UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA ASSOCIAÇÃO ENTRE ESPAÇAMENTO ANTERIOR E HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS EM NIPO-BRASILEIROS E LEUCODERMAS, NA DENTADURA DECÍDUA EVANDRO ELOY MARCONE FERREIRA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2008

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA ASSOCIAÇÃO ENTRE ESPAÇAMENTO ANTERIOR E HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS EM NIPO-BRASILEIROS E LEUCODERMAS, NA DENTADURA DECÍDUA EVANDRO ELOY MARCONE FERREIRA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientador: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira. São Paulo 2008

3 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID F383a Ferreira, Evandro Eloy Marcone. Associação entre espaçamento anterior e hábitos de sucção não nutritivos em nipo-brasileiros e leucodermas, na dentadura decídua. / Evandro Eloy Marcone Ferreira. São Paulo, p.; apêndices, anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira. 1. Comportamento de sucção. 2. Dentição decídua. 3. Amamentação. 4. Oclusão dentária I. Rívea Inês Ferreira. BLACK. D27 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Ferreira, E. E. M. Associação entre espaçamento anterior e hábitos de sucção não nutritivos em nipo-brasileiros e leucodermas, na dentadura decídua [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / / Banca Examinadora 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Dedicatória À minha esposa, Andréia, pela compreensão nos momentos de ausência, conforto nas horas de angústia, pelo carinho, amor e dedicação.

6 Agradecimentos A Deus, por seu amor infinito e por sempre iluminar o meu caminho, reerguendo-me e enchendo-me de forças a cada dificuldade encontrada. Agradeço por me fazer sentir a sua presença em todos os momentos desta jornada. À minha orientadora e professora, Rívea Inês Ferreira, pelos seus ensinamentos, pela brilhante orientação neste trabalho, pelo empenho, dedicação, paciência, disponibilidade e por ter me demonstrado que para ser um verdadeiro mestre, é preciso amar a profissão. A minha esposa, Andréia, por ter sido tão companheira, fiel e paciente, incentivando-me dia após dia, lutando junto comigo para alcançarmos este objetivo. Esta conquista também é sua! Amo você! Ao coordenador do curso de mestrado em Ortodontia da UNICID, professor doutor Flávio Vellini Ferreira, pelo exemplo de profissionalismo. Aos meus grandes mestres, Ana Carla Nahás, Daniela Gamba Garib, Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Helio Scavone Jr, Karyna do Valle-Corotti, Paulo Eduardo Carvalho, Rívea Inês Ferreira, pelos valiosos conhecimentos transmitidos, pela preocupação sempre constante na obtenção da excelência e pela grande participação na minha formação de mestre, minha eterna gratidão. Ao professor Rafael Pimentel Maia pela grande colaboração na aplicação dos testes estatísticos deste trabalho.

7 Aos meus queridos colegas de turma, Rita, Camilla, Leni, Sandrine, Ricardo, Patrício, Fábio; Daniel, Mustafá e Marcus pelos momentos inesquecíveis de convivência e amizade. Aos meus sogros, Fernando e Fátima, pela doçura e generosidade em me acolher com tanto carinho. passaram. As minhas cunhadas Ana e Manoela pelo carinho e a alegria que me A esta familia maravilhosa Silvio, Aparecida, Aline, Bruna e Amanda que me acolheram e me deram muito amor e carinho, não tenho palavras pra falar de vocês, obrigado por tudo. Aos meus pais e irmãos, que apesar da distância que nos separa, sei que torcem por mim. e amável. À funcionária da clínica da UNICID, Arlinda Miron, por ser sempre prestativa A todos que, de alguma forma, ajudaram e contribuíram para que este trabalho pudesse ser realizado.

8 Ferreira, E. E. M. Associação entre espaçamento anterior e hábitos de sucção não nutritivos em nipo-brasileiros e leucodermas, na dentadura decídua [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência das características de espaçamento interdental anterior na dentadura decídua, em nipo-brasileiros e leucodermas brasileiros, bem como testar a associação entre as variantes oclusais e os hábitos de sucção não nutritivos. Duas amostras de ambos os sexos, na faixa etária dos 2 aos 6 anos, foram selecionadas: 405 nipo-brasileiros procedentes de 36 escolas públicas e particulares do estado de São Paulo e 510 leucodermas de 11 instituições públicas da zona leste de São Paulo SP. A investigação sobre os hábitos de sucção não nutritivos foi executada por meio de um questionário respondido pelos pais/responsáveis. As características oclusais foram obtidas em fichas clínicas previamente coletadas. As variantes relativas ao espaçamento interdental nos arcos superior e inferior foram classificadas em quatro categorias: espaçamento generalizado, somente espaços primatas, ausência de espaçamento e apinhamento. O trespasse horizontal interincisivos também foi avaliado, para analisar uma possível relação entre sobressaliência aumentada, histórico de hábitos de sucção não nutritivos e espaçamento anterior no arco superior. Os dados foram submetidos às avaliações estatísticas descritiva e analítica. As características oclusais foram comparadas segundo o grupo etário e o sexo, em cada grupo étnico, pelo teste Qui- Quadrado (α = 0,05). Foi aplicada análise de regressão logística para verificar o efeito dos fatores grupo etário, sexo e grupo étnico sobre a prevalência das características de espaçamento anterior. Em adição, foi ajustado um modelo de regressão logística para analisar a associação entre as características espaçamento

9 anterior generalizado ou somente presença de espaços primatas no arco superior, hábitos de sucção não nutritivos e sobressaliência aumentada. Em nipo-brasileiros, o espaçamento anterior generalizado foi a característica mais prevalente nos arcos superior (46,2%) e inferior (53,3%). A freqüência dos espaços primatas foi mais elevada no arco superior (28,2% versus 15,3%). Para as características referentes à ausência de espaços (21,7% - 26,4%) e ao apinhamento (4% - 4,9%), a variação foi relativamente pequena entre os percentuais nos arcos superior e inferior. Em leucodermas, as freqüências das características relativas à ausência de espaços e à presença de espaços primatas demonstraram padrão de distribuição similar ao observado nos nipo-brasileiros. O espaçamento generalizado foi diagnosticado em aproximadamente 50% dos arcos dentais superior e inferior. Todavia, a prevalência de apinhamento foi 3 vezes maior no arco inferior (12,8% versus 3,9%). Leucodermas apresentam chances 2,8 vezes maiores de desenvolver apinhamento no arco inferior, em comparação aos nipo-brasileiros (p = 0,000). Não houve associação entre a prevalência das características de espaçamento anterior e o histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Palavras-chave: Diastema; Comportamento de Sucção; Dentição Primária.

10 Ferreira, E. E. M. Association between anterior spacing and non-nutritive sucking habits in Japanese-Brazilian and white children in the deciduous dentition [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; ABSTRACT The aims of this study were to evaluate the prevalence of anterior interdental spacing characteristics in the deciduous dentition, in Japanese-Brazilians and white Brazilians, as well as to test the association between the occlusal traits and the nonnutritive sucking habits. Two samples of both sexes, aged 2 to 6 years, were selected: 405 Japanese-Brazilians from 36 public and private schools in the State of São Paulo and 510 white children enrolled at 11 public institutions in the eastern region of São Paulo SP. The investigation on non-nutritive sucking habits was conducted by means of a questionnaire applied to the parents/guardians. The occlusal characteristics were researched on clinical forms previously collected. Features related to the interdental spacing in the maxillary and mandibular arches were assigned to four categories: generalized spacing, only primate spaces, no spacing and crowding. The overjet was also evaluated in order to analyze a possible association between increased overjet, history of non-nutritive sucking habits and anterior spacing in the maxillary arch. Data were submitted to analytical and descriptive statistics. The occlusal characteristics were compared according to the age group and sex, in each ethnic group, using the Chi-Square test (α = 0.05). Logistic regression analysis was used to test the effect of the factors relative to the age group, sex and ethnic group on the prevalence of anterior spacing characteristics. In addition, a logistic regression model was adjusted to analyze the association between the presence of generalized anterior spacing or only primate spaces in the maxillary arch, non-nutritive sucking habits and increased overjet. In

11 Japanese-Brazilians, generalized spacing was the most prevalent feature in the maxillary (46.2%) and mandibular (53.3%) arches. The frequency of primate spaces was higher in the maxillary arch (28.2% versus 15.3%). Concerning the characteristics related to the absence of spaces (21.7% %) and crowding (4% - 4.9%), the variation between percentages in the maxillary and mandibular arches was relatively small. In white children, the frequencies of the characteristics related to the absence of spaces and presence of primate spaces demonstrated a distribution pattern similar to that observed in Japanese-Brazilians. Generalized spacing was diagnosed in approximately 50% of the maxillary and mandibular arches. However, the prevalence of crowding was 3 times higher in the mandibular arch (12.8% versus 3.9%). White children showed 2.8 more chances of developing mandibular crowding in comparison with Japanese-Brazilians (p = 0.000). There was no association between the prevalence of anterior spacing features and history of non-nutritive sucking habits. Key words: Diastema; Sucking Behavior; Dentition, Primary.

12 LISTA DE TABELAS Tabela Distribuição da amostra de nipo-brasileiros segundo a idade cronológica e o sexo Tabela Distribuição da amostra de leucodermas segundo a idade cronológica e o sexo Tabela Prevalência das características de espaçamento interdental anterior por arco na amostra de nipo-brasileiros Tabela Comparações de freqüências das características de espaçamento anterior entre os grupos etários e os sexos, por arco dental, em nipo-brasileiros Tabela Prevalência das características de espaçamento interdental anterior por arco na amostra de leucodermas Tabela Comparações de freqüências das características de espaçamento anterior entre os grupos etários e os sexos, por arco dental, em leucodermas Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica correspondente à ausência de espaços interdentais no arco superior Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica espaços primatas no arco superior Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica correspondente aos espaços generalizados no arco superior Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica apinhamento no arco superior Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica correspondente à ausência de espaços interdentais no arco inferior Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica espaços primatas no arco inferior Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica correspondente aos espaços generalizados no arco inferior Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica apinhamento no arco inferior p.

13 Tabela Modelo de regressão logística para a prevalência da característica apinhamento no arco inferior, considerando somente o grupo étnico Tabela Distribuição da sub-amostra selecionada conforme o histórico de hábitos de sucção não nutritivos, por grupo étnico Tabela Modelo de regressão logística para a freqüência de espaçamento generalizado ou espaços primatas no arco superior em função da sobressaliência aumentada e do histórico de hábitos de sucção não nutritivos... 73

14 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico Distribuição da amostra de nipo-brasileiros por sexo nos grupos etários Gráfico Distribuição das características de espaçamento anterior de acordo com o grupo etário, para o arco superior, em nipobrasileiros Gráfico Distribuição das características de espaçamento anterior de acordo com o grupo etário, para o arco inferior, em nipobrasileiros Gráfico Prevalência das características de espaçamento anterior no arco superior, para o sexo feminino, em nipo-brasileiros Gráfico Prevalência das características de espaçamento anterior no arco superior, para o sexo masculino, em nipo-brasileiros Gráfico Prevalência das características de espaçamento anterior no arco inferior, para o sexo feminino, em nipo-brasileiros Gráfico Prevalência das características de espaçamento anterior no arco inferior, para o sexo masculino, em nipo-brasileiros Gráfico Distribuição da amostra de leucodermas por sexo nos grupos etários Gráfico Distribuição das características de espaçamento anterior de acordo com o grupo etário, para o arco superior, em leucodermas. 57 Gráfico Distribuição das características de espaçamento anterior de acordo com o grupo etário, para o arco inferior, em leucodermas Gráfico Prevalência das características de espaçamento anterior no arco superior, para o sexo feminino, em leucodermas Gráfico Prevalência das características de espaçamento anterior no arco superior, para o sexo masculino, em leucodermas Gráfico Prevalência das características de espaçamento anterior no arco inferior, para o sexo feminino, em leucodermas Gráfico Prevalência das características de espaçamento anterior no arco inferior, para o sexo masculino, em leucodermas p.

15 Gráfico Distribuição das crianças leucodermas segundo a presença de sobressaliência aumentada e o histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos) Gráfico Distribuição das crianças nipo-brasileiras segundo a presença de sobressaliência aumentada e o histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos) Gráfico Distribuição das crianças leucodermas segundo a presença de espaços anteriores generalizados ou espaços primatas no arco superior e a sobressaliência aumentada Gráfico Distribuição das crianças nipo-brasileiras segundo a presença de espaços anteriores generalizados ou espaços primatas no arco superior e a sobressaliência aumentada... 72

16 SUMÁRIO p 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Seleção das amostras pré-existentes Nipo-brasileiros Leucodermas Pesquisa sobre hábitos de sucção não nutritivos Avaliação das características oclusais Critérios de inclusão Grupos de estudo Tratamento estatístico Análise estatística descritiva Análise estatística inferencial RESULTADOS Distribuição das características de espaçamento interdental anterior em nipo-brasileiros Avaliação das características de espaçamento interdental anterior conforme o grupo etário e o sexo, na amostra de nipobrasileiros Distribuição das características de espaçamento interdental anterior em leucodermas Avaliação das características de espaçamento interdental anterior conforme o grupo etário e o sexo, na amostra de leucodermas Modelos de regressão logística múltipla para o arco superior Modelos de regressão logística múltipla para o arco inferior Análise dos hábitos de sucção não nutritivos e da sobressaliência aumentada como fatores de efeito na prevalência de espaços interdentais anteriores no arco superior.. 68

17 6 DISCUSSÃO Considerações sobre os grupos étnicos estudados Estudo comparativo das características de espaçamento interdental anterior Associação entre a prevalência de espaços interdentais anteriores e os hábitos de sucção não nutritivos CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXO APÊNDICES... 97

18 1 INTRODUÇÃO

19 2 1 INTRODUÇÃO O espaçamento interdental generalizado do segmento anterior é a característica mais comum na dentadura decídua (ABU ALHAIJA; QUDEIMAT, 2003; ALEXANDER; PRABHU, 1998; BAUME, 1950; FERREIRA et al., 2001; 2005; FOSTER; HAMILTON, 1969; JOSHI; MAKHIJA, 1984; KHARBANDA et al., 1994) e aceita por alguns pesquisadores como favorável ao alinhamento dos dentes permanentes anteriores (ANDERSON, 2007; BAUME, 1950; EL-NOFELY; SADEK; SOLIMAN, 1989; KHARBANDA et al., 1994). Embora Delabarre (1819 apud BAUME, 1950) tenha inicialmente descrito o espaçamento anterior na dentadura decídua, Baume (1950) foi um dos primeiros autores a propor uma classificação sistemática dos arcos dentais decíduos. Os arcos com espaços generalizados eram denominados Tipo I e os sem espaçamento, contendo apenas os espaços primatas ou apresentando leve apinhamento, Tipo II. Em relação à prevalência, observou que o Tipo I ocorria em 70% e 63% dos arcos superior e inferior, respectivamente. Por outro lado, a presença de contatos interproximais, ou até mesmo o apinhamento na dentadura decídua, não representa um sinal inconteste para a predição de más oclusões decorrentes da falta de espaço na dentadura permanente (BISHARA; JAKOBSEN, 2006; BISHARA; KHADIVI; JAKOBSEN, 1995; ROSSATO; MARTINS, 1993; 1994). Silva-Filho et al. (2002) não consideraram normalidade e apinhamento aspectos excludentes, na dentadura decídua. Entretanto, Thomaz et al. (2002) explicaram que o apinhamento na dentadura decídua constitui um problema não somente do ponto de vista ortodôntico, mas também por ser um fator que predispõe a maior retenção de placa bacteriana. Leighton (2007), ao mencionar que o apinhamento dos incisivos decíduos muito provavelmente é seguido pelo

20 Introdução 3 apinhamento dos incisivos permanentes, reforçou a concepção deste tipo de desvio como má oclusão. Além disso, apesar do crescimento e desenvolvimento promoverem alterações dimensionais e cefalométricas entre as fases das dentaduras decídua e permanente, algumas crianças podem afastar-se do padrão de normalidade (ROSSATO; MARTINS, 1994). Depreende-se, portanto, que a proservação de crianças com apinhamento na dentadura decídua, até a dentadura permanente, seria um método de Ortodontia Preventiva. Vários estudos foram desenvolvidos com crianças brasileiras, objetivando determinar a prevalência das características de espaçamento anterior na dentadura decídua (CARVALHO; VALENÇA, 2004; DINELLI; MARTINS; PINTO, 2004; FERREIRA et al., 2001; 2005; PACE; CHELLOTI, 1981; ROSSATO; MARTINS, 1993; 1994; SILVA-FILHO et al., 2002; SOVIERO; BASTOS; SOUZA, 1999), porém, constata-se a escassez de pesquisas com populações de nipo-brasileiros. Ressaltase que diversas características oclusais da dentadura decídua, nos planos horizontal, sagital e transversal, foram avaliadas; inclusive sua associação com hábitos de sucção não nutritivos (ITO, 2006; KATAOKA, 2004; SATO, 2006). No entanto, especificamente o espaçamento anterior ainda não foi estudado de maneira detalhada nessa população. Considerando que o fator racial pode ter influência sobre o padrão oclusal, seria relevante confrontar as características de espaçamento interdental anterior na dentadura decídua de nipo-brasileiros e leucodermas brasileiros. Ademais, em se tratando do espaçamento interdental anterior na dentadura decídua, outra variável deveria ser pesquisada: o registro dos hábitos de sucção. Observa-se que uma série de investigações científicas nacionais e internacionais

21 Introdução 4 (ALEXANDER; PRABHU, 1998; FERREIRA et al., 2001; 2005; JOSHI; MAKHIJA, 1984; KABUE; MORACHA; NG ANG A, 1995; KHARBANDA et al., 1994; PACE; CHELLOTI, 1981; ROSSATO; MARTINS, 1993; 1994; SILVA-FILHO et al., 2002; SOVIERO; BASTOS; SOUZA, 1999) foi desenvolvida sem levar em consideração o histórico de hábitos de sucção não nutritivos nos critérios de inclusão/exclusão. Tendo em vista que esses hábitos podem alterar a oclusão nos três planos espaciais, Zadik, Stern e Litner (1977) afirmaram explicitamente que o aparecimento de espaços entre os dentes decíduos poderia ser decorrente dos mesmos. Pode-se também aventar a hipótese de que os hábitos de sucção não nutritivos estejam associados à ampliação dimensional dos espaços interproximais anteriores préexistentes. Contudo, uma possível associação das supracitadas deveria ser experimentalmente analisada. No que tange às características de espaçamento anterior, uma pesquisa que abordasse o fator racial e o histórico de hábitos de sucção não nutritivos poderia fornecer destacável contribuição científica ao estudo da oclusão na dentadura decídua. É interessante perceber que a condição sócio-cultural de uma amostra populacional relaciona-se à aquisição dos hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos (GUIMARÃES JR, 2004). Caglar et al. (2005), em uma investigação multicêntrica, observaram que 82% das crianças brasileiras apresentavam histórico de sucção de chupeta. Em contraste, 0% das crianças de Niigata (Japão) demonstraram esse hábito. Desse modo, o presente estudo teve como finalidade avaliar a prevalência das características de espaçamento interdental anterior na dentadura decídua, em nipo-brasileiros e leucodermas brasileiros, bem como testar a associação entre as variáveis oclusais pesquisadas e os hábitos de sucção não nutritivos.

