Marília Inez Figueiredo

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1 Marília Inez Figueiredo Aplicação de Gabaritos na Análise da Dentadura Decídua Faculdade de Odontologia PUCMINAS Belo Horizonte

2 Marília Inez Figueiredo Aplicação de Gabaritos na Análise da Dentadura Decídua Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Odontopediatria Orientador: Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz Faculdade de Odontologia - PUCMINAS Belo Horizonte

3 Quando você está trabalhando, o passar das horas deve soar como música extraída de uma flauta.... E o que é trabalhar com amor? É como tecer uma roupa com fios que vem do coração como se fosse o seu bem-amado a usá-la... - Kalil Gibran, O profeta.

4 Dedico este trabalho... aos meus pais (Francisco e Maria) e irmãos (Meg, Maurício e Maysa) que, com ternura e amor, sempre me apoiaram e estimularam na conquista de meus ideais; exemplos de amor e honestidade; ao meu marido Carlos Alberto (Kaka) meu amor, que com carinho, dedicação, paciência... soube compreender e abdicar de momentos importantes em nossa trajetória, dando-me força e coragem para continuar minha busca pelo conhecimento; ao meu querido filho, João Eduardo, minha maior alegria; anjinho querido que me acompanhou desde os primórdios desse trabalho, em meu ventre e se privou de momentos importantes no início de seu desenvolvimento, minhas desculpas e agradecimento; ao grande amigo e colega José Aloízio, que sempre me incentivou a seguir em frente. Sua ajuda ilimitada é estímulo para a obtenção deste título. Aos meus sogros e cunhados, muito obrigada.

5 Amo todos vocês! Divido minha alegria e dirijo-me com gratidão. Transformo em palavras sentimentos de agradecimentos que permanecerão em meu coração... para sempre! Agradecimentos especiais Ao Professor Dr. Roberval de Almeida Cruz, Coordenador Geral dos Programas de Mestrado da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, meu orientador, a quem muito estimo e admiro; pelo estímulo, apoio, disponibilidade e paciência. Entretanto, ainda mais que sua participação preciosíssima neste trabalho realizado com a inigualável experiência e competência que o caracteriza, gostaria de agradecê-lo por todas as lições de vida que recebi e por sua amizade. À Professora Dra. Cláudia Valéria de Sousa Resende Penido, Coordenadora do Programa de Mestrado em Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, por toda a amizade, carinho, incentivo, colaboração; por seu trabalho dedicado à frente das atividades teóricas e clínicas do curso. Sua disponibilidade e apoio durante a realização deste trabalho aumentaram grandemente meus conhecimentos técnico-científicos e pessoais. Sua ajuda e aconselhamentos foram fundamentais para meu desempenho; À Professora Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira, Assistente Doutora da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP

6 e Adjunta III da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUC- MG. Agradeço especialmente pela sua inestimável demonstração de companheirismo, amizade e carinho. Criteriosa em seus ensinamentos; por seus conselhos muito bemvindos no decorrer desta caminhada; À Professora Dra. Sucena Matuk Long, Doutora em Odontopediatria/ Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, Professora do Curso de Odontopediatria - Universidade Paulista/UNIP e Adjunta da Universidade Cidade de São Paulo- UNICID, pela disponibilidade e ajuda durante a execução deste trabalho; Ao Professor Dr. Ênio Tonani Mazzieiro, Coordenador do Programa de Mestrado em Ortodontia, da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, pela amizade, atenção, pela capacidade à frente do Centro de Odontologia e Pesquisa, exemplo de mestre dedicado; Ao Professor Dr. Félix de Araújo Souza, Digníssimo Diretor da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, pela atenção e competência; Aos queridos professores do Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria, pelos ensinamentos e contribuições que enriqueceram minha trajetória; A todos os demais professores pelas experiências transmitidas de forma segura, pelos caminhos do conhecimento;

7 Aos meus queridos colegas de mestrado, amigos, companheiros: Luís Cândido Pinto da Silva, Mário Sérgio Fonseca, Renata Antonini Pimenta, Xislana Cheroto Versiani, ajudaram-me, deram-me força, dedicação e carinho; nossa convivência foi muito enriquecedora e agradável e isso constitui para mim um dos fatos mais marcantes deste período. Meus amigos para sempre, obrigada! A vitória toma um tom especial quando não se vence só! Aos colegas Dr. Carlos Roberto Assis, Dra. Giselle Poggiali, Dr. Marcelo Flávio Mendlovitz, Dr. Tarcísio Junqueira Pereira, pela gentileza e colaboração na obtenção da amostra, ajudando imensamente para o desenvolvimento da pesquisa; À querida Mônica Andréia Miranda pela ajuda inestimável, dedicação e amizade. Sua vibração e colaboração foram fundamentais para a elaboração deste trabalho. Aos colegas das turmas de Mestrado em Ortodontia pelos bons momentos em nosso convívio; pelo carinho e ensinamentos que aperfeiçoaram minha trajetória; Às colegas do Curso de Especialização em Odontopediatria e Atendimento à Pacientes com Necessidades Especiais, nossa convivência agradável e enriquecedora; Aos pacientes que sempre nos fazem repensar e aprender a tornarmos pessoas mais humanas e generosas;

8 Às queridas Fátima Salgueiro, Silvânia e Angélica pelo profissionalismo, carinho e amizade; Aos funcionários da Secretaria da Pós-graduação da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, que prestaram ajudas inestimáveis, o meu carinho e gratidão; A todas as funcionárias da Faculdade por sua parcela de ajuda diária no cumprimento de suas funções; Às diretoras e funcionários das escolas e creches, às crianças e responsáveis que colaboraram imensamente para que a pesquisa se efetivasse; À revisão criteriosa e cuidadosa do professor Johny Maffra; exemplo de dedicação e amor à profissão; Aos amigos do Núcleo de Radiologia Brasil, pela paciência, dedicação e eficiência; Às amigas bibliotecárias pela disponibilidade e ajuda; A todos que, de alguma forma, contribuíram para a execução da pesquisa ajudando-me... Expresso meu reconhecimento ao Fundo de Incentivo à pesquisa pelo apoio financeiro.

