Autoridade Central Portuguesa (Autorità Centrale Portoghese)

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1 1 Autoridade Central Portuguesa (Autorità Centrale Portoghese) Requerimento/Pedido Ι - TIPO DE PEDIDO/REQUERIMENTO (Tipo di applicazione) Por favor indique o tipo de requerimento que pretende fazer colocando uma cruz no campo apropriado (Si prega di indicare il tipo di richiesta che si vuole mettendo una croce nel campo appropriato) Pedido de Regresso da(s) criança(s) (Richiesta in vista del ritorno) Requerimento para o exercício de direitos de visita/responsabilidades parentais (Richiesta in vista del diritto di visita) ΙΙ - IDENTIFICAÇÃO DA(s) CRIANÇA(s) E DOS PAIS (Identitá del minore e dei genitori) Criança 1 (minore) Criança 2 (minore)

2 2 Identificação da(s) criança(s), continuação (esta página pode ser removida se não utilizada) (Identitá del minore, questa pagina può essere rimosso se non utilizzato) Criança 3 (minore) Criança 4 (minore) Criança 5 (minore)

3 3 IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS (Identità dei genitori) MÃE (Madre) Data de nascimento (Data di nascita) Profissão (Professione) PAI (Padre) Data de nascimento (Data di nascita) Profissão (Professione) Data e lugar do casamento, se aplicável (Data e luogo del matrimonio) Data e lugar do divórcio, se aplicável (Data e luogo di divorzio)

4 4 ΙΙΙ PESSOA OU INSTITUIÇÃO REQUERENTE (Parte richiedente: persona o instituzione) Nome da Pessoa ou Instituição requerente (Nome della persona o istituzione) Morada (Indirizzo) Relação com a(s) criança(s) (Relazzione col minore) Profissão (Professione) Nº de Telemóvel (Numero di telefono cellulare) Nº de Telefone (Numero di telefono) ΙV IDENTIFICAÇÃO DA(o) ADVOGADA(o), se algum. Só deverá providenciar informação, se um advogado tiver sido instruído no sentido de acompanhar este caso. (Identitá dell'avvocato. Si deve solo fornire i dettagli di un avvocato, se si è stato incaricato in relazione a questo caso) NOME DA(o) ADVOGADA(o) (Nome dell'avvocato) (Nome) Morada profissional (indirizzo professionale) Nº de Telefone (Numero di telefono) Nº de Fax (Numero di fax) V INFORMAÇÃO RELATIVA À(s) PESSOA(s) QUE SE ALEGA TER(em) AFASTADO, RETIDO A CRIANÇA OU QUE IMPEDE(m) O EXERCÍCIO DO DIREITO DE VISITA (Informazioni riguardanti la persona che si sostiene abbia rapito o trattenuto il minore) Última morada conhecida (Ultimo indirizzo conosciuto) Data e lugar de nascimento Nº de Telefone (Numero di telefono) Nº de Telemóvel (Numero di telefono cellulare) Relação com a(s) criança(s) (Relazzione col minore)

5 5 VII LOCALIZAÇÃO ACTUAL DA(s) CRIANÇA(s) (Attuale residenza del minore) Detalhes sobre a localização da(s) criança(s), COLOQUE O MÁXIMO DE INFORMAÇÃO POSSÍVEL (Informazione relativa alla localizzazione del minore, fornire il maggior numero di informazioni possibile) Informações de outras pessoas que possam prestar informações relativamente à localização da(s) criança(s), incluindo nomes e contactos (Altre persone che possono fornire altre informazioni atte a localizzare il minore) VIII PEDIDO DE REGRESSO. Só deverá preencher esta secção se o requerimento for relativo ao pedido de regresso da(s) criança(s) (Richiesta in vista del ritorno. È solo necessario completare questa sezionese si stanno facendo una richiesta in vista del ritorno del minore) Data, lugar e circunstâncias do afastamento ou retenção ilícitos, incluindo uma breve descrição dos eventos (Ora, luogo, data e circostanze del rapimento o del trattenimento illegale)

6 6 Razões de facto ou legais que comprovem os direitos de guarda/responsabilidades parentais que fundamentem o pedido de regresso da(s) criança(s) (Motivi di fatto e legali all'appoggio della presente domanda) Medidas relativas ao regresso da(s) criança(s); por favor indique se está disposto a viajar para o país para onde foram levadas a(s) criança(s), tanto para comparecer perante o tribunal, se necessário, como para ir buscar a(s) criança(s) na eventualidade de o pedido de regresso ser bem sucedido. Em alternativa, indique os detalhes de contacto de qualquer outra pessoa que o possa fazer em seu nome (Disposizioni previste per il ritorno del minore; Si prega di indicare se si è disposti a viaggiare per il paese in cui il minore sia stata adottata, sia per assistere l'udienza, se necessario, e per raccogliere il minore dovrebbe essere l'applicazione di successo. In alternativa, indicare qualsiasi altra persona che poteva farlo per suo conto)

7 7 IX REQUERIMENTO PARA O EXERCÍCIO DE DIREITOS DE VISITA/ RESPONSABILIDADES PARENTAIS. Só deverá preencher esta secção se o requerimento for relativo ao exercício de direitos de visita/responsabilidades parentais. (Richiesta in vista del diritto di visita. È solo necessario completare questa sezione se si stanno facendo una richiesta di contatto con il minore) Circunstâncias relacionadas com o impedimento do exercício de direitos de visita/responsabilidades parentais (Circostanze del rifiuto del diritto di visita) Providências propostas para o exercício dos direitos de visita/responsabilidades parentais, nomeadamente datas e viagens. (Proposte sull applicazione del diritto di visita, per esempio le date e di viaggio)

8 8 X PROCESSOS CIVIS CONCLUÍDOS OU PENDENTES EM TRIBUNAL (Procedimento civile in corso or concluso) Em Portugal anexe cópias de qualquer decisão judicial (In Portugallo allegare copia di ogni decisione giudiziaria) Fora de Portugal (Nello stato richiesto) XI LISTA DE DOCUMENTOS ANEXADOS, deve incluir cópias certificadas de qualquer decisão judicial relevante, acordos relativos aos direitos de guarda ou de visita/responsabilidades parentais; informação relativa ao historial social e educativo da criança; fotografias a cores recentes do progenitor transgressor e da(s) criança(s); certidão de nascimento da(s) criança(s) e de casamento (Enumerazione dei documenti prodotti, dovrebbe includere le copie autenticate delle decisioni pertinenti o accordi in materia di diritti di custodia o di diritti di visita; informazioni relative alla sua situazione sociale ed educativo del minore; fotografie a colori recente di persona rispondente e il minore)

9 9 Autorizo a Autoridade Central requerida e aos seus funcionários a representar-me em tudo o que respeite ou relacione com este requerimento, nos termos do art. 28 da Convenção de Haia de 1980 sobre os Aspectos Civis do Rapto Internacional de Crianças. (Autorizzo l'autorità centrale richiesta ed i suoi agenti ad agire in mio nome per prendere ogni disposizione raggionevolmente necessaria concernente la presente domanda, ai sensi dell'articolo 28 della Convenzione dell'aja del 1980 sugli aspetti civili della sottrazione internazionale di minori) Data (Data) Local (Luogo) Assinatura (Firma)