22 2 REVISÃO DE LITERATURA

23 6 2 REVISÃO DE LITERATURA Baume, em 1950, realizou um estudo com o propósito de avaliar a migração dental fisiológica e o seu significado para o desenvolvimento da oclusão. Para tanto, acompanhou o crescimento e desenvolvimento de 60 crianças durante um período de 8 anos. Com a finalidade de registrar as modificações nos arcos decíduos, modelos de gesso de 30 crianças foram obtidos anualmente. Durante o período dos 4 aos 6 anos, o comprimento dos arcos dentais superiores permaneceu sem alterações em 25 casos e dos inferiores, em 23 casos. Nos arcos decíduos superiores, nenhuma alteração na distância intercaninos foi observada em 24 casos. Cinco casos revelaram um aumento de 0,5 mm. No que concerne à distância intermolares superiores, esta medida não se alterou em 25 dos casos. Vinte e um casos (70%) apresentaram espaços interdentais no segmento anterior do arco superior, enquanto que 9 casos não exibiram espaços. Nos arcos inferiores, a distância intercaninos permaneceu inalterada em 26 casos e o mesmo aconteceu com a distância intermolares em 24 casos. Um aumento na distância intercaninos foi observado em 3 casos e uma diminuição, em um caso. Dezenove casos (63%) demonstraram espaços no segmento anterior do arco inferior e 11 casos (37%) não apresentaram essa característica. Concluiu-se que: após a completa formação dos arcos decíduos, suas dimensões sagitais e transversais não se alteram, com exceção dos casos em que são submetidos a influências ambientais; os dois padrões morfológicos do arco decíduo seriam: os arcos com e os sem espaços; os espaços na dentadura decídua não seriam adquiridos, mas congênitos; os arcos sem espaços seriam mais estreitos transversalmente do que os com espaços; os arcos espaçados freqüentemente exibiriam dois espaços distintos: um entre os

24 Revisão de literatura 7 caninos e os primeiros molares inferiores decíduos e o outro entre os incisivos laterais e os caninos superiores decíduos. Esses foram denominados de espaços primatas. Moorrees e Chadha (1965) avaliaram o espaço disponível para os incisivos durante o desenvolvimento dental em um estudo do crescimento baseado na idade fisiológica. Para tanto, examinaram modelos de gesso de 184 indivíduos leucodermas norte-americanos, entre os 3 e anos de idade. Nesse trabalho, foram agrupadas crianças em estágios de maturação dental similares com referência à erupção dos dentes, ao invés da idade cronológica. Cada dente em uma série individual de modelos foi classificado de acordo com um dos seis estágios: 1) dente decíduo; 2) dente extraído; 3) dente esfoliado; 4) permanente sucessor em erupção; 5) metade da coroa do permanente erupcionada e 6) dente permanente completamente erupcionado. A diferença entre dois estágios consecutivos nas séries das crianças também foi registrada. A análise estatística do espaço disponível no segmento anterior foi realizada duas vezes. Primeiramente, foi avaliado o desenvolvimento dos arcos dentais, nos lados direito e esquerdo, separadamente. Depois, dados foram obtidos considerando o estágio de erupção de cada dente. Observou-se que as curvas médias de espaçamento e apinhamento dos segmentos dos incisivos, expressas como quantidades positivas ou negativas de espaço disponível, respectivamente, mostraram uma alteração repentina durante a esfoliação dos incisivos centrais e laterais, resultando em 1,6 mm de apinhamento no arco inferior dos meninos e em 1,8 mm de apinhamento nas meninas. Foi possível concluir que o nível de maturação dos dentes, isto é, formação e erupção, fornece pistas decisivas para o diagnóstico e plano de tratamento, desde que se defina a época de crescimento individual.

25 Revisão de literatura 8 Com o objetivo de fornecer informações sobre as condições oclusais ao término da erupção completa dos dentes decíduos, Foster e Hamilton (1969) realizaram um estudo com 100 crianças britânicas de 10 clínicas infantis, na faixa etária de 2 anos e meio aos 3 anos, sendo 56 do sexo masculino e 44 do feminino. Por meio de modelos de gesso, avaliaram espaçamento, oclusão dos molares, relação entre os caninos, trespasse horizontal interincisivos, trespasse vertical interincisivos, mordida cruzada e linha média. Constataram que a maioria dos arcos dentais apresentava algum tipo de espaço e 33% tinham espaços entre todos os incisivos superiores e inferiores. Por outro lado, 1% não apresentava nenhum tipo de espaço. As localizações mais comuns de espaçamento foram à mesial do canino decíduo superior (87%) e à distal do canino decíduo inferior (78%), os chamados espaços primatas; mas quase tão freqüente foi o espaço distal para os caninos decíduos superiores (76%) e mesial para os inferiores (65%). van der Linden, em 1974, explicou que a morfogênese dos dentes, o desenvolvimento da oclusão e o crescimento craniofacial são determinados por diferentes mecanismos. Contudo, esses aspectos são inter-relacionados e interagem de várias formas. Todos os três aspectos são relacionados ao fenômeno do apinhamento dental. Antes da erupção dos dentes, o apinhamento é um fenômeno fisiológico para as dentaduras decídua e permanente. Na dentadura decídua, o crescimento das bases ósseas apicais é geralmente o suficiente para permitir o alinhamento dos dentes, desde o momento da erupção. Na dentadura permanente, existe freqüentemente uma discrepância entre o perímetro disponível no arco e o espaço necessário para o alinhamento adequado dos dentes. Considerando que o apinhamento é principalmente um problema da dentição permanente, esse autor propôs a classificação em: primário, secundário e terciário. Apinhamento primário

26 Revisão de literatura 9 refere-se à discrepância entre o tamanho dos arcos dentais e as dimensões dos dentes, que são principalmente determinados geneticamente. Apinhamento secundário seria o causado por fatores ambientais. Já o apinhamento terciário ocorre durante a adolescência e pós-adolescência, por causa do crescimento facial tardio. Ravn (1975), também com o objetivo de avaliar a oclusão na dentadura decídua, utilizou 310 modelos de crianças de Copenhagem. Os modelos de gesso foram obtidos durante o mês em que cada criança completava três anos de idade. Os resultados demonstraram que a área mais comum de espaçamento no arco superior coincidia com os espaços primatas, entre os incisivos laterais e caninos, embora o espaçamento tivesse sido quase tão freqüente entre os caninos e os primeiros molares. Espaçamento mediano não era tão comum, apesar de ter ocorrido em 60% dos pacientes. Similarmente, o espaço mais freqüente na mandíbula correspondia ao primata. O espaçamento era comum entre todos os incisivos inferiores, embora a menor prevalência fosse entre os incisivos centrais. Quase 4,5% das meninas e 2,7% dos meninos apresentavam contato entre todos os dentes ou apinhamento na maxila; 27% dos meninos e 20,5% das meninas demonstravam espaçamento entre todos os dentes na maxila. Na mandíbula, 4% dos meninos e 6,3% das meninas apresentavam contato entre os dentes ou apinhamento; 15% de ambos os sexos possuíam espaçamento entre todos os dentes. Convém esclarecer que o espaçamento era avaliado por inspeção e nenhuma tentativa de medir a magnitude de cada espaço foi empreendida. Nyström (1981), visando acompanhar o espaçamento nos segmentos anteriores e posteriores dos arcos dentais decíduos, avaliou modelos de gesso de

27 Revisão de literatura crianças finlandesas (46 meninas e 45 meninos) dos 2 aos 6,5 anos de idade. Seis das 91 crianças apresentavam espaçamento generalizado em ambos os arcos dentais, em algum período da dentadura decídua. Arcos dentais superiores e inferiores completamente espaçados foram observados em 24 e 14 crianças, respectivamente. Arcos completamente espaçados foram diagnosticados mais freqüentemente nos grupos mais jovens. Nenhuma criança tinha ambos os arcos completamente fechados. Três crianças apresentavam arcos dentais superiores completamente fechados e seis, arcos inferiores completamente fechados, em algum estágio da dentadura decídua. No segmento anterior, o espaçamento foi mais pronunciado na maxila do que na mandíbula. Apesar dos espaços individuais demonstrarem alteração de largura, a soma média dos espaços anteriores apresentou-se discretamente modificada. O espaçamento anterior tendeu a diminuir com a idade, tanto na maxila quanto na mandíbula. Na maxila, as alterações nas características de espaçamento anterior e as modificações na distância intercaninos não foram associadas; enquanto que, na mandíbula, foi observada associação altamente significativa. É interessante que, havia mais crianças que cessaram o hábito de sucção não nutritivo durante o estudo no grupo em que o espaçamento ânterior-superior diminuiu do que no grupo em que o espaçamento aumentou (12 crianças em 43 e 2 crianças em 25, respectivamente). Contudo, a diferença não foi significante. Foi possível concluir que pequenas alterações no espaçamento ocorreram durante o período da dentadura decídua. O espaçamento tendeu a diminuir entre as idades de 3 e 6 anos, sendo a diminuição mais evidente na região posterior do que no segmento anterior dos arcos dentais. Em 1984, Joshi e Makhija realizaram um estudo transversal com o objetivo de pesquisar as características de espaçamento em arcos dentais decíduos que

28 Revisão de literatura 11 apresentavam padrões de normalidade. Foram analisados modelos de gesso de 50 meninos e 50 meninas dos 3 aos 6 anos de idade, em Gujarat, Índia. Todas as crianças apresentavam oclusão satisfatória e nenhuma havia sido submetida a tratamento ortodôntico. As mensurações nos modelos foram executadas com a utilização de um paquímetro. Dois tipos de arcos foram observados: (I) com espaçamento e (II) sem espaçamento (87,5% eram do tipo I e 12,5% eram do tipo II). Os arcos com espaçamento ocorreram mais freqüentemente do que os fechados ou sem espaço. Os espaços primatas bilaterais não se apresentaram como característica isolada, mas ocorreram quando outros espaços também estavam presentes. A quantidade de espaçamento foi maior em meninos do que em meninas. El-Nofely, Sadek e Soliman (1989) avaliaram a prevalência de espaços interdentais, na dentadura decídua, em uma amostra de crianças egípcias. Para tanto, examinaram 243 pré-escolares, 129 meninos e 114 meninas, com idades entre 2,5 e 5,5 anos. Todos eram aparentemente saudáveis, apresentavam oclusão clinicamente aceitável, ausência de lesões de cárie e não possuíam dentes permanentes erupcionados. Os arcos Tipo I (sem espaços interdentais) eram mais freqüentes na mandíbula do que na maxila, particularmente nas meninas (p < 0,01). Arcos Tipo II (com espaçamento entre os incisivos, porém sem espaços primatas) foram muito raros na maxila, entretanto, não incomuns na mandíbula. A prevalência de arcos Tipo III, que apresentavam apenas os espaços primatas, variou entre 17,8% e 42,1%, sendo mais elevada para a maxila. A freqüência de arcos Tipo IV (com espaços primatas e interdentais generalizados) foi maior em meninos (55,8% na maxila e 55,01% na mandíbula) do que em meninas (48,2% na maxila e 41,2% na mandíbula), constatando-se diferença significativa para o arco inferior (p < 0,05). O espaçamento entre os dentes anteriores foi significativamente associado ao

29 Revisão de literatura 12 diâmetro mésio-distal das coroas e à distância intercaninos. Arcos largos e dentes pequenos estariam relacionados à presença de espaços interdentais. As coroas eram significativamente mais largas e os arcos dentais mais estreitos em crianças sem espaços. Concluiu-se que o espaçamento anterior foi mais prevalente na maxila do que na mandíbula e os espaços no arco inferior ocorreram mais freqüentemente em meninos. Kerosuo, em 1990, realizou um estudo com o objetivo de observar a variação das características oclusais nas dentaduras decídua e mista, em grupos de crianças da Tanzânia e da Finlândia, com relação à idade, ao sexo e aos hábitos de sucção. A investigação foi conduzida em Dar es Salaam (Tanzânia) e Hyvinkaa (Finlândia). As crianças da Tanzânia (n = 580) eram de cinco escolas de enfermagem e foram selecionadas para representar os estágios sócio-econômicos alto e baixo. Duas áreas sócio-econômicas altas e duas baixas foram selecionadas e todas as escolas de enfermagem estavam localizadas nessas áreas. A média de idade dessas crianças era de seis anos e um mês (variando de 3 a 8 anos). Crianças africanas (melanodermas) compreenderam 83%, o restante consistiu de crianças de origens asiática e árabe, 10% e 7%, respectivamente. As crianças finlandesas foram selecionadas aleatoriamente a partir de todas as crianças de 3 a 7 anos de idade na cidade de Hyvinkaa. Todas as crianças finlandesas eram de origem caucasiana, um total de 575 foi examinado. As crianças melanodermas apresentaram uma taxa significativamente menor de apinhamento em comparação às finlandesas. No grupo de melanodermas, 10%, e no grupo asiático/árabe, 4% dos pais relataram que as crianças possuíam hábito de sucção digital. Nas crianças finlandesas, o hábito de sucção de chupeta era mais comum (77%) do que o hábito de sucção digital (6%). Dentre essas crianças, 10% realizavam sucção digital e de chupeta. Foi possível

30 Revisão de literatura 13 observar que a prevalência de apinhamento na região anterior aumentou com a idade em crianças finlandesas (3-4 anos 5%; 5-6 anos 16%) e melanodermas (3-4 anos 5%; 5-6 anos 9%). Em 1993, Rossato e Martins desenvolveram um estudo longitudinal para investigar a prevalência dos arcos dentais decíduos com e sem espaçamento anterior, bem como sua relação com a ausência, presença e severidade do apinhamento ântero-inferior na dentadura permanente. Foram examinados modelos de gesso do arco inferior de 78 jovens leucodermas, sendo 38 do sexo masculino e 40 do feminino, nas fases de dentaduras decídua e permanente. Somente os casos que não apresentavam agenesia dental, lesões de cárie proximais extensas e perda precoce foram incluídos na amostra. Conforme a estimativa do espaçamento/apinhamento, realizada por meio da subtração do espaço presente (perímetro anterior) em relação ao espaço requerido (somatória dos diâmetros mésio-distais individuais dos incisivos e caninos), os arcos decíduos foram classificados em: Tipo I com valores positivos até 1,5 mm e Tipo II com valores inferiores a 1,5 mm. Os resultados evidenciaram uma alta prevalência dos arcos decíduos com espaçamento (77%) em comparação ao Tipo II. Ao avaliar os portadores de arco Tipo I, na dentadura permanente, verificou-se que 50% não apresentavam apinhamento. Contudo, 10% demonstraram apinhamento severo. Em se tratando do arco Tipo II, 78% apresentaram apinhamento (50% moderado e 28% severo). Os autores alertaram para a impossibilidade de se predizer o apinhamento a partir das características do arco decíduo. Em 1994, Rossato e Martins avaliaram o comportamento de algumas variáveis dimensionais e cefalométricas, da dentadura decídua à permanente,

31 Revisão de literatura 14 destacando especialmente as diferenças entre os portadores de arco decíduo com e sem espaçamento anterior. Nessa pesquisa, foram utilizados não apenas modelos de gesso do arco dental inferior, mas também telerradiografias em norma lateral de 78 leucodermas. Na dentadura permanente, a despeito do grupo com arco Tipo I apresentar maior média de distância intercaninos, ocorreu significativa alteração dimensional em portadores do arco Tipo II, com elevação desta medida. Ademais, os indivíduos com arco Tipo II apresentaram maior aumento médio no perímetro anterior do arco e menor diferença média na somatória dos diâmetros mésio-distais dos dentes anteriores. Com base nas mensurações das grandezas cefalométricas SN.GoGn e SNGn, constatou-se que os portadores de arco Tipo II demonstraram tendência de crescimento mandibular moderadamente vertical. Já os portadores de arco Tipo I, horizontal. Bishara, Khadivi e Jakobsen, em 1995, realizaram um estudo longitudinal com o propósito de determinar as alterações na relação do comprimento dos arcos e o tamanho dos dentes, da dentadura decídua completa (média de idade = 4 anos) até a época de erupção dos segundos molares permanentes (média de idade = 13,3 anos). Além disso, avaliaram se essas relações da dentadura permanente poderiam ser observadas na dentadura decídua. Para tanto, foram analisados os dados de 27 meninas e 35 meninos norte-americanos, que tinham oclusão satisfatória na fase da dentadura decídua, nenhuma desarmonia facial aparente, ausência de agenesias dentais ou tratamento ortodôntico durante o período de estudo. O diâmetro mésiodistal de todos os dentes decíduos e seus sucessores permanentes, assim como os vários parâmetros de comprimento e largura do arco dental foram mensurados nas dentaduras decídua e mista. Um total de 68 parâmetros foi mensurado e calculado. A estatística descritiva, incluindo a média, o desvio-padrão, os valores mínimos e

