AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL

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1 LUÍS FERNANDO PERIN AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL Dissertação apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina. São Paulo 2007

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3 LUÍS FERNANDO PERIN AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL Dissertação apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral. Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad Júnior. Co-orientador: Prof. Dr. Roberto Stirbulov. São Paulo 2007

4 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Perin, Luís Fernando Avaliação espirométrica de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal./ Luis Fernando Perin. São Paulo, Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de pós-graduação em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Saad Júnior Co-Orientador: Roberto Stirbulov 1. Abdome/cirurgia 2. Paredes abdominais/cirurgia 3. Lipectomia 4. Gordura abdominal/cirurgia 5. Músculos abdominais/cirurgia 6. Espirometria 7. Testes de função respiratória BC-FCMSCSP/61-07

5 É evidente que além do campo, do conhecimento do mundo e da história na qual nossa existência acontece, precisamos nos interessar pelos outros humanos, por aqueles com os quais vamos atuar. Porque não apenas estamos sós, mas, além disso, o simples processo de educação mostra que não poderíamos simplesmente nascer e subsistir sem a ajuda de outros humanos, a começar por nossos pais. Luc Ferry

6 Dedicatória Aos meus pais, Ecio e Nanete, responsáveis pelo suporte e apoio incondicional e a quem devo minha formação moral e científica À minha esposa, Giselle, por todo amor, carinho, companheirismo e dedicação. Ao meu filho, Fernando, minha fonte de amor, renovação e esperança, representando o sentido maior da minha existência. Ao meu sogro, Prof. Dr. José Julio de Azevedo Tedesco, cuja existência foi dedicada ao ensino e bem-estar humano, meu profundo reconhecimento e inspiração. Aos meus irmãos, Paulo, Ecio e Daniel, que trilharam os caminhos acadêmicos de forma brilhante, servindo-me de exemplos.

7 Agradecimentos À Irmandade da Santa Casa de São Paulo, por propiciar o desenvolvimento e conclusão do meu trabalho. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela minha formação médica. Ao Prof. Dr. Américo Helene Júnior, chefe da Disciplina de Cirurgia Plástica da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade ímpar de participar de sua equipe proporcionando-me estímulo constante à pesquisa e à carreira universitária. Ao Prof. Dr. Roberto Saad Júnior, Professor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo apoio, incentivo e entusiasmo na orientação deste trabalho. Ao Prof. Dr. Roberto Stirbulov, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela amizade e dedicação na co-orientação deste estudo. Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros, Diretor do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, pelo seu apoio e incentivo ao desenvolvimento da ciência. Ao Dr. Douglas Jorge, pelo seu exemplo ético e profissional aliado à incansável disponibilidade de ensino. Ao Dr.Luiz Antônio Demário, por sua amizade e dedicação às atividades didáticas. Aos médicos residentes e pós-graduandos da Disciplina de Cirurgia Plástica, pelo estímulo, apoio e dedicação ao trabalho.

8 A toda equipe do laboratório de provas de função pulmonar da Santa Casa de São Paulo, pelo profissionalismo e dedicação à realização do estudo. Ao Prof. Dr. Euro de Barros Couto Junior, pela análise estatística realizada neste projeto. A Sra. Sadia Hussein Mustafá, bibliotecária da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo auxilio no levantamento e organização bibliográfica deste trabalho. A Sra. Fernanda Matos D. Candelária, pela digitação e organização deste material. A todos os amigos que contribuíram para meu êxito nesta trajetória, meu apreço e eterna gratidão.

9 Lista de abreviaturas CV CVF CRF FEF FEF 25-75% IMC P(A-a)O 2 PaCO 2 PaO 2 PF PFE PFP Capacidade vital. Capacidade vital forçada. Capacidade residual funcional. Fluxo expiratório forçado. Fluxo expiratório forçado entre 25-75% da capacidade vital forçada. Índice de massa corporal. Diferença alvéolo-arterial das pressões parciais de oxigênio. Pressão parcial de dióxido de carbono sangüíneo. Pressão parcial de oxigênio sangüíneo. Pico de fluxo. Pico de fluxo expiratório. Prova de função pulmonar. % CVF Porcentagem dos valores da capacidade vital forçada. % FEF 25-75% Porcentagem dos valores de fluxo expiratório forçado entre 25-75% da capacidade vital forçada. % PFE Porcentagem do pico de fluxo expiratório. % VEF 1 Porcentagem dos valores do volume expiratório forçado no primeiro segundo. VC VEF VEF 1 VR VVM Volume corrente. Volume expiratório forçado. Volume expiratório forçado no primeiro segundo. Volume residual. Volume voluntário máximo.

10 Lista de tabelas TABELA 1. Valores de: idade, altura, peso e IMC de 24 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal TABELA 2. Valores da amostra observados em relação à idade, à altura, ao peso e ao IMC pré e pós-operatório TABELA 3. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da CVF no pré e no pós-operatório TABELA 4. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de VEF 1 no pré e no pós-operatório TABELA 5. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da relação VEF 1 / CVF no pré e no pós-operatório TABELA 6. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de FEF 25-75% no pré e no pós-operatório TABELA 7. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da relação FEF 25-75% / CVF no pré e no pós-operatório TABELA 8. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de PFE no pré e no pós-operatório... 40

11 Sumário 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA OBJETIVO CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Método Procedimentos clínico-cirúrgicos Provas de função pulmonar Parâmetros espirométricos Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...56 RESUMO...64 ABSTRACT...65 APÊNDICE...66

