Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 30 Outubro 2008

Transcrição

1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 30 Outubro 2008 Disciplina: Cirurgia Prof.: Dr. José Paulo Freire Tema da Aula Teórica: Disfagia maligna cancro do esófago Autor: Diva Trigo Equipa Revisora: M. I. Pereira Temas da Aula Introdução Genética Classificação dos Tumores do Esófago Sinais e Sintomas Complicações Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Estadiamento Tratamento Bibliografia Anotada ano anterior Slides aula Anotada de Cirurgia I Clínica dos Tumores do Esófago Página 1 de 22

2 Introdução O cancro do esófago é o 6º tumor maligno mais comum no Mundo e representa, em Portugal, cerca de 5% dos tumores malignos do tubo digestivo e, dentro destes, é um dos de pior prognóstico tendo a taxa de sobrevida aos 5 anos de 5%-10%. A maioria dos casos, cerca de 75%, corresponde a carcinomas epidermóides ou pavimentocelulares; nos restantes 25% predominam os adenocarcinomas (cuja incidência tem vindo a aumentar), sendo muito raros outros tipos de cancro. Epidemiologia: o Mais frequente no sexo masculino; o Alta incidência: China, América do Sul - 13 a 20 / ; o Média Incidência: CEE França - 11 / ; o Baixa incidência: Africa, América Central - <1.5 / ; A incidência de cancro do esófago assenta em múltiplos factores que condicionam o aparecimento da doença, a idade de aparecimento e a prevalência aumentada nos homens: hábitos, factores nutritivos, predisposição genética, doenças associadas e lesões pré-malignas. Factores como excesso de cálcio, de magnésio e de cobre, a carência de vitamina A e molibdénio e factores ambientais estão associados à carcinogénese esofágica. Como factores protectores temos uma alimentação que inclua carne, peixe, fruta e legumes frescos (acção antioxidante da vitamina C) e suplementos de zinco (evidência experimental de que diminui o crescimento tumoral). A capacidade invasiva do cancro esofágico nas estruturas mediastínicas limita a terapêutica cirúrgica de ressecção, sobretudo a realizada com intenção curativa (tal só é possível em 20% dos casos). Os cuidados paliativos pretendem essencialmente restabelecer o trânsito digestivo e, assim, melhorar a qualidade de vida. Os tratamentos não cirúrgicos incluem: a colocação de próteses metálicas auto-expansiveis revestidas, dilatações do lúmen, radioquimioterapia e a braquiterapia; tratamentos esses que podem ser aplicados quer isoladamente, quer combinadas entre si. A jejunostomia, embora não isenta de complicações, pode ser utilizada como método de nutrição entérico. O tratamento Página 2 de 22

3 cirúrgico paliativo pode também passar pela esofagectomia (capaz de diminuir o tecido neoplásico, tornando mais eficiente o tratamento rádio e quimioterápico), bypass com estômago, cólon ou jejuno e as ostomias. O bypass obedece a critérios clínicos muito restritivos dado que pode originar fístulas e estenoses anastomóticas, sendo o índice de mortalidade muito elevado. Genética 1 Apesar de já terem sido identificados genes oncossupressores e oncogenes envolvidos na génese do cancro do esófago, ainda não é possível aplicar, na prática, tais dados, como critérios de diagnóstico ou forma de monitorizar/ajustar terapêuticas em curso. 1 NÃO é necessário saber. Página 3 de 22

4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES MALIGNOS DO ESÓFAGO Tal como se pode ver na tabela seguinte, são vários os tipos de neoplasia do esófago, divididos de acordo com o tecido em que se originam. Os mais importantes, pela sua frequência, são o carcinoma espino-celular (ou epidermóide) e o adenocarcinoma, ambos epiteliais (categoria que engloba cerca de 95% de todos os casos de neoplasia esofágica). Carcinoma espino-celular (pavimentocelular) É o tipo mais comum de carcinoma no esófago (95% dos casos), sendo mais frequente em adultos com mais de 50 anos, e predomina no sexo masculino (4-6 : 1 ), bem como em indivíduos de raça negra. Afecta dos 2/3 proximais do esófago e está associado a grupos sócia-económicos mais desfavorecidos. Os factores etiológicos (Figura 1) mais relevantes no seu aparecimento são: Hábitos tabágicos e alcoólicos: cada um isoladamente: risco ; os dois factores simultaneamente: risco x) Carências vitamínicas (A, C, B1, B2 e B6); Nitratos/nitrosaminas; Alimentos/líquidos muito quentes (lesão térmica); Radiações (após radioterapia usada no cancro da mama, por exemplo); Contaminação fúngica da comida; Mutações pontuais no gene p53, estando presentes em mais de 50% dos casos Página 4 de 22

