Cefaléias associadas ao esforço físico e à atividade sexual

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1 ARTIGO DE REVISÃO Cefaléias associadas ao esforço físico e à atividade sexual Headaches associated to physical efforts and to sexual activities Luiz Paulo de Queiroz Neurologista do Hospital Universitário e do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina Ex-Fellow do The New England Center for Headache, Stamford, CT, USA RESUMO Aspectos relacionados à história e ao diagnóstico das cefaléias de esforço são comentados. Os sinais de alerta quanto à possibilidade de quadros sintomáticos são revisados. As diversas modalidades de investigação complementar são discutidas à luz da experiência pessoal do autor. Os tratamentos conhecidos para estas condições são revisados e sumarizados de forma objetiva. UNITERMOS Cefaléias de esforço; cefaléias; atividade sexual; cefaléias indometacina; betabloqueadores; ressonância magnética; arteriografia cerebral. ABSTRACT Issues regarding the historical aspects and dignostic dilemmas of the effort headaches are commented. The warning signs related to symptomatic cases are reviewed. The several methods available for ancillary investigation are discussed under the light of the author s experience. The known therapies are reviewed and summed up in an objective fashion. KEY WORDS Exertional headaches; headaches; sexual activity; indomethacin; beta blockers; magnetic resonance imaging; cerebral arteriography. INTRODUÇÃO Este texto é adaptado do artigo Symptoms and therapies: exertional and sexual headaches. (Curr Pain Headache Rep 2001;5(3):275-8) Cefaléias associadas ao esforço e à atividade sexual são síndromes que podem incluir tanto desordens primárias como ser secundárias a outras doenças subjacentes. Estas duas entidades serão discutidas conjuntamente, pois compartilham muitas características fisiopatológicas e clínicas. Cefaléias relacionadas a atividades físicas foram inicialmente descritas por Tinel, 2 em 1932, como la cephalée à l effort. Symonds, 3 em 1956, definiu a cefaléia benigna da tosse. E Rooke, 4 em 1968, criou o termo cefaléia benigna do esforço a qualquer cefaléia precipitada por esforços físicos. Cefaléias benignas relacionadas à atividade sexual foram inicialmente descritas por Kriz, 5 em A prevalência de cefaléia primária da tosse, de cefaléia primária do esforço físico e de cefaléia primária associada à atividade sexual foi estimada em 1%, cada, em um estudo de base populacional. 6 Na classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia, 7 de 2004, estas desordens foram incluídas no item 4: Outras cefaléias primárias. Este grupo inclui os seguintes diagnósticos: 4.1 Cefaléia primária em facada (Jabs and jolts) 4.2 Cefaléia primária da tosse 4.3 Cefaléia primária do esforço físico 4.4 Cefaléia primária associada à atividade sexual 4.5 Cefaléia hipnica 4.6 Cefaléia trovoada primária 4.7 Hemicrânia contínua 4.8 Cefaléia persistente e diária desde o início. Apesar de as cefaléias dos ítens 1 a 4 da classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia serem normalmen- Migrâneas cefaléias, v.7, n.3, p , jul./ago./set

2 LUIZ PAULO DE QUEIROZ te consideradas como cefaléias primárias, sem causa subjacente, muitas das cefaléias do esforço e da atividade sexual são secundárias. FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia das cefaléias do esforço e sexual não é ainda completamente conhecida. O mecanismo primário é a Manobra de Valsalva, que é um esforço de expiração forçada contra a glote fechada. Qualquer estímulo semelhante à Manobra de Valsalva, tais como tosse, riso, exercício ou coito, produz um aumento na pressão intratorácica, que subseqüentemente causa um aumento na pressão intracraniana. Isto ocorre através de dois mecanismos: 1) A elevada pressão intratorácica é transmitida para as veias epidurais, causando compressão da dura do canal espinhal, com subseqüente aumento da pressão no canal espinhal e posteriormente da pressão intracraniana. 