32 Revisão de literatura 15 máximos, foi apresentada para as várias medidas. O teste t de Student foi aplicado para determinar o quanto de diferenças significantes estava presente entre os lados esquerdo e direito. Coeficientes de correlação (r) foram registrados entre os arcos decíduo e permanente. Os resultados indicaram correlações entre as diversas variáveis nas dentaduras decídua e permanente, mas a maioria dessas correlações foi relativamente fraca (r < 0,7), com exceção dos incisivos, nos indivíduos do sexo feminino. A percentagem dos casos corretamente classificados pelas equações de previsão foi, no geral, relativamente baixa. Foi possível concluir que as alterações no alinhamento dos dentes foram primeiramente resultado de uma diminuição do espaço disponível nos arcos. As correlações entre os vários parâmetros dos arcos decíduos e permanentes eram de uma magnitude que não permitiu uma alta precisão das discrepâncias na dentadura permanente, a partir das medidas dentais disponíveis na dentadura decídua. Para investigar a prevalência de maloclusões na dentadura decídua de préescolares em Nairobi Quênia, Kabue, Moracha e Ng ang a (1995) avaliaram 221 crianças de origem africana, 115 meninos e 106 meninas, com média de idade de 4,4 anos (variando de 3 a 6 anos). Uma das características predominantes foi a presença de espaços interdentais. O espaço mediano foi observado em 30% das crianças. Em se tratando das características de espaçamento, os autores verificaram as seguintes freqüências: espaçamento entre os incisivos superiores (69%), entre os incisivos inferiores (62%) e espaços primatas (85%). Otuyemi et al. (1997) também pesquisaram as relações oclusais e a presença de espaçamento ou apinhamento na dentadura decídua, em 525 crianças nigerianas com 3 a 4 anos de idade, sendo 294 meninos e 231 meninas. A maioria das crianças

33 Revisão de literatura 16 apresentava relacionamentos oclusais sagitais, verticais e transversais satisfatórios. As localizações mais freqüentes de espaços interdentais foram à mesial dos caninos superiores (60,9%) e à distal dos caninos inferiores (58,8%). Em 32% da amostra, observou-se espaçamento anterior generalizado em ambos os arcos dentais (superior e inferior). A percentagem para a maxila foi de 37,7% e para a mandíbula, de 44%. Os autores verificaram que 24,4% e 26,3% das crianças apresentavam contatos interproximais ou apinhamento na região anterior da maxila e da mandíbula, respectivamente. Alexander e Prabhu, em 1998, estudaram o perfil facial, as relações oclusais e a presença de espaçamento ou apinhamento em uma população de crianças ao sul da Índia. Para tanto, examinaram 1026 crianças dos 3 aos 4 anos de idade (649 meninas e 377 meninos), em ambulatórios e enfermarias escolares. O perfil do tipo convexo foi o mais freqüente para meninas (56%) e meninos (62,5%). O plano terminal reto foi a relação molar mais comumente observada em ambos os sexos (68% e 66,5%, para meninas e meninos, respectivamente). Quanto ao espaçamento nos dois arcos dentais decíduos, aproximadamente 76% possuíam espaços interdentais e 3,1% eram portadores de arcos sem espaçamento. Constatou-se que 76,2% das meninas apresentavam espaçamento generalizado nos arcos superior e inferior. A percentagem relativa aos meninos foi de 75,7%. Essa diferença não foi estatisticamente significante. Em escolas de Petrópolis RJ, Soviero, Bastos e Souza (1999) realizaram um estudo transversal com 400 crianças dos 2 aos 6 anos de idade, dentre elas, 207 eram do sexo feminino e 193 do masculino. Os arcos dentais decíduos foram classificados de acordo com Baume (1950). O arco Tipo I foi o mais prevalente tanto

34 Revisão de literatura 17 superior (93,2%) como inferior (90,5%), sendo que o superior Tipo II foi mais freqüente no sexo feminino (p < 0,01). A combinação de arcos Tipo I superior e inferior foi a mais prevalente na amostra (87,2%). Os primatas foram os espaços interdentais mais observados bilateralmente nos arcos superior (86,5%) e inferior (78,5%). Houve um decréscimo significativo do número de crianças apresentando espaços interdentais com o avanço da idade, para ambos os arcos, sugerindo uma tendência ao fechamento dos espaços. Melo, Ono e Takagi, em 2001, realizaram um estudo com o propósito de avaliar os indicadores de apinhamento encontrados na dentadura decídua, que podem levar a futuras manifestações de apinhamento na região anterior do arco inferior, na dentadura mista. Para tanto, examinaram modelos de gesso dos arcos dentais e cefalogramas laterais de 23 crianças japonesas na dentadura decídua (média de idade: 5 anos) e na dentadura mista (média de idade: 9 anos), que não haviam sido submetidas a tratamento ortodôntico. Esses pacientes não possuíam dentes ausentes e as lesões de cárie eram limitadas às superfícies oclusais. Pacientes de ambos os sexos foram analisados em conjunto. Os casos que excediam 4,0 mm de falta de espaço total foram incluídos no grupo dos apinhados e os que mostravam menos de 2,0 mm foram classificados como grupo normal. Os modelos de gesso foram medidos em 18 pontos para se avaliar o tamanho dos dentes e as dimensões do arco dental, utilizando-se um paquímetro digital. O teste t de Student foi aplicado para o cálculo das diferenças entre as medidas médias. Análise de discrepância foi aplicada posteriormente, para se pesquisar parâmetros dentais ou craniofaciais que melhor discriminariam os dois grupos supracitados. O tamanho de muitos dentes no grupo dos apinhados foi significativamente maior do que os encontrados no grupo normal. A análise discriminante demonstrou que o

35 Revisão de literatura 18 tamanho mésio-distal do canino superior decíduo, o comprimento dos arcos e o comprimento da base posterior do crânio foram discriminantes efetivos na separação dos dois grupos. Em síntese, o grupo normal apresentou maiores valores relativos à base anterior do crânio em comparação ao grupo apinhado, sendo que o inverso ocorreu para a base posterior do crânio. O maior tamanho dos dentes decíduos foi apontado como o principal indicador no desenvolvimento do apinhamento dental. Contudo, os comprimentos dos arcos e as dimensões da base do crânio, especialmente a posterior, na dentadura decídua, também devem ser considerados como indicadores, na tentativa de prever o apinhamento dental na dentadura mista. Em Bogotá Colômbia, Thilander et al. (2001) estimaram a prevalência de más oclusões em uma população de crianças e adolescentes, em termos de diferentes graus de severidade em relação ao sexo e aos estágios específicos do desenvolvimento dental, com a finalidade de avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico. Uma amostra de 4724 crianças dos 5 aos 17 anos de idade foi selecionada aleatoriamente a partir de uma população que pertencia ao Serviço de Saúde Bucal. Com base nos estágios dentais, as amostras foram agrupadas em: dentadura decídua, mista jovem, mista tardia e permanente. Observaram que 88% das amostras tinham algum tipo de anomalia, de suave a severa; metade delas relatadas como anomalias oclusais, um terço como discrepâncias de espaço e um quinto como anomalias dentais. Diferenças entre os sexos não foram claramente notadas. O apinhamento em um ou mais segmentos foi a mais freqüente de todas as anomalias registradas (52,1%), sendo comum em meninas. Com relação aos diferentes estágios de desenvolvimento dental, o apinhamento gradualmente aumentou da dentadura mista jovem até a permanente. Na maioria dos casos, o apinhamento era generalizado. Em casos de apinhamento localizado, foi observado

36 Revisão de literatura 19 nas regiões anteriores, mais freqüentemente no arco inferior, ou nos segmentos posteriores, associado com migrações mesiais dos primeiros molares permanentes. Na maioria dos pacientes, o apinhamento era suave (1-3mm, 35%), enquanto que os apinhamentos moderado e severo (> 4mm na região anterior ou nos segmentos posteriores direito e esquerdo) foram registrados em 17,1% da amostra. A prevalência de espaçamento foi de 25,9%. O espaço maxilar mediano (2 mm ou mais; 7%) está incluído nesse valor. De acordo com esses autores, a maioria das tendências oclusais que caracterizam a dentadura permanente foi detectável nos estágios iniciais de avaliação, sugerindo que o desenvolvimento da oclusão é contínuo. Conseqüentemente, uma questão surgirá: Quando começar o tratamento? Tratamentos precoces ainda são controversos com relação à análise do custo efetivo e benefícios funcionais e fisiológicos. Silva-Filho et al., em 2002, estudaram a relação dente-osso (intra-arco) na dentadura decídua normal, estimando a freqüência de arcos com espaços interdentais, ausência de espaços e apinhamento. Para tanto, avaliaram 539 crianças (294 do sexo masculino e 245 do feminino), compreendendo a faixa etária de 3 a 6 anos, no município de Bauru SP. Na amostra estudada, prevaleceu o arco dental com espaçamento (86,65% para a maxila e 79,96% para a mandíbula), seguido pelo arco com ausência de espaços (12,62% e 13,56%, para maxila e mandíbula, respectivamente). Apresentaram apinhamento 6,68% das crianças, sendo que a prevalência foi de 0,73% para o arco superior e 6,48% para o arco inferior. A freqüência de apinhamento em ambos os arcos foi de 0,56%. Ainda em 2002, Thomaz et al. investigaram a prevalência das seguintes condições na dentadura decídua: protrusão dos incisivos superiores, sobremordida

37 Revisão de literatura 20 profunda, perda prematura de elementos dentais e apinhamento. Foram avaliadas, por inspeção visual, 989 crianças entre 2 e 5 anos de idade, selecionadas aleatoriamente em creches nas cidades de Aracaju SE, Bayeux PB, João Pessoa PB e Recife PE. Constatou-se que 556 crianças (56,22%) apresentavam alguma dessas alterações e que a protrusão foi a mais prevalente (36,1%), seguida por sobremordida profunda (16,7%), apinhamento (9,9%) e perda prematura de dentes decíduos (2,9%). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os sexos (p > 0,05). As prevalências de protrusão e sobremordida profunda apresentaram-se significativamente reduzidas com o avanço da idade (p < 0,01), enquanto que a perda prematura comportou-se de forma inversa (p < 0,01), sendo que a maioria destas perdas ocorreu por trauma nos incisivos superiores. No que concerne ao apinhamento, não foi observada diferença estatística entre os grupos etários. Todavia, quanto à distribuição geográfica, nas cidades de Recife e Bayeux ocorreram os maiores índices de apinhamento (p < 0,05). Tais resultados evidenciaram um elevado número de crianças que, ainda na dentadura decídua, são portadoras de más oclusões ou de condições que favorecem a instalação das mesmas, fato que denota a importância da realização de medidas ortodônticas educativas e preventivas. Abu Alhaija e Qudeimat, em 2003, realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as dimensões dos arcos dentais e dos dentes, os relacionamentos oclusais e a presença de espaçamento na dentadura decídua, em crianças jordanianas. Um total de 1048 crianças (na faixa etária dos 2,5 aos 6 anos) foi selecionado aleatoriamente de 10 pré-escolas em Irbid, Jordânia, e examinado para os relacionamentos oclusais nos três planos espaciais. Modelos de estudo foram obtidos de 87 crianças, dos 4 aos 5 anos de idade, selecionadas aleatoriamente (39

38 Revisão de literatura 21 meninas e 48 meninos). Medidas das dimensões dos dentes e dos arcos superior e inferior foram realizadas com paquímetro digital. Médias e desvios-padrão para as dimensões dos dentes/arcos foram calculados para cada sexo. O espaçamento generalizado no segmento anterior foi observado em 61,8% das crianças, na maxila, e em 61,1%, na mandíbula. Espaços primatas foram significativamente mais prevalentes na maxila do que na mandíbula (69,6% versus 51,2%). Na maxila, a prevalência de espaçamento generalizado foi maior em crianças dos 2,5 aos 4 anos de idade (61,4%), em comparação ao grupo etário dos 5 aos 6 anos (62,2%). Para a mandíbula, ocorreu situação oposta, observando-se as respectivas prevalências de 62,9% e 59,6%. Os espaços primatas demonstraram comportamentos similares aos supramencionados, na maxila (68% e 70,8%, dos 2,5 aos 4 anos e dos 5 aos 6 anos de idade, respectivamente) e na mandíbula dos 2,5 a 4 anos (55,7%), bem como dos 5 aos 6 anos (47,8%). Ademais, considerando a soma das medidas médias dos lados direito e esquerdo, os espaços primatas foram mais amplos em meninos (2,8 mm e 2,31 mm, nos arcos superior e inferior, respectivamente) do que em meninas (1,93 mm e 1,47 mm, nos arcos superior e inferior, respectivamente). Contato interproximal e apinhamento foi registrado em 38,2% para o arco superior e 21,6% para o inferior. Esse estudo também indicou que o espaçamento anterior generalizado é um achado comum na dentadura decídua. Com a finalidade de avaliar a prevalência das características normais da oclusão decídua, Carvalho e Valença (2004) examinaram 774 crianças de ambos os sexos, na faixa etária dos 2 aos 6 anos, matriculadas em creches públicas de João Pessoa PB. Dessas crianças, 223 atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos, sendo que 55,6% (n = 124) pertenciam ao sexo masculino e 44,4% (n = 99), ao feminino. Os motivos de exclusão foram: a presença de mordida aberta

39 Revisão de literatura 22 anterior, mordida cruzada anterior e/ou posterior, cáries proximais visíveis clinicamente, restaurações envolvendo superfícies proximais, ausência de dente decíduo ou, ainda, alteração de número, tamanho, forma e estrutura dos dentes decíduos e desvios de erupção. As crianças incluídas na pesquisa foram divididas em dois grupos segundo a faixa etária: de 2 a 4 anos incompletos (n = 125; 56%) e o outro de 4 a 6 anos completos (n = 98; 44%). Para a determinação da característica do tipo de arco dental (Tipo I ou II), espaço primata (presente ou ausente) e relação terminal dos segundos molares decíduos (plano reto, degrau mesial para a mandíbula ou degrau distal para a mandíbula) foram seguidos os critérios descritos por Baume (1950). Os dados foram submetidos à análise estatística por meio do teste não paramétrico Qui-Quadrado (p < 0,05). Observaram que, na maxila e na mandíbula, respectivamente, 65,9% e 64,9% das crianças apresentavam arco Tipo II (p > 0,05). No arco superior, os espaços primatas estavam presentes em 83,9% das crianças para ambos os hemi-arcos e, na mandíbula, tal característica foi registrada em 51,6% (p < 0,01). Constatou-se uma freqüência significativamente reduzida de espaços primatas, em ambos os hemi-arcos, para a faixa etária de 4 a 6 anos (p < 0,05). Não houve diferenças significantes para as variáveis tipo de arco, espaço primata e relação terminal dos segundos molares, ao considerar-se o sexo; bem como para relação terminal e tipo de arco nas comparações por grupo etário (p > 0,05). Concluiu-se que o tipo de arco mais prevalente foi o II, havendo um número expressivo de crianças que não apresentavam espaço primata no arco inferior, o que aponta uma maior probabilidade de desarmonias oclusais na mandíbula. Em sua pesquisa, Dinelli, Martins e Pinto (2004) realizaram exame clínico e moldagem em 235 crianças na faixa etária dos 3 aos 5 anos, pertencentes às préescolas da Prefeitura Municipal de Araraquara SP. Após o intervalo de um ano, as

40 Revisão de literatura 23 mesmas crianças foram moldadas novamente, a fim de verificar se houve alterações nas dimensões dos arcos dentais decíduos. Por meio de um dispositivo digitalizador tridimensional, foram realizadas medições nos modelos de gesso, nos momentos inicial (primeira moldagem) e final (moldagem após um ano). Foram avaliadas medidas referentes às distâncias intermolares e intercaninos, bem como perímetro, comprimento de arco e espaços primatas. Consideraram-se ainda o dimorfismo sexual, o tipo de arco e a influência dos hábitos de sucção não nutritivos. As dimensões transversais sofreram aumento significativo. O perímetro do arco inferior também demonstrou aumento significante, enquanto que o perímetro do arco superior, o comprimento e os espaços primatas permaneceram constantes. A distância inter-segundos molares superiores apresentou dimorfismo sexual, com dimensões maiores para o sexo feminino. Para as medidas de perímetro, comprimento e espaços primatas não ocorreram diferenças significativas em relação ao sexo. O comprimento não diferiu nos arcos decíduos Tipo I e Tipo II de Baume (1950). Por outro lado, o diâmetro dos arcos Tipo I foi maior em comparação ao Tipo II. Os hábitos de sucção de dedo e chupeta não provocaram alterações dimensionais nos arcos decíduos durante o período analisado, de um ano. Ainda em 2004, Ovsenik, Farčnik e Verdenik realizaram um estudo com o propósito de avaliar a confiabilidade das medidas intrabucais que computam uma taxa de má oclusão, para determinar a severidade da mesma na dentadura mista. A pesquisa fez parte de um estudo longitudinal na Eslovênia, sendo iniciada com uma amostra de 530 crianças aos 3 anos de idade. Com 8 anos de idade (média = 8,5, desvio-padrão = 0,2), um total de 101 crianças (44 meninos e 57 meninas) foram aleatoriamente selecionadas para um estudo transversal. A avaliação intra-arco envolveu as mensurações do apinhamento e rotação dos incisivos, bem como da

41 Revisão de literatura 24 inclinação axial dos dentes, por um único examinador. A estatística Kappa (k) foi utilizada para analisar a concordância entre as medidas individuais intrabucais e as dos modelos de estudo. Concordância moderada foi encontrada para o apinhamento dos incisivos superiores e inferiores e para a inclinação axial dos dentes e rotação dos incisivos. Interferências sistemáticas foram observadas para rotação e apinhamento dos incisivos no arco inferior, que tenderam a apresentar menores valores ao exame intrabucal. Foi possível concluir que o grau de severidade da má oclusão, definido por um resultado total composto por todos os sinais morfológicos avaliados, mostrou concordância quase perfeita e muito pouca interferência entre os métodos intrabucais e modelos de estudo. O diagnóstico de má oclusão com base em medidas intrabucais é um método confiável, assim como os registros de modelos, e, portanto, sugerido como de escolha para ser empregado em estudos epidemiológicos. Considerando a importância da análise da dentadura decídua para guiar a oclusão permanente e os tratamentos ortodônticos preventivo e interceptativo, Kuswandari e Nishino (2004) coletaram dados normativos dos diâmetros mésiodistais das coroas dos dentes decíduos de crianças indonésias javanesas. Foram incluídos no estudo 297 pré-escolares, 160 meninos e 137 meninas, com idades entre 3,25-6,58 anos (média 5,21 ± 0,65), selecionados de 38 pré-escolas em Yogyakarta, Indonésia. Todas as crianças apresentavam oclusão aceitável. Modelos de gesso dos arcos superior e inferior foram obtidos e o diâmetro mésio-distal das coroas dentais era medido por paquímetro, inserido pela face vestibular, paralelo ao longo eixo do dente, nos pontos de contato. Os resultados indicaram que a magnitude de assimetria entre os lados direito e esquerdo era maior nos dentes distais de um grupo (por exemplo, maior no incisivo lateral do que no central), sendo

