UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO UFMA

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1 CADASTRO SOCIOECONÔMICO PARA SOLICITAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL. 1. DADOS DO ESTUDANTE Nome: Curso: Código/ Matrícula: Campus: Ano de ingresso: Período: Turno: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno ( ) Integral Endereço atual completo: Ponto de referência: Naturalidade: Estado civil: ( ) Solteiro (a) ( ) Casado (a) ( ) União Estável ( ) Divorciado (a) ( ) Viúvo (a) Data de nascimento: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Telefones para contato: Número do PIS (Programa de Integração Social): Dados bancários: Banco: Agência: Operação: Conta Corrente/Poupança: 1.1 Endereço de origem: Rua/Avenida: Bairro: Cidade: Estado: País: Telefones para contato: 1.2 Como você se autodeclara? ( ) Branco (a) ( ) Negro (a) ( ) Pardo (a) ( ) Indígena ( ) Amarelo (a) 1.3 Você possui alguma deficiência ou doença crônica ou degenerativa? ( ) Sim. Especificar:

2 1.4 Você faz uso de medicação continuada/controlada? ( ) Sim. Qual? Valor: R$ 1.5 Esse medicamento é fornecido gratuitamente pelo Poder Público? ( ) Sim 1.6 Você vivencia situação de: ( ) Alcoolismo ( ) Drogadição ( ) Abandono familiar ( ) Violência ( ) Outros. Especificar: 1.7 Em se tratando de atendimento de saúde, a qual serviço você recorre? ( ) Sistema Único de Saúde SUS ( ) Serviços particulares ( ) Disponho de plano de saúde de empresa/de grupo ( ) Disponho de plano de saúde familiar/individual 1.8 Se candidato (a) ao benefício da Bolsa Permanência/UFMA (modalidade administrativa), qual o turno disponível para desenvolver suas atividades? ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno 1.9 CONHECIMENTOS DE INFORMÁTICA DO CANDIDATO (marcar com X): CONHECIMENTOS BÁSICO INTERMEDIÁRIO AVANÇADO WORD EXCEL ACCESS POWER POINT INTERNET DIGITAÇÃO OUTROS (especificar): 1.10 CONHECIMENTOS DE LÍNGUAS ESTRANGEIRAS (marcar com X): CONHECIMENTOS BÁSICO INTERMEDIÁRIO AVANÇADO INGLÊS ESPANHOL FRANCÊS OUTROS (especificar): 2. SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ESTUDANTE 2.1 Onde você mora atualmente? ( ) Casa/Apartamento próprio financiado. Valor das prestações: R$

3 ( ) Casa/Apartamento próprio quitado. ( ) Casa/Apartamento alugado. Valor: R$ ( ) Casa/Apartamento cedido. ( )Casa/Apartamento dos pais. ( ) Casa/Apartamento de outros familiares/parentes. ( ) Casa/Apartamento de amigos. ( ) Casa/Apartamento mantidos pela família para moradia do estudante. Valor: R$ ( ) Quarto alugado/cômodo alugado/quitinete alugada. Valor: R$ ( ) Habitação coletiva: hotel/hospedaria/pensionato/república. Valor: R$ ( ) Outra situação: Indique suas outras despesas com moradia (consumo de água, energia, etc): 2.2 Com quem você mora atualmente? ( ) Sozinho (a) ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Irmãos (ãs) ( ) Filhos (as) ( ) Esposa/Marido/Companheiro (a) ( ) Parentes ( ) Amigos ou colegas 2.3 Você tem filhos (as)? ( ) Sim. Quantos? 3. SITUAÇÃO DE TRABALHO DO ESTUDANTE 3.1 Qual é a sua participação na vida econômica de sua família? trabalho e meus gastos são custeados pelos meus pais. trabalho e meu sustento provêm do meu pai ou mãe. trabalho e meus gastos são custeados por familiares. trabalho e meus gastos são custeados por meu marido, companheiro/por minha esposa, companheira. ( ) Trabalho e sou independente financeiramente. ( ) Trabalho, mas não sou independente financeiramente. ( ) Trabalho e sou responsável pelo sustento da minha família. 3.2 No caso de exercer alguma atividade remunerada, indique a opção: ( ) Estágio ( ) Sou trabalhador (a) formal com Carteira de Trabalho assinada. ( ) Sou trabalhador (a) informal.

