LAR RESIDENCIAL PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA

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1 1/22 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: Centro Social Pe. José Miguel LAR RESIDENCIAL PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA DOSSIER DE INSCRIÇÃO DO CLIENTE (a ser preenchido, em LETRA LEGÍVEL, pela FAMÍLIA) SOITO (Sabugal) Sede Rua da Vinha, SOITO

2 2/22 INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO A presente Ficha de Inscrição do Utente é um questionário que pretende caracterizar o candidato á entrada no Lar para Pessoas Deficientes, promovido pela Associação Cristã Paz e Bem. A aceitação do questionário, pela Associação Paz e Bem, não obriga á aceitação do candidato pois só após análise da candidatura, pela Associação, é que o candidato poderá, eventualmente, vir a dar entrada no Lar. O Campo IV (Caracterização do Agregado Familiar) deve ser preenchido pelo Assistente Social que tem acompanhado o candidato. Caso não exista, deverá contactar o Centro Regional de Segurança Social ou a Instituição de saúde (Hospital, Centro de Saúde,...) mais próxima. O Campo V (Saúde) deve ser, obrigatoriamente, preenchido pelo Médico Assistente, de preferência com experiência na área da deficiência. Aconselha-se a máxima sinceridade no seu preenchimento, pois poderá haver necessidade de confirmar as informações fornecidas. Preencha, e peça aos Técnicos atrás referidos, que preencham o questionário com letra legível. DEFINIÇÕES Para o ajudar a preencher o questionário: Sub-Sistema: Tipo de organismo de protecção social em que se encontra inscrito ( ADSE, Caixa de Previdência, SAMS,...) e que encontra referido no seu cartão de assistência médica. Rendimento Anual Líquido Total de TODOS os rendimentos ( vencimentos, pensões,rendas, etc) que recebe, por ANO, depois de deduzidos os impostos. Agregado familiar Conjunto de pessoas que vivem debaixo do mesmo tecto TMV - Telemóvel

3 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: Centro Social Pe. José Miguel 3/22 LAR RESIDENCIAL PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA FICHA DE INSCRIÇÃO DO CLIENTE Processo nº: / Data de Admissão: / / Conferido por: (a preencher pelo CSJM) I - IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA DEFICIENTE Nome: Nome por que é tratado em casa: no exterior: Residência: Cód. Postal: Distrito: Data de nascimento: / / Profissão anterior? Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Natural de: Distrito: Nome do PAI: Profissão: Hab.Académicas: Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Nome da MÃE: Profissão: Hab.Académicas: Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Endereço dos Pais: Código Postal: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( )

4 4/22 II- IDENTIFICAÇÃO DOS FAMILIARES RESPONSÁVEIS PELO INTERNAMENTO NO LAR 1º Responsável (preenchimento OBRIGATÓRIO) Nome: Endereço: Código Postal: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( ) Grau de parentesco: Hab. Literárias: Profissão: Data Nascº: / / Rendimtº Anual Líquido: $ Assinatura: Data: / / 2º Responsável (preenchimento OBRIGATÓRIO) Nome: Endereço: Código Postal: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( ) Grau de parentesco: Hab. Literárias: Profissão: Data Nascº: / / Rendimtº Anual Líquido: $ Assinatura: Data: / / Caracterização Familiar Quantas pessoas habitam no agregado familiar do cliente? Qual o grau de parentesco? Se existe mais algum residente com deficiência, diga Quem: e Qual: Qual o Rendimento Anual Líquido do agregado familiar? $ Qual é a quantia mensal máxima que pode pagar para internar o utente no Lar? (preenchimento OBRIGATÓRIO) $

5 ACTUALMENTE O CLIENTE ESTÁ A RESIDIR EM ALGUMA INSTITUIÇÃO? 5/22 Se SIM: Nome da Instituição: Endereço: Código Postal: Tlfs:( ) Nome do Tecnico responsável: Se NÂO: Com quem está a residir: Endereço: Código Postal: Tlfs:( ) MOTIVO DA INSCRIÇÃO: O QUE ESPERA QUE O LAR POSSA FAZER PELO CLIENTE? ENCAMINHAMENTO Tomou conhecimento da nossa Instituição através de: Instituição de Saúde (Hospital, Centro de Saúde,...) Nome: Comunicação Social (Jornal, Rádio,...) Nome: Outro Nome:

6 6/22 III CARACTERIZAÇÃO DO CLIENTE SONO Que tipo de ajuda precisa para se deitar (despir, meter-se na cama...) Dorme durante o dia: Sim Não Se SIM, em que períodos do dia? E quanto tempo aproximadamente? A que horas adormece à noite? Quantas horas dorme por noite? Tem dificuldades em adormecer à noite? Sim Não Se SIM, como proceder: Acorda durante a noite? Sim Não Dorme sozinho? Sim Não Usa cama de grades? Sim Não Toma medicação para adormecer? Sim Não HIGIENE Que tipo de ajuda precisa para realizar a sua higiene pessoal?