5 Página 5 de 22

6 Página 6 de 22

7 Adenocarcinoma É um tumor epitelial glandular maligno. A sua incidência é acentuadamente crescente nos EUA e na Europa (na década de 90 aumentou 100%), afectando mais homens que mulheres (8 : 1 ). A idade média dos indivíduos com esta patologia é de 65 anos. Os factores de risco mais importantes são os refluxo gastro-esofágico e o esófago de Barret (incidência de adenocarcinoma 30-40x maior do que na população em geral). O tabaco, a obesidade e a dieta rica em lípidos são também factores de risco, não havendo nenhuma associação concreta entre o consumo de álcool e o desenvolvimento de adenocarcinoma do esófago. É mais característico de países com um bom nível socio-económico, sendo o indivíduo-tipo executivo, ligeiramente obeso e de meia-idade. O risco de desenvolvimento de adenocarcinoma a partir de Esófago de Barret (substituição do epitélio pavimentoso estratificado da mucosa esofágica distal por epitélio cilíndrico, cuja principal causa é a esofagite de refluxo) é de cerca de 10%. As células epiteliais de Barret têm grande actividade proliferativa e as células epiteliais displásicas perdem o controlo do seu ciclo celular. Intitulam-se formas superficiais as que não ultrapassam a submucosa e correspondem às formas Tis e T1, mas podem também incluir as lesões displásicas, que muitos consideram estados pré-neoplásicos. Os adenocarcinomas que surgem na sequência de Esófago de Barret estão geralmente localizados no esófago distal e podem invadir o cárdia. Atingindo a submucosa e a lâmina própria do esófago, surgem como porções aplanadas ou elevadas da mucosa e podem tornar-se grandes massas nodulares, difusamente infiltrativas ou profundamente ulceradas. Dentro deste tipo de carcinomas (particularmente os da junção gastro-esofágica), só há metastização ganglionar após o envolvimento da membrana basal e a esta aumenta exponencialmente há medida que a submucosa é envolvida. Os gânglios Página 7 de 22

8 linfáticos mais frequentemente atingidos são os da pequena curvatura do estômago, podendo também envolver os grupos ganglionares peri-gástricos, incluindo os do tronco celíaco, os satélites das artérias hepática comum e esplénica, os do hilo esplénico e os do mediastino inferior. Alguns casos de adenocarcinoma do cárdia representam uma extensão superior de um tumor gástrico que pode chegar ao esófago. Esta invasão dá-se mais comummente através da submucosa e lâmina própria (podendo não ser visível a nível do epitélio). O mesmo pode com o crescimento na disseminação intra-esofágica de um tumor do esófago sendo a esófagectomia feita pelo menos 10cm acima do tumor visível e confirmada a ausência de células tumorais pela histologia. Analisando a figura ao lado (dados dos EUA): A incidência de carcinoma espino-celular é superior à de adenocarcinoma em ambas as populações estudadas. A incidência de carcinoma espino-celular tem permanecido estável, ou mesmo diminuído, ao longo do tempo. A incidência de carcinoma espinocelular é superior nas populações mais desfavorecidas socio-economicamente. A incidência de adenocarcinoma tem vindo a aumentar ao longo do tempo, sendo superior nas populações com estatuto socio-económico mais elevado. Página 8 de 22