42 Revisão de literatura 25 também maior nos meninos (CV = 5,7%) do que nas meninas (CV = 5,35%). Os diâmetros mésio-distais das coroas dentais apresentaram-se consistentemente maiores em meninos, contudo, a estabilidade destas medidas era menor em comparação às meninas. Dimorfismo sexual significativo foi observado para o incisivo lateral (p < 0,05) e o primeiro molar (p < 0,01) superiores, bem como para o canino (p < 0,01), o primeiro (p < 0,01) e o segundo (p < 0,01) molares inferiores. Comparados a outras populações étnicas, os indonésios javaneses se assemelharam aos chineses de Hong Kong e aborígines australianos. Caglar et al. (2005) avaliaram 47 meninas do Brasil, 55 do Japão, 57 do México, 58 da Noruega, 54 da Suécia, 59 da Turquia e 55 norte-americanas, aos 3 anos de idade, com a finalidade de relacionar o tipo de amamentação, o desenvolvimento de hábitos de sucção não nutritivos e a presença de más oclusões. Os resultados revelaram uma alta prevalência de amamentação em todas as amostras, com durações de 3 a 13 meses. A utilização de mamadeira também foi algo comum, pois quase todas as meninas fizeram uso da mesma até os 3 anos de idade, com freqüências diárias diversificadas. A prevalência de sucção digital variou de 2% a 55%, com reduzida freqüência em meninas norte-americanas. Por outro lado, a prevalência da sucção de chupeta variou de 0% a 82%, merecendo destaque as meninas japonesas, que não exibiram este hábito. A prevalência de oclusão normal variou de 38% a 98%, observando-se grande diferença quanto aos números relativos às diversas más oclusões em diferentes países. Ferreira et al., em 2005, desenvolveram um estudo transversal com o objetivo de determinar a prevalência das características relativas ao espaçamento anterior na dentadura decídua, associando as variantes oclusais aos fatores idade e sexo. A

43 Revisão de literatura 26 amostra foi constituída por 388 crianças de ambos os sexos, na faixa etária dos 3 aos 6 anos, regularmente matriculadas em três pré-escolas de São Paulo SP. O espaçamento interdental, nos arcos superior e inferior, foi classificado em quatro categorias: ausente, somente os espaços primatas, generalizado e apinhamento. A presença de espaços generalizados foi a característica mais prevalente nos arcos superior e inferior (60,31% e 58,25%, respectivamente). A freqüência de crianças que possuíam somente os espaços primatas bilaterais no arco superior foi maior em relação ao inferior (21,91% versus 10,82%). A prevalência de arcos com ausência de espaços interdentais, porém sem apinhamento, foi de aproximadamente 15% na amostra. O apinhamento foi mais freqüente no arco inferior do que no superior (14,69% versus 2,06%). Para o arco inferior, a prevalência de apinhamento foi significativamente maior nas crianças com 6 anos, em comparação às de 3-4 anos e 5 anos de idade (p < 0,001). O dimorfismo sexual não foi demonstrado. Thomaz e Valença (2005) averiguaram a prevalência de más oclusões em pré-escolares, levando em conta os fatores associados a essas condições. Para tanto, examinaram 1056 crianças de ambos os sexos, na faixa etária dos 3 aos 6 anos, com dentadura decídua completa, matriculadas em pré-escolas da rede pública municipal de ensino da cidade de São Luís MA. Aplicou-se aos pais/responsáveis um questionário para a coleta de informações relativas ao estado de saúde geral da criança, hábitos dietéticos, hábitos bucais deletérios e indicadores socioeconômicos. O exame de oclusão dental consistiu em inspeção visual sob iluminação natural, com o auxílio de espátulas de madeira descartáveis e sonda milimetrada CPI/OMS. Foram avaliadas a presença/ausência de sobressaliência aumentada, mordida aberta anterior, mordida cruzada, apinhamento dental anterior e a sobremordida em relação cêntrica. Os dados obtidos foram submetidos ao teste

44 Revisão de literatura 27 Qui-Quadrado e à análise de regressão logística univariada. Evidenciou-se uma prevalência de 71,4% (n = 754) de má oclusão, com os maiores índices para a sobressaliência aumentada (27,3%; n = 288), seguida de apinhamento (21,6%; n = 228) e mordida cruzada (20,83%; n = 220). Houve associação estatisticamente significativa entre má oclusão, sexo (p = 0,045; OR = 1,319579) e local das préescolas (p = 0,000; OR = 0, ), sendo mais comum em crianças do sexo feminino e da zona urbana. No que concerne ao apinhamento, constataram a chance 1,5 menor de crianças da zona rural apresentarem esse desvio em relação àquelas provenientes da zona urbana. Com a finalidade de avaliar as variações na largura dos arcos dentais em relação aos hábitos de sucção, Aznar et al. (2006) examinaram pré-escolares de três instituições selecionadas aleatoriamente, de seis Distritos Municipais de Saúde, uma de cada nível sócioeconômico (alto, médio e baixo), em Sevilha, Espanha. A amostra consistiu de 1297 crianças (719 meninas e 578 meninos), na faixa etária dos 3 aos 6 anos (média de 4,7 ± 0,7 anos). Devido à grande amostra, os arcos dentais foram mensurados diretamente por paquímetros de pontas finas. As medidas pesquisadas foram: distância intercaninos e distância intermolares. Os resultados mostraram que das 1297 crianças examinadas, 82% (n = 1063) tinham histórico de sucção de chupeta ou ainda usavam-na. Estas crianças apresentaram reduções significativas das distâncias intercaninos (p = 0,003) e intermolares (p = 0,038). O tipo de chupeta utilizada por 53% (n = 693) da amostra era a comum e 29% (n = 370) usavam a ortodôntica. A distância intercaninos do arco superior era menor (p = 0,003) nas crianças que utilizavam chupeta comum. Foi possível concluir que, na maioria dos casos, o hábito de sucção de chupeta leva a um estreitamento do arco superior, particularmente na região de caninos. Já o hábito de sucção digital, com

45 Revisão de literatura 28 períodos elevados de duração, esteve associado ao aumento na distância intermolares inferiores. A respiração bucal foi relacionada a uma redução na largura de ambos os arcos, sendo mais significante para a distância intercaninos superiores. Novamente, em 2006, Bishara e Jakobsen analisaram a extensão das variações individuais nas alterações de tamanho dos dentes superiores e inferiores em relação ao comprimento dos arcos (TSALR tooth-size/arch-length relationship), entre a fase de dentadura decídua completa (média de idade = 4 anos) e a época de erupção dos segundos molares permanentes (média de idade = 13,3 anos). Para tanto, examinaram dados de 32 meninos e 27 meninas participantes do Estudo Longitudinal de Crescimento, em Iowa, EUA. Foram mensurados os seguintes parâmetros: comprimento dos arcos superior e inferior, nos lados direito e esquerdo; tamanhos mésio-distais dos dentes decíduos superiores e inferiores, assim como os dos seus dentes sucessores. Do total de 59 indivíduos observados em uma base longitudinal, 29 (49%) mantiveram seus relacionamentos de tamanho do dente/comprimento do arco nas duas dentições, enquanto que 30 (51%) alteraram tanto para uma relação mais favorável quanto menos favorável na dentadura permanente. Esses resultados confirmaram e explicaram achados prévios que indicaram a presença de correlações entre o tamanho mésio-distal dos dentes decíduos e de seus sucessores permanentes, assim como no que tange ao espaço disponível no arco, em ambas dentaduras. Contudo, essas correlações são relativamente baixas e não clinicamente úteis para se predizer valores. O clínico ficaria, então, incapacitado para determinar a presença ou ausência de apinhamento futuro a partir das informações disponíveis na dentadura decídua. Em caso de apinhamento na dentadura decídua, a intervenção deveria ser prorrogada até a dentadura mista, por exemplo, após a erupção dos incisivos permanentes.

46 Revisão de literatura 29 Visando analisar a relação entre formato dos dentes e apinhamento na dentadura permanente, Imai et al. (2006) avaliaram modelos de gesso de 40 pacientes japoneses, em intervalos de 2 meses, durante aproximadamente um período de 18 anos, começando aos 3 anos de idade. Os resultados mostraram que as larguras mésio-distais médias dos incisivos centrais e laterais foram significativamente maiores no grupo com apinhamento (p < 0,01) e a diferença média foi de 0,28 mm para o incisivo central e 0,31 mm para o lateral. A medida vestíbulo-lingual do incisivo central foi significativamente maior no grupo com apinhamento (p < 0,05). Embora não tenha ocorrido diferença significante, o incisivo lateral era maior no grupo com apinhamento. A diferença média era de 0,28 mm para o incisivo central e 0,20 mm para o incisivo lateral. O aumento da distância intercaninos foi maior no grupo com apinhamento, apesar de não ter sido significante. A diferença média foi de 0,63 mm. Os autores sugeriram que não existe relação clara entre o formato e o arranjo dos incisivos inferiores. Com a finalidade de promover a comparação das características oclusais ântero-posteriores e do espaçamento interdental na dentadura decídua, Onyeaso (2006) avaliou 269 crianças de 3,5 anos de idade 125 (46,5%) do sexo masculino e 144 (53,5%) do feminino, dos 3 maiores grupos étnicos da Nigéria (Yoruba, Ibo e Hausa). Foram visitadas 8 pré-escolas selecionadas aleatoriamente em Ibadan e cidades dos Lagos na Nigéria. Os critérios de Foster e Hamilton (1969) foram utilizados para avaliação oclusal, que incluiu as relações de molares e caninos, bem como o espaçamento. Os resultados demonstraram que o espaçamento interincisivos foi mais freqüente entre as crianças da etnia Ibo (48,4%) e menos diagnosticado na Hausa (19,8%). As diferenças observadas no espaçamento entre os grupos étnicos foram estatisticamente significantes (p < 0,001). A distribuição de

47 Revisão de literatura 30 espaços primatas bilaterais de acordo com os grupos étnicos apresentou diferenças significativas para o arco inferior, sendo mais prevalente no Ibo (49,4%) do que no Hausa (21,3%) e no Yoruba (29,3%), p < 0,001. A ausência de espaços nos arcos dentais foi mais freqüente no grupo Yoruba (42,1%) do que nos grupos Ibo (21,1%) e Hausa (36,8%). Foi possível concluir que, apesar de nenhuma diferença étnica ter sido evidenciada para as relações de molar, diferenças altamente significativas foram reveladas quanto às características de espaçamento. Os espaços interdentais foram mais prevalentes em crianças da etnia Ibo. Em 2007, Anderson desenvolveu uma pesquisa objetivando determinar as dimensões do arco dental (largura, comprimento, perímetro e quantidade de espaço interdental) em crianças afro-americanas, na dentadura decídua. Ademais, comparou as dimensões de arco estabelecidas para estas crianças em relação às crianças americanas de ascendência européia. Para tanto, foram examinados modelos de gesso de 217 crianças afro-americanas (110 meninos e 107 meninas). Os parâmetros eram medidos e comparados com valores-padrão históricos de crianças americanas com ascendência européia. Nas crianças afro-americanas, a quantidade total de espaços interdentais em meninos e meninas foi aproximadamente igual, mas as diferenças entre os sexos foram observadas no modelo de distribuição dos espaços. Meninas apresentaram quantidades de espaço entre os incisivos centrais superiores decíduos significativamente maiores (p = 0,017). Os meninos mostraram freqüências significativamente mais elevadas de espaço à mesial (p = 0,041) e à distal (p = 0,006) dos caninos superiores, bem como à distal dos caninos inferiores (p = 0,001). A maioria de ambos os sexos (99,1% dos meninos e 96,3% das meninas) apresentou um espaço primata, localizado mesialmente ao canino na maxila e distalmente ao canino na mandíbula. Os

48 Revisão de literatura 31 meninos apresentaram espaços primatas significativamente maiores do que as meninas em ambos os arcos dentais. A ausência de espaços interdentais foi observada em 3,7% das meninas e 0,9% dos meninos, quase que exclusivamente no arco inferior. O apinhamento dental foi observado em somente duas das 217 crianças (0,9%), no arco inferior. A quantidade total de espaçamento interdental é aproximadamente igual nos meninos e nas meninas afro-americanas, mas houve significante dimorfismo sexual especificamente localizado. Os meninos apresentaram maiores espaços primatas e as meninas, maior espaço mediano superior. As dimensões de arco dental pesquisadas foram significativamente maiores em afro-americanos do que nas crianças americanas com ascendência européia.

49 3 PROPOSIÇÃO

50 33 3 PROPOSIÇÃO Com base na revisão de literatura, evidencia-se uma escassez de trabalhos relacionados à avaliação das características do espaçamento interdental anterior, na dentadura decídua, em nipo-brasileiros. Ademais, embora uma possível relação de causa-efeito entre hábitos de sucção não nutritivos e aumento de espaços interdentais na região anterior tenha sido sugerida, poucos estudos testaram a associação entre estes dois fatores. Desse modo, esta pesquisa teve como objetivos: Avaliar a prevalência das características do espaçamento interdental anterior na dentadura decídua, em nipo-brasileiros e leucodermas brasileiros; Analisar a associação entre as características oclusais pesquisadas e os hábitos de sucção não nutritivos.

51 4 MATERIAL E MÉTODOS

52 35 4 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo epidemiológico transversal não controlado foi desenvolvido em conformidade com as normas e os preceitos adotados pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo UNICID, tendo sido aprovado sob o protocolo n , em 23 de maio de 2007 (ANEXO). 4.1 Seleção das amostras pré-existentes Esta investigação científica foi realizada por meio da análise de dados previamente coletados em outras pesquisas desenvolvidas pela equipe do Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo UNICID, inclusive já aprovadas por Comissão de Ética em Pesquisa. As informações sobre as amostras de nipo-brasileiros e leucodermas brasileiros foram obtidas em fichas clínicas e questionários epidemiológicos que fazem parte do acervo do Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo UNICID. No entanto, convém salientar que embora as informações pesquisadas tenham sido coletadas anteriormente, ainda não foram avaliadas com o enfoque proposto Nipo-brasileiros A amostra de nipo-brasileiros compreendeu um total de 405 crianças de ambos os sexos (203 do sexo feminino e 202 do sexo masculino), na faixa etária dos 2 aos 6 anos, saudáveis e regularmente matriculadas em 36 escolas de educação infantil, públicas e privadas, de diversas cidades do estado de São Paulo Arujá, Bastos, Botucatu, Campinas, Ibiúna, Marília, Mogi das Cruzes, São Paulo e Suzano.

53 Material e métodos 36 Ressalta-se que esta amostra foi avaliada em dois estudos prévios (ITO, 2006; SATO, 2006). As crianças eram consideradas nipo-brasileiras se fossem nascidas no Brasil e apresentassem, no mínimo, 50% de ascendência japonesa direta, isto é, deveriam possuir, pelo menos, um dos pais, dois avós, ou quatro bisavós, maternos ou paternos, nascidos no Japão. Para a verificação da ascendência das crianças, as pesquisas supracitadas desenvolveram um levantamento genealógico, averiguando as nacionalidades de seus pais, avós e bisavós. A amostra total de nipo-brasileiros apresenta relativa paridade quanto ao fator sexo. Entretanto, com base na distribuição da amostra por idade cronológica (Tabela 4.1), verificam-se freqüências mais elevadas de meninos na maioria das idades, à exceção de 5 anos. Em adição, constatou-se freqüências muito baixas de crianças em idade extremas, aos 2 anos (n = 38) e aos 6 anos (n = 31). Tabela 4.1 Distribuição da amostra de nipo-brasileiros segundo a idade cronológica e o sexo. Idade Sexo 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos n % n % n % n % n % Masculino 21 55, , , , ,6 Feminino 17 44, , , , ,4 Total , , , , ,0 Considerando a baixa freqüência de crianças com 2 e 6 anos de idade, a amostra de nipo-brasileiros foi subdividida em dois grupos etários: 2-4 anos (n = 257) e 5-6 anos (n = 148). Esta subdivisão também propiciou uma análise comparativa da prevalência das características oclusais avaliadas em dois períodos da dentadura decídua.

