QUESTIONÁRIO SOCIO-ECONÔMICO

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1 QUESTIONÁRIO SOCIO-ECONÔMICO SAE/Nº. Nome: Nº. de matrícula: Curso: Endereço: Contato: Fone Fixo ( ) Celular ( ) PREZADO (A) ALUNO (A) ESTE QUESTIONÁRIO TEM COMO OBJETIVO CONHECER OS ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS QUE CARACTERIZAM OS ALUNOS DA UESB, COM A FINALIDADE DE PLANEJAR E OFERECER ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL. ATENÇÃO: A veracidade das respostas e a devolução deste questionário são necessárias e indispensáveis para sua participação no programa. Todas as questões visam à coleta de informações para participação no processo seletivo do programa de assistência estudantil. Portanto, por favor, não deixe nenhuma questão sem resposta! Todos os dados obtidos deste questionário serão confidenciais! 1- DADOS PESSOAIS Nome Data de Nascimento N o da Cédula de Identidade (comprovar com cópia do documento Estado Expedidor original) / / N

2 Estado Civil UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA UESB Solteiro Casado Viúvo Divorciado / Separado União Estável Separado não judicialmente Etnia Branco Negro Indígena Pardo Mulato Amarelo Cidade onde nasceu Vitória da Conquista Cidade do interior da Bahia Cidade de outro Estado ou País? 2 DADOS SOCIOECONÔMICOS Onde você morava (cidade/estado/país) antes de ingressar na Universidade? Onde e como você mora atualmente? Em casa ou apartamento com família; Em casa ou apartamento sozinho (a); Em quarto ou cômodo alugado, sozinho (a); Em casa de outros familiares; Em casa de amigos; Em habitação coletiva: hotel, hospedaria, quartel, pensionato, república; Em casa/apto mantidos pela família para moradia do estudante; Outra situação Quem mora com você? Moro sozinho; Moro com Pai; Filhos; Irmãos; Moro com Mãe; Outros parentes; Esposa, marido, companheiro (a); Amigos ou colegas; Quantas pessoas moram com você? a) Uma c) Três b) Duas d) Quatro e) Cinco f) Mais de Cinco Qual o principal meio de transporte que você utiliza para chegar à Universidade? à pé, carona, bicicleta; Transporte coletivo; Transporte escolar; Transporte próprio (carro/moto). Qual é a sua participação na vida econômica de sua família? Você não trabalha e seus gastos são custeados; Você trabalha e é independente financeiramente; Você trabalha, mas não é independente financeiramente; Você trabalha e é responsável pelo sustento da família; Caso você desenvolva alguma atividade remunerada, qual é o vínculo? Estágio; Emprego fixo particular; Emprego autônomo; Emprego fixo federal/ estadual/ municipal.

3 Qual é a sua renda mensal individual? Nenhuma; Até 02 salários mínimos (R$ 930,00) de 02 até 04 salários mínimos (R$ 930,00 até R$ 1395,00) 3 ESCOLARIDADE Onde você concluiu o Ensino Fundamental? Escola Pública Escola Particular Com bolsa de estudos integral - fornecida por Com bolsa de estudos parcial - fornecida por Sem bolsa Onde você concluiu o Ensino Médio? Escola Pública Escola Particular Com bolsa de estudos integral - fornecida por Com bolsa de estudos parcial - fornecida por Sem bolsa Você freqüentou curo pré-vestibular? Sim Não Em caso afirmativo: Particular; Particular com bolsa parcial; Particular com bolsa integral; Público. 4 INFORMAÇÕES FAMILIARES Você tem pais ou cônjuge/companheiro (a) falecidos? Sim Não Quem: A situação conjugal dos seus pais é: Vivem juntos; Separados Você tem filhos? Sim Se sim, informe quantos filhos você tem: Não Você paga pensão alimentícia à filhos ou ex-conjuge? Sim Valor: R$ Não. Você recebe pensão alimentícia para seus filhos?

4 Sim Valor: R$ Não. Composição familiar, inclusive você: Nome: Grau de Parentesco Idade Estado Civil Grau de Instrução Profissão Salário Empregador Quem é a pessoa que mais contribui com a renda familiar? Você mesmo; Cônjuge ou companheiro (a); Pai; Mãe; Outra pessoa. Qual: Qual a renda mensal da sua família? (Considere a renda de todos os integrantes, inclusive você) Até 02 salários mínimos; De 02 a 04 salários mínimos; Superior a 05 salários mínimos. Quantidade de pessoas que vivem da renda familiar (incluindo você) uma duas três quatro cinco ou mais pessoas. Existe em seu grupo familiar membro portador de doença física ou mental que necessite de acompanhamento terapêutico sistemático? (comprovada por atestado médico). Não; Sim: Quem? Qual doença? Informe a escolaridade de: Não estudou; Da 1ª a 4ª série do ensino fundamental (antigo primário) Da 5ª a 8ª série do ensino fundamental (antigo ginásio) Ensino médio (2 grau) incompleto Ensino médio (2 grau) completo Ensino superior incompleto Ensino superior completo Pós-Graduação pai mãe Companheiro (a) Em que trabalha ou trabalhou na maior parte da vida? pai Mãe Companheiro (a) Na agricultura, no campo, em fazenda ou na pesca. Na indústria No comércio, banco ou outros serviços. Funcionário público do governo federal, estadual ou Municipal ou militar.

5 Profissional liberal, professor ou técnico do nível superior Trabalhador do setor informal, autônomo. (sem carteira assinada) Trabalha em casa, em serviços ( costura, cozinha, aulas Particulares, etc.) No lar. Qual a posição neste trabalho, na maior parte do tempo? pai mãe Companheiro (a) Gerente, administrador ou diretor de empresa privada. Funcionário público (federal, estadual, municipal) com funções de direção. Militar (guarda-civil, policia estadual ou Forças Armadas) sem posto de comando. Trabalho temporário, informal, sem carteira assinada. Trabalho por conta própria. Empregado no setor privado com carteira assinada. Funcionário público (federal, estadual, municipal) sem função de direção. Militar (guarda-civil, policia estadual ou Forças Armadas) com posto de direção. Desempregado. Aposentado. Beneficiário da Previdência Social. A casa em que você reside é: Emprestada ou cedida; Própria em pagamento. (Valor da Prestação R$ Alugada. (Valor do Aluguel R$ Própria já quitada. Quais dos itens abaixo há em sua casa? TV Vídeo Cassete e/ou DVD Rádio Microcomputador Automóvel Máquina de Lavar Roupas Geladeira Telefone Fixo Telefone Celular Acesso à Internet TV por assinatura Empregada Mensalista Quantidade Você possui algum plano de assistência médica? Não Sim. Se sim informar qual: Qual o principal motivo para você estar solicitando esse auxílio? _

6 Você já participou de algum programa de Bolsa Acadêmica na Universidade? Não; Sim. Se sim, informe qual:. Use esse espaço para alguma observação que julgue necessária. Quero concorrer às Bolsas do Programa de Assistência Estudantil: você pode escolher 02(duas) modalidades de bolsas para concorrer, mas obterá apenas 01(uma) bolsa. Bolsa Auxílio Moradia Bolsa Auxílio Transporte Bolsa Auxílio Alimentação Local, Bahia. de de 200. Assinatura do Solicitante.