9 SINAIS E SINTOMAS SINTOMAS Disfagia: o Sensação de dificuldade na passagem de alimentos em qualquer ponto do esófago (normalmente os doentes localizam de um modo bastante preciso o local de paragem dos alimentos). o No caso do cancro do esófago trata-se de uma disfagia alta e progressiva de causa orgânica e sem regressão. Surge primariamente para alimentos sólidos e evolui para dificuldade crescente para alimentos semi-líquidos e líquidos, ao que se associa regurgitação (dolorosa ou não), sialorreira e halitose. o É necessário que, pelo menos, ⅔ do lúmen do esófago estejam obstruídos para que haja disfagia (o esófago é um órgão com grande elasticidade devido à ausência de uma camada serosa a impedir a dilatação do músculo liso). o É o sintoma de apresentação em 80-90% dos doentes com cancro do esófago. Dor retro-esternal: fixa, intensa, orgânica (tumor) por oposição a dor tipo queimadura: RGE, esofagite (no entanto, pode ocorrer uma sensação de queimadura à passagem dos alimentos) dor intermitente, paroxística: dismotilidade Nota: Metade das causas de dor retro-esternal não cardíacas deve-se a patologia do esófago! Regurgitação: o Regresso à boca dos alimentos não digeridos sem fenómeno de contractura abdominal (de um modo passivo). É motivada pela estenose causada pelo tumor. Anorexia e perda ponderal A extensão do tumor primário à árvore tráqueo-brônquica pode causar estridor e, se se desenvolver uma fístula tráqueo-esófagica, tosse e pneumonia de aspiração. Podem surgir quadros de dor inter-escapular (na mediastinite Página 9 de 22

10 neoplásica), epigástrica (no compromisso celíaco), óssea (determinada por metástases). Nas análises sanguíneas pode ser possível observar uma anemia ferropénica, como consequência de hemorragias digestivas significativas. Fístulas esófago-aórticas podem culminar com hematemese fatal. Disfonia por paralisia do nervo recorrente (apenas em estádios mais avançados) SINAIS Emagrecimento e amiotrofia Manifestações de doença oncológica disseminada Metástases Ganglionares: cervicais, supra-claviculares (Virchow-Troisier), Abdominais: ascite, hepatomegália irregular e dura Pulmonares Ósseas: fractura patológica (como sintoma: dor) Outras: disfonia (invasão nervo recorrente) Em suma: Cancro do Esófago Manifestações Disfagia Dor Regurgitação Anorexia Perda de peso, amiotrofia, desnutrição - caquexia Manifestações de doença oncológica sistémica disseminada: ascite, hepatomegália dura e irregular, dor óssea ou fractura patológica, disfonia, etc. Página 10 de 22

11 COMPLICAÇÕES As complicações mais comuns resultam da invasão de estruturas mediastínicas importantes como a traqueia, brônquios e pericárdio. Podem ocorrer hemorragias fatais, obstrução traqueal e disritmias cardíacas. Pode desenvolver-se uma fístula entre o esófago e a árvore tráqueo-brônquica e conduzir a pneumonias de aspiração, bronquites purulentas e formação de abcessos pulmonares. Assim: A montante da lesão: o Sialorreia com ingurgitamento das glândulas salivares (parótidas), o Regurgitação de saliva e restos alimentares; o Aspiração brônquica, com pneumonias de repetição e/ou broncospasmo. No esófago: o Susceptibilidade a infecções oportunistas (anaeróbios), principalmente pela presença constante de restos alimentares; o Inflamação ou ulceração da parede, com formação de fístulas esófagobrônquicas e esófago-mediastínicas. A jusante da lesão: o Diminuição da ingesta alimentar, com consequente desnutrição (muitas vezes agravada pela anorexia) e défice imunitário. Quando existe diminuição do aporte calórico, o organismo recorre à utilização das reservas de glicogénio, de lípidos e de proteínas (primeiro as musculares e de seguida as viscerais). Quando as necessidades energéticas são supridas à custa da atrofia das estruturas pulmonares, com deficit muscular e diminuição do número de cílios, tornando mais recorrentes as infecções pulmonares. As reservas hepáticas são as últimas a ser utilizadas e, uma vez diminuídas as funções hepáticas de imunidade, hemostase e cicatrização, a mortalidade é de quase 100%. Toda a patologia anteriormente referida vai condicionar, só por si, a estratégia terapêutica. Página 11 de 22

12 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Acalásia: incapacidade de relaxamento sincronizado e hipertonia basal do esfíncter esofágico inferior. Cursa com: o Disfagia paradoxal (inicialmente para líquidos) o Dor intermitente (paroxística) o Regurgitação o Emagrecimento Refluxo Gastro-Esofágico: incompetência do esfíncter esofágico inferior. Cursa com: o Dor tipo queimadura o Pirose o Regurgitação Complicações: respiratórias; locais ( esofagite, E. Barrett) Enfarte agudo do miocárdio Dissecção aórtica DIAGNÓSTICO Exames auxiliares de diagnóstico: Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia Radiografia esófago-estômago-duodeno (Rx-EED) 2 Outros exames (manometria, phmetria, etc) utilizam-se apenas para confirmar hipóteses de diagnóstico alternativas, se esta for excluída. 2 Útil para cirurgia e aplicação de radioterapia (localização e extensão das lesões). Página 12 de 22