54 Material e métodos Leucodermas A amostra de 510 leucodermas brasileiros presumivelmente saudáveis, de ambos os sexos (265 do feminino e 245 do masculino), na faixa etária dos 2 aos 6 anos, foi selecionada de um total de 1377 crianças provenientes de seis Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEI) e cinco creches localizadas na zona leste da cidade de São Paulo SP (ROMERO, 2007). As instituições de ensino infantil participantes foram selecionadas aleatoriamente, sendo que a zona leste da cidade de São Paulo foi área preferencial pela proximidade em relação à Universidade Cidade de São Paulo UNICID e ao local de trabalho dos pesquisadores que realizaram os exames clínicos. Das 1377 crianças, verificou-se a preponderância de dois grandes grupos étnicos, o de brancos (44,6%) e o de pardos (48,9%). Esta constatação no que se refere às crianças pardas denota a miscigenação racial. Tendo em vista que um dos objetivos do presente estudo foi avaliar as diferenças entre grupos étnicos para as características oclusais pesquisadas, foi importante escolher um grupo étnico com um número expressivo de participantes, ou o mais próximo possível daquele de nipo-brasileiros, e que apresentasse menor miscigenação. A classificação racial de leucoderma foi determinada com base na observação da cor da pele (branca). Esta classificação também foi utilizada por Ferreira (2005), Ito (2006), Sato (2006), Romero (2007). A amostra total de leucodermas brasileiros apresenta um maior percentual de meninas (52%). A partir da avaliação da Tabela 4.2, verifica-se que esta amostra é bastante heterogênea quanto ao sexo nas diferentes idades cronológicas. Há ausência de meninos com 2 anos de idade e predomínio dos mesmos com 3 anos

55 Material e métodos 38 (56,1%) e 6 anos (56,4%). Pelos motivos citados no item 4.1.1, a amostra de leucodermas também foi subdividida em dois grupos etários: 2-4 anos (n = 240) e 5-6 anos (n = 270). Tabela 4.2 Distribuição da amostra de leucodermas segundo a idade cronológica e o sexo. Idade Sexo 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos n % n % n % n % n % Masculino , , , ,4 Feminino 4 100, , , , ,6 Total 4 100, , , , ,0 4.2 Pesquisa sobre hábitos de sucção não nutritivos As informações acerca de características relativas à saúde geral das crianças e do histórico de hábitos de sucção não nutritivos, especificamente uso de chupeta e sucção digital, foram investigadas nos questionários respondidos pelos pais/responsáveis, conforme o modelo do APÊNDICE A. 4.3 Avaliação das características oclusais Na amostra de nipo-brasileiros, os exames clínicos foram realizados por dois cirurgiões-dentistas. As crianças leucodermas foram selecionadas em uma amostra avaliada por outros três cirurgiões-dentistas. É importante frisar que os cinco profissionais envolvidos nesses estudos epidemiológicos foram devidamente calibrados. Previamente ao início da fase de exame clínico, foi desenvolvido um treinamento para a calibração dos examinadores. A calibração incluiu o exame de oclusão em 24 crianças, por duas vezes, com um intervalo de 15 dias entre as

56 Material e métodos 39 avaliações. Este procedimento foi efetuado com pré-escolares de uma das EMEI estudadas, em ambiente escolar, para a simulação do levantamento epidemiológico. A calibração teve como finalidades esclarecer as principais dúvidas em relação aos dados clínicos analisados e padronizar o método de avaliação e anotação das informações referentes a cada indivíduo. Os dados obtidos a partir da calibração foram submetidos a dois tratamentos estatísticos para análise da reprodutibilidade dos exames. O grau de concordância intra-examinador foi analisado por meio da estatística Kappa. Em adição, foram aplicados testes de correlação de Spearman para avaliar a consistência dos diagnósticos realizados pelos cinco examinadores, analisados dois a dois, durante os exames clínicos. O indicador Kappa (κ) informa a proporção de concordâncias além da esperada pelo acaso e varia de -1 a 1. Menos 1 significa completo desacordo e 1, exato acordo nas interpretações. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso. Em síntese, as escalas do índice κ estimam que os valores abaixo de 0,41 indicam concordância fraca. Entre 0,41 e 0,60, a concordância é regular, e, entre 0,61 e 0,80, é boa. Acima de 0,81, a concordância é ótima. Vale salientar que uma baixa freqüência das características estudadas e a dificuldade no diagnóstico associam-se a baixos níveis de reprodutibilidade, ou seja, índices κ iguais ou inferiores a 0,40. A partir da análise intra-examinador, foram calculados índices κ de 0,76 a 1,00 para os cinco cirurgiões-dentistas, ao avaliarem todas as características oclusais em estudo, indicando concordância de boa a ótima entre os dados observados na primeira e na segunda etapa de exames clínicos. Os testes de Spearman fornecem coeficientes de correlação (Rs) que variam entre -1 e 1. As correlações são positivas se as variáveis progridem juntas e

57 Material e métodos 40 negativas, quando uma variável progride e a outra regride. Correlações próximas a 1 ou -1 surgem quando a relação entre as variáveis é praticamente linear. Coeficientes próximos a zero indicam fraca correlação entre as variáveis. Coeficientes estatisticamente aceitáveis como fortemente positivos são maiores ou iguais a 0,70. Foram obtidos coeficientes Rs superiores 0,90 para cada dupla de examinadores, considerando todas as características oclusais avaliadas, o que denota homogeneidade nos diagnósticos realizados. As crianças foram examinadas no próprio ambiente escolar, estando comodamente sentadas e direcionadas para uma fonte de luz artificial. Durante a inspeção visual dos arcos dentais, os examinadores utilizavam espátulas de madeira descartáveis para afastar os tecidos moles bucais e solicitavam que a criança realizasse máxima intercuspidação habitual (MIH) e abertura máxima. As características oclusais eram registradas em fichas clínicas (APÊNDICE B). Os arcos dentais superior e inferior foram classificados separadamente em quatro categorias, de acordo com as características de espaçamento interdental no segmento anterior (FERREIRA et al., 2005): Espaçamento generalizado: os dentes que compõem o segmento anterior apresentavam espaços interdentais generalizados, incluindo os espaços primatas, bilateralmente. Em caso de dúvida, o examinador considerava que os arcos superior e inferior deveriam apresentar, no mínimo, 4 e 6 espaços, respectivamente, para serem classificados nessa categoria. Somente espaços primatas: esses arcos apresentavam espaços visivelmente perceptíveis e bilaterais entre os incisivos laterais e caninos decíduos superiores, bem como entre os caninos e primeiros molares decíduos inferiores;

58 Material e métodos 41 Ausência de espaçamento: os dentes que compõem o segmento anterior apresentavam contatos interproximais. Nesses arcos, verificava-se ausência dos espaços interincisivos e primatas, bilateralmente; Apinhamento: além da ausência de espaços interdentais, um ou mais dentes decíduos encontravam-se desviados para vestibular e/ou lingual em relação aos respectivos processos alveolares. Considerando a opinião de alguns autores (BAUME, 1950; EL-NOFELY; SADEK; SOLIMAN, 1989), que reconhecem os espaços interdentais na dentadura decídua como características relacionadas a traços congênitos, bem como a observação de Zadik, Stern e Litner (1977) quanto à associação entre espaçamento anterior e hábitos de sucção não nutritivos, sugere-se que estes hábitos deletérios provavelmente estariam associados à ampliação dos espaços. Desse modo, seria importante avaliar outra característica oclusal que fosse relacionada aos hábitos de sucção não nutritivos e ampliasse o espaço disponível no segmento anterior do arco dental. A alteração oclusal mais freqüente e que, possivelmente, esteja associada ao espaçamento anterior no arco superior seria a sobressaliência aumentada. Diversos pesquisadores apontaram a elevada prevalência desta alteração oclusal em crianças com hábitos de sucção não nutritivos (ADAIR et al., 1995; BISHARA et al.; 2006; ITO, 2006; SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA JR., 1997; WARREN et al., 2001). A sobressaliência, também denominada trespasse horizontal interincisivos, correspondeu à distância em milímetros entre a superfície vestibular dos incisivos centrais inferiores e as bordas incisais dos incisivos centrais superiores, com os dentes em posição de MIH. A medida foi quantificada utilizando-se uma régua milimetrada (Morelli, Sorocaba, SP) paralela ao plano oclusal.

59 Material e métodos 42 Com base nestas medições, a sobressaliência foi classificada da seguinte maneira (FIGURA 4.1): Negativa (mordida cruzada anterior): os incisivos centrais decíduos inferiores localizam-se em uma posição vestibular aos incisivos centrais decíduos superiores, caracterizando o trespasse horizontal negativo; Nula: a distância horizontal entre as bordas incisais superiores e inferiores equivale a zero; Normal: a distância horizontal entre as bordas incisais superiores e inferiores não excede 2 mm; Aumentada: distância horizontal entre as bordas incisais superiores e inferiores maior do que 2 mm. Negativa Nula Normal Aumentada Figura Tipos de sobressaliência 4.4 Critérios de inclusão As crianças incluídas nas amostras atenderam aos critérios: Questionários respondidos adequadamente; Dentadura decídua completa, sem a presença de dentes permanentes irrompidos ou em erupção;

60 Material e métodos 43 Ausência de lesões de cárie extensas, destruições coronárias ou restaurações proximais que acarretassem alterações na largura mésio-distal dos dentes; Ausência de perdas precoces de dentes decíduos; Ausência de anomalias dentais de forma, número, estrutura e erupção; Ausência de síndromes ou fissuras lábio-palatais; Nunca submetidas a tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico. 4.5 Grupos de estudo Nas avaliações comparativas das características de espaçamento interdental anterior nos arcos superior e inferior, as amostras de nipo-brasileiros e leucodermas foram analisadas por grupo etário e sexo. Entretanto, para a análise dos possíveis efeitos dos hábitos de sucção não nutritivos e da sobressaliência aumentada sobre as características espaçamento anterior generalizado ou somente presença de espaços primatas no arco superior, nipo-brasileiros e leucodermas, conjuntamente, foram separados em dois grupos de acordo com o histórico destes hábitos deletérios (ITO, 2006): Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos; Succionadores: crianças que exibiam hábitos de sucção não nutritivos (sucção digital e/ou de chupeta) no momento da avaliação clínica ou já o haviam interrompido nos últimos doze meses. A subdivisão em grupos etários, assim como por sexo, não foi mantida na análise dos possíveis efeitos dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a oclusão, por causa da freqüência relativamente baixa de crianças succionadoras.

61 Material e métodos Tratamento estatístico Análise estatística descritiva Os dados coletados foram submetidos à análise estatística descritiva, com distribuição das freqüências relativas ao histórico de hábitos de sucção não nutritivos e às características oclusais sob estudo de acordo com a faixa etária e o sexo, para cada grupo étnico Análise estatística inferencial Em seqüência, os dados referentes às características de espaçamento interdental anterior foram submetidos a uma avaliação comparativa segundo o grupo etário e o sexo, para cada grupo étnico, por meio do teste Qui-Quadrado de Pearson. Nas análises dos efeitos dos fatores grupo etário (2-4 anos e 5-6 anos), sexo (masculino e feminino) e grupo étnico (leucodermas e nipo-brasileiros) sobre a prevalência de cada uma das características relacionadas ao espaçamento interdental anterior nos arcos superior e inferior, foram ajustados modelos de regressão logística múltipla. Para avaliar a associação entre as características oclusais espaçamento anterior generalizado ou somente presença de espaços primatas no arco superior e os hábitos de sucção não nutritivos, também foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla, porque um outro fator incluído nesta análise foi a sobressaliência aumentada. Para esta última análise, as características espaçamento anterior generalizado ou somente presença de espaços primatas foram selecionadas por implicarem em aumento do espaço disponível no segmento anterior dos arcos dentais. O nível de significância preestabelecido foi de 5%.

62 Material e métodos 45 Os modelos de regressão logística múltipla admitem a investigação dos efeitos de mais de uma co-variável simultaneamente e fornecem as razões de chances ou odds ratio (OR). O valor de OR expressa a associação entre a característica em evidência e as co-variáveis estudadas.

63 5 RESULTADOS

64 47 5 RESULTADOS 5.1 Distribuição das características de espaçamento interdental anterior em nipo-brasileiros O Gráfico 5.1 apresenta a distribuição das crianças segundo o sexo nos referidos grupos etários. A presença de meninos é predominante no grupo etário de 2-4 anos (54,1%). Já as meninas representaram um percentual bem mais elevado que os meninos no grupo etário de 5-6 anos (57,4%). 70,0 60,0 54,1 57,4 50,0 45,9 42,6 Percentagem 40,0 30,0 Meninos Meninas 20,0 10,0 0,0 2-4 anos 5-6 anos Grupo etário Gráfico 5.1 Distribuição da amostra de nipo-brasileiros por sexo nos grupos etários. A Tabela 5.1 apresenta a distribuição, absoluta e em percentual, das características pesquisadas nos arcos superior e inferior. A característica mais prevalente correspondeu ao espaçamento generalizado nos arcos superior (46,2%) e inferior (53,3%). Destaca-se que, no arco superior, os espaços primatas foram mais freqüentes do que no inferior (28,2% versus 15,3%). Os valores relativos à

65 Resultados 48 prevalência de apinhamento foram bastante próximos em ambos os arcos, variando de 4,0% a 4,9%. Tabela Prevalência das características de espaçamento interdental anterior por arco na amostra de nipo-brasileiros. Característica Arco Superior Arco Inferior n % n % ausente 88 21, ,4 espaços primatas , ,3 generalizados , ,3 apinhamento 16 4,0 20 4,9 Total , , Avaliação das características de espaçamento interdental anterior conforme o grupo etário e o sexo, na amostra de nipo-brasileiros Aventou-se a hipótese de que o estudo de faixas etárias mais diversificadas (2-3 anos, 4 anos e 5-6 anos) poderia resultar em informações detalhadas e minuciosas sobre as alterações nas prevalências das características estudadas. No entanto, em que pese as diferenças percentuais, estas não foram estatisticamente significativas (APÊNDICE C). Desse modo, as análises estatísticas foram realizadas considerando-se os dois grupos etários propostos no delineamento do estudo. Os Gráficos 5.2 e 5.3 apresentam as prevalências das características de espaçamento anterior por grupo etário, nos arcos superior e inferior, respectivamente. No arco superior, verifica-se que a freqüência da característica ausente foi reduzida na faixa etária dos 5 aos 6 anos (18,9%) em relação ao grupo de 2 a 4 anos (23,4%). Por outro lado, os espaços generalizados foram mais prevalentes no grupo dos 5 aos 6 anos (49,3%) em comparação ao de 2 a 4 anos (44,4%). No arco inferior, os valores de freqüência foram ligeiramente diferenciados nas faixas etárias estudadas e, em geral, não se apresentaram muito discrepantes em relação aos observados para a amostra total (Tabela 5.1).

66 Resultados 49 Arco Superior Percentagem ,4 28,4 44,4 18,9 27,7 49,3 ausente espaços primatas generalizados apinhamento 10 3,9 4,1 0 2 a 4 5 a 6 Idade (anos) Gráfico 5.2 Distribuição das características de espaçamento anterior de acordo com o grupo etário, para o arco superior, em nipo-brasileiros. Arco Inferior Percentagem ,2 15,6 52,1 25,0 14,9 55,4 ausente espaços primatas generalizados apinhamento 10 5,1 4,7 0 2 a 4 5 a 6 Idade (anos) Gráfico 5.3 Distribuição das características de espaçamento anterior de acordo com o grupo etário, para o arco inferior, em nipo-brasileiros.

67 Resultados 50 Nos Gráficos 5.4 e 5.5, observa-se a distribuição das prevalências relativas às características de espaçamento anterior no arco superior para os sexos feminino e masculino, respectivamente. Considerando-se a amostra total como parâmetro (Tabela 5.1), os valores percentuais obtidos para ambos os sexos foram próximos. Entretanto, constatam-se diferenças entre os grupos etários para os sexos feminino e masculino. No grupo de meninas, a freqüência da característica ausente foi reduzida na faixa etária dos 5 aos 6 anos (16,5%) em relação ao grupo de 2 a 4 anos (24,6%). Contudo, os espaços generalizados mostraram-se mais prevalentes dos 5 aos 6 anos (51,8% versus 43,2%). O apinhamento foi mais freqüente dos 2 aos 4 anos (5,1%) em comparação ao grupo dos 5 aos 6 anos (2,4%). Para o grupo de meninos, é interessante o comportamento inverso no que tange à prevalência de apinhamento, sendo esta característica mais prevalente na faixa etária dos 5 aos 6 anos (6,4% versus 2,9%).

68 Resultados 51 Arco Superior - Feminino Percentagem ,6 27,1 43,2 16,5 29,4 51,8 21,2 28,1 46,8 ausente espaços primatas generalizados apinhamento ,1 2,4 2 a 4 5 a 6 Total 3,9 Idade (anos) Gráfico 5.4 Prevalência das características de espaçamento anterior no arco superior, para o sexo feminino, em nipo-brasileiros. Arco Superior - Masculino Percentagem ,3 29,5 45,3 22,2 25,4 46,0 22,3 28,2 45,5 ausente espaços primatas generalizados apinhamento 10 2,9 6,4 4,0 0 2 a 4 5 a 6 Total Idade (anos) Gráfico 5.5 Prevalência das características de espaçamento anterior no arco superior, para o sexo masculino, em nipo-brasileiros.

69 Resultados 52 Nos Gráficos 5.6 e 5.7, observam-se as freqüências das características de espaçamento anterior no arco inferior para os sexos feminino e masculino, respectivamente. Levando-se em conta os dados da amostra total (Tabela 5.1), à exceção da característica apinhamento, os valores percentuais obtidos para as outras variáveis em ambos os sexos mostraram-se diferenciados, porém não excessivamente discrepantes. No grupo de meninas, a freqüência dos espaços generalizados foi maior na faixa etária dos 5 aos 6 anos (54,1%) em relação ao grupo de 2 a 4 anos (48,3%). O apinhamento também foi mais freqüente dos 2 aos 4 anos (6,8%) em comparação ao grupo dos 5 aos 6 anos (2,4%). Para meninos, as características ausente e espaços primatas apresentaram menores freqüências no grupo etário mais avançado. Em contrapartida, os espaços generalizados mostraram-se mais prevalentes dos 5 aos 6 anos (57,1% versus 55,4%). Permanece o comportamento inverso no que tange à prevalência de apinhamento, sendo mais prevalente na faixa etária dos 5 aos 6 anos (7,9% versus 3,6%).

70 Resultados 53 Arco Inferior - Feminino Percentagem ,2 12,7 48,3 28,2 15,3 54,1 30,5 13,8 50,7 ausente espaços primatas generalizados apinhamento ,8 2,4 2 a 4 5 a 6 Total 4,9 Idade (anos) Gráfico 5.6 Prevalência das características de espaçamento anterior no arco inferior, para o sexo feminino, em nipo-brasileiros. Arco Inferior - Masculino Percentagem ,0 18,0 55,4 3,6 20,6 14,3 57,1 7,9 22,3 16,8 55,9 5,0 ausente espaços primatas generalizados apinhamento 0 2 a 4 5 a 6 Total Idade (anos) Gráfico 5.7 Prevalência das características de espaçamento anterior no arco inferior, para o sexo masculino, em nipo-brasileiros.

