QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO DO ESTUDANTE É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS ITENS DESTE QUESTIONÁRIO E ASSINATURA DE TODAS AS PÁGINAS.

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1 QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO DO ESTUDANTE Prezados (as) aluno (as), para que este Campus possa conhecer melhor o perfil socioeconômico da comunidade acadêmica e poder aplicar os recursos do Programa de Assistência Estudantil de maneira eficiente, condizente com as reais necessidades do (s) estudante (s), é extremamente necessário que respondam este questionário de forma sincera e verídica. Destacamos que para as informações aqui prestadas, será garantido total sigilo. Agradecemos a sua colaboração. CAE É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS ITENS DESTE QUESTIONÁRIO E ASSINATURA DE TODAS AS PÁGINAS. 1 - IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE: Nome completo: Nome da mãe: Nome do pai: Sexo: M ( ) F( ) Data de nascimento: / / Nº. de filhos RG: SSP/ CPF: Curso: Turno: Matrícula Módulo/Ano Modalidade: ( ) PROEJA ( ) Ensino Médio Integrado ( ) Subseqüente Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Separado judicialmente ( ) Vive com companheiro(a) União estável. ( ) Divorciado(a) ( ) Outro 2 - BOLSA AUXÍLIO PRETENDIDA: (Escolha somente UMA das bolsas da letra A, B ou C de acordo sua maior necessidade. Caso esteja freqüentando ciclo de aulas em sala e também tenha pretensão da bolsa auxílio uniforme, marque X na letra D como sua segunda opção). A-( ) Bolsa Auxílio Transporte e Alimentação; D-( ) Bolsa Auxílio Uniforme. B-( C-( ) Bolsa Auxílio Pais-Estudantes (Creche); ) Bolsa Auxílio Esporte; 3 - SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ESTUDANTE: Endereço: Bairro Cidade: Estado CEP: Ponto de referência Telefones: Residência Celular Recado

2 3.1 - Como você mora? ( ) com toda família ( ) sozinho ( ) com amigos ( ) com parentes ( ) com uma família de favor ( ) só com o pai ( ) só com a mãe ( ) com os irmãos ( ) em pensionato ou pensão ( ) com os filhos ( ) em quarto alugado de uma família ( ) casa do estudante ( ) república ( ) república paga pelo poder público, etc Tipo de moradia de sua família: ( ) Própria quitada ( ) Própria financiada...valor da parcela: R$ ( ) Alugada...Valor da parcela: R$ ( ) Cedida...Por quem? ( ) Herdada...De quem? ( ) outros Número de cômodos da casa: ( ) Banheiro ( ) Quarto ( ) Sala ( ) Cozinha 4 - Marque um X na quantidade de bens existentes no local que você mora. Quantidade Quantidade Discriminação Discriminação Caminhão Tanquinho Caminhonete DVD Carro Vídeo Cassete Moto Geladeira - Freezer Bicicleta Celular TV por assinatura Forno Microondas TV em cores Micro computador Telefone fixo Computador Not Book Máquina de lavar roupa Outros 5 - SITUAÇÃO FAMILIAR: Seus pais são: Casados ( ) Separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida ( ) Outros ( ) No caso de pais separados, você ou seus pais recebem pensão alimentícia? Não ( ) Sim ( ) Se sim, apresente o valor: Em relação ao orçamento familiar, qual a sua situação atual? ( ) Depende inteiramente da ajuda dos pais (Citar valor que recebe mensalmente no item 5.3)

3 ( ) Depende financeiramente de outros parentes (Citar valor que recebe mensalmente no item 5.3) ( ) É independente financeiramente. ( ) É independente financeiramente e responsável por parte das despesas domésticas. ( ) É independente financeiramente e responsável por todas as despesas domésticas. 5.3 Composição familiar e situação socioeconômica: Escreva na planilha abaixo os nomes das pessoas que contribuem (ajudam financeiramente) ou que apenas dão despesas no total do grupo familiar em que vive sob o mesmo teto com você. Se você atualmente mora sozinho, marque X aqui ( ) e apresente na planilha apenas suas informações. Nº Nome do membro familiar (Apenas 1 nome, iniciando pelo candidato) Obs: Se houverem membros na família que moram sob o mestmo teto não citado na planilha acima, relacione o (s) nome (s) aqui: Das pessoas citadas, alguma estuda no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia? ( ) Não ( ) Sim ( ) Campus Palmas ( ) Campus Paraíso do Tocantins ( ) Campus Araguaína ( ) Campus Gurupi ( ) Campus Porto Nacional ( ) Campus Araguatins Quem? Curso: 6 - DADOS DE SAÚDE: Parentesco Escolaridade 6.1 Você possui alguma deficiência? ( ) visual ( ) física/motora ( )auditiva ( )de fala ( ) nenhuma Utiliza prótese ou órtese? ( ) Sim ( )Não Situação de trabalho * Legenda para situação de trabalho T = Trabalha D = desempregado N = Não trabalha O = outros P = Pensionista A = Autônomo Existe caso de doença grave ou crônica no Núcleo familiar? Em caso positivo, relacione-o (s) abaixo: Idade Estado civil Total Renda mensal (R$) Estuda em Rede particular Paga mensalidade Recebe bolsa

