ASSOCIAÇÃO DE ENSINO E TECNOLOGIA AE&T - LICEUTEC
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- Ayrton Casado Fortunato
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1 ASSOCIAÇÃO DE ENSINO E TECNOLOGIA AE&T - LICEUTEC FICHA DE INSCRIÇÃO A BOLSA DE ESTUDOS 1.IDENTIFICAÇÃO Cursos Técnicos - 1 Semestre de 2015 Favor escrever com letras legíveis Nome... Curso... Série... Endereço... N... Complemento... CEP... Cidade... Celular [...]... Fone [...] RG... SSP/... CPF... Estado Civil... Possui WattsApp? [...] Sim [...] Não 2. SITUAÇÃO PROFISSIONAL Empresa que trabalha... Endereço...N... CEP... Cidade... UF... Fone comercial [...]... Site... Ocupação... Renda Bruta mensal R$... (incluir benefícios sociais, se receber) 3. SITUAÇÃO HABITACIONAL (IMÓVEL) [...] Próprio [...] Alugado R$... [...] Cedido [...] Financiado R$... [...] Outros... Neste espaço, citar condições da moradia, recursos de infra estrutura disponível e, se for cedido, citar por quem INFORMAÇÕES DO GRUPO FAMILIAR (neste campo não deverá ser informado o candidato) 1.Nome completo...
2 2. Nome completo Nome completo Nome completo Nome completo Nome completo Nome completo Nome completo Nome completo Nome completo...
3 4.1 DADOS COMPLEMENTARES A família é beneficiária do Programa Bolsa Família? [...] Sim [...] Não A família possui membro que recebe o Benefício de Prestação Continuada? [...] Não [...] Sim Quem?... Demais rendas: [...] Aluguel [...] Poupança [...] Outras. Quais?... Valores R$... (somar todos, quando for mais de um) Total de pessoal do Grupo Familiar (incluindo o candidato)... Renda Bruta mensal familiar (incluindo a renda do candidato) R$... Possui algum componente do Grupo Familiar em colégios ou universidades particulares? [...] Não [...] Sim Quem?... Há despesa com doença crônica grave no Grupo Familiar? [...] Sim [...] Não Se sim, qual doença? Quem? Gastos existentes GRUPO FAMILIAR POSSUI Relação de bens familiares (incluindo os do candidato) Outros imóveis [...] Não [...] Sim Quantos?... Em que bairros/cidade? Automóvel [...] Não [...] Sim Quantos?... Modelo/ano de fabricação Motocicleta [...] Não [...] Sim Quantas?... Modelo/ano de fabricação Outros DESPESAS MENSAIS DO GRUPO FAMILIAR Aluguel R$... Alimentação R$...
4 Energia Elétrica R$... Água R$... Gás R$... IPTU (anual) R$... Telefone fixo R$... Celular R$... IPVA + taxas R$... Seguros R$... Médicos /exames R$... Limpeza e higiene R$... Financiamento habitacional R$... Empréstimo bancário R$... Outros (especificar) Farmácia R$... Internet R$... Mensalidade escolar R$... TV por assinatura R$... Plano de saúde R$... Transporte R$... Combustível R$... Empregada mensalista R$... Empregada diarista R$... Lazer R$... Vestuário R$... Cursos R$... Outros (especificar) SOLICITAÇÃO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL EDUCACIONAL (se necessário, use o verso da folha) DECLARAÇÃO Declaro, para fins de direito, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e que nenhuma informação foi omitida. Declaro ainda, que estou ciente que a inexatidão das informações dadas, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Código Penal, bem como às penalidades dos parágrafos 1, 2 e 3 do artigo 15 da Lei /2009. Declaro, ainda, que li e estou de acordo com o Edital 01/2014 da Associação de Ensino e Tecnologia AE&T mantenedora do LICEUTEC, e que autorizo a visita domiciliar, estando à disposição para entrevista e outros esclarecimentos durante o Processo e Concessão de Bolsas e ao longo do semestre letivo. Por ser verdade, firmo a presente declaração em uma única via, para que produza todos os seus efeitos legais. Barretos,... de... de
5 ... Assinatura do Candidato
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