Anemia ferropriva e deficiência de ferro em crianças e fatores determinantes

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1 ARTIGO DE REVISÃO E ATUALIZAÇÃO Anemia ferropriva e deficiência de ferro em crianças e fatores determinantes Iron deficieny anemia and iron deficiency in child and determinants factors Jane L. Cardoso 1 Maria Joana D. Santos 2 Milena Carolina J. Colossi 3 1 Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarin; médica pediatra e professora da Disciplina de Pediatria da Universidade do Vale de Itajaí SC 2 Médica residente do Hospital Infantil Joana de Gusmão SC 3 Médica residente do Hospital Celso Ramos SC RESUMO O objetivo deste estudo foi conhecer a prevalência e os fatores de risco determinantes de anemia ferropriva e deficiência de ferro em lactentes e pré-escolares em revisão de literatura. As informações foram coletadas de livros e artigos publicados em revistas indexadas e a maioria foram obtidos nas bases Medline e SciELO, no período de 2000 a Alguns artigos foram obtidos a partir das referências bibliográficas dos primeiros. Os estudos revisados revelam uma prevalência de anemia ferropriva em torno de 50% nas crianças menores de 24 meses, em diferentes populações; os efeitos protetores do aleitamento materno na prevenção de anemia ferropriva são evidentes; não é clara a relação de índices antropométricos e anemia ferropriva; há necessidade de mais estudos sobre frequência em creche como fator protetor de anemia; a qualidade da alimentação está relacionada à prevenção de anemia ferropriva. Conclusões: É necessário atuar de forma preventiva em relação a anemia ferropriva e deficiência de Fe em crianças, bem como alertar os profissionais da saúde quanto ao diagnóstico precoce, profilaxia e tratamento. Palavras-chave: Anemia ferropriva; crianças; fatores de risco. ABSTRACT The objective of this study was to evaluate the prevalence and the risk factor s determinants of iron deficiency anemia and iron deficiency and in literature revision. The information's were collected of the articles published in indexed scientific books and journals and most these were obtained from Medline and SciELO databases in the period between 2000 and Some articles were identified from de references cited in the first articles. In the studies revised the prevalence of iron deficiency anemia was about 50% in the children smaller 24 months, in different populations; the breastfeeding protective effects of the prevention of iron deficiency anemia were evident; don't be clear the relation of anthropometrics indexes and the iron deficiency anemia; there are necessity of more studies about frequency in public child care center like protector factor of anemia of iron deficiency; the feeding quality has a relation in iron deficiency anemia. Conclusion: It's important to work with anemia prevention and, to warn the health care professional workers towards early diagnose, prophylaxis and treatment. Key words: Iron deficiency anemia; children; factors risk. INTRODUÇÃO Anemia, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é a condição na qual o nível de hemoglobina (Hb) circulante está abaixo dos valores considerados normais para a idade, o sexo, o estado fisiológico e a altitude. Considera-se anemia quando a concentração de hemoglobina encontra-se inferior a 11g/dL em crianças entre 6 meses e 6 anos. 1 A deficiência de ferro é considerada uma das alterações nutricionais de maior prevalência, acometendo mais de dois bilhões de pessoas em todo o mundo. Vários estudos realizados em diferentes locais e populações indicam uma alta prevalência 78 Revista de Nutrologia, v.1, n.2, p , out/dez. 2008

2 ANEMIA FERROPRIVA E DEFICIÊNCIA DE FERRO EM CRIANÇAS E FATORES DETERMINANTES de anemia ferropriva no Brasil. Estima-se que haja 5 milhões de crianças menores de 4 anos com anemia ferropriva em todo o país. Ao contrário do que ocorre com a desnutrição, a prevalência de anemia ferropriva vem aumentando nas últimas três décadas. 1 Os principais fatores relacionados à anemia ferropriva são ingestão deficiente de ferro, baixo nível socioeconômico, as precárias condições de saneamento, alta prevalência de doenças infecto-parasitárias, baixo peso ao nascer, prematuridade, sangramento perinatal, baixa hemoglobina ao nascimento. A faixa etária mais acometida na infância são crianças entre 6 e 24 meses, devido à demanda de ferro aumentada em função de crescimento e desenvolvimento acelerados. Além disso, a dieta das crianças nesta faixa etária tende a ser mais monótona com baixo consumo de carnes e alimentos enriquecidos com ferro e associada ao desmame precoce, favorecendo baixo aporte de ferro. 2 Até os seis meses de idade, quando a criança recebe, com exclusividade, o leite materno, a demanda de ferro pode ser atendida por esse alimento. Essa propriedade do leite materno devese menos à concentração de ferro, que é baixa (0,1 a 1,6 mg/l) e muito mais à sua biodisponibilidade elevada (cerca de 50%). Entretanto, essa diminui em até 80% quando outros alimentos passam a ser ingeridos pelo lactente. 3 Conforme estudos realizados em crianças, particularmente aquelas com idade inferior a 5 anos, a anemia por deficiência de ferro está relacionada, entre outras alterações, a baixos escores em testes de desenvolvimento mental e de atividade motora, um fator que pode levar a sequela irreversível, mesmo na presença de tratamento adequado. 4 O rastreamento de crianças com fatores de risco para desenvolver anemia ferropriva é de fundamental importância na prevenção de sequelas, visto que medidas simples como o uso de sulfato ferroso profilático ou como tratamento e formas preventivas de orientação alimentar adequada tanto individual como coletivo são suficientes para redução da prevalência de anemia ferropriva. 1 Por isso, conhecer os fatores que determinam anemia ferropriva é de fundamental importância, uma vez que este é o distúrbio nutricional mais prevalente até 5 anos de idade. Assim, este estudo teve como objetivo conhecer a prevalência e os fatores determinantes de anemia ferropriva e deficiência de ferro, em lactentes e pré-escolares em revisão de literatura, no período de 2000 a 2007, usando periódicos nacionais e internacionais. Foram utilizados livros e artigos indexados nas bases Medline e SciELO e alguns foram obtidos a partir das citações nas referências dos primeiros. REVISÃO DE LITERATURA As principais causas de anemia decorrem de situações como infecções crônicas, problemas hereditários sanguíneos, carência de um ou mais nutrientes essenciais necessários na formação de hemoglobina, como Fe, ácido fólico, vitaminas B12, B6, C e proteínas. Entretanto a deficiência de ferro é a responsável pela maior parte das anemias encontradas. 5 A carência de ferro é a deficiência nutricional mais comum em países desenvolvidos ou em desenvolvimento, constituindo um problema importante de saúde pública no Brasil e no mundo. As anemias por carência desse mineral resultam de uma disparidade entre a disponibilidade e a demanda do nutriente. 6 Cerca de 40% da população mundial apresenta carência de ferro ou níveis baixos de hemoglobina. 7 Segundo dados da OMS, as populações da África do Sul e da Ásia apresentam as maiores prevalências. Na América Latina é mais baixa, variando de 13% entre homens adultos a 30% entre gestantes. 3 Em crianças, a OMS estima que metade da população com menos de 5 anos nos países em desenvolvimento sofrem de anemia ferropriva. Na América Latina, a anemia afeta 55% das crianças de 6 a 18 meses e 30% das pré-escolares. 1 No Brasil, estudos populacionais evidenciam que a anemia ferropriva é encontrada em diversas regiões, com alta prevalência, sendo a carência nutricional mais prevalente, superando inclusive a desnutrição. 2 A prevalência varia de 22,7% a 77,0%, nas diferentes regiões e essas discrepâncias estão relacionadas aos fatores socioeconômicos. 8 Quanto aos fatores de risco, podem aparecer associados e, assim, agravam a situação nutricional e de deficiência de ferro. A prematuridade, baixo peso ao nascer, sangramento perinatal, baixa hemoglobina ao nascimento, infecções frequentes, ingestão frequente de chás, infestação por ancilostomídeos, 2 baixa escolaridade dos pais, excesso de co-habitantes no domicílio, 4 crianças com dois ou mais irmãos com menos de 5 anos 1 são alguns dos fatores que podem determinar anemia ferropriva. Também, a modificação fisiológica no valor da hemoglobina, resultante da transformação gradual da hemoglobina fetal (muito rica em ferro) em hemoglobina adulta (mais pobre em ferro) acontece em um período no qual a criança apresenta crescimento acelerado. Como as mudanças na concentração da hemoglobina ocorrem gradualmente, enquanto os parâmetros utilizados para análise são fixos para cada grupo etário, torna-se difícil distinguir, através exclusivamente desse indicador, a deficiência de ferro da variação própria da fisiologia infantil. 9 Durante a vida intra-uterina, o feto acumula ferro em quantidade proporcional ao seu aumento de peso. A criança de termo, ao nascer, tem cerca de 75 mg de ferro/kg de peso, dos quais 2/3 se encontram sobre a forma de hemoglobina. As reservas de ferro acumuladas pelo feto são mobilizadas, a partir do nascimento, para suprir as necessidades do nutriente, impostas pelo crescimento e pela reposição das perdas através da pele e das fezes, até aproximadamente os 6 meses. Entre 4 a 6 meses, esgotam-se as reservas de ferro, e a alimentação passa a ter papel preponderante no atendimento das necessidades deste nutriente. 10 Revista de Nutrologia, v.1, n.2, p , out/dez

