PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL FICHA DE INSCRIÇÃO - QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO.

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1 Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo Campus São Roque Rodovia Prefeito Quintino de Lima, 2100 Paisagem Colonial São Roque SP CEP São Roque - SP Telefone: (11) PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL FICHA DE INSCRIÇÃO - QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO. Foto 3X4 Para se increver no Programa de Assistência Estudantil do IFSP Campus São Roque, o aluno deverá entregar este formulário devidamente preenchido e apresentar documentos que comprovem as informações fornecidas. ( Prencher o formulário com letra legível). DADOS PESSOAIS Nome completo: Prontuário: Endereço: Número: Bairro: Cidade: CEP: RG: CPF: Idade: Nome do pai: Nome da mãe: Telefone residencial: Telefone celular: Recados: Curso: Modalidade: Módulo: Período: DADOS BANCÁRIOS Banco: ( ) Conta corrente Agência: Conta: OBS: Só será aceita conta corrente. PROVENIÊNCIA ESCOLAR DO ALUNO Ensino Fundamental ( ) Escola pública ( ) Escola particular ( ) Ensino regular ( ) Supletivo Ensino Médio ( ) Escola pública ( ) Escola particular ( ) Ensino regular ( ) Supletivo SITUAÇÃO DE TRABALHO DO ALUNO Quem é(são) o(s) principal(is) responsável(is) pela manutenção financeira do seu grupo familiar? (Seu pai, sua mãe, você, seu(sua) esposo(a), outros). Se você trabalha, com quantos anos começou a trabalhar? Por qual motivo?

2 SITUAÇÃO SÓCIOECONÔMICA Relacionar na tabela abaixo todos os membros que compõem a sua família. Especifique quando for o caso aqueles que contribuem com a renda e as despesas mensais. Os dados referentes a você mesmo também devem ser incluídos na tabela, inserindo-se um traço no campo parentesco. PRIMEIRO NOME PARENTESCO IDADE ESCOLARIDADE (Fundamental, Médio, Superior etc.) SITUAÇÂO DE TRABALHO (Profissão, estudante, do lar etc.) RENDA MENSAL OUTROS RENDIMENTOS Alguém na sua família recebe algum tipo de Benefício Social? ( Ex: Bolsa Família, BPC, etc ). Caso positivo, especifique o tipo de Benefício e o valor mensal da renda. _ CÁLCULO DA RENDA PER CAPITA Valor total dos rendimentos familiares: Quantidade de membros da família: Renda per capita (OBS: Deixar este item em branco (preenchimento da equipe do programa) RESIDÊNCIA Em que tipo de imóvel a família reside? (casa, apartamento, sítio, entre outros): ( ) Zona rural ( ) Zona urbana Situação do imóvel (alugado, próprio, financiado): Valor do aluguel/financiamento: BENS, ELETRODOMÉSTICOS E SERVIÇOS Marque um X no ítem que a família possui e especifique ao lado a quantidade existente.

3 Carro: ( ) Casa ( ) Moto: ( ) Fazend a : ( ) Modelo(s): Ano: OBS: Prencher se for própria Geladeira: ( ) Computador: ( ) Telefones (fixo+móvel): ( ) Empregada mensalista: ( ) TV a cabo: ( ) Diarista: ( ) Máquina de lavar roupa: ( ) Internet paga: ( ) Valor: O bairro e a casa onde a família mora possui os itens a seguir? (Responder sim ou não ). Rede de esgoto: Iluminação pública: Ruas pavimentadas: Coleta de lixo: Água tratada: Acesso através de transporte coletivo: DESPESAS FAMILIARES Especificar o valor mensal da despesa Habitação Aluguel: Condomínio: Luz: Alimentação Pensão Alimentícia: Água: Plano de saúde/tratamentos médicos: Outros: Telefone: OUTRAS INFORMAÇÕES 1- Você já foi ou é monitor (a) de algum curso no IFSP, Campus São Roque ou já recebeu ou recebe alguma Bolsa de estudos pela CAPES ou CNPQ?. Em caso afirmativo especificar ano e período de permanência. 2- Você já recebeu algum auxílo da Assistência Estudantil no IFSP, Campus São Roque? Em caso afirmativo especificar o tipo de auxílio, ano e período de permanência? 3- Você já participou de alguma atividade esportiva? Em caso positivo ou negativo tem interesse de participar de alguma atividade esportiva que venha acontecer no IFSP? 4 Você já participou ou participa de alguma atividade cultural? 5- Você tem algum tipo de necessidade especial? Em caso positivo especifique:

4 Solicitação de Auxílios 1.Solicita quais auxílios? a) Auxílio Transporte ( ) b) Auxílio Moradia ( ) d) Auxílio Alimentação ( ) OBS: Preencher as informações abaixo referente ao (s) auxílo (s) que você se inscreveu. 2. Qual tipo de transporte você utiliza para frequentar as aulas no IFSP? Especifique se é carro, ônibus, moto, van, entre outros: 3. Detalhes do trajeto: Indique a distância aproximada entre a sua residência e a Instituição de Ensino, e tempo gasto. 4. Quantas conduções você utiliza por dia para vir até o Campus? Ex: Uma, duas, três ou mais de três: 5. Você recebe passe escolar? Em caso positivo especifique o intinerário: 6. Valor aproximado com o transporte: Mensal: 7. AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO Dê maiores esclarecimento sobre o(s) motivo(s) para a solicitação desse benefício: 8.AUXÍLIO MORADIA Dê maiores esclarecimento sobre o(s) motivo(s) para a solicitação desse benefício:

5 TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu,, RG, assumo a responsabilidade sobre os dados informados no questionário socioeconômico e sobre a veracidade dos documentos entregues. Assinatura do estudante ou Assinatura do responsável (menores de 18 anos): São Roque, de,2014.