9 Acima de tudo a DEUS que iluminou meus caminhos para conquistar mais esta etapa, concedendo-me a graça de sempre acreditar... Que as palavras que eu falo não sejam ouvidas como preces nem repetidas com fervor; apenas respeitadas como a única coisa que resta a uma pessoa inundada de sentimentos. Porque metade de mim é o que ouço, mas a outra metade é o que calo... Oswaldo Montenegro

10 Somente os fortes alcançam a vitória, porque os fracos logo se deixam vencer pelo desânimo... Somente os fortes conquistam os altos cumes, porque sabem escalar a montanha passo a passo e lentamente vencer os percalços... Toda subida exige esforços, perseverança e coragem. Aqueles que temem os desafios ou que já antecipam o fracasso são vencidos pelo descrédito em si mesmos e serão, na certa, derrotados... Pois, antes de tudo, é a força interior que nos faz capazes de vencer! Francisca de Fátima Macedo Mendonça

11 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS i LISTA DE TABELAS e GRÁFICO iv RESUMO v 1 INTRODUÇÃO 1 2 REVISÃO DA LITERATURA Dentadura decídua: importância clínica de sua avaliação Dentadura decídua: características normais Dentadura decídua: análise morfológica 30 3 OBJETIVOS 43 4 METODOLOGIA Formação da amostra Grupo A Grupo B Observações gerais Obtenção dos modelos de gesso padrão Aplicação dos gabaritos Análise e interpretação dos dados 62 5 RESULTADOS 65 6 DISCUSSÃO 79 7 CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ABSTRACT ANEXOS 135

12 LISTA DE FIGURAS Figura 01 Arco do tipo I de Baume com trespasse vertical normal - vista frontal Figura 02 Arco do tipo I de Baume com trespasse horizontal normal - vista lateral Figura 03 Figura 04 Arco do tipo II de Baume com trespasse vertical normal - vista frontal Arco tipo II de Baume com trespasse horizontal normal vista lateral Figura 05 Relação de caninos normal e plano terminal mesial, lado direito 51 Figura 06 Relação de caninos normal e plano terminal mesial lado esquerdo 51 Figura 07 Relação de caninos normal e plano terminal reto, lado direito 52 Figura 08 Relação de caninos normal e plano terminal reto lado esquerdo 52 Figura 09 Arco tipo I de Baume - vista oclusal superior 53 Figura 10 Arco tipo I de Baume - vista oclusal inferior 53 Figura 11 Arco tipo II de Baume - vista oclusal superior 54 Figura 12 Arco tipo II de Baume - com giroversões dentárias - vista oclusal inferior 54 Figura 13 Modelos de estudo padrão vista frontal 57 Figura 14 Modelos de estudo padrão - vista oclusal 58 Figura 15 Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I superior, 60 normal Figura 16 Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior, 60

13 Figura 17 Figura 18 normal Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I superior, alterado Aplicação do gabarito sobre modelo de arco tipo I inferior, alterado Figura 19 Gabarito de Long 84 Figura 20 Comprimento de arco dentário (L) 84 Figura 21 Diagrama de Carrea 85 Figura 22 Arco tipo I superior e inferior? Misto? 92 Figura 23 Arco tipo I superior e inferior? 92 Figura 24 Arco tipo II superior e inferior? 93 Figura 25 Arco tipo I superior e inferior 93 Figura 26 Arco tipo II superior e I inferior? 94 Figura 27 Arco tipo II superior e inferior? Misto? 94 Figura 28 Arco tipo II superior e inferior 95 Figura 29 Arco tipo I superior e inferior 95 Figura 30 Figura 31 Figura 32 Figura 33 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical (mordida aberta anterior) Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido vertical, (sobremordida aumentada) Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ânteroposterior, (sobressaliência aumentada) Má oclusão envolvendo erro morfológico intra-arco (apinhamento dentário inferior-transitório) Figura 35 Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido transversal ii

14 Figura 36 Figura 37 Figura 38 Figura 39 Figura 40 mordida cruzada posterior unilateral esquerda Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido transversal (atresia do arco dentário superior) Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital (relação de caninos de classe II), vertical (sobremordida profunda) e transversal (mordida cruzada posterior unilateral, lado direito) Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital (relação de classe III de caninos), vertical (mordida aberta anterior) e transversal (mordida cruzada posterior unilateral direita) Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido sagital (relação de classe III de caninos) e transversal (atresia do arco dentário superior) Má oclusão envolvendo erro morfológico no sentido ânteroposterior e vertical Quadro 1 Composição da amostra 47 Quadro 2 Interpretação do teste estatístico Kappa 63 Quadro 3 Resumo do teste de Kappa com respectivo valor de significância 73 Quadro 4 Resultados dos testes diagnósticos por tipos de arcos de Baume e arcadas 78 iii

15 LISTA DE TABELAS e GRÁFICO Tabela 01 Medidas descritivas dos dados pessoais e dados clínicos das crianças Tabela 02 Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças 69 Tabela 03 Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças 71 Tabela 04 Medidas descritivas dos dados clínicos das crianças Tabela 05 Medidas descritivas das distâncias molares dos arcos dentários das crianças 73 Tabela 06 Medidas descritivas da distância molar das crianças 74 Tabela 07 Tabela 08 Tabela 09 Tabela 10 Gráfico 01 Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis Gabarito Arco Tipo I Superior e Critérios clínicos, segundo LONG Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis Gabarito Arco Tipo II Superior e Critérios Clínicos, segundo LONG Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis Gabarito Arco Tipo I Inferior e Critérios Clínicos, segundo LONG Resultado do teste de concordância de Kappa entre as variáveis Gabarito Arco Tipo II Inferior e Critérios Clínicos, segundo LONG Caracterização das crianças segundo a avaliação de LONG (1999) e SILVA FILHO (2002) iv

16 RESUMO A alta prevalência da má oclusão desde a dentadura decídua tem sido denunciada pelas pesquisas contemporâneas. Os arcos dentários decíduos são freqüentemente diagnosticados por critérios clínicos conhecidos, e, nesta fase de desenvolvimento, trata-se principalmente dos problemas inter-arcos, que têm impacto corretivo imediato. LONG (1999) desenvolveu gabaritos para analisar a dentadura decídua. Objetivando avaliar sua eficácia diagnóstica, foram sobrepostos em 198 pares de modelos de crianças, distribuídas em 02 grupos, 59 com dentaduras normais e 139 com más oclusões diversas. O grupo (A) foi estratificado em 42 arcos superiores e 36 inferiores tipo I de Baume e 17 superiores e 23 inferiores, tipo II de Baume. O grupo (B) foi composto por 78 modelos superiores e 75 inferiores tipo I, e 61 superiores e 64 inferiores tipo II de Baume. Os resultados revelaram que os gabaritos propostos não se aplicam à avaliação diagnóstica da normalidade ou anormalidade da dentadura decídua. PALAVRAS-CHAVE: Dentadura decídua, análise morfológica, oclusão normal, oclusão decídua, má- oclusão. v

