(Nome Completo), nascido em (data) / /, no estado civil de género (escolha opção):

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1 PROJETO DE TELEASSISTÊNIA DOMIILIÁRIA EM Exmº Sr. Presidente da âmara Municipal de Serpa Apresento a V. Exa. andidatura ao Projecto Em asa Não Estou Só. Declaro tomar conhecimento e aceitar as suas condições, bem como as menções ao Direito à Informação constantes do presente formulário. 1. Identificação (Nome ompleto), ; com morada na (Rua, Avª) com o telefone n.º, telemóvel n.º n.º de eleitor Sistema de Saúde n.º Beneficiário ontrib. n.º Beneficiário da Segurança Social n.º 2. omposição do Agregado Familiar Vive só Sim Não 2.1. aso não viva só preencha os quadros que se seguem: Nome Idade Parentesco Profissão Remuneração Reform/Pens. 1

2 2.2. Dados dos componentes do agregado familiar: PROJETO DE TELEASSISTÊNIA DOMIILIÁRIA EM (nome completo), nascido em (data) / /, no estado civil de género (escolha opção): Sistema de Saúde nº Beneficiário ontrib. nº Parentesco/Relação com o candidato (nome completo), nascido em (data) / /, no estado civil de género (escolha opção): com profissão Telemóvel nº nº de eleitor Sistema de Saúde n.º Beneficiário ontrib. n.º Beneficiário da Segurança Social n.º (nome completo) nascido em (data) / /, no estado civil de género (escolha opção): Sistema de Saúde nº Beneficiário ontrib. nº (nome completo), Sistema de Saúde nº Beneficiário ontrib. nº 2

3 PROJETO DE TELEASSISTÊNIA DOMIILIÁRIA EM (nome completo), Sistema de Saúde nº Beneficiário ontrib. nº (nome completo), Sistema de Saúde nº Beneficiário ontrib. nº 3. Despesas Mensais Montante em Habitação (renda, amortização), Água, Luz, Gás, Telefone Fixo, Total, 4. Pagamento de IRS Sim - Não Valor pago, Mensal =, Valor recebido, Mensal =, 5. Aspectos Particulares 5.1. Motivos da inscrição (escolha simples ou múltipla): Saúde - Segurança Solidão - Outros 3

4 PROJETO DE TELEASSISTÊNIA DOMIILIÁRIA EM Especificar 5.2. Dados de Saúde É portadora de deficiência (escolha simples ou múltipla): - Motora - Sensorial - Mental Tem diabetes? Grau de Mobilidade: - Dependente - Autónoma Vê bem? - Sim - Não Ouve bem? - Sim - Não Problemas ardíacos -Sim - Não Grupo Sanguíneo: ; Intervenções cirúrgicas: Medicamentos que toma: Alergias: 6. Rede de Apoio Social entro de Saúde da zona: Telefone: Médico de Família: Telefone: Hospital mais próximo: Telefone: Médico Particular: Telefone: Bombeiros locais: Telefone: Polícia / GNR: Telefone: 4

5 PROJETO DE TELEASSISTÊNIA DOMIILIÁRIA EM 7. Rede de Suporte (familiares, amigos, vizinhos) 7.1. (nome completo), 7.2. (nome completo) 7.3. (nome completo) 7.4. (nome completo) ******** Pede Deferimento, de de O ANDIDATO 5

6 PROJETO DE TELEASSISTÊNIA DOMIILIÁRIA EM Parecer Técnico (para uso exclusivo dos serviços): INSTRUÇÕES Juntar (por cada elemento do agregado familiar): a) ópia de Bilhete de Identidade; b) ópia de artão de ontribuinte; c) ópia de artão de Beneficiário da Segurança Social; d) ópia de artão de Pensionista; e) ópia de Declaração de Rendimentos (Dez/07); f) Atestado da Junta de Freguesia com composição do agregado familiar; A instrução das candidaturas é complementada com a realização de visitas domiciliárias, no caso dos candidatos que reúnam os pré-requisitos REIBO DE ENTREGA REGº SM ASSUNTO: PROGRAMA EM ANDIDATURA Assinatura do Funcionário: ategoria: Data: 6