8 2) A pressão intratorácica aumentada inibe o retorno venoso das jugulares internas, causando uma elevada pressão venosa intracraniana e subseqüente aumento da pressão intracraniana. 9 Para pacientes com doença estrutural subjacente é fácil entender que uma hipertensão intracraniana cause herniação cerebral para dentro do forame magno, com tração das estruturas dolorosas da dura ou de outras estruturas que ancoram o sistema nervoso central, causando dor de cabeça. 10 Para pacientes sem lesões orgânicas não está claro por que alguns se manifestam com cefaléia e outros não. Especula-se que pacientes que apresentam cefaléias relacionadas aos esforços têm jugulares internas sem válvulas ou com válvulas incompetentes, o que facilitaria níveis mais elevados de pressão intracraniana. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cefaléia primária do esforço físico Existem dois tipos de cefaléia associada à atividade física: Tipo I Precipitada por esforços físicos sustentados: levantar pesos, 11 nadar, 12 correr. 13 Tipo II Precipitada por esforços físicos bruscos e curtos: tossir, espirrar, rir, chorar, cantar, abaixar-se, fazer esforço para evacuar. Embora muitos autores agrupem esses dois tipos, existem muitas diferenças clínicas entre eles que nos permitem classificá-los em duas entidades à parte. O Quadro a seguir, baseado em Pascual et al, 14 mostra as principais diferenças. Quadro Características clínicas da cefaléia primária do esforço físico Clínica Tipo I Tipo II Idade, em anos 24 ± ± 11 Duração Minutos a 2 dias Segundos a 30 minutos Dor bilateral (%) Qualidade Pulsátil Explosiva Início Durante o esforço Após o esforço Náusea Presente Ausente Resposta à indometacina As cefaléias do esforço têm uma predominância no sexo masculino, numa razão de quatro homens para uma mulher. Geralmente são autolimitadas, sendo que cerca de 73% dos pacientes estão livres da cefaléia em dez anos. A resposta à indometacina ocorre em aproximadamente 80% dos casos. Pacientes com migrânea ou cefaléia em salvas podem ter seus ataques habituais precipitados pelo esforço. 15 Associação com cefaléia primária associada à atividade sexual foi relatada em 40% dos casos. 16 As cefaléias relacionadas aos esforços físicos são primárias (benignas) em 80% dos pacientes e secundárias (sintomáticas) em 20%. 10 As lesões estruturais mais freqüentemente referidas são: Malformação de Arnold-Chiari Lesões expansivas intracranianas, principalmente de fossa posterior Anormalidades da junção crânio-vertebral (impressão basilar, platibasia) Doença de Paget Pós-traumática Pós-craniotomia Hemorragia subaracnóidea Doenças dos seios da face Um subtipo interessante de cefaléia do esforço é chamado de cefalalgia cardíaca, 17 na qual há uma associação da cefaléia com isquemia miocárdica, algumas vezes assintomática. Os pacientes são geralmente acima de 50 anos de idade, com fatores de risco para doenças cardíacas. A fisiopatologia é desconhecida. Com o tratamento, clínico ou cirúrgico, da isquemia miocárdica, desaparece a cefaléia do esforço. 116 Migrâneas cefaléias, v.7, n.3, p , jul./ago./set. 2004