17 1. INTRODUÇÃO

18 Introdução 2 1. INTRODUÇÃO Os arcos dentários decíduos com normalidade de oclusão devem ser preservados e acompanhados, durante o desenvolvimento do paciente, até a dentadura permanente, para que se mantenham as características oclusais e funcionais. No entanto, fatores etiológicos ambientais, genéticos e funcionais podem causar interferências, desde os estágios iniciais da dentadura provocando desvios morfológicos. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera os desvios morfológicos que acometem a população, caracterizados como más oclusões, como o terceiro problema odontológico de saúde pública. É consenso que a má oclusão pode estar presente nos estágios que antecedem a maturidade oclusal, a partir da dentadura decídua e sua prevalência é denunciada pelas altas taxas encontradas nas pesquisas contemporâneas. A dentadura decídua compreende um estágio curto e estático do desenvolvimento da oclusão que, em média, estende-se dos 03 aos 06 anos de idade. Provavelmente sua efêmera existência evoca menos preocupação por parte dos odontólogos, mormente os ortodontistas, explicando a escassez de literatura pertinente a esse estágio de desenvolvimento (SILVA FILHO et al., 2002). O conhecimento dos padrões normais de crescimento e de desenvolvimento dos arcos dentários decíduos é importante para capacitar o especialista a acompanhar, de modo eficaz, as etapas evolutivas e as transformações naturais

19 que ocorrem durante esta fase, a fim de diagnosticar, prognosticar, prevenir e interceptar más oclusões na dentadura sucessora. Algumas merecem abordagem terapêutica precoce na dentadura decídua ou a partir do início da dentição mista, Assim, é preciso determinar se o arco dentário decíduo está normal ou com problemas morfológicos e conhecer a ação dos prováveis fatores que compreendem a pluralidade etiológica da má oclusão. As alterações observadas na dentadura decídua que conduzem à decisão para o tratamento precoce estão fundamentadas em bases clínicas e biológicas. Para exemplificar, sabe-se que padrões de má oclusão do tipo Classe II de Angle, estabelecidos na dentadura decídua, como degrau distal na avaliação do plano terminal dos segundos molares decíduos e Classe II de caninos não se autocorrigem, sem intervenção, na transição para a dentadura mista. As mordidas abertas anteriores e cruzadas ântero-posteriores estão presentes em percentagem grande de crianças neste estágio de desenvolvimento e, a interferência dos hábitos bucais viciosos e das obstruções das vias aéreas superiores afeta o bebê, desde os primórdios da vida pré e pós-natal, provocando alterações dimensionais nos seus arcos dentários. Os arcos dentários decíduos normais ou alterados são freqüentemente diagnosticados pelos odontopediatras e ortodontistas, por meio de critérios clínicos conhecidos. O diagnóstico objetivo, prático e essencialmente clínico normalmente é priorizado. Trata-se, principalmente, dos problemas que tem impacto corretivo imediato. Na dentadura decídua não há indicação para correção da relação intra-arco (morfologia do arco dentário e relação dente-osso). Além

20 Introdução 4 disso, é plenamente viável fazer o diagnóstico da relação inter-arcos clinicamente, sem qualquer auxílio técnico. Pensando na relação custo-benefício a longo prazo, há indicação apenas para correção da relação inter-arcos alterada: mordidas cruzadas (posteriores e anteriores), mordida aberta dento-alveolar e padrão de Classe III de Angle. Este tipo de tratamento ortodôntico interceptativo é mundialmente difundido e aplicado pela maioria dos ortodontistas e odontopediatras. Os diagramas já desenvolvidos, principalmente para a dentadura decídua, são escassos e não têm sido aplicados pelos especialistas na clínica diária. De qualquer forma, discute-se a análise morfológica da dentadura decídua desde 1920, quando CARREA determinou o triângulo eqüilátero infantil e elaborou diagramas para auxiliar a compreensão de padrões de normalidade dos arcos decíduos e seus desvios. Usualmente os diagramas não têm sido aplicados, nem citados na literatura. LONG (1994) demonstrou que a metodologia para estudo da forma dos arcos dentários era bastante variada, abordando principalmente a dentadura permanente. Face esta constatação pretendeu elaborar análise da dentadura decídua, que fosse de fácil aplicação. Assim, desenvolveu gabaritos específicos para arcos decíduos, obtidos através de computação eletrônica. Concluiu que a forma do arco se ajusta sempre ao mesmo padrão (curva elíptica), tanto nos arcos tipo I, quanto nos arcos tipo II de Baume, em ambos os sexos, propondo sua utilização para sobreposição em modelos de gesso. Em 1999, foi aperfeiçoada a metodologia, estabelecendo-se alguns elementos de referência a serem marcados

21 Introdução 5 nos modelos de gesso, onde os gabaritos selecionados eram sobrepostos. A aplicação desses gabaritos foi recomendada para utilização clínica rotineira (LONG & CHELOTTI, 2002). Considerando fisiologicamente a estabilidade da dentadura decídua, a necessidade do conhecimento dos padrões de normalidade, a importância do diagnóstico precoce de más oclusões com etiologia multifatorial e a contribuição científica para comprovação de métodos pesquisados, foi proposta a verificação da aplicabilidade daqueles gabaritos em modelos de dentaduras decíduas normais e alteradas, objetivando avaliar sua eficiência clínica à luz dos critérios clínicos conhecidos, que caracterizam oclusão normal e má oclusão.