7 7/22 Quantas vezes Toma banho por semana? Toma banho de chuveiro? Sim Não Habitualmente que tipo de banho prefere? Banheira Chuveiro Utiliza as instalações sanitárias? Sim Não Sentindo necessidade de ser atendido, como se manifesta? SEXUALIDADE Data da próxima menstruação: / / Faz saber que a menstruação chegou? Sim Não Se SIM, como se expressa? Usa algum método anticoncepcional? Sim Não Se SIM, qual? Masturba-se: Sim Não Tem necessidade de vigilância sob o ponto de vista sexual? Sim Não Se SIM, porquê? Descreva qual o seu comportamento sexual, habitual:

8 8/22 ALIMENTAÇÃO Come sozinho? Sim Não Se NÂO, diga como: Faz uma alimentação normal? Sim Não Se NÃO, que cuidados requer: Alimentos preferidos: Alimentos de que não gosta: É alérgico a algum alimento? Sim Não Se SIM qual: Toma biberão? Sim Não Se SIM, a que horas do dia: Tem apetite: Sim Não Come melhor com algum entretenimento? Sim Não Se SIM, qual? Qual o tipo de alimentação em casa? Qual o número de refeições em casa? Horário? Quais?

9 9/22 RECREAÇÃO / ENTRETENIMENTO Qual o tipo de actividades preferidas? Qual o tipo de actividades de que não gosta: Prefere estar sozinho em grupo Porquê? Pode ocupar-se em alguma tarefa? Sim Não Se NÃO, diga porquê: Quais as actividades que gostaria de desenvolver no Lar?

10 VESTUÁRIO 10/22 Coopera quando o vestem ou despem? Sim Não Precisa de ajuda a vestir/despir? Sim Não Usa fraldas? Sim Não quantas fraldas gasta por dia? Tamanho? COMUNICAÇÃO Comunica verbalmente? Sim Não Se SIM, que palavras utiliza e qual o seu significado? Se NÃO, que outras formas de comunicação utiliza? DEPENDÊNCIA FÍSICA Desloca-se sozinho? Sim Não Desloca-se em cadeira de rodas? Sim Não Desloca-se com ajuda? Sim Não De que tipo?

11 11/22 COMPORTAMENTO Tem um comportamento habitualmente: apático Sim Não hiper-activo Sim Não agressivo Sim Não de auto-destruição Sim Não outro Sim Não Descreva-o: Alguma vez tentou o suicídio? Sim Não Descreva o que se passou: Pensa que o utente precisa de vigilância para não fugir? Sim Não Porquê?

12 12/22 Outras informações consideradas úteis: DOCUMENTOS A ANEXAR Fotocópias de: 1. Declarações de Rendimentos (IRS e outros) de todos os elementos do agregado familiar 2. Bilhete de Identidade. 3. Cartão de contribuinte fiscal. 4. Cartão de eleitor. 5. Cartão da Assistência Médico- Social. 6. Boletim Individual de Saúde.

13 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: /22 Centro Social Pe. José Miguel LAR RESIDENCIAL PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA RELATÓRIO SOCIAL (a ser preenchido, em LETRA LEGÍVEL, por um Assistente Social)

14 IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA DEFICIENTE 14/22 Nome: Residência: Cód. Postal: Distrito: Data de nascimento: / / Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( ) IDENTIFICAÇÃO DO TÉCNICO Nome: Habilitações Literárias: Tel: Servº( ) Fax:( ) TMV: Serviço: Endereço: Código Postal: I- CARACTERIZAÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR 1. Caracterização sócio-familiar

15 15/22 2. Caracterização do cliente e outras informações consideradas úteis

16 3. Situação Económica 16/22 Rendimento MENSAL do Agregado Familiar DO UTENTE Rendimento do Trabalho Pensão de Reforma Pensão de Invalidez Pensão Social Abono de Família Outros Subsídios Outros Rendimentos Quais? DA FAMÍLIA Rendimentos do Trabalho Pensões de Reforma Pensões de Invalidez Pensões Sociais Abonos de Família Outros Subsídios Outros Rendimentos Quais? TOTAL ANUAL TOTAL ANUAL Obsv.: Data: / / Categoria Profissional: Assinatura:

17 17/22 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: Centro Social Pe. José Miguel LAR RESIDENCIAL PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA RELATÓRIO MÉDICO (DACTILOGRAFADO a ser preenchido pelo Médico Assistente)

18 18/22 IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA DEFICIENTE Nome: Residência: Cód. Postal: Distrito: Data de nascimento: / / Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( ) I- SAÚDE MÉDICO ASSISTENTE DA PESSOA DEFICIENTE Nome: Morada: Código Postal: Telf: Casa( ) Servº( ) TMV: Serviço: Especialidade: Nº Inscrição na Ordem: DEFICIÊNCIA E SAÚDE Denominação da Deficiência Como se caracteriza?

19 Cuidados especiais que requer a Deficiência: 19/22 Cuidados especiais que requer a Saúde: Controlo esfincteriano: Sim Não Em caso de obstipação, como proceder?

20 Doenças Infecto-Contagiosas: 20/22 Tem conhecimento de algum motivo que desaconselhe o internamento do cliente em Lar Residencial? Se SIM, diga Qual e Porquê: Deve permanecer em enfermaria: Sim Não O cliente toma algum tipo de medicação? Sim Não Se SIM, diga qual: DESIGNAÇÃO: Indicações Posologia Obsv.:

21 21/22 DESIGNAÇÃO: Indicações Posologia Obsv.: DESIGNAÇÃO: Indicações Posologia Obsv.:

22 Outras informações consideradas de interesse: 22/22 DATA / / (Assinatura do MÉDICO): Nº Identificação Profissional: (Vinheta Pessoal) (Carimbo do Serviço)