13 As análises laboratoriais, hematológicas e bioquímicas, não contribuem para o diagnóstico, mas sim para o estudo da função hepática, renal e pulmonar, para o estadiamento da situação e para a apreciação do risco operatório. ESTADIAMENTO (SISTEMA TNM): T1 T2 Até à submucosa Até à muscular própria T - grau de invasão da parede esofágica pelo tumor T3 Até à adventícia (não há serosa) T4 N0 N1 Invade estruturas adjacentes Sem metástases ggs regionais Com metástases ggs regionais N - metastização nos gânglios linfáticos regionais M0 M1a e b Sem metastases à distância Outros orgãos ou grupos ggs longe M - metastização à distância Página 13 de 22

14 T N Quanto maior o estadio 3, maior a gravidade. Exames utilizados no estadiamento: Ecoendoscopia É o método mais preciso para avaliar a doença loco-regional: profundidade da invasão tumoral, extensão do tumor; grau de estenose do lúmen; envolvimento dos gânglios regionais. É possível biopsar os gânglios linfáticos suspeitos por aspiração por agulha fina (FNA) guiada por ecoendoscopia. 3 NÃO é necessário saber os estadios de cor. Página 14 de 22

15 Ecoendoscopia Tomografia Computorizada (TC) Permite avaliar: o Espessura da parede do esófago (pode permitir a distinção entre T3 e T4); o Invasão de órgãos adjacentes (T3 vs. T4), sobretudo árvore traqueo-brônquica; o Invasão directa do mediastino pelo tumor; o Presença de linfadenopatias regionais e distantes; o Presença de metástases à distância (pulmões, fígado). TC scan Página 15 de 22

16 PET scan (tomografia por emissão de positrões) o Volume/carga tumoral/nm o Emissão aumentada nos locais onde o metabolismo da glicose é elevado, como é o caso do tecido tumoral; o Pode ser usado para monitorizar a eficácia da terapêutica (PET scan antes e depois de o doente ter sido submetido à terapêutica. Melhoria = diminuição da emissão) o Pouco detalhe anatómico; Toracoscopia Permite: o Visualização de toda a cavidade torácica e esófago (até ao hiato esofágico do diafragma); o Biópsia de gânglios linfáticos; o Visualização da extensão da invasão local; o Pode permitir visualizar metástases em estruturas vizinhas, tais como: traqueia, veia ázigos, aorta, pericárdio e diafragma. Laparoscopia Permite: o Visualizar e biopsar os gânglios celíacos; o Avaliar a superfície da cavidade peritoneal, a junção gastro-esofágica e o fígado. Página 16 de 22

17 Broncoscopia o Indicada quando os tumores se localizam nos terços superior ou médio do esófago; o Objectivo: visualizar a faringe, a laringe e a árvore traqueo-brônquica e pesquisar invasão e/ou fístulas. TRATAMENTO Multidisciplinar: Cirurgia geral, anestesia, oncologia médica, radioterapia, gastroenterologia (diagnóstico/intervenção), pneumologia (endoscopia; cinesiterapia respiratória), intensivista, nutricionista, Multimodal: Cirurgia, ou QT Neoadjuvante + Cirurgia (a presença de doença localmente avançada (T3) e/ou metástases ganglionares regionais (N1) ou não regionais (M1a) indica necessidade de QT neoadjuvante), ou Quimioterapia (QT) e Radioterapia (RT) como terapêutica primária, ou QT e RT como terapêutica life saving, ou Paliação (cirurgia, endoscopia, RT, analgesia ) Página 17 de 22

18 Factores que indicam estádio avançado de doença e excluem cirurgia curativa: Paralisia do Nervo Recorrente Síndroma de Horner Dor na coluna persistente Paralisia do diafragma Formação de fístula Derrame pleural maligno Protocolada: É importante realizar uma avaliação funcional do doente antes de optar por uma determinada terapêutica. Assim, devem ser avaliadas as funções cardíaca, pulmonar, hepática e renal, bem como o estado geral do doente. Página 18 de 22