4 Nome Grau de parentesco Doença Despesa mensal Tem problemas respiratórios?( ) Não ( ) Sim, qual? Apresenta algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim, qual? Faz uso de alguma medicação? ( ) Sim. Qual? É alérgico a: Já submeteu a alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim. Qual Tem plano de Saúde? ( ) Não ( ) Sim. Qual? Pratica algum esporte? ( ) Não ( ) Sim.Qual? É integrante de alguma equipe esportiva do IF Campus Araguaína? ( ) Sim ( ) Não Qual? Desenvolve alguma atividade cultural (música, artesanato, pintura etc.)? ( ) Sim ( ) Não Qual? 7 SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA DO REQUERENTE: Quanto à atividade profissional: Atualmente você está trabalhando? ( ) Não. Como se mantém ( ) Sim. Local de trabalho: Se trabalhando, com carteira assinada? ( ) Não ( ) Sim Quanto recebe? R$ Você tem alguma experiência profissional? ( ) Não ( ) Sim. Qual? Você tem alguma atividade acadêmica remunerada? ( ) Não ( ) Sim. ( ) Monitoria ( ) Extensão ( ) Pesquisa ( ) Estágio ( ) Trabalho ( ) Outras Quanto recebe? R$:. Tem curso em informática? ( ) sim ( ) não 8 - GASTOS FAMILIARES MENSAIS: Despesas: Sim Não Valor aproximado Aluguel Prestação da casa própria Condomínio Água Telefone (celular+fixo) Energia Elétrica Empréstimo bancário Educação Despesas: Sim Não Valor aproximado Saúde (dentista) Alimentação Farmácia Seguro (saúde, carro, outros) Gás Transporte Vestuário Empregada doméstica 9 RELIGIÃO:

5 Você participa de alguma comunidade religiosa? ( )Não ( ) Sim. Qual? 10 ETNIA: 10.1 De acordo com a categoria usada pelo IBGE, quanto à cor da pele, você se considera? ( ) Branco ( ) Preto ( ) Indígena ( ) Amarelo ( ) Pardo 11 - CONDIÇÕES DE TRANSPORTE: Que meio de transporte utiliza para chegar ao IF-TO Campus de Araguaína? ( ) a pé ( ) carona ( ) bicicleta ( ) transporte coletivo(ônibus) ( ) transporte próprio(carro) ( ) moto ( ) outros 11.1 Quem paga o transporte escolar? 11.2 Quanto tempo gasta entre a Escola (IFTO) até sua residência? 12 SITUAÇÃO ESCOLAR: Foi estudante do IFTO Campus Araguaína no semestre anterior? ( ) Sim ( ) Não Foi reprovado? ( ) Não ( ) Sim. Por quê? Ficou em dependência? ( ) Sim ( ) Não Em quê? Trancou matrícula? ( ) Sim ( ) Não Qual o motivo? Foi Bolsista no IFTO? ( ) Não ( ) Sim. Em que ano? Que tipo de Bolsa? ( )PIBIC/ICJ; ( )PIBIC/CNPq; ( ) Extensão/APL; ( ) Pesquisa/APL. Já recebeu bolsa auxílio do Programa de Assistência Estudantil? ( ) Não ( ) Sim Qual: Faz algum curso paralelo/complementar? ( ) Não Sim ( ) Qual? Onde? Declaro, sob pena de lei prevista no Art. 299 do Código Penal, serem verdadeiras as informações apresentados por mim neste questionário e estou ciente de que a não veracidade das informações acarretará a anulação do pedido de concessão da bolsa. Registro ainda ciência da possibilidade do recebimento de visita domiciliar de representante da comissão do programa de assistência estudantil do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia, ainda que seja no período de vigência do auxílio, com vistas à confirmação e complementaridade de dados deste objeto. Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas., de de.... Assinatura do Estudante.... Assinatura do responsável se menor de 18 anos.

6 DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA, PARA A INSCRIÇÃO. Cópia da Carteira de Identidade e CPF do candidato; Cópia da Carteira de Identidade e CPF do responsável legal, quando o candidato for menor de 18 anos; Cópia de pelo menos um documento de identificação de cada membro que vive sob o mesmo teto com o candidato (Carteira de Identidade, CPF ou Certidão de Nascimento/Casamento); Cópia da conta de água, luz e telefone (todos recentes); Comprovante de renda do candidato e de todos os membros que vivem sob o mesmo teto: Declaração de renda como autônomo caso seja comerciante ou profissional liberal; declaração de renda como trabalhador informal (constando qual a atividade, local que desenvolve e a remuneração que recebe Modelo de Declaração anexo a ficha socioeconômica); cópia da carteira de trabalho quando assinada. Se dependentes dos pais ou familiares que não vive sob o mesmo teto com o candidato, cópia do comprovante de renda dos pais ou familiares; Comprovante de aposentadoria, pensão ou outros benefícios do candidato ou familiares (recente); Comprovante de desemprego se for o caso (páginas da carteira de trabalho contendo dados ou não de vinculo empregatício), aviso prévio ou outro documento que comprove a situação de desempregado (Modelo de Declaração de Desemprego disponível na CAE para as pessoas maiores de 18 anos que não tiverem carteira de trabalho); Comprovante de pagamento de aluguel recente (se for o caso); Comprovante de valor atual de prestação de casa própria no de imóvel financiado; Cópia do comprovante de uso de medicação contínua e ou de tratamentos de saúde do aluno ou familiar (se houver); Declaração de próprio punho, justificando o desejo e necessidade de ser Bolsista. Declaração do professor de educação física (para a Bolsa Auxilio Esporte)