FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO BOLSA DE ESTUDO SOCIAL 2016 FMC

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1 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO BOLSA DE ESTUDO SOCIAL 2016 FMC INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO FOTO do ALUNO 1. IDENTIFICAÇÃO Nome: Matrícula: Curso: Período: Data de Nascimento: / / Estado Civil: Naturalidade: CPF: R.G.:. Órgão Emissor: Cel.( ) Endereço do aluno (em Campos dos Goytacazes, no caso da família residir em outra cidade): Rua/Av.:., N. Bairro: Cidade:. Tel ( ) Filiação: (OBS: Se o aluno(a) for casado preencher com dos dados do Cônjuge/Companheiro(a)). Mãe: Profissão: CPF. RG Pai: Profissão: CPF. RG Endereço dos Pais ou Responsável (Caso o aluno(a) não seja de Campos dos Goytacazes) Rua/Av.:., N. Bairro: Cidade:. Tel ( ) OBS: Ler o EDITAL antes de preencher o formulário e verificar a listagem dos DOCUMENTOS a serem anexados. 1

2 2. INFORMAÇÕES PESSOAIS: 2.1. SITUAÇÃO ESCOLAR ANTERIOR DO ALUNO: Estudou o Ensino Fundamental: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular. Com bolsa? ( ) Sim ( ) Não Estudou o Ensino Médio: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular. Com bolsa de estudo? ( ) Sim ( )Não OBS: Se teve bolsa no ensino fundamental ou médio anexar cópia do comprovante O ALUNO POSSUI GRADUAÇÃO ANTERIOR: ( ) Sim ( ) Não 3. SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ALUNO (em Campos dos Goytacazes) 3.1. Em que situação você mora? A) Em casa/apartamento próprio com a família. ( ) B) Em casa/apartamento, sozinho. ( ) C) Em República ( ) D) Divide aluguel de casa/apart com outros estudantes. Quantos Estudantes? 3.2. Qual a previsão de gastos por mês? A) R$ 500,00 ( ) B) R$ 800,00 ( ) C) R$ 1.000,00 D) R$ 1.500,00 ou mais. ( ) 3.3- O aluno possui fonte de renda própria? ( ) Sim. Qual? 3.4- Qual seu gasto com transporte mensal Campos/cidade de origem? A) R$ 100,00 ( ) B) R$ 200,00 ( ) C) R$ 300,00 ( ) D) R$ 400,00 ou mais. ( ) 4- DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ALUNO (só se a família é de fora de Campos): OBS: ESTE ÍTEM é REFERENTE ÀS DESPESAS INDIVIDUAIS DO ALUNO PARA SE MANTER NOS ESTUDOS, INDEPENDENTEMENTE DO SEU ESTADO CIVIL. Especificar em cada item o tipo de despesa realizada - Responder apenas os itens em que você tenha despesa. a) Habitação (*) b) Combustível TIPO DE DESPESA (observar o mês de referência) c) Água, Luz, gás, etc (*) d) Telefone (*) e) Empregada Doméstica e/ou Faxineira f) Outros - especificar (*) Anexar comprovantes T O T A L. DISCRIMINAR SUAS REAIS DESPESAS OBS: Ler o EDITAL antes de preencher o formulário e verificar a listagem dos DOCUMENTOS a serem anexados. 2

3 5.1 - COMPOSIÇÃO FAMILIAR INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA Ao responder estas questões, o ALUNO DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil. Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar. SE VOCÊ FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com o Salário Bruto seu (se houver), de seus pais e de outras pessoas que contribuam para a renda familiar. SE VOCÊ FOR CASADO/UNIÃO ESTÁVEL - preencha o quadro com o seu Salário Bruto, de seu cônjuge, de seus filhos e de outras pessoas que contribuam para a renda familiar. NOME (somente o 1º nome) GRAU DE PARENTESCO IDADE ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE Profissão Salário BRUTO a) Nº de pessoas que dependem desta Renda: b) Nº de pessoas que contribuem para a Renda: OBS: Anexar cópia da Certidão de Nascimento dos MENORES de 18 anos. Das pessoas MAIORES de 18 anos colocar cópia: do RG, CPF, Imposto de Renda Completo e Comprovante de Entrega da Declaração ou Declaração de Isento do ano corrente, os 3 últimos contra cheques dos que trabalham, ou Pro Labore, ou DECORE e original e cópia da Carteira de Trabalho (frente-foto, verso-foto e último contrato de trabalho) de todos os maiores de 18 anos, independente se trabalham ou não. - A CARTEIRA DE TRABALHO é exigida de TODOS os maiores de 18 anos, INCLUSIVE do ALUNO. OBS: Ler o EDITAL antes de preencher o formulário e verificar a listagem dos DOCUMENTOS a serem anexados. 3