4 ( ) Sou trabalhador/a autônomo. ( ) Sou servidor (a)/empregado(a) público. 3.3 Qual a sua renda mensal individual? ( ) Nenhuma ( ) Um salário mínimo ( ) De dois a três salários mínimos ( ) De três a cinco salários mínimos ( ) Acima de cinco salários mínimos ( ) Benefício social governamental. Qual? Valor: R$ 4. SITUAÇÃO ESCOLAR DO ESTUDANTE 4.1 Onde você concluiu o ensino médio? ( ) Todo em escola pública ( ) Todo em escola particular, com bolsa ( ) Todo em escola particular, sem bolsa ( ) Educação técnico-profissional 4.2 Você é cotista? ( ) Sim. Especificar: 4.3. Você está inserido (a) em alguma atividade remunerada na UFMA? ( ) Sim, qual? ( ) Ensino (Monitoria, PET) ( ) Pesquisa (PIBIC, PIBID, PIBITI, PET) ( ) Extensão ( ) Estágio ( ) Outros. Especificar: Onde? Valor: R$ Turno/Carga Horária: Se for o caso, indicar professor responsável: 4.4. Você está inserido (a) em algum auxílio de assistência estudantil na UFMA? ( ) Promisaes ( ) Auxílio Alimentação /UFMA ( ) Programa de Bolsa Permanência/MEC ( ) Auxílio Moradia Estudantil/UFMA ( ) Auxílio Permanência/UFMA 5. INFORMAÇÕES DO GRUPO FAMILIAR 5.1 Informe seu grupo familiar de referência, incluindo você (inserir na tabela todos os membros da família que contribuam com a renda familiar assim como os que dela dependem)¹: NOME PARENTESCO IDADE ESCOLARIDADE PROFISSÃO/ OCUPAÇÃO² RENDA MENSAL BRUTA³

5 ¹ O não preenchimento desse quadro acarreta o indeferimento da solicitação de benefícios. ² Deixar claro qual é a ocupação ou profissão do familiar. Por exemplo: do lar, estudante, aposentado, servidor público, empregado público, autônomo, agricultor, pecuarista, comerciante, empregada doméstica, empresário, desempregado, etc. ³ Anexar documento de identificação e comprovantes e/ou declarações de renda de todos os membros da família. 5.2 Informe o estado civil de seus pais: ( ) Casados/União Estável ( ) Separados/Divorciados ( ) Pai e/ou Mãe falecidos ( ) Pai e/ou Mãe desconhecidos 5.3 A casa na qual sua família de referência reside é: ( ) Própria financiada ( ) Própria quitada ( ) Emprestada/cedida ( ) Alugada 5.4 A sua família de referência reside em: ( ) Zona urbana ( ) Zona rural 5.5 Marque com um X as características que melhor descrevem a casa onde sua família de referência reside e a realidade que vivencia: ( ) Residência com acabamento. ( ) Residência sem acabamento (sem reboco, sem pintura, sem piso/lajota, banheiros inacabados, etc) INFRA-ESTRUTURA: ( ) Rede de esgoto ( ) Fossa ( ) Energia elétrica ( ) Água encanada ( ) Telefone ( ) Banheiro ( ) Chuveiro COBERTURA: ( ) Laje ( ) Telha ( ) Palha ( ) Madeira ( ) Outros: PISO: ( ) Cimento ( ) Piso/Lajota ( ) Barro ( ) Outros: QUANTIDADE DE CÔMODOS: DESTINO DADO AO LIXO DOMÉSTICO: ( ) Coleta convencional ( ) Coleta seletiva ( ) Lixo queimado ( ) Lixo enterrado ( ) Lixo jogado em terreno baldio

6 5.5 Existe no grupo familiar acima declarado algum membro beneficiário de programas sociais? ( ) Sim. Qual programa? Valor: R$ 5.6 Existe no grupo familiar acima declarado algum membro portador de deficiência e/ou doença crônica ou degenerativa que realize tratamento sistemático e que faça uso contínuo de medicamentos?. ( ) Sim. Grau de parentesco: Qual a deficiência/doença? Quais medicamentos/tratamentos? 5.7 Na sua família de referência existem casos de: ( ) Alcoolismo ( ) Drogadição ( ) Prisão ( ) Abandono de algum familiar ( ) Violência ( ) Outros. Especificar: 6. Indique três pessoas maiores de 18 anos que possam dar informações sobre você e sua família: NOME GRAU DE PARENTESCO CONTATO TELEFÔNICO CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO: Justifique as razões que o(a) levam a solicitar o(s) benefício(s) de assistência estudantil e esclareça alguma particularidade pessoal ou familiar que não foi contemplada nesse cadastro e que você julgue importante para a análise da sua solicitação

7 OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: É de total responsabilidade do (da) estudante o preenchimento correto e completo do cadastro. Itens em branco, ilegíveis, sem assinatura, com insuficiência de dados, informações, documentação e comprovações, poderão eliminar o (a) estudante. Declaro-me ciente que o preenchimento deste formulário e do questionário socioeconômico não implica o deferimento pelo Departamento de Assuntos Estudantis DAE de qualquer benefício. Declaro que as informações prestadas no questionário socioeconômico são verdadeiras, assim como assumo total responsabilidade sobre os dados constantes e sobre a veracidade dos documentos comprobatórios anexados, sob pena de punição conforme o artigo 299 do Código Penal Brasileiro. Autorizo o Serviço Social a solicitar outros documentos e realizar visitas domiciliares e/ou entrevistas., de de 201. Assinatura do(a) Estudante