19 Terapêutica cirúrgica 4 Factores como o estado geral, mal-nutrição, risco cardíaco, doença metastizada, entre outros, limitam a capacidade do doente tolerar uma intervenção cirúrgica curativa. No momento do diagnóstico, apenas 50% dos doentes têm indicação para uma ressecção cirúrgica curativa. Existem quatro tipos de esofagectomia: trans-torácica, trans-hiatal, em bloco e vídeo-assistida. Na aula foram referidas apenas as duas primeiras. 4 NÃO é necessário saber com detalhe. Página 19 de 22

20 Esofagectomia sub-total (um segmento do esófago cervical permanece): Trans-torácica (Carcinoma espino-celular, 1/3 médio e 1/3 proximal) Trans-hiatal (Adenocarcinoma, 1/3 distal) Página 20 de 22

21 Esofagectomia segmentar Em caso de: Neoplasia cervical 5, ou Carcinoma de Barrett (T1N0M0) que não respondam apenas a QT ou RT (cerca de 10% dos casos). Nenhuma técnica de esofagectomia (trans-torácica, trans-hiatal ou radical) mostrou ser superior, em termos de sobrevida ou controlo local do tumor. 5 Em cerca de 90% dos casos, é suficiente realizar mucosectomia; noutros, é necessário uma abordagem complementar (decisão com base na anatomia patológica, que avalia margem de segurança da peça). Página 21 de 22

22 As ressecções trans-torácicas apresentam uma maior incidência de complicações pulmonares, comparativamente à abordagem trans-hiatal. A disrupção da anastomose esofágica intratorácica é menos frequente do que no caso da anastomose esofágica cervical; no entanto, quando ocorre, as consequências são mais graves (mediastinite e sépsis), podendo mesmo levar à morte (40% dos doentes). Em ambas as técnicas referidas, realiza-se piloromiotomia, ou piloroplastia, para prevenir a obstrução do esvaziamento gástrico, pós-vagotomia, devido a espasmo do piloro. Após a remoção do esófago, o estômago, o cólon ou o jejuno, podem ser usados para substituí-lo. O estômago é o mais usado uma vez que é de fácil mobilização e tem uma ampla vascularização. Quando se usa o cólon, a mortalidade é maior devido à necessidade de três anastomoses (com invasão de outra cavidade). Também se podem utilizar ansas jejunais; no entanto, a sua vascularização restringe a sua mobilização. Complicações Pós-operatórias As complicações no pós-operatório são muito frequentes ( mais de 100% de complicações, ou seja, há mais complicações que intervenções). A fístula anastomótica é uma temível complicação da esofagectomia e tem elevada morbilidade e mortalidade. As fístulas tardias (surgidas para além do 7º dia) têm melhor prognóstico que as precoces (quando o mediastino ainda se mantém permeável) que são muito graves. Embora a fístula cervical possa originar grave difusão séptica com abcesso mediastínico, em regra cura com drenagem, suporte nutricional e antibioterapia, e raramente tem consequências fatais. Mais grave é a deiscência da anastomose intratorácica que arrasta uma mortalidade de 50% ou mesmo superior, tem factores etiológicos semelhantes às fístulas anastomóticas. Entre os factores etiológicos das fístulas anastomóticas destacam-se, além da irradiação pré-operatória, as falhas de técnica cirúrgica (isquémia provocada pela sutura e desvascularização arterial ou venosa do transplante). Outro interveniente na isquémia e deiscência da anastomose é a dilatação aguda do transplante, estômago ou cólon, Página 22 de 22