22 2. REVISÃO DA LITERATURA

23 Revisão da literatura 7 2. REVISÃO DA LITERATURA O desenvolvimento da oclusão, as características normais da dentadura decídua e sua evolução para a permanente têm sido bastante estudados (BAUME, 1950; CLINCH, 1951; FOSTER & HAMILTON, 1969; MOORREES et al., 1969; ISSÁO & GUEDES PINTO, 1978; BISHARA et al., 1988). Entretanto, a literatura revela escassez de estudos pertinentes às análises morfológicas da dentadura decídua, por meio de gabaritos ou diagramas (CARREA, 1920; LONG, 1999). Para contribuir com o estudo do problema, será feita, por partes, uma revisão da literatura sobre a importância clínica da avaliação da dentadura decídua, suas características normais, e sobre a descrição de algumas análises já desenvolvidas, envolvendo seus aspectos práticos e suas aplicações Dentadura decídua: importância clínica de sua avaliação A necessidade da existência de métodos determinantes da morfologia de arcos dentários normais tem sido ressaltada, na busca da prevalência, etiologia e desenvolvimento das más oclusões na dentadura decídua, visto ser consenso que as más oclusões manifestam-se desde este estágio de desenvolvimento (BOGUE, 1913; SILLMAN, 1940; WEST, 1969; INFANTE, 1975; HUGGARE et al., 1993; BISHARA et al., 1995; McCONNELL et al., 1996; BACCETTI et al., 1997;

24 Revisão da literatura 8 MARTINS, 1998; CASSIDY et al., 1998; TOMITA et al., 1998; SILVA FILHO et al., 1999; LEGOVIC & MADY, 1999; CASTRO, 2001; LARSSON, 2001; WARREN & BISHARA, 2001; LENCI, 2002; SILVA FILHO et al., 2002). ALEXANDER & PRABHU (1998) citou BROWNS (1841), relatando desde essa época que a dentadura decídua estava completamente estabelecida por volta de 02 a 03 anos de idade; que os 03 anos seguintes para a iniciação da dentição mista eram cruciais, pois ocorrem mudanças normais de crescimento e adaptabilidade funcional; que no período da dentadura decídua a má oclusão pode ser iniciada, e, se não for diagnosticada e tratada a tempo, pode tornar-se mais complexa. Há muito tempo também é sabido que obstruções das vias respiratórias induzem à atresia da maxila, alterando a forma dos arcos decíduos (BOGUE, 1913). Tem sido destacada a necessidade do acompanhamento ortodôntico em crianças, para a prevenção de má oclusão. Muito poderia ser realizado, se os dentistas fossem treinados para reconhecer a boa oclusão, aplicando medidas simples para prevenir os distúrbios (SILLMAN, 1940; 1948). Muitas das más oclusões observadas na dentadura decídua são a antecipação do que será encontrado na dentadura mista e permanente, se não forem tratadas. Embora alguns prefiram adiar o tratamento, com base na discordância de anormalidade, poucas são as alterações que se autocorrigem (WEST, 1969). INFANTE (1975) revelou que os hábitos de sucção do polegar foram altamente correlacionados à mordida cruzada posterior e concordava que fatores

25 Revisão da literatura 9 etiológicos de má-oclusão na dentadura decídua agravavam com o avanço da idade. Hábitos de sucção são reconhecidamente fatores que contribuem para o aumento significante no grau de anormalidades de oclusão, para o estreitamento maxilar, para a incidência de mordida aberta anterior e cruzada posterior (POPOVICH, 1967; GRABER, 1974; MOYERS, 1991). HUGGARE et al. (1993) avaliaram o comprimento, o perímetro e a largura dos arcos dentários em três grupos de crianças, residentes em localidades com temperaturas baixas. Constataram que a exposição prolongada dessas crianças em ambientes frios, pode induzir respostas morfo-genéticas similares às induzidas por obstruções nasofaringeanas, tornando os arcos dentários superiores mais estreitos, menores e profundos. O apinhamento dos dentes anteriores foi citado por BISHARA et al. (1995) como um dos fenômenos mais complexos na Ortodontia. Os autores concluíram que os terapeutas que estejam interessados em tratamento precoce devem fundamentar suas decisões de diagnóstico na análise de tamanho dentáriocomprimento do arco na dentadura mista e não na dentadura decídua. Isto indica que as mudanças nas estruturas dentofaciais são complexas e que os processos que atuam influenciando a relação entre os dentes, arcadas dentárias e face, embora identificáveis, não são ainda completamente entendidos ou predictíveis. Pais e profissionais precisam aceitar o fato de que, até o presente momento, é difícil durante o estágio da dentadura decídua se prever a magnitude da futura MTDCA (mudança na relação tamanho dentário-comprimento do arco superior e inferior), desde a erupção completa da dentadura decídua -idade média= 4,0 anos - até a

26 Revisão da literatura 10 erupção dos segundos molares - idade média=13,3 anos. Os autores descreveram: é preciso lembrar que mudanças nas dimensões do arco bem como na posição e inclinação dentárias são, em parte, mecanismos compensatórios que servem para manter o equilíbrio entre as várias demandas funcionais e estruturas impostas na face e dentadura. Muitas destas mudanças são difíceis de prever no estágio da dentadura decídua. Os achados de McCONNELL et al. (1996) revelaram a interferência da forma do arco decíduo na impactação de caninos superiores permanentes, principalmente em casos de deficiência transversa da maxila. Para isso, avaliaram se o tamanho do arco, principalmente em largura, contribuiria para o apinhamento dentário, podendo ser fator causador da impactação de caninos e revelaram que deficiência maxilar transversa, na porção anterior do arco, foi verificada nos pacientes com caninos impactados. Os resultados demonstraram que a impactação também foi diferente, segundo as formas dos arcos: 54% na afilada, 39% na ovóide e 7% na quadrada. As medidas das distâncias entre molares e caninos explicaram 36% das variações na incidência de caninos impactados, comparando com 5% relacionados ao comprimento e perímetro do arco. Os autores descreveram que estes dados aplicam-se na prevenção da impactação de caninos pela criação de espaços para suas irrupções, minimizando inclusive a possibilidade de reabsorções nas raízes dos incisivos laterais adjacentes, e mencionaram a importância do estudo da forma e tamanho dos arcos dentários.