3 CEFALÉIAS DE ESFORÇO E SEXUAIS CEFALÉIA PRIMÁRIA ASSOCIADA À ATIVIDADE SEXUAL Existem dois tipos de cefaléia associada à atividade sexual, tanto coito como masturbação 10,14,18,19 : Tipo I Cefaléia pré-orgástica Tipo II Cefaléia orgástica Tipo I A cefaléia do tipo I é pré-orgásmica, com início precoce durante o ato sexual. A dor é occipital ou difusa, em peso, não intensa, mas pode se tornar intensa durante o orgasmo, se o paciente insistir no ato. Dura de poucas horas a poucos dias. É semelhante a uma cefaléia do tipo tensional. Tipo II A cefaléia do tipo II é a mais comum. O início é pouco antes ou no momento do orgasmo. A dor é frontal ou occipital, latejante, explosiva e intensa. Dura alguns minutos a alguma horas. É semelhante a uma crise de migrânea. Este tipo é uma cefaléia do esforço, pois sua fisiopatologia está relacionada com a Manobra de Valsalva. As cefaléias associadas à atividade sexual predominam no gênero masculino (homens 4 : 1 mulheres). A idade de início é entre 30 e 50 anos. A evolução clínica é imprevisível; alguns pacientes podem ter apenas um episódio, ou apenas um surto de vários episódios, ou a cefaléia pode persistir em todas as relações sexuais. 10 Alguns fatores de risco foram descritos em associação com as cefaléias da atividade sexual 19 : Hipertensão arterial sistêmica Obesidade Condição física precária Estresse psicológico (relações extraconjugais) Migrânea Cefaléia do esforço História familiar de cefaléia Ato sexual em posição de joelhos Doença arterial oclusiva. A maioria das cefaléias relacionadas à atividade sexual é benigna, mas as cefaléias do tipo II podem estar associadas com hemorragia subaracnóidea (HSA), por ruptura de aneurisma cerebral ou de malformação arteriovenosa. A porcentagem de pacientes com HSA que referem que o ictus foi precipitado pela atividade sexual varia de 3,8% a 12%. 10,16,18,19 Por outro lado, a chance de um paciente com cefaléia da atividade sexual ter uma ruptura vascular é desconhecida. Alguns autores nunca viram um caso. 18 Tive a oportunidade de avaliar pacientes com cefaléia do tipo II nos quais a investigação demonstrou a presença de aneurisma sacular de artéria intracraniana. Outras doenças orgânicas, tais como acidente vascular cerebral ou lesão expansiva intracraniana, são muito menos freqüentes. Existem alguns sinais de alerta para uma possível condição patológica subjacente 16,18 : Vômitos Diminuição do nível de consciência Meningismo Ausência de cefaléia da atividade sexual prévia Dor persistindo além de 24 horas Déficits neurológicos focais. AVALIAÇÃO Para pacientes com cefaléia do esforço, a ressonância magnética (RM) craniocervical é mandatória, devido à alta porcentagem de casos secundários, causados principalmente por anormalidades da fossa posterior, que não são bem visualizadas pela tomografia computadorizada (TC). Para pacientes com cefaléia do esforço, a ressonância magnética (RM) craniocervical é mandatória. Pacientes com cefaléia da atividade sexual devem ser avaliados inicialmente com uma TC do crânio e uma punção lombar, se forem atendidos precocemente até três dias após a instalação do quadro. Nesse período podemos detectar até pequenas hemorragias subaracnóideas. É controverso se todos os pacientes com cefaléia relacionada à atividade sexual devem ser submetidos a uma ângio-rm cerebral ou a uma arteriografia cerebral dos quatro vasos, para excluir a presença de aneurisma cerebral ou malformação arteriovenosa. Se houver disponibilidade, uma ângio-rm é recomendável, caso contrário, uma arteriografia cerebral, invasiva, deverá ser solicitada apenas quando uma anormalidade vascular for altamente suspeita. É controverso se todos os pacientes com cefaléia relacionada à atividade sexual devem ser submetidos a uma ângio-rm cerebral ou a uma arteriografia cerebral dos quatro vasos. Migrâneas cefaléias, v.7, n.3, p , jul./ago./set

