Pelouro da Acção Social IDENTIFICAÇÃO DADOS DE OBSERVAÇÃO SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÓMICA

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1 Nº. do Processo IDENTIFICAÇÃO Data / / Nome Bilhete de Identidade Nº. emitido em / / por Natural da freguesia de concelho de, nascido em / / contribuinte nº., estado civil, beneficiário do regime de protecção social Com o nº. Portador do cartão de utente nº. do Centro de Saúde de, Médico(a) de Família residente em (rua/praça/av.) localidade código postal, telefone nº. telemóvel nº. outro DADOS DE OBSERVAÇÃO Auto-cuidado-higiene corporal:aceitável Deficitária Muito Deficitária Raça: Caucasiana Negra Cigana Outra Deficiência Física: Sem D.F. Com D.F. Tipo de D.F. Observações SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÓMICA Profissão desempregado a contrato do quadro Remuneração Mensal Ident. Entidade Patronal Número de elementos que compõem o agregado e parentesco Número de Filhos idade A residirem com: pais avós outros

2 SITUAÇÃO PROFISSIONAL/ECONÓMICA Habilitações Literárias: S/escolaridade S/escol. Mas sabe ler e escrever 1º. Ciclo 2º. Ciclo 3º. Ciclo 11º. Ano 12º. Ano Bacharel Licenciatura Curso Profissional Habilitações Profissionais: Específica Indiferenciada Situação Profissional: Baixa Conta Própria Desempregado Empregado Temp. Estudante Form. Prof. Procura 1º. Emp. Reformado Trabalhar Outra Autonomia Económica: Total Parcial Nula Apoios Pecuniários: Baixa RSI Sub. Desemp. Reforma Apoio da Família Nenhum Outros Habitação: Casa Barraca Casa Abandonada Albergue Quarto Alugado Sem Habitação Outra Outras Informações Relevantes:

3 SITUAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR Família: Criado por: pais Tios Avós Adopção Instituição Abandonado Pai Mãe Outros Coabitação: Pai Mãe Irmãos nº. irmãos Avô Avó Outros familiares quais Companheiro(a) Filhos nº. filhos amigos nº. amigos Só Instituição qual Situação Familiar: Relação actual com a família: Boa Satisfatória Má Nula Elemento familiar mais significativo contacto Familiares com consumos Outras Informações Relevantes:

4 Histórico de Consumos: Pelouro da Acção Social CARACTERIZAÇÃO GERAL É toxicodependente Sim Não É Alcóolico Sim Não Tipo de Substância(s) Utilizada(s) Administração de Substâncias: Intravenosa Fumada Snifada Oral Hábitos de Consumo: Sempre sozinho habitualmente sozinho Habitualmente Acompanhado Partilha de Material: Seringa Algodão Recipiente Paragens: Sim Não C/medicação Em Inst. Em Casa Nº. de paragens Tempo Mínimo Tempo Máximo Tratamentos: Sim Não nº. de Tratamentos Ambulatório: Sim Não nº. Local Comunidade Terapêutica: Sim Não Local Observações:

5 Problemas Judiciais: Situação Actual: Aguarda Julgamento Liberdade Condicional Histórico: Detenções: Sim Não Pena Suspensa: Sim Não Prisão Efectiva: Sim Não nº. meses Em liberdade desde / / Motivo relacionado com o consumo/aquisição de droga: Sim Não SITUAÇÃO MÉDICA Centro de saúde de Médico Assistente Doenças infecto-contagiosas: Sim Não Hepatite B HIV Outra Qual Outras Informações Relevantes:

6 REGISTOS E DILIGÊNCIAS EFECTUADAS