), que o ajudam a cobrir as despesas não cobertas que tenha de pagar do seu próprio bolso. 10 de 10