4 6. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES SOBRE A FAMÍLIA 6.1- OUTROS ESTUDANTES NA FAMÍLIA: Dos que residem em sua casa, há outros estudantes? Sim ( ) Quantos, além de você?. Em caso positivo, especificar onde estudam, qual o grau e a série com os respectivos valores das mensalidades. (anexar comprovantes) Nome:. Escola:. Série: Curso: Mensalidade: R$. Possui Bolsa de Estudos ou Auxílio:. Percentual: Nome:. Escola:. Série: Curso: Mensalidade: R$. Possui Bolsa de Estudos ou Auxílio:. Percentual: Nome:. Escola:. Série: Curso: Mensalidade: R$. Possui Bolsa de Estudos ou Auxílio:. Percentual: OBS: 6.2- NO CASO DE DIVÓRCIO/SEPARAÇÃO DOS PAIS, FALECIMENTO DE UM OU DE AMBOS: Com quem reside: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Outros. Quem? Seu pai ou mão Recebe pensão? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal: (anexar comprovante) Você e ou os outros filhos recebem pensão? ( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos valores mensais (anexar comprovantes) Nome: Valor mensal R$ Nome: Valor mensal R$ Nome: Valor mensal R$ OBS: OBS: Se os pais forem separados/divorciados apresentar cópia da Certidão de Casamento com Averbação do mesmo ou Sentença Judicial de determinou a separação/divórcio do ex-casal. Em caso de morte, apresentar Certidão de Óbito. OBS: Ler o EDITAL antes de preencher o formulário e verificar a listagem dos DOCUMENTOS a serem anexados. 4

5 7. SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA (Cidade de origem do aluno) 7.1- Sua família reside em: Casa própria ( ) Casa alugada ( ). Valor mensal do aluguel: R$ Casa financiada ( ). Valor mensal da prestação: R$ Casa cedida/emprestada ( ). Por quem? A família possui carro? Sim ( ).. Marca/Modelo:. Ano: Sim, mais de um ( ) Marca/Modelo:. Ano: Marca/Modelo:. Ano: 7.3. Você mantêm um carro ou moto na cidade de Campos dos Goytacazes para seu uso? Sim. ( ) Marca/Modelo:. Ano: 7,4. A família do aluno possui Terreno? Sim, mais de um ( ). Área total (m 2 ): Localização: 7.5 A família do aluno possui Chácara? Sim, mais de um ( ). Área total (m 2 ): Localização: A família do aluno possui Sítio? Sim, mais de um ( ). Área total (m 2 ): Localização: 7.7- A família do aluno possui Imóvel para aluguel (Especificar: casa, apartamento, salão, garagem ou outros) Sim ( ) Aluguel mensal R$ 7.8. Outros imóveis (Especificar o tipo do imóvel) OBS: OBS: Ler o EDITAL antes de preencher o formulário e verificar a listagem dos DOCUMENTOS a serem anexados. 5

6 8. SAÚDE 1. Possui plano de saúde? A. Sim ( ) B. Não( ) Qual? 2. Existe despesa permanente com saúde? A ( ) Sim B. ( ) Não 3. Essa despesa é coberta pelo plano de saúde? 4. Quem está doente? 5. Qual o problema de saúde? 6. Há quanto tempo esta em tratamento? 7. Qual a despesa mensal média com o tratamento? OBS.: ANEXAR COMPROVANTES DE DESPESAS (NOTAS FISCAIS COM OS PREÇOS ATUAIS DOS MEDICAMENTOS/TRATAMENTOS) E ATESTADO MÉDICO. 9 - SITUAÇÃO ECONÔMICA DA FAMÍLIA 9.1. RENDA FAMILIAR DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DA FAMÍLIA, incluindo o aluno. 1. RENDA: A) Renda Bruta Mensal (composição Familiar).... R$ B) Bens que fornecem Renda R$ 9.2. DESPESAS DA FAMÍLIA T O T A L: R$ ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA TIPO DE DESPESA a) Habitação (*) b) Alimentação (média mensal) d) Combustível e) Instrução (irmãos e outros) * f) DESPESA DA FAMÍLIA COM A MANUTENÇÃO DO FILHO, ALUNO DA FMC g) Saúde h) Impostos (*) i) Água, Luz (*) j) Telefone (*) k) Empregada Doméstica e/ou Faxineira (*) m) Outros - a especificar (*) DISCRIMINAR AS REAIS DESPESAS DA FAMÍLIA VALOR MENSAL (observar o mês de referência fixado) (*) anexar comprovantes T O T A L: OBS: Ler o EDITAL antes de preencher o formulário e verificar a listagem dos DOCUMENTOS a serem anexados. 6

7 10 - INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES QUE JULGUEM NECESSÁRIAS. Obs.: O Formulário sócio-econômico deve ser preenchido junto ao grupo familiar ficando o Serviço Social apenas para entrevista. Declaramos serem verdadeiras todas as informações e cópias de documentos comprobatórios do meu perfil sócio-econômico apresentadas para o Programa de Bolsas da Faculdade de Medicina de Declaro ainda estar ciente que a existência de qualquer inverdade ou omissão, constatado a qualquer tempo, implicará na perda imediata da bolsa, com a devolução das parcelas já recebidas, independentemente de outras medidas de ordem legal., de de (Assinatura do Aluno) (Assinatura da Mãe do Aluno ou Cônjuge/Companheiro(a)) (Assinatura do Pai do Aluno ou Cônjuge/Companheira(o)) OBS: Se o aluno for casado ou conviver em união estável, deve apresentar os documentos do cônjuge/companheiro(a) e a assinatura deste ao invés dos documentos e assinatura dos pais do aluno. OBS: Ler o EDITAL antes de preencher o formulário e verificar a listagem dos DOCUMENTOS a serem anexados. 7