71 Resultados 54 Para identificar diferenças entre os grupos etários e os sexos, com relação às prevalências das características estudadas, nos arcos superior e inferior, foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson (α = 0,05). Conforme a Tabela 5.2, não houve diferenças significativas entre os grupos. Tabela Comparações de freqüências das características de espaçamento anterior entre os grupos etários e os sexos, por arco dental, em nipo-brasileiros. Comparações Arco Superior Arco Inferior χ² p-valor χ² p-valor grupo etário 1,3717 0,712 0,4162 0,937 sexo 0,0911 0,993 3,7421 0,291

72 Resultados Distribuição das características de espaçamento interdental anterior em leucodermas O Gráfico 4.2 apresenta a distribuição das crianças segundo o sexo nos referidos grupos etários. A presença de meninas é predominante nos dois grupos: 2-4 anos (51,7%) e 5-6 anos (52,2%). Contudo, as disparidades não são tão destacáveis como na amostra de nipo-brasileiros. 70,0 60,0 51,7 52,2 50,0 48,3 47,8 Percentagem 40,0 30,0 Meninos Meninas 20,0 10,0 0,0 2-4 anos 5-6 anos Grupo etário Gráfico 5.8 Distribuição da amostra de leucodermas por sexo nos grupos etários. A Tabela 5.3 apresenta a distribuição, absoluta e em percentual, das características pesquisadas nos arcos superior e inferior. A característica mais prevalente correspondeu ao espaçamento generalizado nos arcos superior (50,2%) e inferior (51,4%). Destaca-se novamente que, no arco superior, os espaços primatas foram mais freqüentes do que no inferior (22,9% versus 12,6%). Por outro lado, a prevalência de apinhamento foi mais elevada no arco inferior (12,8% versus 3,9%).

73 Resultados 56 Tabela Prevalência das características de espaçamento interdental anterior por arco na amostra de leucodermas. Característica Arco Superior Arco Inferior n % n % ausente , ,3 espaços primatas , ,6 generalizados , ,4 apinhamento 20 3, ,8 Total , , Avaliação das características de espaçamento interdental anterior conforme o grupo etário e o sexo, na amostra de leucodermas Os Gráficos 5.9 e 5.10 demonstram as prevalências das características de espaçamento anterior por grupo etário, nos arcos superior e inferior, respectivamente. No arco superior, as freqüências obtidas foram similares àquelas observadas para a amostra total (Tabela 5.3). Por outro lado, no arco inferior, os espaços generalizados foram mais prevalentes no grupo dos 2 aos 4 anos (55,8%) em comparação ao de 5 a 6 anos (47,4%). Já o apinhamento foi mais freqüente em crianças de 5 a 6 anos (14,8% versus 10,4%).

74 Resultados 57 Arco Superior Percentagem ,5 23,8 50,0 23,3 22,2 50,4 ausente espaços primatas generalizados apinhamento 10 3,8 4,1 0 2 a 4 5 a 6 Idade (anos) Gráfico 5.9 Distribuição das características de espaçamento anterior de acordo com o grupo etário, para o arco superior, em leucodermas. Arco Inferior Percentagem ,5 11,3 55,8 10,4 24,1 13,7 47,4 14,8 ausente espaços primatas generalizados apinhamento 0 2 a 4 5 a 6 Idade (anos) Gráfico 5.10 Distribuição das características de espaçamento anterior de acordo com o grupo etário, para o arco inferior, em leucodermas.

75 Resultados 58 Nos Gráficos 5.11 e 5.12, observa-se a distribuição das prevalências relativas às características de espaçamento anterior no arco superior para os sexos feminino e masculino, respectivamente. Considerando-se a amostra total como parâmetro (Tabela 5.3), os valores percentuais obtidos para ambos os sexos foram ligeiramente diferenciados. Ademais, constatam-se diferenças entre os grupos etários para os sexos feminino e masculino. No grupo de meninas, a freqüência da característica correspondente aos espaços generalizados foi reduzida na faixa etária dos 5 aos 6 anos (47,5%) em relação ao grupo de 2 a 4 anos (51,6%). O apinhamento foi mais freqüente dos 5 aos 6 anos (5,7%) em comparação ao grupo dos 2 aos 4 anos (3,2%). Para o grupo de meninos, verificou-se o inverso no que concerne à prevalência de apinhamento, sendo esta característica mais prevalente na faixa etária dos 2 aos 4 anos (4,3% versus 2,3%), bem como aos espaços generalizados, que foram diagnosticados com maior freqüência dos 5 aos 6 anos (53,5% versus 48,3%).

76 Resultados 59 Arco Superior - Feminino Percentagem ,0 24,2 51,6 23,4 23,4 47,5 22,3 23,8 49,4 ausente espaços primatas generalizados apinhamento 10 3,2 5,7 4,5 0 2 a 4 5 a 6 Total Idade (anos) Gráfico 5.11 Prevalência das características de espaçamento anterior no arco superior, para o sexo feminino, em leucodermas. Arco Superior - Masculino Percentagem ,1 23,3 48,3 23,3 20,9 53,5 23,7 22,0 51,0 ausente espaços primatas generalizados apinhamento ,3 2,3 2 a 4 5 a 6 Total 3,3 Idade (anos) Gráfico 5.12 Prevalência das características de espaçamento anterior no arco superior, para o sexo masculino, em leucodermas.

77 Resultados 60 Nos Gráficos 5.13 e 5.14, observam-se as freqüências das características de espaçamento anterior no arco inferior para os sexos feminino e masculino, respectivamente. Levando-se em conta os dados da amostra total (Tabela 5.3), os valores percentuais obtidos para ambos os sexos também se mostraram geralmente diferenciados, porém não excessivamente discrepantes. Destaca-se que, no grupo de meninas, a freqüência dos espaços generalizados foi maior na faixa etária dos 2 aos 4 anos (57,3%) em relação ao grupo de 5 a 6 anos (43,3%). O apinhamento, por outro lado, foi mais freqüente dos 5 aos 6 anos (18,4%) em comparação ao grupo dos 2 aos 4 anos (8,1%). Similarmente, a prevalência da característica ausente foi maior dos 5 aos 6 anos (26,2% versus 22,6%). Para meninos, as características correspondentes aos espaços generalizados e ao apinhamento apresentaram menores freqüências no grupo etário mais avançado. Em contrapartida, no referido grupo, os espaços primatas mostraram-se mais prevalentes (15,5% versus 10,3%).

78 Resultados 61 Arco Inferior - Feminino Percentagem ,6 12,1 57,3 8,1 26,2 12,1 43,3 18,4 24,5 12,1 49,8 13,6 ausente espaços primatas generalizados apinhamento 0 2 a 4 5 a 6 Total Idade (anos) Gráfico 5.13 Prevalência das características de espaçamento anterior no arco inferior, para o sexo feminino, em leucodermas. Arco Inferior - Masculino Percentagem ,4 10,3 54,3 12,9 21,7 15,5 51,9 10,9 22,0 13,1 53,1 11,8 ausente espaços primatas generalizados apinhamento 0 2 a 4 5 a 6 Total Idade (anos) Gráfico 5.14 Prevalência das características de espaçamento anterior no arco inferior, para o sexo masculino, em leucodermas.

79 Resultados 62 Para identificar diferenças entre os grupos etários e os sexos, com relação às prevalências das características estudadas, nos arcos superior e inferior, foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson (α = 0,05). Conforme a Tabela 5.4, não houve diferenças significativas entre os grupos. Tabela Comparações de freqüências das características de espaçamento anterior entre os grupos etários e os sexos, por arco dental, em leucodermas. Comparações Arco Superior Arco Inferior χ² p-valor χ² p-valor grupo etário 0,2052 0,977 4,4289 0,219 sexo 0,8585 0,835 1,0031 0,800

80 Resultados Modelos de regressão logística múltipla para o arco superior A seguir, as Tabelas 5.5, 5.6, 5.7 e 5.8 apresentam os modelos de regressão logística para cada uma das características de espaçamento interdental anterior avaliadas no arco superior. Os fatores analisados foram: faixa etária, sexo e grupo étnico. Nenhum dos modelos apresentou fatores significativos. Portanto, não há evidências estatísticas que indiquem efeitos da faixa etária, do sexo e do fator racial sobre as características oclusais estudadas. Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica correspondente à ausência de espaços interdentais no arco superior. Fatores Arco Superior - Ausência de espaços não sim Regressão Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor 2-4 anos , ,9 5-6 anos , ,8 0,93 (0,67 ; 1,27) 0,633 masculino , ,0 feminino , ,8 0,93 (0,68 ; 1,27) 0,663 leucodermas , ,9 nipo-brasileiros , ,7 0,92 (0,67 ; 1,26) 0,605 Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica espaços primatas no arco superior. Fatores Arco Superior - Espaços primatas não sim Regressão Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor 2-4 anos , ,2 5-6 anos , ,2 0,94 (0,67 ; 1,27) 0,673 masculino , ,8 feminino , ,6 1,05 (0,78 ; 1,42) 0,736 leucodermas , ,9 nipo-brasileiros , ,1 1,30 (0,96 ; 1,76) 0,087

81 Resultados 64 Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica correspondente aos espaços generalizados no arco superior. Fatores Arco Superior - Espaços generalizados não sim Regressão Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor 2-4 anos , ,1 5-6 anos , ,0 1,10 (0,84 ; 1,43) 0,485 masculino , ,5 feminino , ,3 0,98 (0,76 ; 1,27) 0,893 leucodermas , ,2 nipo-brasileiros , ,2 0,86 (0,66 ; 1,13) 0,279 Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica apinhamento no arco superior. Fatores Arco Superior - Apinhamento não sim Regressão Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor 2-4 anos ,2 19 3,8 5-6 anos ,9 17 4,1 1,06 (0,54 ; 2,09) 0,867 masculino ,4 16 3,6 feminino ,7 20 4,3 1,20 (0,61 ; 2,35) 0,596 leucodermas ,1 20 3,9 nipo-brasileiros ,0 16 4,0 1,02 (0,52 ; 2,01) 0,953

82 Resultados Modelos de regressão logística múltipla para o arco inferior As Tabelas 5.9, 5.10, 5.11 e 5.12 demonstram as análises de regressão logística para cada uma das características de espaçamento interdental anterior avaliadas no arco inferior. Os fatores analisados foram: faixa etária, sexo e grupo étnico. O único modelo que apresentou algum fator significativo foi o ajustado para a prevalência de apinhamento. Apenas o fator racial foi significativo (p = 0,000). Conforme a Tabela 5.13, os leucodermas teriam 2,81 mais chances de desenvolver apinhamento no arco inferior em comparação aos nipo-brasileiros. Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica correspondente à ausência de espaços interdentais no arco inferior. Fatores Arco Inferior - Ausência de espaços não sim Regressão Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor 2-4 anos , ,9 5-6 anos , ,4 0,98 (0,72 ; 1,34) 0,912 masculino , ,1 feminino , ,1 1,31 (0,97 ; 1,78) 0,077 leucodermas , ,3 nipo-brasileiros , ,4 1,18 (0,87 ; 1,61) 0,282 Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica espaços primatas no arco inferior. Fatores Arco Inferior - Espaços primatas não sim Regressão Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor 2-4 anos , ,5 5-6 anos , ,1 1,11 (0,76 ; 1,63) 0,597 masculino , ,8 feminino , ,8 0,85 (0,58 ; 1,24) 0,390 leucodermas , ,5 nipo-brasileiros , ,3 1,28 (0,87 ; 1,87) 0,208

83 Resultados 66 Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica correspondente aos espaços generalizados no arco inferior. Fatores Arco Inferior - Espaços generalizados não sim Regressão Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor 2-4 anos , ,9 5-6 anos , ,2 0,88 (0,67 ; 1,14) 0,334 masculino , ,4 feminino , ,2 0,85 (0,66 ; 1,11) 0,232 leucodermas , ,4 nipo-brasileros , ,3 1,06 (0,81 ; 1,38) 0,687 Tabela Modelo de regressão logística múltipla para a prevalência da característica apinhamento no arco inferior. Fatores Arco Inferior - Apinhamento não sim Regressão Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor 2-4 anos ,4 38 7,6 5-6 anos , ,2 1,33 (0,84 ; 2,09) 0,227 masculino ,3 39 8,7 feminino ,2 46 9,8 1,11 (0,71 ; 1,75) 0,640 leucodermas , ,7 nipo-brasileiros ,1 20 4,9 0,37 (0,22 ; 0,63) 0,000 Tabela Modelo de regressão logística para a prevalência da característica apinhamento no arco inferior, considerando somente o grupo étnico. Grupo étnico Arco Inferior - Apinhamento não sim Regressão Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor nipo-brasileiros ,1 20 4,9 leucodermas , ,7 2,81 (1,67 ; 4,72) 0,000

84 Resultados 67 Para confirmar os resultados dos modelos de regressão logística e verificar se há diferenças com relação à prevalência de características de espaçamento entre os sexos e entre os grupos etários foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson com correção de Bonferroni para comparações múltiplas (APÊNDICE D). Assumindo um nível de significância de 5% para o conjunto total de comparações, cada teste individual foi avaliado ao nível de significância de 0,625% (5%/8 onde 8 é número total de testes).

85 Resultados Análise dos hábitos de sucção não nutritivos e da sobressaliência aumentada como fatores de efeito na prevalência de espaços interdentais anteriores no arco superior Nesta parte da análise, foram incluídas apenas as crianças que nunca apresentaram hábitos de sucção não nutritivos (sucção de dedo e/ou chupeta) e as que ainda apresentavam hábitos ou descontinuaram-nos há, no máximo, 12 meses da data do exame clínico. A amostra foi reduzida a 469 crianças (sem distinção entre leucodermas e nipo-brasileiros), sendo 391 pertencentes ao grupo controle sem hábitos (83,3%) e 78 ao grupo de succionadores (16,7%). A Tabela 5.14 apresenta a distribuição desta sub-amostra segundo a presença ou não de hábitos de sucção não nutritivos (como descrito acima), por grupo étnico. Ressalta-se que, no grupo de leucodermas, o percentual de succionadores é 2 vezes maior em comparação aos nipo-brasileiros. Tabela Distribuição da sub-amostra selecionada conforme o histórico de hábitos de sucção não nutritivos, por grupo étnico. Grupo étnico Hábitos de sucção não nutritivos Controle Succionadores Total n % n % n % leucodermas , , ,7 nipo-brasileiros , , ,3 Total , , ,0 Controles: ausência de histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Succionadores: apresentavam hábitos ou os descontinuaram há, no máximo 12 meses. Os Gráficos 5.15 e 5.16 exibem a distribuição da sub-amostra conforme a presença ou ausência de sobressaliência aumentada e o histórico de hábitos de sucção não nutritivos, em leucodermas e nipo-brasileiros, respectivamente. Observase que entre os leucodermas, há maior freqüência de crianças com sobressaliência

86 Resultados 69 aumentada (31,1% versus 15,2%). Considerando os leucodermas com sobressaliência aumentada, 27% são do grupo controle e 44,2%, do grupo de succionadores; enquanto que, entre os nipo-brasileiros, as respectivas percentagens equivalem a 13,4% e 30,8%.

87 Resultados 70 Sobressaliência Aumentada Percentagem ,1 27,0 55,8 44,2 69,0 31,1 controle succionadores Total grupos ausente presente Gráfico 5.15 Distribuição das crianças leucodermas segundo a presença de sobressaliência aumentada e o histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos) Sobressaliência Aumentada Percentagem ,6 13,4 69,2 30,8 84,8 15,2 controle succionadores Total grupos ausente presente Gráfico 5.16 Distribuição das crianças nipo-brasileiras segundo a presença de sobressaliência aumentada e o histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos)

88 Resultados 71 Para avaliar as freqüências de espaçamento anterior generalizado ou espaços primatas no arco superior em relação à presença de sobressaliência aumentada, foram produzidos os Gráficos 5.17 e As percentagens dessas duas características são elevadas em leucodermas e nipo-brasileiros (aproximadamente 72%), o que corrobora a freqüência relativamente alta dos espaços anteriores na dentadura decídua. Em adição, verificou-se que, nas crianças com sobressaliência aumentada, há maior prevalência das características oclusais supracitadas, tanto em leucodermas (77,9% versus 69,5%) como em nipo-brasileiros (79% versus 71,7%). No entanto, a análise de regressão logística não evidenciou efeito da sobressaliência aumentada nem tampouco dos hábitos de sucção não nutrtitivos sobre a prevalência de espaçamento anterior generalizado ou espaços primatas no arco superior (Tabela 5.15).

89 Resultados 72 Leucodermas 100 Percentagem ,5 69,5 22,1 77,9 27,9 72,1 ausência de espaços/apinhamento espaços generalizados/primatas 10 0 ausente presente total sobressaliência aumentada Gráfico 5.17 Distribuição das crianças leucodermas segundo a presença de espaços anteriores generalizados ou espaços primatas no arco superior e a sobressaliência aumentada. Nipo-brasileiros 100 Percentagem ,3 71,7 21,1 79,0 27,2 72,3 ausência de espaços/apinhamento espaços generalizados/primatas 10 0 ausente presente total sobressaliência aumentada Gráfico 5.18 Distribuição das crianças nipo-brasileiras segundo a presença de espaços anteriores generalizados ou espaços primatas no arco superior e a sobressaliência aumentada.