23 razão pela qual se deve realizar aspiração digestiva durante as primeiras 48h após a cirurgia. As estenoses surgem como sequelas das fístulas anastomóticas e também resultam de más condições técnicas ou de processos inflamatórios. Obrigam à realização de uma dilatação para que o transito seja restabelecido correctamente. As complicações pleuro-pulmonares constituem o factor mais grave de mortalidade associada à cirurgia do cancro esofágico. As lesões pulmonares tabágicas, associadas às provocadas pela aspiração do conteúdo acumulado acima da estenose tumoral, favorecem as broncopneumonias, as atelectasias e os abcessos pósoperatórios. A prevenção desta situação exige intensa preparação pré-operatória (suspensão tabágica, cinesiterapia e antibioterapia). No pós-operatório, além da eventual necessidade da utilização da prótese respiratória, é fundamental a fisioterapia pulmonar para facilitar a expulsão das secreções que são precursoras de pneumonia. Outro factor que interfere com a diminuição da capacidade pulmonar é o ingurgitamento dos linfáticos pulmonares, provocado pela excisão do canal torácico. A lesão do nervo laríngeo recorrente pode ocorrer na abordagem cervical e causar disfonia e incoordenação laringo-esofágica, que induzem a instalação de pneumopatias por aspiração. Em suma, as principais complicações peri-operatórias da cirurgia dos tumores do esófago são: Respiratórias (ventilação assistida) Cardio-circulatórias Fístulas (cervical vs torácica) Radioterapia (RT) Usada isoladamente, não é uma terapia curativa, mas sim paliativa; A RT neoadjuvante tem por objectivo reduzir as dimensões do tumor e limitar a sua expansão local; A RT adjuvante tem por objectivo destruir as células malignas residuais, sobretudo se a peça removida tinha margens positivas; Página 23 de 22

24 Complicações: pneumonite; pericardite; miocardite; estenose; formação de fístula; lesões na medula espinhal; Contra-indicações: fístula traqueo-esofágica. Quimioterapia (QT) Geralmente é usada como terapêutica neo-adjuvante isolada, ou em combinação com RT. O objectivo é destruir micrometástases e reduzir as dimensões do tumor para facilitar a sua ressecção; Se o doente não tem indicação para cirurgia, a QT é usada, em combinação com a RT, como terapêutica primária (paliativa). Terapêutica paliativa A paliação é indicada quando: Os doentes estão demasiado debilitados para serem submetidos a uma cirurgia de ressecção; O tumor é irressecável devido à invasão extensa de estruturas vitais; Recorrência de um tumor previamente ressecado ou submetido a RT; Existe metastização à distância. A maior parte destes doentes tem uma obstrução completa ou parcial do esófago resultante do tumor, o que torna a deglutição muito dolorosa ou mesmo impossível. O objectivo da terapêutica paliativa é utilizar os meios mais eficazes e menos invasivos possíveis para aliviar a disfagia e o desconforto, assegurando a nutrição e minimizando o tempo de hospitalização. As terapêuticas paliativas disponíveis são: Dilatação e stenting; Intubação; Página 24 de 22

25 Terapia fotodinâmica RT +/- QT Terapia laser Bypass cirúrgico Dilatação e stenting: Alívio da disfagia (dura apenas algumas semanas); A sobrevivência média após colocação do stent é inferior a 6 meses; É um método adequado para doentes com fístula traqueo-esofágica maligna, uma vez que o stent encerra a fístula. Terapia fotodinâmica: Um fotossensibilizante (dihematoporfirina) é dado por via E.V. e 24-72h depois é retido pelo tumor em concentrações muito superiores às dos tecidos saudáveis. De seguida, o tumor é submetido a um laser de baixa potência por via endoscópica. O fotossensibilizante absorve a luz laser e Página 25 de 22

26 produz radicais de oxigénio que destroem o tumor. Dois ou três dias após a terapia, a esofagoscopia é repetida para desbridar o tecido tumoral necrosado. Esta técnica pode ser repetida indefinidamente. Alívio da disfagia; Sobrevivência média de 9,5 meses; Complicações: formação de fístulas; aspiração; edema das mãos; fotossensibilidade. RT Alívio da disfagia e da dor; Radiação intra-cavitária braquiterapia terapia primária para paliação. Terapia Laser Alívio da disfagia após vários tratamentos; Objectivo: provocar necrose tumoral; Complicações: perfuração esofágica; infecção bacteriana; distensão abdominal; hemorragia; formação de fístulas. Bypass cirúrgico Uma técnica recente consiste em fazer um stripping ao esófago com remoção da sua mucosa e do tumor, utilizando a camada muscular como manga por onde o estômago é puxado. Deglutição e nutrição normais são conseguidas em cerca de 80% dos doentes. A mortalidade operatória é de, aproximadamente, 15%. As complicações são sobretudo anastomóticas e respiratórias. FIM Página 26 de 22