27 Revisão da literatura 11 Um estudo longitudinal realizado por BACCETTI et. al. (1997) indicou que os sinais clínicos da má oclusão Classe II são evidentes na dentadura decídua e persistem até a dentadura mista. Os autores compararam um grupo de 25 indivíduos não tratados e com má oclusão Classe II na dentadura decídua (caracterizada pela presença simultânea de degrau distal, de relação Classe II dos caninos decíduos e de trespasse horizontal excessivo) a um grupo controle de 22 indivíduos não tratados, com oclusão ideal (plano terminal reto, relação de caninos decíduos Classe I, e trespasse horizontal e vertical mínimos) no mesmo estágio dentário. As crianças foram monitoradas durante 02 anos e meio na transição da dentadura decídua para a mista, período em que não houve tratamento ortodôntico. Os resultados revelaram que as crianças que apresentavam má oclusão Classe II mantiveram todas as características oclusais desta má oclusão ou tornaram-se acentuadas durante a transição para a dentadura mista. No mesmo ano, BETTS et al. relataram que quando displasias sagitais e verticais ocorrem concomitantemente à alterações na dimensão transversal elas geralmente mascaram clinicamente qualquer deficiência transversal existente. Em função disto, a dimensão transversal, com exceção dos óbvios comprometimentos vestíbulo-linguais (mordidas cruzadas) mostra-se menos representada tanto na literatura quanto nos planejamentos de casos ortodônticos. A estimativa da prevalência de más oclusões na dentadura decídua foi pesquisada em crianças por CARVALHO et al. (1998). Os autores salientaram que as más oclusões de Classe II de Angle e as mordidas abertas anteriores têm sido reportadas como sendo as de maior prevalência nessa fase de

28 Revisão da literatura 12 desenvolvimento. Descreveram que condições de más oclusões transversais e verticais não se autocorrigem e que a presença destas alterações indicam problemas de alinhamento em potencial na dentadura permanente, requerendo tratamento ortodôntico interceptativo em estágio precoce de desenvolvimento. CASSIDY et al. (1998) avaliaram a influência genética na forma do arco dentário em pacientes ortodônticos e determinaram que o componente genético é de aproximadamente 50%. Apesar disso, salientaram que o tamanho e a forma do arco contêm maiores influências ambientais que os fatores hereditários e que é necessário entender melhor quais os fatores intrínsecos que modulam o tamanho e a forma do arco, durante o desenvolvimento do indivíduo. Neste mesmo ano, SILVA FILHO et al. investigaram o diagnóstico e tratamento do apinhamento primário, diferenciando-o em temporário e definitivo. Os autores mencionaram que o apinhamento primário temporário se corrigirá espontaneamente, requerendo apenas o acompanhamento longitudinal e não é tratado na fase da dentadura decídua. O apinhamento primário definitivo, por outro lado, constitui má oclusão e deverá ser tratado com uma mecânica extracionista ou expansionista, dependendo de sua etiologia. Os hábitos bucais deletérios alteram as funções exercidas pela musculatura peri e intrabucal, contribuindo negativamente para o desenvolvimento normal da oclusão. As más oclusões mais comuns, conseqüentes aos hábitos bucais deletérios incluem a mordida aberta anterior, a atresia maxilar com mordida cruzada posterior, a protrusão maxilar e a retrusão mandibular, a vestibuloversão dos incisivos superiores, a linguoversão dos

29 Revisão da literatura 13 incisivos inferiores (nos hábitos de sucção digital), e a sobressaliência excessiva (ALMEIDA et al., 1999). Os autores evidenciaram a necessidade de intervenção precoce do hábito numa ação conjunta do dentista com o otorrinolaringologista, o fonoaudiólogo e o psicólogo, para a remoção dos fatores etiológicos (hábitos) e correção das irregularidades morfológicas causadas. Nas mãos do odontólogo fica ainda a responsabilidade de identificar o hábito e encaminhar o paciente infantil para os demais profissionais (HAYASAKI et al.,1998, ALMEIDA et al., 2002, GURGEL et al., 2003) O estudo da epidemiologia das más oclusões data de CHIAVARO mostrou que 28,9% de crianças apresentavam algum distúrbio no desenvolvimento da oclusão dentária decídua. Pesquisas mais recentes, como as de MARTINS et al. (1998), revelaram que no Brasil, os dados de má oclusão para a dentadura decídua são escassos e se originam de pequenas amostras. Os autores realizaram um levantamento em 3100 crianças de creches de rede municipal mantidas pelo serviço público e selecionaram 838 delas, com dentadura decídua, que foram avaliadas por meio de exame clínico. Os resultados da investigação mostraram que a má oclusão na dentadura decídua acometia 80,2% das crianças na faixa etária de 2 a 6 anos, distribuindo-se igualmente entre os sexos e sem influência do fator nível sócio-econômico, considerando-se a renda familiar de 01 a mais de 10 salários mínimos. Os dados também demonstraram que os hábitos de sucção de chupeta ou de dedo são fatores capazes de causar uma maior incidência de anormalidades de oclusão dentária decídua.

30 Revisão da literatura 14 No mesmo ano, uma pesquisa sobre a prevalência de má oclusão em 2139 crianças de 3 a 5 anos de idade, de ambos os sexos, foi realizada por TOMITA et al. A avaliação das características anátomo-funcionais da oclusão foi verificada, segundo a classificação de ANGLE (1899) e outras condições como trespasse horizontal e vertical, apinhamento dentário, mordida cruzada posterior e anterior e mordida aberta anterior também foram pesquisadas. Os resultados revelaram prevalência de má oclusão de 51,3% para o sexo masculino e 56,9% para o feminino, sem diferenças estatisticamente significativas. As maiores taxas de má oclusão foram observadas no grupo etário de 03 anos, decrescendo significativamente com a idade. Em 1999, SILVA FILHO et al. realizaram um levantamento epidemiológico que revelava a incidência surpreendente de 80% de má oclusão em crianças brasileiras na dentadura decídua. Os autores salientaram a atresia maxilar, como manifestação morfológica da má oclusão, desenvolvendo mordida cruzada, cuja forma mais comum encontrada foi a mordida cruzada posterior unilateral funcional. No mesmo ano, um acompanhamento longitudinal feito por LEGOVIC & MADY (1999) em crianças com oclusão normal na dentadura decídua para determinar a tendência de surgimento de má oclusão na dentadura permanente, denunciou que 72,7% delas desenvolveram má oclusão após a irrupção dos dentes permanentes. As más oclusões desenvolvidas foram: má oclusão Classe I de Angle, com apinhamento dentário acentuado, má oclusão de Classe II, mordida cruzada anterior, perda de dentes e mordida aberta anterior. Por isso, a incerteza