90 Resultados 73 Tabela Modelo de regressão logística para a freqüência de espaçamento generalizado ou espaços primatas no arco superior em função da sobressaliência aumentada e do histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Espaçamento anterior generalizado/espaços primatas Fatores Regressão não sim Logística n % n % OR (I.C. 95%) p-valor Sobressaliência não , ,8 aumentada sim 23 21, ,3 1,42 (0,84; 2,39) 0,186 Hábitos de sucção não nutritivos controle succionadores ,6 21, ,4 78,2 1,35 (0,75; 2,43) 0,324

91 6 DISCUSSÃO

92 75 6 DISCUSSÃO 6.1 Considerações sobre os grupos étnicos estudados A ampla extensão geográfica do Brasil e, por conseguinte, a diversidade de características étnicas, comportamentais e socioculturais de seus grupos populacionais, respaldam e motivam o desenvolvimento de estudos comparativos sobre uma série de indicadores epidemiológicos. Considerando a saúde bucal como um eixo importante na saúde geral, a avaliação dos padrões oclusais de diferentes grupos étnicos brasileiros torna-se, além de interessante, útil do ponto de vista clínico. Diversos pesquisadores nacionais e estrangeiros empreenderam investigações comparativas sobre as características oclusais na dentadura decídua. A seguir serão citadas algumas dessas pesquisas. Kerosuo (1990) observou que as crianças melanodermas apresentaram uma taxa significativamente menor de apinhamento dental em comparação às finlandesas, de origem caucasiana. Nas crianças finlandesas, o hábito de sucção de chupeta era bastante comum (77%). No que concerne à menor freqüência de apinhamento em melanodermas, esta constatação foi posteriormente ratificada por Anderson (2007). Em um estudo comparativo que envolveu mensurações de largura, comprimento e perímetro do arco dental, assim como a quantificação dos espaços interdentais, esse pesquisador verificou que as dimensões analisadas foram significativamente maiores em afro-americanos do que nas crianças americanas com ascendência européia. Após analisarem valores referentes aos diâmetros mésio-distais das coroas dos dentes decíduos, Kuswandari e Nishino (2004) mencionaram que as crianças

93 Discussão 76 indonésias javanesas se assemelharam aos chineses de Hong Kong e aborígines australianos. Caglar et al. (2005), em sua pesquisa multicêntrica, destacaram que houve grande diferença quanto aos números relativos às prevalências de diversas más oclusões nos países estudados. Para expor dados de um mesmo país estrangeiro com marcantes traços étnicos, pode-se apresentar o trabalho de Onyeaso (2006), que examinou crianças dos três maiores grupos étnicos da Nigéria (Yoruba, Ibo e Hausa). O espaçamento interincisivos foi mais freqüente nas crianças da etnia Ibo (48,4%) e menos diagnosticado na Hausa (19,8%), p < 0,001. A distribuição de espaços primatas bilaterais também evidenciou diferenças significativas para o arco inferior, sendo mais prevalente nos Ibo (49,4%) do que nos Hausa (21,3%) e nos Yoruba (29,3%), p < 0,001. Diferenças étnicas altamente significativas foram reveladas quanto às características de espaçamento. Em se tratando especificamente de crianças brasileiras, podem ser citados dois estudos que apresentaram informações sobre o apinhamento dental na dentadura decídua. Thomaz et al. (2002), com base em uma pesquisa que envolveu quatro cidades da região nordeste do Brasil, constataram índices significativamente elevados de apinhamento em Recife PE e Bayeux PB em relação a João Pessoa PB e Aracaju SE. Na cidade de São Luís MA, também na região Nordeste do Brasil, Thomaz e Valença (2005) verificaram que as crianças da zona rural teriam uma chance menor de apresentar apinhamento em relação àquelas provenientes da zona urbana. A origem do povo japonês é incerta, porém, acredita-se que seja resultante da miscigenação de várias raças e que, com o decorrer dos milênios, surgiu como uma

94 Discussão 77 população homogênea com língua, cultura e consciência grupal comuns (REISCHAUER, 1980). Portanto, os japoneses tornaram-se uma etnia. No estado de São Paulo, concentra-se a grande maioria dos descendentes de japoneses, aproximadamente 76% do total de residentes em território brasileiro (MENGUE et al., 2004). Esse indicador elevado justifica o desenvolvimento de estudos epidemiológicos comparativos com os integrantes dessa população que, por terem nascido no Brasil e apresentarem uma forte herança genética de japoneses (50% de ascendência) são denominados nipo-brasileiros. De fato, já foram realizadas pesquisas sobre as características oclusais em nipo-brasileiros (ITO, 2006; MENGUE et al., 2004; SATO, 2006). Contudo, uma avaliação detalhada das características de espaçamento interdental anterior na dentadura decídua ainda não havia se tornado pública. Ademais, se o espaçamento interdental não representasse um aspecto importante da oclusão, não haveria clássicos trabalhos antigos (BAUME, 1950; FOSTER; HAMILTON, 1969; MOORREES; CHADHA, 1965) e outros mais atuais (ANDERSON, 2007; ONYEASO, 2006, FERREIRA et al., 2005). Para confrontar os resultados obtidos com as avaliações de nipo-brasileiros, foi selecionado um grupo amostral de crianças leucodermas no acervo epidemiológico da Universidade Cidade de São Paulo UNICID. Embora esta amostra apresente miscigenação racial e esteja sob influência dos mesmos fatores socioculturais do restante das crianças registradas no acervo (negras, pardas e amarelas), foi escolhida por constituir um grupo que contém razoável número de integrantes e possui uma característica racial: cor de pele branca. Autores como Moorrees e Chadha (1965), Kerosuo (1990), Rossato e Martins (1993, 1994) e Anderson (2007) também avaliaram crianças leucodermas.

95 Discussão Estudo comparativo das características de espaçamento interdental anterior Tanto na amostra de nipo-brasileiros como em leucodermas, a presença de espaços generalizados nos arcos superior e inferior foi a característica mais prevalente. Em nipo-brasileiros, as freqüências foram de 46,2%, no arco superior, e 53,3% no inferior. Para leucodermas, os respectivos valores percentuais foram de 50,2% e 51,4%. Esse achado está de acordo com os resultados de outros estudos (ABU ALHAIJA; QUDEIMAT, 2003; BAUME, 1950; EL-NOFELY; SADEK; SOLIMAN, 1989; FERREIRA et al., 2005; KABUE; MORACHA; NG ANG A; 1995; OTUYEMI et al., 1997; SILVA-FILHO et al., 2002). No entanto, as prevalências evidenciam variabilidade notável para o arco superior, de 86,65%, no estudo de Silva-Filho et al. (2002), a 37,7% na pesquisa de Otuyemi et al. (1997); e para o inferior, de 79,96% a 44%, também nas referidas investigações científicas. Os dados que mais se aproximam dos obtidos no presente estudo são os de El-Nofely, Sadek e Soliman (1989), com crianças egípcias. Presumivelmente, a diversidade de percentuais seja decorrente de diferenças metodológicas, inclusive no exame do espaçamento interdental anterior, e das características dos grupos amostrais estudados. A segunda característica mais freqüente nos grupos étnicos desta pesquisa seria a presença dos espaços primatas, especificamente no arco superior em comparação ao inferior, nas amostras de nipo-brasileiros (28,2% versus 15,3%) e leucodermas (22,9% versus 12,6%). Se, além destas freqüências, forem observados os dados expostos no parágrafo anterior, admite-se que os resultados desta pesquisa concordam com os de Moorrees e Chadha (1965), Kabue, Moracha e Ng ang a (1995), Otuyemi et al. (1997), Soviero, Bastos e Souza (1999), Abu Alhaija e Qudeimat (2003), Carvalho e Valença (2004) e Anderson (2007), que

96 Discussão 79 apresentaram valores de prevalência dos espaços primatas em mais que 60% das amostras. A explicação residira na agregação de valores percentuais. Considerando que, durante o exame clínico um arco dental poderia ser diagnosticado como portador de espaçamento generalizado se houvesse ausência de apenas um dos espaços interdentais avaliados, as crianças com arcos que apresentavam espaçamento generalizado, possuíam pelo menos um dos espaços primatas. Os resultados deste estudo são corroborados pelos de El-Nofely, Sadek e Soliman (1989) e Ferreira et al. (2005), que empregaram classificação similar durante o diagnóstico, ao considerar arcos dentais que exibiam somente os espaços primatas, e observaram valores percentuais bem mais elevados desta característica na maxila. A distribuição e a freqüência dos espaços interdentais no segmento anterior é bastante variável (JOSHI; MAKHIJA, 1984; OTUYEMI et al., 1997; SOVIERO; BASTOS; SOUZA, 1999). Entretanto, os espaços primatas, por sua constância, tornaram-se uma característica peculiar da dentadura decídua. Os espaços primatas são descritos como um traço genético que se expressa na dentadura decídua (BAUME, 1950; EL-NOFELY; SADEK; SOLIMAN, 1989). A freqüência e a largura dos espaços primatas seriam maiores em relação a outros diastemas (JOSHI; MAKHIJA, 1984; OTUYEMI et al., 1997; SOVIERO; BASTOS; SOUZA, 1999). O espaçamento anterior e, mais especificamente, os espaços primatas são características independentes, podendo estar presentes ou não, associados ou isolados nos arcos dentais superior ou inferior (FERREIRA et al., 2001; PACE; CHELLOTI, 1981). Foster e Hamilton (1969), Joshi e Makhija (1984) e Soviero, Bastos e Souza (1999) ressaltaram que os espaços primatas eram mais freqüentes bilateralmente.

97 Discussão 80 A ausência de espaços interdentais, embora menos comum, não é um achado que caracteriza anormalidade na dentadura decídua. Nesta pesquisa, as freqüências de arcos que apresentavam ausência de espaços interdentais variaram de 21,7% a 26,4%, em nipo-brasileiros, e 22,9% a 23,3%, em leucodermas; sendo que os percentuais mais elevados foram observados para os arcos inferiores. Similarmente, Foster e Hamilton (1969), El-Nofely, Sadek e Soliman (1989) e Otuyemi et al. (1997) verificaram maior predominância da ausência de espaços interdentais no arco inferior. No que concerne a esta característica, a avaliação comparativa com outros estudos (ABU ALHAIJA; QUDEIMAT, 2003; ALEXANDER; PRABHU, 1998; BAUME, 1950; JOSHI; MAKHIJA, 1984; OTUYEMI et al., 1997; RAVN, 1975) torna-se dificultada pelo agrupamento de duas variáveis: ausência de espaços interdentais e apinhamento. No presente estudo, optou-se por segregar as variáveis supracitadas, porque diversos autores apontaram o apinhamento na dentadura decídua como um desvio da oclusão clinicamente satisfatória (OVSENIK, FARČNIK, VERDENIK, 2004; THILANDER et al. 2001; THOMAZ et al., 2002; THOMAZ; VALENÇA, 2005). Em adição, há evidência científica baseada em estudos longitudinais para suportar a proservação de crianças com apinhamento na dentadura decídua como conduta válida, objetivando detectar e interceptar precocemente os reflexos nas dentaduras mista e permanente (BISHARA; JAKOBSEN, 2006; ROSSATO; MARTINS, 1993). O apinhamento dental pode ser definido como uma discrepância na proporção entre a largura dos dentes e o tamanho das bases ósseas, o que resulta em sobreposições e rotações dos dentes (TSAI, 2003). A etiologia é multifatorial (ALEXANDER; PRABHU, 1998), sendo o apinhamento influenciado por fatores

98 Discussão 81 genéticos e ambientais (TSAI, 2003). Segundo Tsai (2003), três condições podem estar relacionadas ao apinhamento na dentadura decídua: dentes excessivamente largos, bases ósseas muito estreitas ou uma combinação de ambos. Alguns autores sugeriram que a medida do perímetro não é o fator que diferencia os arcos dentais com e sem espaçamento anterior (DINELLI; MARTINS; PINTO, 2004; EL-NOFELY; SADEK; SOLIMAN, 1989; TSAI, 2003). van der Linden (1974) explicou que, na dentadura decídua, o crescimento das bases ósseas apicais é geralmente o suficiente para permitir o alinhamento dos dentes, desde o momento da erupção. Na dentadura permanente, existe freqüentemente uma discrepância entre o perímetro disponível no arco e o espaço necessário para o alinhamento adequado dos dentes. O diâmetro dos arcos dentais (BAUME, 1950; DINELLI; MARTINS; PINTO, 2004; EL-NOFELY; SADEK; SOLIMAN, 1989; TSAI, 2003) e a largura mésio-distal dos dentes decíduos (EL-NOFELY; SADEK; SOLIMAN, 1989; MELO; ONO; TAKAGI, 2001) foram apontados como as medidas que gerariam as diferenças significativas. Em um estudo longitudinal com japoneses, Imai et al. (2006) observaram que as larguras mésio-distais médias dos incisivos centrais e laterais foram significativamente maiores no grupo com apinhamento (p < 0,01). No entanto, os autores sugeriram que não existe relação clara entre o formato (com base em medidas mésio-distais e vestíbulo-linguais) e o arranjo dos incisivos inferiores. É interessante ressaltar que a ausência de espaços interdentais e o apinhamento na dentadura decídua podem ser compensados por alterações dimensionais e cefalométricas na dentadura permanente (ROSSATO; MARTINS, 1994). Bishara, Khadivi e Jakobsen (1995) explicaram que as alterações nas estruturas dentofaciais são complexas e os processos interagem de modo a influenciar a relação entre os dentes, os arcos dentais e a face.

99 Discussão 82 Para leucodermas, tal como acontece na dentadura permanente, verificou-se que a prevalência de apinhamento foi maior no arco inferior (12,8% versus 3,9%). Esse resultado apresenta-se em concordância com o observado por Ferreira et al. (2005). Notavelmente, na amostra de nipo-brasileiros, os valores relativos à prevalência de apinhamento dental foram bastante próximos, variando de 4%, no arco superior, a 4,9% no inferior. A diferença entre as duas amostras foi ratificada pela análise de regressão logística (TABELAS 5.12 e 5.13). Leucodermas apresentariam chances 2,8 vezes maiores de desenvolver apinhamento dental no arco inferior, em comparação aos descendentes de japoneses. Não houve dimorfismo sexual para as características de espaçamento interdental anterior em nipo-brasileiros e leucodermas (TABELAS 5.2 e 5.4). Ao avaliar aspectos relativos ao espaçamento anterior, vários autores também não evidenciaram diferenças entre meninos e meninas (ALEXANDER; PRABHU, 1998; CARVALHO; VALENÇA, 2004; DINELLI; MARTINS; PINTO, 2004; FERREIRA et al., 2005; SILVA-FILHO et al., 2002; THOMAZ et al., 2002). Entretanto, outros pesquisadores mencionaram o dimorfismo sexual (ABU ALHAIJA; QUDEIMAT, 2003; ANDERSON, 2007; SOVIERO; BASTOS; SOUZA, 1999). Abu Alhaija e Qudeimat (2003) e Anderson (2007) constataram que os espaços primatas foram significativamente mais amplos em meninos do que em meninas. Em adição, os meninos apresentaram freqüência significativamente maior de espaços primatas. Quanto à investigação de possíveis alterações das características de espaçamento anterior com o evolver da idade, as análises estatísticas não indicaram diferenças entre os grupos etários (TABELAS 5.2 e 5.4). Guardando-se as devidas proporções e com base na interpretação dos Gráficos 5.4 a 5.7, percebe-se que,

100 Discussão 83 tanto no sexo masculino como no feminino, o modo de distribuição das freqüências para os arcos superior e inferior nos grupos etários segue uma tendência, na amostra de nipo-brasileiros. Já na amostra de leucodermas, essa constatação é verdadeira apenas para o arco superior (GRÁFICOS 5.11 a 5.14). Soviero, Bastos e Souza (1999) observaram que houve um decréscimo significativo do número de crianças apresentando espaços interdentais com o avanço da idade, para ambos os arcos, sugerindo uma tendência ao fechamento dos espaços. Carvalho e Valença (2004) constataram uma freqüência significativamente reduzida de espaços primatas para a faixa etária de 4 a 6 anos (p < 0,05), em comparação ao grupo de crianças dos 2 aos 4 anos incompletos. Kerosuo (1990) mencionou que a prevalência de apinhamento na região anterior aumentou com a idade em crianças leucodermas (3-4 anos 5%; 5-6 anos 16%) e melanodermas (3-4 anos 5%; 5-6 anos 9%). Os resultados da pesquisa desenvolvida por Ferreira et al. (2005) indicaram que a freqüência de apinhamento no arco inferior foi significativamente maior nas crianças com 6 anos de idade. A partir dos trabalhos de Kerosuo (1990) e Ferreira et al. (2005), idealizou-se a divisão da amostra por faixa etária, uma vez que, no segundo grupo etário (5-6 anos de idade), seria especulada uma possível influência do processo inicial de erupção dos primeiros molares permanentes sobre o espaçamento anterior nos arcos decíduos. Contudo, no que tange ao apinhamento dental, Thomaz et al. (2002) também não demonstraram diferença estatística entre grupos etários. Alguns dos resultados expostos neste trabalho devem ser interpretados com uma certa cautela. Para a avaliação das alterações de espaçamento interdental anterior com o decorrer da idade, seriam preferíveis os estudos longitudinais, como

101 Discussão 84 os de Moorrees e Chadha (1965), Rossato e Martins (1993) e Imai et al. (2006). No entanto, as pesquisas longitudinais prospectivas requerem mais tempo e estão sujeitas à evasão de muitos dos integrantes da amostra. Em se tratando da amostra de nipo-brasileiros, a demanda logística é ainda mais desfavorável, pois foram examinadas crianças procedentes de 9 cidades no estado de São Paulo. 6.3 Associação entre a prevalência de espaços interdentais anteriores e os hábitos de sucção não nutritivos Em 1977, Zadik, Stern e Litner mencionaram uma possível associação entre o aparecimento de espaços interdentais na dentadura decídua e os hábitos de sucção não nutritivos. Considerando que a sobressaliência aumentada seria a alteração oclusal mais freqüente em crianças com hábitos de sucção não nutritivos (ADAIR et al., 1995; BISHARA et al.; 2006; ITO, 2006; SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA JR., 1997; WARREN et al., 2001, SANTOS et al., 2007) e que poderia estar associada ao espaçamento anterior, dois fatores foram avaliados em relação à prevalência das duas características que envolvem a presença de espaços, espaçamento generalizado ou somente espaços primatas: hábitos de sucção não nutritivos e sobressaliência aumentada. Nesta avaliação, foram incluídas apenas as crianças que nunca tiveram hábitos de sucção não nutritivos (sucção de dedo e/ou chupeta) e as que ainda apresentavam hábitos ou descontinuaram-nos há, no máximo, 12 meses da data do exame clínico. O período máximo de 12 meses entre a cessação dos hábitos e o exame clínico seria crítico, pois além deste intervalo, a probabilidade de autocorreção da sobressaliência aumentada apresentar-se-ia muito elevada. Outro ponto a ser esclarecido nesta análise seria o agrupamento de nipo-brasileiros e

102 Discussão 85 leucodermas porque, embora os hábitos de sucção não nutritivos sejam freqüentemente observados na população brasileira em geral, são pouco prevalentes nos descendentes de japoneses (ITO, 2006; SATO, 2006). Ademais, as duas características de espaçamento anterior supracitadas não sofreram efeito do fator grupo étnico. Após a interpretação dos Gráficos 5.17 e 5.18, percebe-se que as crianças com sobressaliência aumentada demonstraram prevalências maiores de espaçamento generalizado ou somente espaços primatas. Todavia, nem o histórico positivo de hábitos de sucção não nutritivos e nem tampouco a sobressaliência aumentada foram estatisticamente associados à prevalência mais elevada dessas características (TABELA 5.15). Depreende-se que existe uma associação entre o histórico positivo de hábitos de sucção não nutritivos prolongados e a maior freqüência de sobressaliência aumentada. Contudo, os hábitos de sucção não necessariamente estariam relacionados ao aparecimento de espaços anteriores no arco decíduo. Sugere-se, de acordo com Baume (1950) e El-Nofely, Sadek e Soliman (1989), que realmente este seja um traço genético. Em se tratando da avaliação de espaços interdentais, uma fragilidade que poderia ser apontada nesta investigação reside na inspeção visual, em vez da aplicação de um método que propiciasse o registro quantitativo do espaçamento, utilizando-se instrumentos de medição diretamente na boca (AZNAR et al., 2006; OVSENIK; FARČNIK; VERDENIK, 2004) ou em modelos de gesso (ABU ALHAIJA; QUDEIMAT, 2003; ANDERSON, 2007; BAUME, 1950; KUSWANDARI; NISHINO, 2004; MELO; ONO; TAKAGI, 2001; MOORREES; CHADHA, 1965; NYSTRÖM, 1981; ROSSATO; MARTINS, 1993). Entretanto, o rigor na avaliação da eticidade

103 Discussão 86 dos projetos de pesquisa tem aumentado paulatinamente, sendo que alguns procedimentos do exame físico e a moldagem podem ser julgados como invasivos. Admitindo a argumentação perante a Comissão de Ética e a aprovação de tais métodos, deve-se considerar também a aceitação das crianças ao serem submetidas a um exame físico com instrumentos de medição inseridos na boca ou à moldagem, que causam desconforto. Em adição, torna-se impraticável a obtenção de modelos de gesso em numerosos grupos amostrais, como o utilizado por Romero (2007), de 1377 crianças, do qual foram selecionados os leucodermas avaliados no presente estudo.