12 1. INTRODUÇÃO

13 INTRODUÇÃO 2 A preocupação com a forma do abdome e suas alterações decorrentes de obesidade, gestações, hérnias e flacidez proporcionou várias pesquisas de técnicas cirúrgicas de correção. O termo lipectomia abdominal foi descrito, pela primeira, vez por Kelly, em 1899 citado por Baroudi et al. (1), para designar a cirurgia de ressecção do excesso de gordura e pele da parede abdominal no seu sentido transverso. Entretanto, em 1946, Somalo (2) utilizou o termo dermolipectomia para o tratamento proposto por Kelly como sendo o mais adequado, por tratar da necessidade específica de se retirar o excesso pele e gordura. Várias propostas de diferentes tipos de incisões cirúrgicas surgiram em função do grau de deformidade abdominal encontrada. As indicações para o tratamento cirúrgico de dermolipectomia abdominal decorrem das alterações estéticas e funcionais da parede do abdome, bem como dos aspectos psicológicos referentes à auto-estima dos pacientes. A presença dessas alterações está relacionada a situações particulares de cada indivíduo, como variações ponderais, flacidez progressiva da parede abdominal, gestações, cirurgias abdominais prévias e insatisfações estéticas. A dermolipectomia abdominal se fundamenta sobre três propósitos principais (1) : 1. ressecção do excesso de pele e gordura; 2. correção da flacidez músculo-aponeurótica; 3. melhora da aparência estética. Com base nestes princípios, Bozola e Psilakis (3), Matarasso (4) e Nahas (5) propuseram classificações das alterações do abdome para a indicação do tratamento cirúrgico. Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (6) revelaram que, do total de cirurgias plásticas realizadas no ano de 2004, (22,83%) foram

14 INTRODUÇÃO 3 dermolipectomias abdominais. Apesar do aumento progressivo do número de pacientes submetidos à dermolipectomia abdominal, poucos autores publicaram suas complicações (7-14). Hestler Jr. et al. (15) e Teimourian e Rogers III rd (14) observaram que a embolia pulmonar constitui a causa mais comum de óbito em indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal. Mediante uma análise retrospectiva de 258 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal, Chaouat et al. (7), no ano de 2000, encontraram incidência de 1,2% de tromboembolismo, mesmo após a administração de heparina de baixo peso molecular durante o período de internação hospitalar. Para pesquisar as complicações mais freqüentes após a dermolipectomia abdominal, Grazer e Goldwyn (11) enviaram questionário aos membros da American Society of Plastic and Reconstructive Surgery e obtiveram 958 respostas relativas a dermolipectomias abdominais realizadas pelos cirurgiões respondentes. Dentre as várias complicações estudadas, observaram que a embolia pulmonar ocorreu em 0,8% dos casos estudados. Todavia, numa crítica ao trabalho de Grazer e Goldwyn (11), Hunter et al. (12) ressaltaram que as estatísticas poderiam estar subestimadas por tratar-se de trabalho retrospectivo avaliado por questionários. No mesmo ano, publicaram estudo prospectivo de 33 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal, no qual procuraram avaliar as complicações pulmonares (12). Por meio de estudo espirométrico, observaram redução significativa nos valores pós-operatórios da capacidade pulmonar total, capacidade vital (CV) e capacidade residual funcional (CRF). Segundo os autores (12), a redução desses valores aumenta os riscos de complicações pulmonares no período pós-cirúrgico, especialmente em indivíduos

15 INTRODUÇÃO 4 portadores de doenças pulmonares, obesidade e tabagistas. Citam ainda (12), como causas prováveis dessas complicações, os seguintes fatores: 1. a redução do diâmetro abdominal promovido pela aproximação da lâmina anterior da bainha dos músculos retos do abdome; 2. o grande descolamento do retalho dermogorduroso do abdome, propiciando aumento do risco de embolia gordurosa; 3. a presença de curativos restritivos como faixas e cintas modeladoras que, associados à posição fletida, restringem os movimentos respiratórios. Vários estudos que avaliaram as alterações da função respiratória no período pós-operatório de cirurgias em geral, e especificamente de laparotomias, foram publicados nas últimas décadas (15-30). Outros autores preocuparam-se com o estudo mais específico das cirurgias abdominais altas, ou seja, as cirurgias cujo tratamento principal envolveu a região superior à cicatriz umbilical e suas implicações na função respiratória (30-39). Os resultados desses estudos revelaram que os fatores que mais influenciam as alterações da função respiratória no período pós-operatório são: o tipo de anestesia e as drogas anestésicas empregadas (18, 30, 34) a manipulação das vísceras (38, 40, 41) ; a incisão da parede abdominal (16, 30) ; a imobilização no leito e o uso de relaxantes musculares (33, 34) ; distensão e dor abdominal (20, 28, 35). Considerando que, para a realização de dermolipectomias abdominais, os procedimentos anestésicos e cirúrgicos são semelhantes àqueles realizados em cirurgias gerais, com exceção da manipulação dos órgãos internos, Helene Jr. et al. (42) procuraram verificar se o padrão de resposta espirométrica de indivíduos submetidos a essa cirurgia seguiria o mesmo padrão de variação dos indivíduos tratados por laparotomias. Para tanto, em estudo prospectivo com 33 indivíduos

16 INTRODUÇÃO 5 submetidos à dermolipectomia abdominal, compararam as medidas espirométricas entre os momentos pré e pós-operatórios de 4, 15 e 30 dias. Observaram redução significativa dos valores de capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da capacidade vital forçada (FEF 25-75%), pico de fluxo expiratório (PFE) no 4 o dia pósoperatório, com retorno da CVF e do PFE aos valores pré-operatórios no 30 o dia pós-operatório. O mesmo não ocorreu com o VEF 1, que se manteve sempre menor que os valores pré-operatórios. Apesar de a relação VEF 1 /CVF permanecer constante ao longo do estudo, a queda individual desse parâmetro indica uma alteração restritiva da função respiratória (42). Outro dado enfatizado pelos autores refere-se à mudança do resultado espirométrico de uma pequena porcentagem dos indivíduos estudados, que apresentaram melhora espirométrica no 30 o dia pós-operatório. Concluíram que há diminuição dos valores espirométricos no 4 o dia pós-operatório, com normalização até o 30 o dia, padrão de resposta similar ao encontrado nos indivíduos submetidos às cirurgias abdominais altas (42). Revendo os resultados encontrados e comparando-os com os achados de Tercan et al. (43), Helene Jr. et al. (42) sugeriram novas pesquisas com objetivo de identificar se a dermolipectomia abdominal poderia, em longo prazo, melhorar a função respiratória. Em estudo prospectivo de 14 indivíduos com diagnóstico de dermocalásio abdominal submetidos à dermolipectomia, Tercan et al. (43) avaliaram os dados espirométricos dos momentos pré e pós-operatórios de 10 e 30 dias. No 10 o dia pósoperatório, houve redução da CVF com recuperação progressiva e, no 30 o dia, a