31 Revisão da literatura 15 de normalidade nos estágios futuros da dentadura a partir de uma oclusão normal na dentadura decídua configura a necessidade de acompanhar o desenvolvimento da oclusão, com o propósito de afastar os prováveis fatores etiológicos em potencial da má oclusão e a atuação precoce e racional da mecanoterapia por profissionais preparados, com propósito profilático (SILVA FILHO et al., 2002a). Em 2001, CASTRO verificou as características da dentadura decídua, incluindo forma dos arcos dentários, grau de sobressaliência e de sobremordida, associando-as com: sexo, fases de evolução da dentição decídua e hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos. Foram avaliadas 185 crianças entre 06 e 39 meses de idade, de ambos os sexos. A forma mais freqüente encontrada para o arco superior foi arredondada (68,1%), e para o inferior, a forma em U (91,9%). A sobressaliência exagerada foi observada em 29,1% das crianças e a mordida aberta anterior em 42,9%. A evolução da dentição influenciou no aumento da forma triangular do arco superior, no grau de sobressaliência e de sobremordida negativa, relacionando as más oclusões com hábito de chupeta e dedo, aleitamento artificial e longo período de uso de mamadeira. As medidas do arco dentário decíduo de crianças norte americanas brancas, nascidas entre 1992 e 1995, foram comparadas às medidas do arco de crianças nascidas entre 1946 e 1948, num estudo realizado por WARREN & BISHARA (2001), com o propósito de investigar mudanças seculares que podem ocorrer nas dimensões do arco dentário. As amostras foram similares em termos de localização geográfica, grupos étnicos e raciais, status sócio-econômico, e ainda, crianças com trespasse horizontal normal (< 4mm), relação ântero-

32 Revisão da literatura 16 posterior de molares normal, sem mordida aberta anterior e ausência de mordida cruzada. As medidas dos comprimentos de arco superior e inferior, distâncias entre molares e caninos, trespasse horizontal e vertical foram realizadas. Os resultados indicaram que o comprimento dos arcos superior e inferior em ambos os sexos foram significativamente menores em meninos nascidos nos dias de hoje, mas não em meninas. Estes dados sugerem que a média das dimensões dos arcos pode ser menor em crianças nascidas na atualidade que naquelas nascidas em gerações passadas. Os autores concluíram que novas pesquisas deverão ser realizadas para determinar se as menores dimensões do arco dentário estão associadas com mais apinhamento nas dentaduras decídua, mista e permanente, além de outros fatores ambientais. No mesmo ano, um estudo longitudinal de meninas, do nascimento aos 03 anos de idade, sobre hábitos de sucção, mastigação e de alimentação, e o desenvolvimento de mordida cruzada, foi desenvolvido por LARSSON. O autor concluiu que os pais devem ser orientados para reduzir o tempo da chupeta na boca da criança e que a relação oclusal transversa na criança com hábito de chupeta deve ser avaliada entre 2 e 3 anos de idade. Interferência de contatos dos caninos decíduos, e mordida cruzada posterior, foram alterações verificadas nesta investigação. Um estudo de LENCI (2002) sobre a incidência de má oclusão entre crianças de 03 a 06 anos de idade revelou que grande porcentagem da população estudada (219 crianças) apresentou mordida aberta (45,7%); mordida cruzada (13,7%) e mordida profunda (90%). Estes dados confirmaram as alterações na

33 Revisão da literatura 17 forma dos arcos dentários decíduos e a necessidade urgente de implantar métodos de diagnóstico, prevenção e tratamento que possam evitar a evolução destas más oclusões. Estudo epidemiológico, realizado por SILVA FILHO et al., no mesmo ano, evidenciou a ação dos prováveis fatores que compreendem a pluralidade etiológica da má oclusão, num universo que inclui genética e ambiente, em estágio precoce do desenvolvimento da oclusão. Os pesquisadores avaliaram 2016 crianças no estágio de dentadura decídua e encontraram dados relevantes. Destacaram que aproximadamente 07 de cada 10 crianças apresentam algum tipo de má oclusão e concluíram que a variável sexo não interferiu na relação entre a presença ou ausência de má oclusão, mas interferiu na manifestação das más oclusões relacionadas aos hábitos de sucção, mais prevalentes no sexo feminino. Os autores relataram também, que a prevalência de má oclusão e os hábitos de sucção foram mais freqüentes em crianças de escolas públicas que particulares, ressaltando a relação destes fatores com o nível sócio-econômico. Em ordem decrescente de incidência, as más oclusões foram assim quantificadas: mordida aberta anterior (27,97%), mordida cruzada posterior unilateral (11,6%), mordida aberta anterior associada à mordida cruzada posterior (6,9%), mordida cruzada anterior (3,57%), perda precoce de dentes decíduos (2,8%), mordida cruzada posterior bilateral (1,19%), mordida cruzada posterior unilateral associada à mordida cruzada anterior (0,79%) e mordida cruzada total (0,19%). O apinhamento dentário foi prevalente em 11,1%.

34 Revisão da literatura 18 O diagnóstico objetivo, prático e essencialmente clínico normalmente é priorizado. Trata-se principalmente dos problemas que tem impacto corretivo imediato. Na dentadura decídua não há indicação para correção da relação intraarco (morfologia do arco dentário e relação dente-osso). Além disso, é plenamente viável fazer o diagnóstico da relação inter-arcos clinicamente, sem qualquer auxílio técnico. Pensando na relação custo-benefício à longo prazo, há indicação apenas para correção da relação inter-arcos alterada: mordidas cruzadas (posteriores e anteriores), mordida aberta dento-alveolar e padrão de Classe III de Angle (SILVA FILHO et al b). Para displasias dentárias e esqueléticas de Classe II, leves ou moderadas, WIESLANDER (1993) e BACCETTI (1997), indicam tratamento para o final do estágio de dentadura mista. Este tipo de tratamento ortodôntico interceptativo é mundialmente difundido e aplicado pela maioria dos ortodontistas e odontopediatras (TURLEY, 1988; SUGAWARA et al., 1990; NGAN & WEI, 1990; BURZIN & NANDA, 1995; URSI, 1996; NGAN & FIELDS, 1996 e 1997; JANSON et al., 1998; ALMEIDA et al., 1999; SIQUEIRA et al. 2002; SILVA FILHO et al., 2002 a; GURGEL, 2003). SILVA FILHO et al. (2003) relataram que a compatibilidade morfológica dimensional entre os arcos dentários superior e inferior constitui questão relevante na relação inter-arcos para o estabelecimento de uma oclusão normal. Salientaram que o arco dentário superior é muito vulnerável e está freqüentemente sujeito a alterações, podendo perder sua configuração parabólica e assumir uma forma triangular, determinando, quando na ausência de discrepância transversa no arco inferior, a mordida cruzada posterior.