104 7 CONCLUSÕES

105 88 7 CONCLUSÕES De acordo com os resultados obtidos, conclui-se que: Na amostra de nipo-brasileiros, o espaçamento interdental anterior generalizado correspondeu à característica mais prevalente nos arcos superior e inferior. A freqüência dos espaços primatas foi mais elevada no arco superior. Entretanto, para as características referentes à ausência de espaços interdentais e ao apinhamento, a variação entre os percentuais calculados para os arcos superior e inferior foi relativamente pequena; Na amostra de leucodermas brasileiros, as freqüências das características relativas à ausência de espaçamento interdental e à presença de espaços primatas demonstraram padrão de distribuição similar ao observado em nipobrasileiros. Convém destacar que o espaçamento anterior generalizado foi diagnosticado em aproximadamente 50% dos arcos dentais superior e inferior. Todavia, a prevalência de apinhamento dental foi 3 vezes mais elevada no arco inferior, em comparação ao superior; Em ambas as amostras sob estudo, não houve diferenças significativas entre grupos etários (2-4 anos e 5-6 anos) nem tampouco dimorfismo sexual para as características de espaçamento interdental anterior; Leucodermas apresentariam chances 2,8 vezes maiores de desenvolver apinhamento dental no arco inferior, se comparados aos nipo-brasileiros; Não foi comprovada associação entre a prevalência de espaçamento anterior generalizado ou somente presença de espaços primatas, no arco superior, e o histórico positivo de hábitos de sucção não nutritivos.

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110 Referências 93 Santos DC, Scavone-Junior H, Ferreira RI, Garib DG, Vellini-Ferreira F. Associação entre o hábito de sucção de chupeta, a relação terminal dos segundos molares decíduos e a sobressaliência. Rev Odontol UNESP. 2007; 36(2): Scavone-Junior H, Santos DC, Garib DG, Ferreira RI, Vellini-Ferreira F, Kobayashi HM. Associação entre os hábitos de sucção não nutritivos e a relação ânteroposterior entre os arcos dentários decíduos. Rev Odontol UNICID. 2005; 17(3): Sato VCB. Associação entre hábitos bucais de sucção não nutritivos, o trespasse vertical e a relação transversal entre os arcos dentários decíduos, em nipo-brasileiros [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; Serra-Negra JMC, Pordeus IA, Rocha Jr. JF. Estudo da associação entre aleitamento, hábitos bucais e maloclusões. Rev Odontol Univ São Paulo. 1997; 11(2): Silva-Filho OG, Rego MVNN, Silva PRB, Silva FPL, Ozawa TO. Relação intra-arco na dentadura decídua normal: diastemas, ausência de diastemas e apinhamento. J Bras Ortodon Ortop Facial nov.-dez.; 7(42): Soviero VLM, Bastos EPS, Souza IPR. Dentição decídua: estudo da prevalência dos espaços interproximais em crianças brasileiras. Rev Odontol Univ São Paulo abr.-jun.; 13(2): Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, Mayorga C. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogotá, Colômbia. An epidemiological study related to different stages of dental development. Eur J Orthod Apr.; 23(2): Thomaz EBAF, Ely MR, Lira CC, Moraes ES, Valença AMG. Prevalência de protrusão dos incisivos superiores, sobremordida profunda, perda prematura de elementos dentários e apinhamento na dentição decídua. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê jul.-ago.; 5(26): Thomaz EBAF, Valença AMG. Prevalência de má-oclusão e fatores relacionados à sua ocorrência em pré-escolares da cidade de São Luís MA Brasil. RPG Rev Pós-Grad abr./jun.; 12(2): Tsai HH. Dental crowding in primary dentition and its relationship to arch and crown dimensions. J Dent Child May/Aug.; 70(2): van der Linden FPGM. Theoretical and practical aspects of crowding in the human dentition. J Am Dent Assoc July; 89 (1): Vieira ACG, Scavone-Jr H, Nahas ACR, Vellini-Ferreira F, Cotrin-Ferreira FA, Valle Corotti KM, Quaglio CL. Estudo da prevalência do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua em crianças nipo-brasileiras. Rev Odontol UNICID. 2004; 16(2):

111 Referências 94 Warren JJ, Bishara SE, Steinbock KL, Yonezu T, Nowak AJ. Effects of oral habits duration on dental characteristics in the primary dentition. J Am Dent Assoc Dec.; 132(12): Zadik D, Stern N, Litner M. Thumb- and pacifier-sucking habits. Am J Orthod Feb.; 71(2):

112 ANEXO

113 Anexo 96

114 APÊNDICES

115 Apendices 98 APÊNDICE A Curso de Odontologia Disciplina de Ortodontia Senhores pais, Os hábitos bucais inadequados, como o uso prolongado de chupeta, mamadeira e a sucção de dedo, podem provocar alterações nos arcos dentários e na fala das crianças. Por isso, nós, dentistas, gostaríamos de examinar seu(sua) filho(a). Somente após o exame clínico, poderemos orientá-los a prevenir e tratar precocemente essas alterações. Com o objetivo de fazer um diagnóstico dos problemas causados pelos hábitos bucais inadequados, a equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo está realizando um trabalho nas escolas municipais do bairro do Tatuapé. Nosso trabalho envolve: 1. A autorização dos pais para a avaliação odontológica de seus filhos. Juntamente com a autorização, os pais devem responder a um questionário sobre os hábitos bucais de seus filhos; 2. A avaliação odontológica de seus filhos; 3. A carta-resposta com o diagnóstico das condições de saúde bucal de seus filhos; 4. O plantão para o esclarecimento de dúvidas com um dentista especialista em Ortodontia, todas as segundas-feiras no período da tarde, das 14:30h às 16:00h, na clínica de Pósgraduação da Universidade Cidade de São Paulo. Levando em consideração a importância deste trabalho para a saúde bucal das crianças, solicitamos sua autorização por escrito, para que possamos realizar o exame odontológico em seu(sua) filho(a), durante o período escolar e na própria escola Eu,, R.G., autorizo a realização do exame odontológico em meu(minha) filho(a), pela equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo. São Paulo, de de Assinatura:

116 Apendices 99 QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA DE HÁBITOS INADEQUADOS IDENTIFICAÇÃO E INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A FAMÍLIA 1. Quem está respondendo a este questionário? ( ) A mãe ( ) O pai ( ) Um parente ( ) Outro responsável 2. Nome completo do(a) filho(a): 3. Sexo ( ) M ( ) F 4. Idade: 5. Data de nascimento: / / 6. Escola: EMEI 7. Professora: 8. Sala: 9. Período: ( ) Matutino ( ) Intermediário ( ) Vespertino 10. Preencha no quadro abaixo as informações referentes ao país, estado e cidade onde nasceram os seguintes familiares de seu(sua) filho(a): Familiar PAÍS ESTADO CIDADE Pai Mãe Avô paterno Avó paterna Avô materno Avó materna

117 Apendices Nome do pai: 12. Grau de escolaridade: ( ) Primeiro grau incompleto ( ) Primeiro grau completo ( ) Segundo grau incompleto ( ) Segundo grau completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo 13. Nome da mãe: 14. Grau de escolaridade: ( ) Primeiro grau incompleto ( ) Primeiro grau completo ( ) Segundo grau incompleto ( ) Segundo grau completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo 15. Endereço residencial: Bairro: CEP: Telefone: Telefone para recados: 16. Número de filhos: 17. Somando os salários de todas as pessoas que trabalham e ajudam nas despesas de casa, a renda familiar total é: ( ) Menor que R$ 300,00 por mês ( ) De R$ 300,00 a R$ 600,00 por mês ( ) De R$ 600,00 a R$ 1.200,00 por mês ( ) De R$ 1.200,00 a R$ 1.800,00 por mês ( ) De R$ 1.800,00 a R$ 2.400,00 por mês ( ) Maior que R$ 2.400,00 por mês

118 Apendices 101 INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE DA CRIANÇA E A PRESENÇA DE HÁBITOS 18. Seu(sua) filho(a) está em tratamento médico, atualmente? ( ) Sim. Qual o motivo? ( ) Não 19. Seu(sua) filho(a) já foi examinado(a) por um dentista? ( ) Sim. Quando? ( ) Não 20. Você sabe o que é Ortodontia? ( ) Sim. O que é? ( ) Não, mas gostaria de saber. ( ) Não 21. Seu(sua) filho(a) está em tratamento fonoaudiológico? ( ) Sim. Por que? ( ) Não, nunca. ( ) Não neste momento, mas já esteve em tratamento anteriormente. 22. Seu(sua) filho(a) está em tratamento ortodôntico? ( ) Sim. Por que? ( ) Não, nunca. ( ) Não neste momento, mas já esteve em tratamento anteriormente. 23. Assinale com um X o(s) problema(s) que seu(sua) filho(a) apresenta: ( ) Deficiência visual ( ) Deficiência auditiva ( ) Deficiência mental ( ) Fissura labial ou lábio-palatina ( ) Uma síndrome. Qual? ( ) Não apresenta estes problemas.

119 Apendices Ao desenhar ou escrever, seu(sua) filho(a) utiliza mais qual das mãos? ( ) direita ( ) esquerda ( ) não sei responder 25. Seu(sua) filho(a) já sofreu algum acidente ou traumatismo na região da boca? ( ) Sim. Quando?. Se houve alguma conseqüência, por favor, escreva.. ( ) Não 26. Seu(sua) filho(a) foi amamentado(a) no peito? ( ) Sim ( ) Não 27. Se seu(sua) filho(a) mamou no peito, com quantos meses de idade ele(a) desmamou? ( ) Com menos de 3 meses ( ) Ele(a) tinha entre 3 e 6 meses ( ) Ele(a) tinha entre 6 e 9 meses ( ) Ele(a) tinha entre 9 e 12 meses (entre 9 meses e 1 ano) ( ) Com mais de 12 meses (com mais de 1 ano) ( ) Não me lembro. ( ) Ele(a) ainda mama no peito. 28. Se a criança ainda mama no peito, a alimentação é complementada com: ( ) Mamadeiras ( ) Sopas ou comidas caseiras. Quantas vezes por dia? ( ) Papas prontas. Quantas vezes por dia? ( ) Não necessita de alimentação complementar. 29. Seu(sua) filho(a) foi ou ainda é amamentado(a) somente com mamadeira? ( ) Sim ( ) Não, nunca usou mamadeira.

120 Apendices Se a criança usa ou usou mamadeira, responda: Com que idade começou a usar?. Com que idade parou de usar? Quantas mamadeiras por dia até 1 ano de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 2 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 3 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 4 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 5 anos de idade? Quantas mamadeiras por dia até os 6 anos de idade? 31. Seu(sua) filho(a) chupa chupeta? ( ) Sim, ainda chupa chupeta. Com que idade começou a chupar chupeta? ( ) Não, nunca chupou chupeta. ( ) Não. Já chupou chupeta, mas parou. Com que idade parou?. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar chupeta? 32. Quando seu(sua) filho(a) chupa ou chupava a chupeta? ( ) O dia todo ( ) Às vezes. Quando? ( ) Só para dormir Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando a chupeta? ( ) Sim ( ) Não 33. Se seu(sua) filho(a) chupa ou chupou chupeta, qual o tipo? ( ) Chupeta comum ( ) Chupeta ortodôntica ( ) Chupetas comum e ortodôntica 34. Seu(sua) filho(a) chupa dedo? ( ) Sim, ele ainda chupa dedo. Com que idade começou a chupar dedo? ( ) Não, nunca chupou dedo. ( ) Não. Já chupou dedo, mas parou. Com que idade parou?. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar dedo?

121 Apendices Quando seu(sua) filho(a) chupa ou chupava o(s) dedo(s)? ( ) O dia todo ( ) Às vezes. Quando? ( ) Só para dormir Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando o(s) dedo(s)? ( ) Sim ( ) Não 36. Seu(sua) filho(a) tem o hábito de apoiar uma das mãos sobre o rosto ao ver televisão ou durante a leitura e o estudo? ( ) Não, nunca teve. ( ) Não tem agora, mas já teve anteriormente. Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? E com que idade foi interrompido? Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda ( ) Sim, apresenta o hábito atualmente. Neste caso, com que idade iniciou o hábito? Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda 37. Seu(sua) filho(a) dorme com uma das mãos debaixo do rosto? ( ) Não ( ) Não, mas dormia assim anteriormente. Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? E com que idade foi interrompido? Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda ( ) Sim Neste caso, com que idade iniciou o hábito? Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda 38. Seu(sua) filho(a) respira pela boca? ( ) Sim, o dia todo. ( ) Sim, mas somente à noite. ( ) Sim, mas às vezes também respira pelo nariz. ( ) Não, respira somente pelo nariz. ( ) Não sei.

122 Apendices A criança já respirou pela boca? ( ) Sim. Até que idade?. Qual o motivo? ( ) Não, nunca respirou pela boca. ( ) Não sei. 40. A criança dorme de boca aberta? ( ) Sim ( ) Não 41. A criança ronca? ( ) Sim ( ) Não 42. A criança tem sono agitado? ( ) Sim ( ) Não 43. Seu(sua) filho(a) tem gripes ou resfriados freqüentes? ( ) Sim. Quantas vezes por ano? ( ) Não 44. Seu(sua) filho(a) tem rinite alérgica? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei o que é isso. 45. Seu(sua) filho(a) teve ou tem amigdalite com freqüência? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei o que é isso. 46. Seu(sua) filho(a) já retirou as amígdalas? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei o que é isso.

123 Apendices Seu(sua) filho(a) tem adenóides? ( ) Sim ( ) Não ( ) Já teve, mas foi operado(a). ( ) Não sei o que é isso. 48. Você já levou a criança a um médico otorrinolaringologista? ( ) Sim. Por que? ( ) Não 49. Seu(sua) filho(a) tem bronquite ou asma? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei. 50. Seu(sua) filho(a) tem dor de cabeça? ( ) Não ( ) Ao levantar ( ) À noite ( ) Durante as refeições ( ) Durante o dia 51. Seu(sua) filho(a) range os dentes? ( ) Não ( ) Somente durante a noite ( ) Somente durante o dia TODA A EQUIPE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO AGRADECE SUA VALIOSA COLABORAÇÃO!

124 Apendices 107 APÊNDICE B Curso de Odontologia Disciplina de Ortodontia FICHA PARA EXAME CLÍNICO ODONTOLÓGICO E ORTODÔNTICO Data: / / Examinador: Curso: ( ) Graduação ( ) Mestrado Escola: EMEI Nome do(a) aluno(a): Sexo: ( ) M ( ) F Idade: Cor da pele: ( ) branca ( ) negra ( ) amarela (oriental) ( ) parda (morena) 1. ODONTOGRAMA Instruções: Se houver lesões de cárie que comprometam a oclusão e/ou a largura coronária mésio-distal, desenhe um retângulo no(s) dente(s) correspondente(s); X Assinale com um X o(s) dente(s) decíduo(s) ausente(s); * Existe ou existem dente(s) permanente(s) total ou parcialmente irrompido(s)? ( ) Sim. Qual(quais)? ( )Não

125 Apendices SOBRESSALIÊNCIA (OVERJET) ( ) Mordida cruzada anterior (trespasse negativo) = - mm ( ) Nula ( ) Normal = + 1 a 2mm ( ) Aumentada (trespasse maior que 2mm) = + mm 3. SOBREMORDIDA (OVERBITE) ( ) Mordida aberta anterior = - mm ( ) Nula ( ) Normal (o incisivo superior cobre 1/3 do inferior) ( ) Moderadamente aumentada (o incisivo superior cobre de 1/3 a 1/2) ( ) Acentuadamente aumentada (o incisivo superior cobre mais que 1/2) 4. RELAÇÃO DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS Instruções: Durante a avaliação, considere o lado do arco e a posição de, pelo menos, 1/2 da largura da cúspide disto-vestibular do segundo molar superior. Plano terminal reto: ( ) direito ( ) esquerdo Degrau mesial: ( ) direito ( ) esquerdo Degrau distal: ( ) direito ( ) esquerdo