4 LUIZ PAULO DE QUEIROZ TRATAMENTO O tratamento das cefaléias do esforço e da atividade sexual pode ser não-farmacológico ou farmacológico. Não-Farmacológico Parar os exercícios físicos e a atividade sexual, até que uma lesão orgânica seja excluída Exercícios de aquecimento 20 Exercícios de intensidade crescente Redução do peso Controle da pressão arterial Variar as posições, no ato sexual Terapias de relaxamento e biofeedback Algumas vezes a cirurgia pode ser indicada, para lesões expansivas intracranianas ou malformação de Arnold-Chiari. Farmacológico Indometacina: Essas cefaléias são consideradas como Cefaléias freqüentemente responsivas à indometacina. 21 Portanto, este é o tratamento de escolha. 10,14,15 Se as dores são freqüentes ou intensas, um tratamento com indometacina deve ser instituído. A dose varia de 25 a 150 mg/dia. Geralmente iniciamos com 25 mg três vezes ao dia, por duas a oito semanas. Como essas cefaléias são geralmente autolimitadas, após esse período podemos parar a medicação e observar se há recorrência. Se as dores de cabeça forem ocasionais, os pacientes podem tomar 25 a 50 mg de indometacina somente cerca de uma hora antes de iniciar o esforço físico ou o ato sexual. Caso surjam efeitos colaterais gastrointestinais, podem ser necessários antiácidos, antagonistas H 2 ou inibidores da bomba de próton. Quando a indometacina falhar ou não puder ser utilizada, podemos tentar outros antiinflamatórios não-hormonais. Essas cefaléias são consideradas como Cefa- léias freqüentemente responsivas à indometacina, portanto, este é o tratamento de escolha. Propranolol: Esta é a droga de segunda escolha, nas doses de 40 a 200 mg/dia. 8,10,14,16,19 Um tratamento curto, de duas a oito semanas, parece ser adequado, sem uma relação direta entre a parada e a recorrência. Outros betabloqueadores podem ser prescritos, como atenolol e nadolol. Outros medicamentos: Existem alguns relatos, anedóticos, da efetividade de outras drogas: diltiazem, 19 metisergida, 8 ergotamina. 14 CONSIDERAÇÕES FINAIS Cefaléias do esforço admitem condições primárias e secundárias e, portanto, devem ser adequadamente investigadas. A extensão desta investigação deverá ser determinada não apenas pelo padrão da cefaléia à anamnese, como também por informações obtidas através do exame neurológico, devendo-se estar alerta aos assim chamados sinais de alerta. Seu tratamento é composto por medidas não-farmacológicas e por medidas medicamentosas, dentre as quais destacamos a profilaxia com indometacina ou com propranolol. REFERÊNCIAS 1. Queiroz LP. Symptoms and therapies: exertional and sexual headaches. Curr Pain Headache Rep 2001; 5(3): Tinel J. Un syndrome d algie veineuse intracranienne. La cephalee a l effort. Prat Med Fr 1932; 13: Symonds C. Cough headache. Brain 1956; 79: Rooke ED. Benign exertional headache. Med Clin North Am 1968; 52(4): Kriz K. Coitus as a factor in the pathogenesis of neurologic complications. Cesk Neurol 1970; 33(3): Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia 1995; 15(1): Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2 nd edition. Cephalalgia 2004; 24(Suppl 1): Calandre L, Hernandez-Lain A e Lopez-Valdes E. Benign Valsalva s maneuver-related headache: an MRI study of six cases. Headache 1996; 36(4): D Onofrio H,Saavedra EJ,Otero S, et al. Coughing headache syndrome and internal jugular valves competency. Neurology 2000; 54(Suppl 3): A Sands GH, Newman L e Lipton R. Cough, exertional, and other miscellaneous headaches. Med Clin North Am 1991; 75(3): Paulson GW. Weightlifters headache. Headache 1983; 23(4): Indo T e Takahashi A. Swimmer s migraine. Headache 1990; 30(8): Massey EW. Effort headache in runners. Headache 1982; 22(3): Pascual J, Iglesias F, Oterino A, et al. Cough, exertional, and sexual headaches: an analysis of 72 benign and symptomatic cases. Neurology 1996; 46(6): Migrâneas cefaléias, v.7, n.3, p , jul./ago./set. 2004

5 CEFALÉIAS DE ESFORÇO E SEXUAIS 15. Diamond S. Prolonged benign exertional headache: its clinical characteristics and response to indomethacin. Headache 1982; 22(3): Silbert PL,Edis RH,Stewart-Wynne EG, et al. Benign vascular sexual headache and exertional headache: interrelationships and long term prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54(5): Lipton RB,Lowenkopf T,Bajwa ZH, et al. Cardiac cephalgia: a treatable form of exertional headache. Neurology 1997; 49(3): Ostergaard JR e Kraft M. Benign coital headache. Cephalalgia 1992; 12(6): Akpunonu BE e Ahrens J. Sexual headaches: case report, review, and treatment with calcium blocker. Headache 1991; 31(3): Lambert RW, Jr. e Burnet DL. Prevention of exercise induced migraine by quantitative warm-up. Headache 1985; 25(6): Queiroz LP. Cefaléias indometacina-responsivas. Rev Neurociencias 1998; 6: Endereço para correspondência Clínica do Cérebro Rua Presidente Coutinho, Florianópolis, SC lpqueiroz@floripa.com.br Informações para prescrição NARAMIG comprimido Naratriptano HCL APRESENTAÇÃO: Comprimidos de 2,5 mg - embalagem contendo 4 comprimidos. INFORMAÇÃO TÉCNICA: Foi demonstrado que o naratriptano é um agonista seletivo dos receptores subtipo 5-HT 1B e 5-HT 1D, que mediam a contração vascular. Estes receptores são encontrados principalmente em vasos sangüíneos intracranianos (cerebrais e meníngeos), atuando sobre a dilatação e/ou formação de edema nestes vasos mecanismo subjacente da enxaqueca. Além disso, o naratriptano parece inibir a atividade do trigêmio, contribuindo para o bloqueio central da percepção dolorosa. O T1/2 é de 6 horas. INDICAÇÕES: NARAMIG é indicado para o tratamento agudo de crises de enxaqueca, com ou sem aura. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a componentes da fórmula. NARAMIG não deve ser usado por pacientes com antecedentes de infarto agudo do miocárdio, cardiopatia isquêmica, ou acidente vascular cerebral. É contra-indicado o uso de NARAMIG em pacientes om insuficiência hepática ou renal severa, ou com hipertensão grave. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: NARAMIG deve ser usado somente em enxaqueca. A administração concomitante de derivados da ergotamina não é recomendada. Entretanto, a co-administração de naratriptano com ergotamina didroergotamina ou sumatriptano não resultou em efeitos clinicamente significativos. Gravidez: Não foi confirmado ser seguro o uso de naratriptano em mulheres grávidas. Os raros registros de emprego inadvertido em gestantes não implicaram em dano aparente ao feto. Lactação: O naratriptano é secretado no leite de animais. Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas: O paciente deve ter cuidado ao dirigir ou operar máquinas, pois pode ocorrer sonolência como conseqüência da enxaqueca em si ou do uso da medicação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não há evidências de interações com betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, álcool ou alimentos. O naratriptano não inibe a MAO. As interações medicamentosas são pouco prováveis. REAÇÕES ADVERSAS/COLATERAIS: A incidência de efeitos colaterais parece similar ao placebo. Os sintomas são geralmente de curta duração, podendo, porém, ser intensos. POSOLOGIA: NARAMIG deve ser administrado preferentemente tão logo se inicie uma crise de enxaqueca. A dose recomendada para adultos é de um comprimido (2,5 mg). Se os sintomas da enxaqueca recidivarem, uma segunda dose pode ser tomada, com intervalo mínimo de 4 horas. Insuficiência renal ou hepática: a dose diária máxima total é de um único comprimido de 2,5 mg. SUPERDOSE: Devem ser aplicadas as medidas de suporte habituais. É pouco provável a ocorrência de eventos adversos graves. Venda sob prescrição médica. M.S Migrâneas cefaléias, v.7, n.3, p , jul./ago./set