35 Revisão da literatura 19 Os trabalhos apresentados mostraram a prevalência das alterações morfológicas da dentadura decídua, justificando sua avaliação precoce. No entanto, para se determinar a anormalidade é fundamental possuir o conhecimento básico do que é a dentadura decídua normal Dentadura Decídua: características normais A avaliação dos arcos decíduos e seus aspectos de normalidade preocupam os especialistas. Citam-se constantemente os trabalhos clássicos de BAUME (1950); CLINCH (1951); FOSTER & HAMILTON (1969); MOORREES et al.. (1969); ISSÁO & GUEDES PINTO (1978); MAIA (1987); BISHARA (1988); acrescentam-se outros recentes de MARTINS (1998); TROTTMAN et al. (1999); GIMENEZ et al. (2001); DI NICOLÓ et al. (2002); SILVA FILHO et al. (2002b). Os critérios de normalidade foram pesquisados por BAUME (1950), por meio de revisão bibliográfica e estudo clínico sobre o crescimento e desenvolvimento em 30 crianças. A conclusão foi que, após a formação completa dos arcos decíduos, esses não sofrem alterações em suas dimensões sagital e transversal, a não ser quando submetidos a fatores ambientais desfavoráveis, como, por exemplo, cáries interproximais na região posterior dos arcos, determinantes do seu encurtamento. BAUME determinou dois tipos morfológicos distintos de arcos decíduos: tipo I, que apresenta espaçamentos generalizados na região anterior e tipo II, sem espaços nesta região e afirmou que o tipo I não

36 Revisão da literatura 20 evolui para o tipo II, pois estes são de natureza congênita e não dependem do desenvolvimento. Os arcos tipo I apresentam os espaços primatas normalmente localizados entre os caninos e incisivos laterais, no arco superior, e entre caninos e primeiros molares, no arco inferior. No ano seguinte, CLINCH revelou que constitui característica dominante da dentadura decídua os dentes encontrarem-se alinhados na linha do rebordo alveolar, com espaços fisiológicos distribuídos principalmente entre os dentes anteriores, em quantidade e posição variáveis; a relação terminal em plano é mais prevalente nos primeiros anos de idade, mas, ainda no período da dentadura decídua, ocorre transformação desta relação para degrau mesial. PARFITT (1956) caracterizou os arcos em tipo I, quando os diastemas mediam 0.5 mm ou mais e a somatória fosse igual ou superior a 2,5mm. Identificaram arcos em tipo II quando se apresentavam sem diastemas na região anterior superior e inferior, ou cuja somatória fosse menor que 2,5 mm. Classificaram ainda em arcos mistos aqueles que apresentavam somatória de espaços anteriores de canino a canino igual ou maior que 2,5mm em apenas um dos arcos, superior ou inferior. BAUME (1958) salientou que a análise morfológica normal da oclusão da dentadura decídua deveria considerar: a disposição dos dentes decíduos em ambos os arcos (com ou sem espaços primatas); a acomodação do germe dos dentes permanentes (em uma posição escalonada); a relação incisal dos segmentos anteriores (caracterizada por um leve trespasse vertical e horizontal) e a relação oclusal dos segmentos posteriores em ambos os arcos (averiguada pela relação de

37 Revisão da literatura 21 oclusão dos segundos molares decíduos, em plano e em degrau mesial) e pela relação de caninos, determinada pela distância entre suas superfícies distais (2,5 mm, - 0.5), em média. BAUME destacou que a relação terminal dos segundos molares decíduos e a relação de caninos permanecem inalteradas, durante o desenvolvimento da dentadura decídua, e que, após a rizogênese completa, tanto as dimensões transversais quanto as longitudinais são praticamente imutáveis, até a irrupção dos dentes permanentes. Alterações na dentadura decídua sem importância para a oclusão, que podem ser diagnosticadas como aceitáveis, foram comentadas por SILLMAN (1964), em estudo feito em pacientes de ambos os sexos, do nascimento até os 25 anos de idade. Neste estudo, ainda observou que os aumentos significativos em comprimento e largura dos arcos ocorriam até o estabelecimento da dentadura decídua, e que esta não sofria grandes alterações, dos 3 aos 6 anos de idade WLADISLAVOV (1968) ressaltou que a relação distal mais prevalente dos segundos molares decíduos é em plano vertical. Em 1969, FOSTER & HAMILTON estudaram a oclusão dos dentes decíduos em 100 crianças com 2,5 e 03 anos de idade e concluíram que existe grande variação nos padrões de oclusão encontrados e que o conceito de oclusão normal ideal pode ser seguramente aplicado a uma enorme variedade de condições que aparecem na dentadura decídua, ao término da irrupção dos dentes. Classificaram a relação molar como Classe I, II ou III quando os planos terminais dos arcos dentários decíduos eram reto, em degrau distal ou mesial respectivamente. Similarmente, os caninos estavam na relação de Classe I,

38 Revisão da literatura 22 quando a ponta da cúspide do canino superior ocluía em chave com o canino e primeiro molar inferior; na relação de Classe II, quando a ponta da cúspide do canino superior estava anterior à relação de Classe I, e em Classe III, quando estava posterior à relação de Classe I. Os autores revelaram também que os espaços primatas estão presentes em 87% dos arcos dentários decíduos superiores e em 78% dos arcos decíduos inferiores das crianças britânicas; e que crianças com dentadura normal apresentavam dentes decíduos alinhados, porém sem espaçamento entre eles. MOORREES et al. (1969) mostraram que a quantidade de sobremordida sofre grande variação individual, que vai desde a mordida de topo à sobremordida profunda; que esta, na dentadura decídua, pode transformar-se numa sobremordida normal aos 18 anos de idade e que a largura do arco dentário não se altera entre as idades de 04 a 06 anos. Consideraram que a relação terminal dos segundos molares decíduos deveria estar em plano, exceto quando existem discrepâncias no tamanho dentário entre molares superiores e inferiores. NANDA (1972) relatou sobre a permanência da mesma relação terminal dos segundos molares decíduos, entre as idades de 4 a 6 anos. Em outra pesquisa realizada em 1973, NANDA et al. examinaram 2500 crianças, de 02 a 06 anos de idade e observaram que a relação terminal em plano, ou Classe I, e em degrau mesial ou Classe III, para molares e caninos, de acordo com os métodos descritos por FOSTER & HAMILTON (1969), foi predominante em todas as idades e foi considerada normal.