17 INTRODUÇÃO 6 CVF apresentava melhores valores que os encontrados no período pré-operatório; o VEF 1 e, dessa forma, manteve-se inalterado ao longo de todo o período. Partindo dos resultados encontrados, os autores sugeriram que a diástase dos músculos retos do abdome poderia prejudicar a função respiratória pelo aumento da complacência da parede abdominal. A aproximação da bainha desses músculos realizada rotineiramente nas dermolipectomias abdominais propiciaria contração muscular mais eficiente, resultando em melhora dos valores espirométricos no período pós-operatório (43). Diante destes fatos, poderíamos supor que a dermolipectomia abdominal com correção da diástase muscular, proporcionaria uma melhora estética e também funcional.

18 2. REVISÃO DA LITERATURA

19 REVISÃO DA LITERATURA 8 O estudo da função pulmonar em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de qualquer natureza auxilia na identificação e na prevenção de complicações no período de recuperação pós-operatório. Powers (44), em 1928, publicou as taxas de complicações pulmonares pósoperatórias citando vários autores, a partir de Observou uma grande variação de resultados por comparar cirurgias distintas, entretanto, concluiu que qualquer cirurgia que altera o sistema cardiovascular e respiratório causa uma piora da CV. A atelectasia maciça de um dos pulmões no período pós-operatório foi descrita pela primeira vez em 1908, por Pasteur; Haldane (1919) relatou os efeitos da respiração superficial como causa de hipoxemia pós-operatória; e Beecher (1932) descreveu a redução dos volumes pulmonares após laparotomias como colapso parcial difuso dos pulmões citados por Powers. (44) Estes dados motivaram vários autores a estudarem a quantificação funcional dos pulmões e suas alterações pós-cirúrgicas (18, 45). As primeiras investigações concentraram-se nas alterações dos movimentos diafragmáticos e suas repercussões (18, 20, 22, 25, 29, 38, 46-48). Em 1927, Churchill e McNeil (47) subdividiram um grupo de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico em quatro grupos distintos: cirurgias abdominais no quadrante superior direito, inferior direito, região inguinal, e cirurgias não abdominais. Comparando a medida da CV do pré-operatório até o 14 o dia pósoperatório, puderam observar que a CV reduziu em todos os grupos, com exceção do grupo cuja cirurgia não foi abdominal, concluindo que o trauma muscular é seguido por um espasmo muscular involuntário para reduzir a dor pós-operatória, alterando a movimentação da musculatura diafragmática.

20 REVISÃO DA LITERATURA 9 Anscombe e Buxton (46) relataram que a capacidade ventilatória pulmonar pode reduzir em 20% em relação ao período pré-operatório em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico abdominal alto. Okinaka (24) reconheceu a necessidade de novos estudos sobre a redução da excursão diafragmática de pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Observou ainda, que o padrão pré-operatório dos movimentos respiratórios abdominais em relação aos torácicos era de 2 para 1, com inversão de 1 para 2 no primeiro dia pósoperatório, voltando à relação normal por volta do 4 o ou 5 o dia após a cirurgia. Atribuiu essa alteração a um espasmo reflexo da musculatura abdominal neste período. Descreveu também, que a diminuição da complacência pulmonar leva a uma redução das unidades funcionais pulmonares, aumentando o risco de atelectasias e, conseqüentemente, de infecções pulmonares (24). No ano seguinte (25), procurou identificar o padrão respiratório de indivíduos submetidos a cirurgias abdominais e torácicas, estudando em 64 pacientes a freqüência respiratória, o coeficiente do tempo de inspiração em relação ao tempo do ciclo respiratório completo e a relação entre os movimentos torácicos e abdominais ao longo do ciclo respiratório. Observou que a respiração apresenta um padrão característico para cada tipo de intervenção cirúrgica realizada, e que, após as cirurgias abdominais, a musculatura diafragmática diminui sua movimentação temporariamente, com aumento relativo da amplitude dos movimentos torácicos. No entanto, não observou espasmo reflexo da musculatura abdominal descrito no estudo anterior (25). O mesmo tipo de resposta foi encontrado nos pacientes submetidos a cirurgias toraco-abdominais; contudo, nos pacientes submetidos a cirurgias torácicas, o

21 REVISÃO DA LITERATURA 10 padrão respiratório do período pré-operatório foi mantido: predomínio da atividade diafragmática, com ciclos abdominais mais amplos que os torácicos (25). No estudo de cinco pacientes submetidos a cirurgias eletivas da região abdominal alta, Simonneau et al. (38) observaram disfunção diafragmática acentuada nos primeiros sete dias pós-operatórios. Apesar da administração de analgésicos, houve persistência dessa disfunção, o que levou os autores a concluírem que esta disfunção pode ser a principal causa do padrão pulmonar restritivo no período pósoperatório. Dureuil et al. (48) avaliaram as variações da CV e a função diafragmática nos períodos pré e pós-operatórios em 23 pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas e baixas. Nas cirurgias abdominais baixas, houve queda da CV no 1 o dia pósoperatório, com retorno aos valores pré-operatórios no 3 o dia, contrastando com as cirurgias abdominais altas que tiveram queda expressiva da CV no 1 o dia com recuperação até o 7 o dia. A análise da função diafragmática mostrou redução significativa nos pacientes submetidos às cirurgias altas, contrastando com as cirurgias baixas que não mostraram qualquer alteração dessa função (48). Vichitvejpaisal et al. (29) estudaram 49 pacientes divididos em dois grupos: um grupo de 26 pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas, e o segundo grupo de 23 pacientes submetidos a cirurgias abdominais baixas. O grupo das cirurgias abdominais altas apresentou padrão pulmonar restritivo no período pós-operatório, com elevação da cúpula diafragmática e diminuição de 40% da CV e de 70% da CRF. Esses valores retornaram aos níveis pré-operatórios em até três semanas. Concluíram que a dor no período pós-operatório diminui a CV, prejudicando o mecanismo de tosse e aumentando os riscos de atelectasia pulmonar precoce (29).

22 REVISÃO DA LITERATURA 11 A revisão realizada por Hewllet e Branthwaite (20) descreve os principais fatores cirúrgicos e anestésicos que poderiam influenciar a função pulmonar no período pósoperatório, enfatizando o padrão respiratório, o papel das secreções pulmonares, a hipoxemia arterial e as alterações na distribuição do fluxo sangüíneo pulmonar. Observaram que a dor é o principal fator de redução do desempenho respiratório no período pós-operatório e que, à medida que se inicia a analgesia, ocorre melhora progressiva. Entretanto, a publicação de Craig (18), que aborda essencialmente a dinâmica das alterações respiratórias após cirurgias torácicas e abdominais, classifica o padrão respiratório desses indivíduos como restritivo, concluindo que as drogas anestésicas não são diretamente responsáveis pelas alterações pulmonares, porém podem ser adjuvantes. Outras pesquisas procuraram avaliar a influência do tipo e da localização das incisões cirúrgicas na função pulmonar (17, 21, 31, 32, 39, 49, 50). Ali e Khan (17) compararam a influência do tipo de incisão (mediana supraumbilical ou subcostal) sobre a função pulmonar pós-operatória em pacientes submetidos à colecistectomia. Ambos os grupos apresentaram hipoxemia, queda da CV, da CRF, além de complicações pulmonares. O grau de redução da CV foi maior nos pacientes submetidos à incisão subcostal, mas o grau de hipoxemia e a ocorrência de complicações pulmonares foram maiores no grupo das incisões medianas. Rademaker et al. (49) analisaram pacientes submetidos à colecistectomia divididos em três grupos distintos: acesso subcostal, acesso laparoscópico, e acesso laparoscópico com analgesia peridural. Concluíram que em todos os grupos houve queda da CV e do VEF 1.

23 REVISÃO DA LITERATURA 12 No grupo submetido ao acesso subcostal, a redução da CV e do VEF 1 foi mais acentuada e o grupo submetido à laparoscopia com analgesia peridural não apresentou nenhuma melhora na função respiratória (49). Em trabalho semelhante ao anterior, Coelho et al. (31) avaliaram 45 pacientes que realizaram colecistectomia, dividindo-os em três grupos de 15 pacientes, conforme o acesso subcostal de Kocher, o acesso por mini incisão e o acesso por via laparoscópica. Compararam, então, a função pulmonar entre os períodos pré e pós-cirúrgicos. Observaram, também, que nos três grupos houve queda da CVF, do VEF 1 e do FEF, sendo que as maiores reduções ocorreram no grupo submetido à incisão subcostal de Kocher. Concluíram o trabalho afirmando que, apesar de os grupos serem pequenos e de a comparação ter sido realizada, considerando apenas os testes espirométricos, a colecistectomia laparoscópica apresentou as menores alterações da função pulmonar no período pós-operatório (31). Por meio de uma análise aleatória e prospectiva de 82 indivíduos submetidos à colecistectomia, Karayiannakis et al. (32) estudaram dois grupos: um, formado por 42 pacientes tratados por via laparoscópica e outro formado por 40 pacientes tratados por colecistectomia aberta. A função pulmonar desses pacientes foi avaliada por meio de provas de função pulmonar, análise gasométrica do sangue, e exame radiográfico do tórax. A coleta desses dados foi obtida no período pré-operatório e no segundo dia pós-operatório. Observaram redução significativa da CV, CRF, FEV 1, CVF e FEF 25-75% nos dois grupos no período pós-operatório; entretanto, no grupo submetido ao tratamento laparoscópico, a redução dos valores de CRF, FEV 1, CVF e FEF 25-75%

24 REVISÃO DA LITERATURA 13 foi comparativamente menor, além de ter sido observada melhor oxigenação sangüínea (32). No estudo comparativo dos achados espirométricos de pacientes submetidos a tratamento laparoscópico do abdome superior e inferior, Joris et al. (21) observaram que as cirurgias do abdome superior cursam com redução significativa da CVF, VEF 1 e PF nas primeiras horas e nos primeiros dias pós-operatórios, entretanto, as cirurgias do abdome inferior apresentam alterações discretas apenas no dia do procedimento. Na avaliação da função pulmonar por espectrometria de indivíduos submetidos à colecistectomia, Wani et al. (39) compararam indivíduos operados por incisão de Kocher e por mini incisão. Descreveram alterações significativas dos valores espirométricos no período pós-operatório como a queda da CV, do VC e da CRF. O grau dessas mudanças foi mais acentuado nas incisões de Kocher, o que levou os autores a concluírem que a localização e o tamanho das incisões têm efeito direto sobre a função pulmonar no período pós-operatório. Silva et al. (50) compararam o grau de comprometimento ventilatório, avaliado pela função da musculatura respiratória, em indivíduos submetidos a cirurgias abdominais por laparotomia e por laparoscopia. O estudo incluiu nove indivíduos, considerando-se a medida da pressão inspiratória máxima, da pressão expiratória máxima, e do fluxo expiratório máximo instantâneo nos períodos pré e pósoperatórios. Além desses dados, os autores também realizaram teste de força muscular respiratória e radiografia do tórax para visualizar a excursão do diafragma. Observaram que os indivíduos que realizaram as cirurgias de maior porte, mesmo que por laparoscopia, apresentaram as maiores alterações nos parâmetros avaliados.

25 REVISÃO DA LITERATURA 14 Outros aspectos, além da mobilidade diafragmática, tipo de incisão e dor foram estudados, entre eles, alterações da relação ventilação/perfusão, ocorrência de atelectasias pulmonares e graus variados de hipoxemia (16, 22, 23, 33-35, 37, 40, 41, 45, 51). Ali et al. (16) estudaram 58 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta e notaram que cerca de 70% dos indivíduos apresentaram graus variáveis de hipoxemia, atelectasia pulmonar e pneumonia, em decorrência direta da redução da CV no período pós-operatório e, secundariamente, à alteração do padrão respiratório. Citaram a dor pela incisão da musculatura e a posição do paciente no leito como causas da alteração do padrão respiratório, devido à diminuição da capacidade de tosse e expectoração. Morton e Ebert (22) analisaram 15 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta cujo controle no 1 o dia pós-operatório mostrou evidências radiográficas de congestão pulmonar e edema pulmonar intersticial. A observação da redução do volume respiratório nesse período levou-os à conclusão de que a hipoxemia pode ser causada pelo acúmulo de líquido intersticial pulmonar que altera a relação ventilação/perfusão pelo fechamento prematuro das vias aéreas de pequeno calibre. Seguindo o estudo das disfunções respiratórias no período pós-operatório, Morton e Baker (23) ao reverem a literatura, descreveram com detalhes a fisiologia das alterações pulmonares encontradas. Observaram que a hipoxemia ocorre após qualquer tipo de cirurgia abdominal, tendo como principal causa o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão devido à dificuldade de difusão dos gases inspirados, redução do débito cardíaco e aumento do consumo de oxigênio pelos tecidos. Relatam, ainda, que nas cirurgias abdominais altas há uma redução em 30% da CRF comparada aos valores pré-operatórios. Concluem o estudo identificando uma

26 REVISÃO DA LITERATURA 15 população de risco: idosos, obesos e indivíduos com obstrução crônica das vias aéreas (23). Morton et al. (41) analisaram dois grupos distintos de indivíduos submetidos a cirurgias abdominais: um grupo de pacientes com bronquite, e outro grupo de pacientes sem doenças. Compararam as curvas de volume de fluxo respiratório dos períodos pré e pós-operatórios, concluindo que o grupo dos pacientes sem doenças mantém bom fluxo expiratório mesmo com a redução do volume pulmonar. No grupo dos pacientes com bronquite, o fluxo expiratório ficou reduzido e houve aumento da congestão pulmonar e edema intersticial (41). Novas pesquisas concentraram-se no estudo da função pulmonar mediante as análises gasométrica e espirométrica (33-35, 37, 40, 45, 51). O estudo do pico de fluxo expiratório (PFE) como alteração da função respiratória em indivíduos submetidos a cirurgias abdominais foi relatado por Palmer (35), que evidenciou que o PFE reduziu a menos de 50% dos valores pré-operatórios no 1 o dia pós-operatório. A avaliação da CRF pelo método de equilíbrio da concentração do gás hélio por circuito fechado foi o objeto de pesquisa de Meyers et al. (45). Em estudo prospectivo de 28 indivíduos submetidos à cirurgia abdominal alta, a medida da CRF foi aferida com os pacientes sentados na cama ou na cadeira, no pré-operatório e do 1 o ao 5 o dia pós-operatório. Os resultados revelaram queda de todos os valores analisados: CV, VR, VEF 1 e CRF, com retorno aos valores iniciais por volta do 5 o dia. Pacientes cujo decréscimo da CRF foi de até 40% não apresentaram nenhuma complicação respiratória; no entanto, a mudança da posição sentada da cama para a cadeira revelou aumento de 14,2% na CRF no pré-operatório e de 17,0% no pós-operatório.

27 REVISÃO DA LITERATURA 16 Concluíram o estudo considerando a CRF como o parâmetro mais importante de avaliação da função pulmonar, pois reflete o volume e a funcionalidade dos alvéolos, além de ressaltarem como a mudança de decúbito pode influenciar os resultados (45). Latimer et al. (33) avaliaram a função pulmonar pela medida da CVF, VEF 1 e da concentração dos gases sangüíneos (pco 2, saturação de O 2 e ph) em 46 pacientes submetidos a cirurgias eletivas abdominais altas, comparando os valores do período pré-operatório com os do 1 o, 2 o, 3 o, 5 o e 7 o dias pós-operatórios. Observaram que todos os pacientes no pós-operatório imediato apresentaram hipoxemia com redução de até 65% dos valores da CVF e VEF 1, aumentando gradativamente até o 7 o dia pós-operatório, sem, entretanto, atingir os valores pré-operatórios. Concluíram que, fatores como obesidade, tabagismo e tempo cirúrgico maior que 3 horas aumentam o risco de complicações pulmonares pós-operatórias, independentemente da idade dos pacientes (33). Martins et al. (34) estudaram a função pulmonar num grupo de 31 pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas eletivas. A CV, a pressão parcial de oxigênio sangüíneo (PaO 2 ), a pressão parcial de dióxido de carbono sanguíneo (PaCO 2 ), e a diferença alvéolo-arterial das pressões parciais de oxigênio [(A-a)O 2 ], nos períodos pré e pós-operatórios foram os parâmetros avaliados. No primeiro dia pós-operatório, houve queda de 51% na CV e de 13% na (PaO 2 ), com aumento de 60% na [P(A-a)O 2 ] e sem alteração da (PaCO 2 ). Todos esses parâmetros foram voltando aos valores pré-operatórios, porém com redução persistente de 10% da CV e de 6% da (PaO 2 ) até o sétimo dia pós-operatório. Em estudo de 43 pacientes que realizaram cirurgias abdominais por afecções crônicas do trato digestivo, Cardim (40) comparou as provas de função pulmonar entre

28 REVISÃO DA LITERATURA 17 os períodos pré e pós-operatório. Observou aumento da morbidade pulmonar até o 7 o dia pós-operatório. Saad Júnior et al. (37) avaliaram os parâmetros CV, VEF, VVM, CVF e PF de provas de função pulmonar em 20 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Identificaram queda significativa de todos os parâmetros no 3 o dia pós-operatório, com retorno aos valores basais pré-operatórios apenas no 15 o dia. O retorno desses valores à normalidade ocorreu apenas a partir do 30 o dia após a cirurgia. Concluíram que a função pulmonar fica acentuadamente reduzida no período pós-operatório imediato, e que as médias dos valores espirométricos se normalizam entre o 15 o e o 30 o dia. Observaram ainda que 20% dos pacientes apresentavam alguma disfunção respiratória sem manifestações clínicas significativas após 30 dias do tratamento (37). Paulo e Silva (51) avaliaram prospectivamente a função pulmonar de 81 indivíduos submetidos à hernioplastia incisional longitudinal do abdome, supra e infra-umbilicais. Compararam os achados do exame clínico, da radiografia do tórax, da gasometria arterial e da espirometria nos períodos pré e pós-operatórios. Com exceção do exame radiográfico, houve piora de todos os outros parâmetros estudados entre o 4 o e o 6 o dia pós-operatório, mas observaram melhora dos valores espirométricos e gasométricos no período pós-operatório maior que 30 dias. A CVF, o FEF 25-75% e o PF melhoraram significativamente no pós-operatório tardio das hérnias supra e infra-umbilicais e o VEF 1 melhorou apenas nos casos de hérnias infra-umbilicais. A (PaO 2 ) apresentou melhora significativa em todos os indivíduos no pós-operatório tardio. Os autores concluem, que o restabelecimento da anatomia da parede abdominal leva à melhora dos parâmetros espirométricos no pós-operatório tardio (51).

29 REVISÃO DA LITERATURA 18 A validade dos testes espirométricos como avaliação pré-operatória, bem como a análise de fatores preventivos de complicações pulmonares passaram a ser estudadas (19, 36, 52-56). Hall et al. (19) avaliaram a eficácia dos exercícios respiratórios como métodos preventivos de complicações pulmonares após cirurgias abdominais num estudo clínico aleatório. De um total de 456 pacientes estudados, dois grupos foram formados em função da idade e dos critérios de classificação da American Society of Anestesiology (ASA): pacientes de alto e baixo risco de complicações. Os pacientes de baixo risco realizaram exercícios respiratórios pré-operatórios, e os de alto risco foram submetidos à fisioterapia respiratória convencional no mesmo período. Apesar de as complicações terem sido mais freqüentes no grupo de alto risco em termos de porcentagem, o número de complicações entre os dois grupos foi semelhante. Segundo os autores, mesmo com um controle adequado de analgesia e fisioterapia pós-operatória, 10% a 15% dos pacientes submetidos a cirurgias abdominais apresentam complicações no período pós-operatório (19). Barisione et al. (52) analisaram 360 indivíduos submetidos a cirurgias abdominais altas e observaram redução de 50% da CV e do PF, além da presença de complicações respiratórias em 14% dos pacientes. Destacaram a hipersecreção de muco e a hiperinsuflação pulmonar no período pré-operatório como fatores preditivos dessas complicações. Pereira et al. (36) estudaram os fatores de risco e sua provável associação com complicações pulmonares no período pós-operatório de indivíduos submetidos a cirurgias abdominais altas. Em estudo prospectivo que avaliou 408 indivíduos, consideraram como fatores de risco: idade superior a 50 anos, tabagismo,

30 REVISÃO DA LITERATURA 19 obesidade, doença pulmonar crônica, doenças associadas e cirurgias com duração superior a 210 minutos. Segundo os autores, a identificação desses fatores no período pré-operatório é fundamental para a avaliação do risco de complicações, mas ressaltaram que a espirometria isoladamente não demonstra este risco (36). Filardo et al. (55) procuraram validar um índice prognóstico para ocorrência de complicações pulmonares em indivíduos submetidos a cirurgias abdominais altas. Estudaram 283 indivíduos no período pré-operatório a partir da história clínica, exame físico, exame radiográfico do tórax e espirometria, levando em consideração os fatores de risco descritos por Pereira et al. (36). Observaram aumento significativo de complicações pulmonares pósoperatórias naqueles indivíduos pertencentes a algum dos grupos de risco descritos por Pereira et al. (35) e concluíram que os aspectos analisados por esses autores são válidos para estimar o risco de complicações pulmonares de indivíduos submetidos a cirurgias abdominais altas (55). Com o intuito de identificar a validade dos testes de função pulmonar, particularmente a espirometria, Zibrak et al. (56) realizaram revisão dos artigos em língua inglesa - publicados entre 1966 e sobre o tema. Dividiram os artigos que se referiam ao local da cirurgia (cirurgias pulmonares, cirurgias abdominais altas, e outros locais) e ao estudo comparativo dos valores espirométricos pré e pósoperatórios. Observaram que apenas nas cirurgias pulmonares esses testes podem ter algum valor preditivo na evolução pós-operatória. As cirurgias abdominais altas e as de outros locais não permitiram as mesmas conclusões, pois as metodologias empregadas foram muito diversas.

31 REVISÃO DA LITERATURA 20 Em detalhada revisão, Celli (53) analisou os principais fatores de risco para as complicações pulmonares pós-cirúrgicas. Citou a pesquisa dos seguintes fatores: local do procedimento cirúrgico, tempo cirúrgico, efeito dos anestésicos, idade, obesidade, além das alterações pulmonares prévias. Questionou a validade das provas de função pulmonar como preditivas do risco de complicações pulmonares em diversos procedimentos cirúrgicos e concluiu que o emprego rotineiro do estudo da função pulmonar pela avaliação gasométrica e espirométrica pode ser benéfico nos indivíduos submetidos às cirurgias torácicas e abdominais altas, mas que uma boa avaliação clínica torna-se indispensável (53). Faresin et al. (54) avaliaram a validade da espirometria como exame préoperatório para identificação dos grupos de risco de complicações pulmonares pósoperatórias nas cirurgias eletivas abdominais. Durante 30 meses, estudaram indivíduos divididos em três grupos: indivíduos com espirometria normal, com espirometria alterada e que não realizaram a espirometria no período pré-operatório. Do total de indivíduos operados, 45,4% foram submetidos a cirurgias abdominais altas, 9,5% a cirurgias abdominais baixas, 39,2% a cirurgias periféricas e 6% a cirurgias torácicas. As taxas de complicações pulmonares e óbito não diferiram entre os grupos que realizaram ou não a espirometria pré-operatória. Contudo, o grupo de indivíduos com espirometria alterada apresentou diferença significativa nas taxas de complicações pulmonares comparada às dos outros dois grupos (54). Concluíram que a alteração dos valores espirométicos pré-operatórios identificam uma população de maior risco de complicações e óbito por causa pulmonar, sugerindo a indicação do exame apenas nos indivíduos que apresentam história clínica ou exame físico alterados e não como rotina pré-operatória.

32 REVISÃO DA LITERATURA 21 Os estudos referentes às dermolipectomias abdominais concentram-se essencialmente nos aspectos técnicos de sua execução, bem como suas complicações (1-3, 7, 8, 11-13, 57-61). Inicialmente, foram descritas as excisões longitudinais relatadas por Babcock (1916), Schepelman (1918) e Fischl (1973) citados por Hackme (59). Posteriormente, outros autores descreveram técnicas com incisões no sentido horizontal que, por serem paralelas às linhas de força do abdome, proporcionam resultados mais estéticos. Esta nova técnica trouxe a necessidade de transposição da cicatriz umbilical (1, 2, 59). O posicionamento da cicatriz abdominal horizontal acima da sínfise púbica foi relatado por Gonzales-Ulloa (58), Spadafora (61) e Callia (57) e as descrições das primeiras técnicas com cicatrizes mistas (verticais e horizontais) foram atribuídas a Weinhold (1913), Galtier (1955) e Claoué (1957) citados por Hackme (59). Nos estudos relacionados às complicações, Pitanguy (13) relata uma maior porcentagem nos indivíduos tabagistas portadores de bronquiectasias pulmonares. Grazer e Goldwyn (11) avaliaram as complicações pós-operatórias de pacientes submetidos à dermolipectomias abdominais por meio da aplicação de um questionário enviado para todos os membros da American Society of Plastic and Reconstructive Surgery. Entre os dados principais, pesquisaram a técnica operatória empregada e o seguimento pós-cirúrgico. Receberam 958 respostas, computando um total de dermolipectomias abdominais realizadas. Em relação às complicações pulmonares, a embolia foi constatada em 0,8% dos casos, com mortalidade de 0,01%. Na análise crítica, os próprios autores concluíram que esta taxa devia ser maior, atribuindo essa subestimativa à dificuldade de diagnóstico das embolias pulmonares (11).

33 REVISÃO DA LITERATURA 22 Matarasso et al., (62) em 2006, utilizando metodologia semelhante de Grazer e Goldwyn (11), pesquisaram os mesmos aspectos do estudo anterior. Considerando o aumento de 344% na ocorrência de dermolipectomias abdominais e suas associações com outros procedimentos cirúrgicos, enviaram um questionário para cirurgiões membros da American Society of Plastic Surgeons, escolhidos aleatoriamente. Obtiveram 497 respostas (15%) e, do total de cirurgias realizadas, (55%) foram de dermolipectomias abdominais exclusivamente. Os índices de complicações encontrados foram considerados semelhantes àqueles publicados pelo estudo anterior em 1997, com taxa de 0,02% de embolia pulmonar, 0,04% de trombose venosa profunda e nenhum caso de óbito (62). Concluem o estudo afirmando que apesar do aumento da associação de procedimentos cirúrgicos com a dermolipectomia abdominal, as taxas de complicações locais e sistêmicas coincidem com aquelas observadas nos estudos anteriores (62). Hunter et al. (12) analisaram as complicações pulmonares de 33 indivíduos submetidos a dermolipectomias abdominais. Da amostra estudada, 10 indivíduos apresentavam fatores de risco como obesidade, tabagismo e/ou doença pulmonar crônica. A CV reduziu em 42% e a (PaO 2 ) em 16% após a cirurgia, com quedas mais expressivas nos indivíduos com fatores de risco associados. Os autores atribuíram os resultados a três fatores: o estreitamento do diâmetro da cavidade abdominal, limitando a excursão do diafragma; o grande descolamento do retalho dermogorduroso, aumentando o risco de embolia gordurosa; a presença de curativos restritivos associados à posição de Fowler no pós-operatório (12).

34 REVISÃO DA LITERATURA 23 Concluem que o aumento da respiração abdominal como mecanismo compensatório fica comprometido após as dermolipectomias abdominais, motivo pelo qual preconizaram avaliação pré-operatória criteriosa no intuito de se identificarem as populações de risco (12). Em estudo retrospectivo de 487 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal associada à lipoaspiração, Dillerud (8) analisou as complicações ocorridas e os fatores de risco de necrose dos retalhos. De um total de 8,7% de complicações, a mais encontrada foi a necrose, em cerca de 4,9% dos casos operados; seromas ocorreram em 1,0% dos casos e a única complicação pulmonar (embolia) ocorreu em 0,2% dos casos. Relatou, ainda, que o risco de óbito em dermolipectomias abdominais está na proporção de 1:600, sendo difícil validar se a lipoaspiração representa risco adicional ao procedimento. Concluiu que, pela técnica cirúrgica empregada, bem como por todos os cuidados observados, a lipoaspiração não foi considerada fator adjuvante para o risco de necrose dos retalhos abdominais (8). Em levantamento retrospectivo de 258 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal, Cahouat et al. (7) estudaram as complicações pósoperatórias e observaram a incidência de fenômenos tormboembólicos em 1,2% dos casos apesar do tratamento profilático com heparina de baixo peso molecular administrada durante o período de internação hospitalar. Outro grupo de pesquisas analisou a influência do aumento da pressão intraabdominal após correção da diástase muscular e suas repercussões sistêmicas (63-65). Talisman et al. (64) analisaram prospectivamente as alterações da pressão intraabdominal no período pós-operatório de dermolipectomias abdominais em 18

35 REVISÃO DA LITERATURA 24 indivíduos. Dados como peso, altura, medida da pressão urinária intravesical, volume corrente e pressão ventilatória foram coletados no período pré-operatório e no período de 18 a 24 horas após a cirurgia. Observaram que os pacientes que apresentavam pressão urinária intravesical maior que 20 cm de água demonstravam risco significativo de desconforto respiratório no pós-operatório imediato, além de outras complicações como deiscência da ferida operatória. Valladolid et al. (65) acompanharam 14 indivíduos tratados por dermolipectomia abdominal estética com aproximação das bordas internas dos músculos retos do abdome com fio de sutura inabsorvível, medindo a pressão abdominal nos períodos pré-operatório e no pós-operatório imediato pela cateterização da bexiga urinária (técnica de Kron (66) ). Observaram que, ao término da cirurgia, a pressão intraabdominal aumentou em 30% mas, mesmo com esse aumento, não houve complicações pulmonares (65). Al-Basti et al. (63) avaliaram a pressão intra-abdominal e a função respiratória em 43 pacientes multíparas com obesidade mórbida (IMC = 35,8Kg/m 2 ) submetidas à dermolipectomia abdominal. A medida da pressão intra-abdominal (técnica de Kron (66) ) foi realizada antes e logo após a aproximação dos músculos retos do abdome e a função pulmonar avaliada no período pré-operatório e pós-operatório de dois meses. A partir dos resultados obtidos, concluíram que tanto as mudanças na pressão intra-abdominal como as alterações da função pulmonar são mínimas, afirmando que a dermolipectomia abdominal com correção do sistema músculo-aponeurótico pode ser realizada em pacientes multíparas e obesas mórbidas (63).

36 REVISÃO DA LITERATURA 25 Tercan et al. (43) analisaram os efeitos da dermolipectomia abdominal sobre a função respiratória em estudo prospectivo que envolveu 14 indivíduos avaliados por análise espirométrica. Compararam o índice de massa corpórea (IMC), a medida da circunferência da cintura, a distância entre o apêndice xifóide e o umbigo, e os valores espirométricos dos períodos pré-operatório e pós-operatório de 10 e 30 dias. Todos os indivíduos apresentavam como única deformidade da parede abdominal a diástase dos músculos retos, sendo tratados pela aproximação da lâmina anterior da aponeurose muscular na linha média. Encontraram redução significativa do IMC, da circunferência da cintura, e da distância entre o apêndice xifóide e o umbigo no 10 o dia pós-operatório, além de melhora estatisticamente significativa da CVF no 30 o dia pós-operatório, sem alterações do VEF 1 ao longo do estudo. Concluíram o trabalho, afirmando que a dermolipectomia abdominal pode melhorar a função pulmonar em indivíduos saudáveis devido ao aumento da CVF (43). Helene Jr et al. (42) analisaram as alterações espirométricas em 33 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal, comparando o período pré e pósoperatório de 4, 15 e 30 dias. Observaram diminuição da função respiratória no 4 o dia após o tratamento, com normalização dos parâmetros até o 30 o dia pósoperatório. Em sua grande maioria, os autores que dedicaram seus estudos para a avaliação da função pulmonar no período pós-operatório observaram redução significativa dessa função nas cirurgias abdominais. Essas alterações estão associadas principalmente à via de acesso utilizada, ao tipo de acesso (convencional, mini incisão ou laparoscópico), à região abdominal tratada, ao grau de dor pós-operatória e a posição do paciente.

37 REVISÃO DA LITERATURA 26 No caso específico de abdominoplastias, um número restrito de pesquisadores que se dedicaram a esse tema demonstrou que a função pulmonar sofre alterações semelhantes àquelas encontradas nas cirurgias abdominais altas no período pósoperatório precoce, podendo haver melhora no seguimento de longo prazo. A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), em suas linhas de pesquisa, vem desenvolvendo estudos sobre a avaliação da função respiratória no período pós-operatório, dentre as quais se relacionam os seguintes trabalhos: Estudo da função pulmonar em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (67) ; Avaliação da função pulmonar em gestantes normais (68) ; Estudo comparativo da função pulmonar em pacientes pós-revascularizados do miocárdio com circulação extracorpórea e sem circulação extracorpórea com uso de derivação intraluminal (69) ; Tratamento operatório de bolhas no enfisema bolhoso: uma simples drenagem (70) ; Avaliação cardiopulmonar durante o repouso em gestantes normais: correlação com a dispnéia, fisiologia e dosagem de progesterona (71) ; Relação entre o índice de massa corporal e os valores espirométricos na obesidade grau I e II (72) ; