Entrevistas dos Drs J.C. Pareja e Cid Pitombo, dois dos maiores especialistas brasileiros

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1 Entrevistas dos Drs J.C. Pareja e Cid Pitombo, dois dos maiores especialistas brasileiros Entrevista Cirurgia Bariátrica: Avanços e Perspectivas Dois dos maiores especialistas brasileiros na cirurgia bariátrica no Brasil os Drs. José Carlos Pareja, de Campinas, SP, e Cid Pitombo, do Rio de Janeiro, RJ falam com exclusividade à Revista da ABESO sobre o quadro atual e os rumos desta cirurgia - incluindo, aqui, as perspectivas de reversão do diabetes em pacientes obesos e a cirurgia em pacientes magros com diabetes, ainda em fase experimental. Hoje já sabemos por que a cirurgia bariátrica melhora o diabetes e o motivo do emagrecimento. Dr. José Carlos Pareja, pesquisador e chefe do Serviço de Cirurgia de Obesidade da Unicamp Por Cristina Dissat Revista da ABESO: Há quanto tempo sabe-se que a cirurgia bariátrica poderia curar o diabetes? Dr. Pareja: Há mais de dez anos já sabíamos que a cirurgia bariátrica curava o diabetes, mas não sabíamos como acontecia. Todos achavam que o motivo era a perda de peso. O sujeito emagrece e, com isso, o seu quadro melhora. Um clínico ou especialista, ao tratar esse paciente, sabe que ele precisa emagrecer. De 10 anos para cá, os questionamentos foram crescendo, e as dúvidas sobre os reais motivos que levavam à cura do diabetes, se intensificando. Como um paciente sai da cirurgia bariátrica sem precisar tomar os medicamentos para diabetes? Depois de 5 dias, mais ou menos, ele não precisa de mais nada! Revista da ABESO: Qual o raciocínio primário dos cirurgiões? Dr. Pareja: Não é somente a perda de peso que cura. Algo acontece, fazendo com que o organismo mude muito rapidamente. As primeiras respostas a essas dúvidas surgiram com a descoberta do GIP (1970) e do GLP-1 (1985). Com as pesquisas destas incretinas, observou-se que a cura do diabetes poderia estar no intestino. Fazer essa avaliação era muito complexo. Era preciso dosar, saber como dosar, o que só foi possível a partir da década de 70, quando surgiram os radioimunoensaios. Entre 1990 e 1995, outros métodos surgiram para identificação e detecção de hormônios, possibilitando encontrar as respostas para todas as dúvidas quanto ao diabetes. Era preciso dosar antes da operação e observar o que acontecia no organismo. Um dos pontos é que no paciente com diabetes tipo 2, obeso, o GIP é produzido em quantidade normal ou aumentada. Na cirurgia bypass os resultados surpreendiam, pois no dia

2 seguinte à cirurgia ocorre muita produção de GLP-1. Baseadas nesses dados, as experiências começaram a ser feitas com ratos magros, curando-os do diabetes. Revista da ABESO: Em que ponto estão as pesquisas? Dr. Pareja: Hoje já sabemos por que a cirurgia bariátrica melhora o diabetes e o motivo que leva ao emagrecimento. Estamos realizando um trabalho muito sério na Unicamp. Atualmente é a única que já tem um protocolo, com pesquisas em todos os hormônios. As demais que existem no país são baseadas em resultados clínicos. É um acompanhamento caro, pois cada paciente faz de 70 a 100 dosagens antes da cirurgia, representando um gasto médio de R$ 150 mil. Além de outros procedimentos, como o controle com glicosímetros. A avaliação dos resultados em relação ao diabetes não pode ser feita em período inferior a um ano. Revista da ABESO: O que existe, em matéria diabetes? de resultados, na cirurgia bariátrica em magros para a cura do Dr. Pareja: Como disse, são teóricos. Acompanhamos seis doentes e observamos que, após a cirurgia, é possível controlar ou curar o diabetes, com estatísticas que variam de 80 a 100%. Um ou outro doente precisará tomar algum medicamento, mas a maioria pode dispensar todos. Agora sabemos o que está acontecendo dentro da célula; que o GLP-1 e o GIP são importantes; que a perda de peso tem uma influência significativa, assim como a menor ingestão de alimento. Não podemos prever em quantos pacientes o procedimento vai funcionar, mas posso dizer que será abaixo de 80%. Ninguém no mundo tem esses números ainda. Todos estão em fase de estudo. Revista da ABESO: E o que representa isso para o paciente? Dr. Pareja: É uma cirurgia cujos resultados poderão ser considerados de razoáveis a médios. Não há restrição alimentar e não há grande perda de peso, pelo fato do paciente já ser magro. Agora, se ele não tiver uma vida saudável e engordar, não se sabe o que pode acontecer. Outra questão fundamental para o paciente é o custo. O gasto médio mensal para um tratamento do diabetes de excelente qualidade é de R$ 1 mil. Valores que durarão por 10, 20 anos, ou mais. Se a cirurgia funcionar em 50% dos pacientes, estamos muito satisfeitos. É uma economia Revista da ABESO: Qualquer paciente pode fazer a cirurgia? Dr. Pareja: Não. Somente os que têm diabetes tipo 2; em uso de insulina e medicação, sendo que, preferencialmente, há menos de 15 anos; e com peptídeo-c em valores normais, a partir de uma série de exames. Com todos os recursos que a endocrinologia dispõe hoje, não será necessário avaliar o resultado da cirurgia em 100 ou 200 pacientes para saber se irá funcionar, ou não. Daqui a um ano, mais ou menos, teremos todas as respostas. Se forem dentro do que mencionei, o procedimento será aprovado. Revista da ABESO: Por que a cirurgia tanto espaço? bariátrica não fazia parte dos congressos e simpósios e agora vem ocupando Dr. Pareja: Porque a técnica foi desenvolvida fora do ambiente universitário. Havia também uma incompatibilidade entre os especialistas. Hoje, os cirurgiões entenderam que é o endocrinologista que encaminha o paciente para a cirurgia. Esse comportamento aconteceu aqui no Brasil. Em países como Suécia, Holanda, Dinamarca, Noruega, Itália e Espanha, o crescimento da pesquisa científica foi mais rápido, por existir uma relação melhor entre as especialidades. Com a possibilidade do tratamento do diabetes, países como os Estados Unidos aumentaram seus investimentos, porque a doença é um dos maiores problemas de saúde. São U$ 120 bilhões, 7% do orçamento, gastos com o tratamento do diabetes. Revista da ABESO: O Simpósio SBD-ABESO do dia 18 de novembro, em Campinas, é uma mostra de que o debate científico deve ocorrer entre diversas especialidades?

3 Dr. Pareja: Com certeza. Os endocrinologistas falam sobre os hormônios e a evolução das pesquisas, enquanto o nosso foco é sobre a experiência inicial da cirurgia de Exclusão Duodeno-Jejunal no doente magro. Talvez se o desenvolvimento da cirurgia bariátrica tivesse ocorrido dentro das universidades, não teríamos as dificuldades que ocorrem hoje. Mas existem especialistas como os Drs. Bernardo Leo Wajchenberg, Antonio Carlos Lerário, Alfredo Halpern, Marcos Tambascia, Bruno Geloneze, Ney Cavalcanti e Giuseppe Reppeto que estão ajudando a aproximar as especialidades. O mais importante é que os vários especialistas se unam, pois precisamos pensar em prol do paciente. Cirurgia Bariátrica: Avanços e Perspectivas Reversão do diabetes tipo 2 é a coisa mais fantástica na cirurgia de obesidade. Dr. Cid Pitombo, pesquisador da Unicamp e doutor em cirurgia pela Unicamp/UFRJ Por Beth Santos Revista da ABESO: Já se passaram mais de 50 anos desde o primeiro procedimento bariátrico, a derivação jejunoileal. Quais são, atualmente, as perspectivas da cirurgia de obesidade? Dr. Cid Pitombo: Todas as técnicas cirúrgicas têm sido um grande laboratório de pesquisa. Cirurgiões, clínicos e especialmente os endocrinologistas, que começaram a estudar cientificamente os efeitos dessa cirurgia, estão ganhando um mercado muito grande de idéias. Descobriu-se recentemente um hormônio no estômago chamado grelina, responsável pela fome. A partir do momento que desconectamos o pequeno estômago, esse hormônio pára de ser roduzido, e o paciente perde a fome. Existem hormônios no final do intestino PYY 3-36 e GLP-1 responsáveis pela saciedade. Alguns já eram conhecidos, outros só a partir da cirurgia da obesidade. Para quem faz pesquisa séria, esse é um grande laboratório para tentar descobrir a cura ou os avanços na cirurgia da obesidade, ou ainda, os hormônios que possam melhorar a saciedade do paciente. Revista da ABESO: Para onde aponta o futuro? Dr. Cid Pitombo: O futuro deve demorar de 5 a 10 anos. Nos próximos 10 anos algum procedimento cirúrgico ainda será realizado. A interação cirurgia/tratamento clínico ainda continuará por muito tempo, depois da descoberta de algo mais revolucionário. Acho, no entanto, que as cirurgias serão cada vez menos agressivas. Com cirurgiões que têm experiência, o risco de complicações é muito pequeno. O problema é que há grupos, nada estruturados, que habitualmente operam vesícula, mas se surge um gordinho com condições financeiras, eles operam para ganhar o dinheiro do paciente. Revista da ABESO: Até agora, qual é o balanço dos erros e acertos na cirurgia bariátrica? Dr. Cid Pitombo: A cirurgia de obesidade é muito segura quando feita por grupos de cirurgiões treinados e bem

4 estruturados. Vários grupos tiveram que passar pelo erro para chegar ao acerto. Isso é inevitável. Outros erros que eu citaria são os tecnológicos. No início, os grampeadores e as pinças não eram adequados, os grampos eram muito curtos. Então, a incidência de complicações era maior. Mas os acertos foram muito maiores. Revista da ABESO: O que se descobriu até Tipo 2? agora sobre a melhora de doenças associadas e a reversão do diabetes Dr. Cid Pitombo: A reversão do diabetes tipo 2 é a coisa mais fantástica na cirurgia de obesidade. Foram feitos estudos de metanálise em 22 mil pacientes e observou-se que 80 a 90% dos doentes operados revertiam o diabetes. Hoje temos uma pequena idéia do porquê. Basicamente, a restrição alimentar - concomitante com a produção de uma Incretina chamada GLP-1, que vai ao pâncreas, melhora o funcionamento da célula beta, e a redução da gordura faz a reversão do diabetes. Baseado nisso, hoje há estudos focados em pacientes magros com diabetes. A Unicamp, a pioneira, já está operando magros uma outra linha de pesquisa. diabéticos para reverter o quadro. Isto é Revista da ABESO: Pode-se falar em cura do diabetes através desta cirurgia? Dr. Cid Pitombo: Resolução seria a melhor palavra. Existem apenas alguns grupos trabalhando a sério, e a Unicamp tem o estudo mais protocolado. Agora, é preciso muito cuidado com grupos ou simpósios que falem sobre a cura do diabetes. Neste momento, ainda é uma técnica experimental e, sobre estudos experimentais, no Brasil a lei faculta que não se pode ter lucro. Temos hoje a perspectiva, no mundo, de 200 a 300 milhões de pacientes diabéticos tipo 2. Que maravilha, então, se pudermos curar parte deste contingente. Mas não podemos pular as etapas científicas, sob pena de virarmos marqueteiros. Revista da ABESO: Explique um pouco sobre sua tese de Doutorado. Dr. Cid Pitombo: Foi um trabalho desenvolvido na Unicamp com o objetivo de estudar mais sobre a adiponectina. Sabemos que ela, no obeso, está muito diminuída. Porque provavelmente a gordura aumentada tem efeito reverso, ou seja, quanto mais obeso, menos adiponectina vai ter. Depois que o paciente é operado, os níveis de adiponectina sobem tremendamente. Ela é extremamente útil, porque bloqueia alguns fatores inflamatórios e doenças arterioescleróticas, como também melhora a captação da insulina e a resistência insulínica, tanto no músculo quanto em outros órgãos. Em nossos estudos, conseguimos provar que principalmente a perda da gordura visceral melhora os níveis dessa proteína produzida pelo tecido adiposo, trazendo uma melhora da função do diabetes e de outras doenças associadas. Quando o doente reverte o diabetes após a cirurgia, a adiponectina e o GLP-1 com certeza são fatores coadjuvantes. Este trabalho acaba de ser aceito para publicação no conceituado Journal of Endocrinology. Revista da ABESO: O que poderia nos adiantar sobre o tratado de cirurgia de obesidade que está lançando? Dr. Cid Pitombo: O livro envolve muito a parte metabólica, fisiologia e também técnicas cirúrgicas. Convidei, com 100% de aceitação, os 60 maiores especialistas do mundo nestes assuntos no Brasil, Geloneze, Tambascia e Pareja, por exemplo. Além do Scopinaro, o Mason (que criou esta cirurgia) e outros. Fui muito bem aceito pela editora norte-americana Mc-Graw Hill, sou o editor-chefe (nenhum cirurgião brasileiro havia conseguido) e Dr. Pareja é um dos co-editores. Obesity Surgery é o nome. Em 2007 vai ser lançado no Brasil, na versão em inglês. Revista da ABESO: Você é conhecido por não comentar? ter receio de questões polêmicas. Dentre elas, o que acha importante Dr. Cid Pitombo: É importante deixar claro que cirurgia de obesidade é para cirurgião, não operador. O operador executa mecanicamente qualquer procedimento. O cirurgião consegue entender e avaliar tanto o paciente quanto as complicações possíveis. E isto envolve interagir com pesquisa e com os endocrinologistas, que estudam isto há muitos

5 anos. Um dos maiores acontecimentos da minha profissão foi conhecer o Bruno Geloneze, o Licio Velloso, Marcos Tambascia e o José Carlos Pareja, da Unicamp, pessoas que desenvolvem níveis de conhecimento sem hipocrisias, alardeamento de marketing etc.