39 Revisão da literatura 23 ALBEJANTE (1975) avaliou uma amostra de 74 crianças com idades de 3 a 6 anos, na qual houve predominância do plano terminal reto em todas as idades, principalmente nas crianças entre 4 e 6 anos de idade. As características normais da dentadura decídua foram descritas por ISSÁO & GUEDES PINTO (1978). Citaram que o plano oclusal dos dentes decíduos é reto, sem curva de Spee e que os dentes se dispõem verticalmente em sua base apical. Numa vista ântero-posterior, os dentes inferiores apresentam o longo eixo com ligeira convergência para lingual, e os superiores, uma ligeira divergência, considerados de apical para oclusal. Este fato evidencia o paralelismo entre o longo eixo dos dentes decíduos, com ausência de curva de Wilson. A relação entre os pontos mais distais dos segundos molares decíduos superiores e inferiores pode ser: 76% em plano, 14% em degrau mesial para a mandíbula e 10% formando degrau distal para a mandíbula. Segundo os autores, a relação distal dos segundos molares decíduos em plano é mais comum aos 03 anos de idade. Aproximadamente aos 5 e 6 anos ocorre a transformação para degrau mesial, em função da força exercida pelo primeiro molar permanente sobre a porção distal do segundo molar decíduo, mesializando- o. De acordo com FOSTER & GRUNDY (1986), quando avaliada longitudinalmente, a relação de caninos de Classe I de ANGLE foi a mais incidente, durante os três períodos distintos de desenvolvimento da dentição, e a tendência à relação de Classe II de ANGLE foi a mais estável. A relação ânteroposterior de caninos, estabelecida durante a dentadura decídua, não sofreu alterações em 50% e 76% das amostras, respectivamente.

40 Revisão da literatura 24 As características cefalométricas foram estudadas em crianças com dentadura decídua normal, por FERREIRA (1987). Foi demonstrado que a componente vertical é predominante no padrão de crescimento da face, que o perfil facial dos tecidos moles caracteriza-se por uma maior convexidade e que os dentes decíduos anteriores caracterizam-se por apresentarem uma inclinação mais vertical e um posicionamento mais retruído em sua base apical. Pesquisando a prevalência de más oclusões, MAIA (1987) colheu, no exame clínico, informações que identificavam os vários tipos de oclusões da população em estudo. Foram examinados escolares na faixa etária de 03 e 06 anos, antes da irrupção dos primeiros molares permanentes. Foi utilizado o sistema de classificação de ANGLE (1899), adaptado por BAUME, em que a relação dos segundos molares foi considerada, para identificação da oclusão. Considerou-se normal a relação terminal reta desses elementos dentários, ou plano terminal com degrau mesial para a mandíbula, desde que a relação dos caninos estivesse normal em ambas situações. O degrau distal para a mandíbula foi considerado Classe II e o degrau mesial excessivo para a mandíbula classificado como Classe III. A relação de caninos decíduos também foi avaliada e considerada normal, quando o vértice da cúspide do superior oclui na embrasura entre o canino e o primeiro molar decíduo inferiores na dentadura decídua. BISHARA et al. (1988) descreveram que a compreensão das mudanças ântero-posteriores que ocorrem na oclusão entre as dentaduras decídua e permanente é crucial para o envolvimento clínico no tratamento ortodôntico precoce. Segundo os autores, a irrupção dos primeiros molares permanentes era

41 Revisão da literatura 25 guiada pela superfície distal dos segundos molares decíduos e o plano terminal reto era mais prevalente, seguido do degrau mesial e do degrau distal. A curva de Spee na dentadura decídua foi avaliada por ROULET (1988), com o objetivo de comprovar a sua inexistência nesta fase de desenvolvimento oclusal, conforme tem sido relatado na literatura. A autora analisou 40 crianças, lecucodermas, de ambos os sexos e comprovou que, apesar do aparecimento de outros tipos de curva na amostra geral, a curva linear foi a mais freqüente. Segundo SILVA FILHO et al. (1990), o apinhamento na dentadura decídua não tem valor terapêutico, pois não é tratado neste estágio de desenvolvimento oclusal, sendo desconsiderada a relação dente-osso, como determinante de normalidade ou anormalidade. Dessa forma, os autores consideraram que a oclusão decídua normal pode manifestar-se com diastemas, sem diastemas e com apinhamento, diferentemente da relação de apinhamento na dentadura mista, com prevalência quase 05 vezes maior, que deve passar pela lupa atenta do ortodontista. GUEDES PINTO (1994) destacou o fato de que a análise da dentadura decídua deve ser sempre realizada para prevenir problemas futuros de má oclusão, mesmo que no presente as condições locais sejam boas. O modelo de estudo deve ser analisado pela vista vestíbulo-lingual, ântero-posterior e oclusal; deve-se verificar a presença ou não de diastemas, a relação distal dos molares decíduos e a forma do arco dentário.

42 Revisão da literatura 26 O diagrama de Carrea foi sugerido por TOLEDO (1996), para aplicação na dentadura decídua, além da análise do plano terminal dos segundos molares decíduos, da relação de caninos e dos tipos de arcos segundo Baume. Os critérios para identificação de oclusão normal decídua foram definidos por MARTINS et al. (1998) como: relação de molares e caninos normais, ou seja, canino superior ocluindo na ameia entre o canino inferior e o primeiro molar decíduo; relação terminal dos segundos molares decíduos em plano vertical ou em degrau mesial; ausência de mordidas cruzadas anterior e/ou posterior; sobressaliência de 1 a 3mm; sobremordida de até 1/3 da coroa do incisivo inferior; ausência de apinhamentos; presença ou ausência de diastemas interincisivos e espaços primatas; ausência de anomalias dentárias de forma e número. Em levantamento epidemiológico para avaliar as perdas precoces de molares decíduos e primeiros molares permanentes, como fator etiológico de más oclusões, MAIA (1999) examinou 1519 crianças nos vários estágios de desenvolvimento da oclusão. O autor chamou a atenção para o número de crianças com características oclusais que não se encaixavam como má oclusão, pois possuíam todas as relações ântero-posteriores, transversais e verticais em harmonia, mas exibiam potencialidade para desenvolver má oclusão. Também não se agrupavam como oclusão normal, pela presença de hábitos anormais ou perda precoce de dentes. Ficou demonstrado que 5,30% das crianças em fase de dentadura decídua se enquadravam naquela categoria que denominou má oclusão em potencial. Os dados do trabalho mostraram que 67,35% das crianças exibiam