3 JANE L. CARDOSO ET AL A velocidade de crescimento da criança, no seu primeiro ano, é maior que em qualquer outra fase da vida. É nesse período que ela triplica seu peso de nascimento, e a necessidade de ferro por quilo de peso corporal é elevada 120 µg/kg/dia e consideravelmente maior que o adulto 18 µg/kg/dia. Aliando-se a isto, as perdas diárias de ferro que são em torno de 1 mg em decorrência, principalmente, da descamação celular, associado às perdas de pequenas quantidades pela urina, suor e fezes, levam a diminuição das reservas de ferro. 4 Parasitoses podem determinar perdas adicionais de ferro. Ancylostoma duodenale e Necator americanus podem determinar perdas consideráveis de ferro, seja pelo sangue sugado como pelo sangramento decorrente da lesão da mucosa intestinal. Já o Ascaris lumbricoides e a Giardia lamblia espoliam ferro devido à competição pelo alimento; a faixa etária mais prevalente é acima dos 5 anos. 11 Por outro lado, o trato intestinal modifica a absorção de ferro conforme as necessidades, ou seja, quando as reservas são baixas, ocorre aumento significativo da absorção e, contrariamente, quando altas, sua inibição. Este processo se modifica também com a faixa etária da criança, sendo que, aos 12 meses, apresenta absorção quatro vezes maior do que em outros diferentes grupos etários. 5 A redução da concentração de hemoglobina sanguínea, comprometendo o transporte de oxigênio para os tecidos, tem como principais sinais e sintomas as alterações da pele e das mucosas (palidez, glossite), alterações gastrintestinais (estomatite, disfagia), fadiga, fraqueza, palpitação, redução da função cognitiva, do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, além de afetar a termorregulação e a imunidade da criança. Entretanto, os mecanismos homeostáticos fornecem uma notável adaptação, podendo-se também encontrar acentuada anemia em indivíduos que não apresentam qualquer sintoma. 12 Em relação à alimentação infantil, o leite materno é fundamental especialmente até o segundo ano de vida, chegando a ser a maior fonte de energia, deste período. Nos primeiros 6 meses de vida, o aleitamento materno exclusivo supre as necessidades básicas de ferro das crianças nascidas a termo, e por isso, é considerando importante fator protetor para anemia. Após esse período, mesmo com a excelente biodisponibilidade do ferro do leite humano, há necessidade de oferecer alimentos complementares ricos nesse micronutriente. 13 O ferro do leite humano é altamente biodisponível, uma vez que aproximadamente 50% dele são absorvidos, enquanto o leite de vaca não fortificado, ou fórmula à base de leite de vaca, têm apenas de 10% a 20% de absorção. 14 A baixa biodisponibilidade do ferro do leite de vaca in natura e a possibilidade de ocorrência de micro-hemorragias do trato gastrointestinal apresentam-se como consistentes fatores de risco para a ocorrência de anemia ferropriva em crianças. 15 Entretanto, a alta biodisponibilidade do ferro do leite materno é afetada em até 80% se outros alimentos forem ingeridos pela criança. Assim, a introdução precoce (antes dos 6 meses) dos alimentos complementares é tida, também, como um possível determinante da anemia ferropriva. 16 Outro fator protetor do leite materno é que ele contém anticorpos, protetores contra bactérias e vírus, macrófagos, que ajudam a limitar infecções e a lactoferrina, uma proteína de ligação do ferro que inibe o crescimento da Escherichia coli. O leite de vaca tem sido responsabilizado por microssangramentos intestinais em lactentes, contribuindo para as altas taxas de anemia ferropriva entre as crianças dessa faixa etária. 15 Pode causar também manifestações gastrointestinais, respiratórias, cutâneas e anafiláticas. 14 Osório demonstrou que as crianças que mamaram mais de quatro meses tinham a concentração média de hemoglobina em torno de 3g/dL maior do que aquelas que mamaram menos de quatro meses. Torres et al. 17 detectaram um aumento da prevalência de anemia ferropriva à medida que diminuía a duração do aleitamento materno, comprovando uma associação estatisticamente significativa. Esta influência do aleitamento materno sobre a presença de anemia é melhor verificada em crianças menores de seis meses, uma vez que nos estudos com crianças de 10 a 14 meses e de 6 a 62 meses de idade foi evidenciado que o aleitamento materno não era preditivo da deficiência de ferro. 14 O ferro contido nos alimentos apresenta-se sob as formas heme (ferro orgânico, derivado basicamente da hemoglobina e mioglobina) e não-heme (ferro inorgânico). O ferro heme, presente nas carnes e vísceras, é melhor absorvido (40%), sofrendo pouca influência de fatores inibidores na dieta. Já o ferro não heme, encontrado nos produtos de origem vegetal e em alguns produtos de origem animal (leite, ovos e porção não heme do ferro nas carnes), é menos absorvido (em torno de 10%), além do fato de sua absorção ser influenciada por outros componentes da dieta. Dessa forma, tecidos animais, frutose e ácido ascórbico são facilitadores da absorção do ferro não heme, enquanto ovos, leite, chá, mate ou café dificultam, por formarem precipitados insolúveis com o ferro. 16 Estudos em seres humanos mostraram que o cálcio chega a reduzir a absorção de ferro em até 60%, sendo recomendada a redução do consumo de alimentos lácteos junto às refeições contendo ferro heme, especialmente no caso de indivíduos que consomem muitos alimentos lácteos e têm alta necessidade de ferro, como os lactentes. 18 No Brasil, um estudo no município de São Paulo revelou que 49% das dietas de crianças eram deficientes em ferro, com valores muito abaixo da ingestão dietética recomendada (IDR) do nutriente. Outro estudo indicou a necessidade de suplementação profilática de ferro durante o primeiro ano de vida, em função de 44% das dietas de crianças menores de dois anos não terem atingido a IDR para ferro. Em um estudo em escolares de Maringá (PR) encontrou-se 32% de anemia e associação com o baixo consumo de feijão e carnes e ausência de frutas nas refeições. 18 A deficiência de ferro na dieta não decorre de uma insuficiência calórica desta, e sim de uma inadequação específica da 80 Revista de Nutrologia, v.1, n.2, p , out/dez. 2008

4 ANEMIA FERROPRIVA E DEFICIÊNCIA DE FERRO EM CRIANÇAS E FATORES DETERMINANTES dieta em relação ao mineral. Szarfarc et al. 9 verificaram que o déficit de ferro a partir dos dois anos não ultrapassava o déficit energético da dieta, e que, antes dos dois anos, o déficit de ferro ultrapassava o déficit energético, sugerindo que a origem principal do problema nos lactentes estaria na proporção dos nutrientes na dieta. 12 É muito frequente, em nosso meio, a ausência de amamentação, sua interrupção precoce, ou a introdução precoce de outros alimentos na dieta do lactente, principalmente antes dos 4 meses de idade. Isso traz consequências para a sua saúde, como contato com proteínas estranhas a seu organismo, prejuízo na digestão e assimilação de nutrientes e exposição a agentes infecciosos que se refletem no padrão de seu crescimento e desenvolvimento. 19 A desnutrição, em geral, não se apresenta associada com anemia, mas tomando-se como ponto de corte valores extremos de déficits antropométricos (-2 z-escore), seja de altura ou peso para a idade, percebe-se uma associação. Este fato nos dá idéia de que, em crianças com quadros de desnutrição pregressa crônica, é frequente a associação com carência de ferro. 2 A deficiência de ferro desenvolve-se no organismo em três estágios. No primeiro estágio, há diminuição da ferritina sérica, que está diretamente relacionada com as reservas de ferro. No segundo estágio, há um declínio da concentração do ferro sérico e aumento da capacidade de ligação do ferro. Quando há restrição na síntese de hemoglobina, ocorre o terceiro estágio, podendo se instalar a anemia. Na anemia ferropriva, as hemáceas que eram normocíticas e normocrômicas sofrem alterações morfológicas, tornando-se microcíticas e hipocrômicas. 20 Em lactentes, a hemoglobina abaixo do normal, concomitantemente com Volume Corpuscular Médio (VCM) < 72f l e/ ou Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) < 24 pg sugere deficiência de ferro. O aporte inadequado de ferro faz com que os eritrócitos produzidos sejam, na média, pequenos e com grande variação no tamanho, ou seja, anisocitose, que é medida pela amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW). Com isso, o RDW aumenta precocemente na anemia ferropriva, permitindo detectar a carência incipiente de ferro. Aumento este antes mesmo de ocorrer grande diminuição do VCM. 20 O melhor exame para estimar o ferro total do organismo, particularmente o dos depósitos, é a ferritina sérica (o limite inferior é de 14 µg/l para as mulheres e de 40 µg/l para os homens). Na anemia ferropriva, este valor esta diminuído, geralmente abaixo de 10 µg/l. 6 Inflamações e infecções aumentam de duas a quatro vezes a ferritina sérica, diminuindo seu valor diagnóstico, por ser a ferritina um reactante positivo à fase aguda. Portanto, é importante a exclusão de lactentes com essas alterações clínicas pela utilização da proteína C reativa, que é uma das proteínas de fase aguda e que aumenta também rapidamente sua concentração na presença de infecções e inflações, permitindo a detecção dessas antes do diagnóstico clínico. 20 A ocorrência da depleção de ferro nos estágios iniciais é substancialmente maior que a da anemia propriamente dita. A Organização Panamericana de Saúde (OPAS) / Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, para cada pessoa com anemia, exista, ao menos, mais uma com deficiência de ferro. Assim, em uma população com 50% de crianças com anemia - como é o caso do Brasil - 100% de fato, são deficientes em ferro. 5 A frequência em creches é também fator a ser estudado. Collet et al 21 e Fonseca et al. 22 apontam que crianças que frequentam creches apresentam maior número de episódios de doença infecto-contagiosas, com possível associação com desnutrição nas menores de 24 meses. Por outro lado, Silva et al., 23 quando compararam crianças que frequentavam creches com as que não frequentavam, dentro de uma mesma comunidade, verificaram melhor estado nutricional entre aquelas que frequentavam as creches há mais de um ano. De acordo com Brunken et al., 2 as creches costumam ser um reduto de crianças de classes socioeconômicas menos privilegiadas. Observaram em seu estudo que a mediana da permanência em creches é de 4 meses, e que 70% as crianças frequentam há menos do que 5 meses, caracterizando uma alta rotatividade e pouco tempo de contato com a instituição. O tempo que a criança frequenta a creche mostrou-se associado com a anemia, com uma prevalência estatisticamente menor de anêmicos no grupo que frequentava a creche há mais de 4 meses. As práticas alimentares têm sido evidenciadas como determinantes estreitamente relacionados à presença da anemia ferropriva na infância. Alguns hábitos alimentares têm sido destacados, em razão de exercerem importantes efeitos sobre o desenvolvimento da anemia, tais como curto tempo de aleitamento materno exclusivo, consumo precoce do leite de vaca, introdução tardia e consumo insuficiente de alimentos fontes de ferro, como as carnes, assim como estimuladores de sua absorção, como as frutas. 24 Pedro et al. 25 detectaram que os produtos cárneos (embutidos) são boas fontes de macronutrientes (sódio, potássio, fósforo, magnésio e cálcio) e de micronutrientes minerais (ferro, zinco, manganês e cobre) e contribuem para atingir a necessidade diária mínima de uma dieta balanceada. As crianças pequenas, em geral, consomem pouca quantidade de alimentos ricos em ferro e só conseguem um aporte adequado do mineral por meio do enriquecimento de alimentos infantis ou suplementação com ferro medicamentoso. 26 A prevenção de anemia ferropriva deve ser estabelecida com base em quatro tipos de abordagens: educação nutricional e melhoria na qualidade da dieta oferecida, incluindo o incentivo do aleitamento materno, suplementação medicamentosa, fortificação dos alimentos e controle de infecções. 5 De acordo com Torres et al., 19 a política de fortificação dos alimentos é uma das principais estratégias da prevenção e Revista de Nutrologia, v.1, n.2, p , out/dez

5 JANE L. CARDOSO ET AL controle da carência de ferro em populações com elevadas prevalências de anemia ferropriva. Nos Estados Unidos, a prevalência de anemia ferropriva em crianças declinou nas últimas três décadas em função da fortificação com ferro de fórmulas infantis e cereais, maior ênfase ao aleitamento materno e retardo na introdução do leite de vaca na dieta. A prevalência encontrada conforme estudos são de 10% em crianças de 12 a 36 meses de idade. 27 A fortificação de alimentos com ferro e distribuição de suplementos medicamentosos com sais de ferro pela rede pública de saúde são as duas intervenções com maior potencial para controlar a anemia ferropriva em crianças pequenas. 28 Conforme o Ministério da Saúde (2005), as crianças deverão ser suplementadas com ferro, ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Quando não estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementação poderá ser realizada dos 4 aos 18 meses de idade e a dose recomendada é 1mg/kg/dia. Segundo o Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria, todo prematuro e recém-nascido com baixo peso, mesmo em aleitamento materno exclusivo, deverá receber, a partir do 30º dia após o nascimento, uma dose de 2 mg de ferro elementar/kg/dia durante dois meses. Após este prazo, a criança deverá receber 1mg de ferro elementar/kg/dia até os 24 meses de idade. 10 O tratamento da anemia ferropriva tem como objetivo, além de corrigir os níveis baixos de hemoglobina circulante, repor as reservas de ferro do organismo. 1 Recomenda-se a utilização de sais ferrosos, preferencialmente por via oral. Os sais ferrosos são mais baratos e absorvidos mais rapidamente, porém produzem mais efeitos colaterais (náuseas, vômitos, dor epigástrica, diarréia ou obstipação intestinal, fezes escuras) e, em longo prazo, o aparecimento de manchas escuras nos dentes. Sua absorção é maior quando administrado uma hora antes das refeições, de preferência acompanhado de suco rico em vitamina C, para facilitar a absorção. 5 A dose terapêutica recomendada é de 3 a 5 mg de ferro elementar /kg/dia em duas a três tomadas. 6 A resposta ao tratamento é rápida, e o tempo de duração depende da intensidade da anemia. A absorção do íon ferro é muito maior nas primeiras semanas de tratamento. 5 Poucos dias após o início do tratamento há um aumento dos reticulócitos (com pico entre o quinto e décimo dias de tratamento) e, em uma a duas semanas, os níveis de hemoglobina começam a subir. Uma vez atingidas as taxas normais de hemoglobina, o tratamento deve ser mantido por pelo menos seis semanas visando à reposição das reservas orgânicas de ferro. 1 Vários fatores limitam a efetividade das medidas propostas, tais como a pobreza do quadro sintomático das anemias, de forma que os pacientes se sentem pouco motivados a tratar de um problema do qual raramente se queixam; aparecimento de efeitos colaterais derivados da administração de sais de ferro, produzindo, para o paciente, sintomas mais notáveis que os relatados para a própria anemia, especialmente quando se administram altas doses de sais de ferro; a longa duração do tratamento e, por conseguinte, das queixas resultantes da própria terapia. 7 CONCLUSÕES Os estudos revisados revelam uma prevalência de anemia ferropriva em torno de 50% das crianças menores de 24 meses, em diferentes populações. Ainda há poucos estudos populacionais atualizados, no Brasil e em Santa Catarina, sobre anemia ferropriva e prevalência de deficiência de ferro em lactentes e pré-escolares. A revisão de literatura demonstra claramente os efeitos protetores do aleitamento materno na prevenção de anemia. Não é clara a relação de índices antropométricos e anemia. Quanto à frequência em creche, que poderia ser a garantia de alimentação com aporte de ferro adequado, há necessidade de mais estudos, para determinar se este fator interfere no aparecimento de anemia. Há estudos que relacionam as práticas alimentares, com aporte de ferro adequado (qualidade da alimentação) à prevenção de anemia em crianças menores de 5 anos; a fortificação dos alimentos com este micronutriente e a distribuição de sais de ferro profilático, parece ser uma medida de saúde pública efetiva no combate à carência de ferro em populações infantis. Sugere-se a necessidade de estudos bem delineados em relação à fortificação de alimentos como medida de impacto no combate à carência de ferro. Torna-se, portanto, necessário trabalhar de forma preventiva a anemia ferropriva, bem como alertar os profissionais da saúde quanto ao diagnóstico precoce, profilaxia e tratamento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Duncan BB; Sshimidt MM; Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidência. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, Brunken GS; Guimarães FV; Fisberg M. Anemia em menores de 3 anos que freqüentam creches públicas em período integral. Jornal de Pediatria. 2002; 78(1): Souza SB, Szarfarc SC, Souza JMP. Anemia no primeiro ano de vida em relação ao aleitamento materno. Revista de Saúde Pública. 1997; 31(1): De Almeida CAN, et al. Fatores associados a anemia por deficiência de ferro em crianças pré-escolares brasileiras. Jornal de Pediatria. 2004;8(3): Queiroz SS, Torres MAA. Anemia ferropriva na infância. 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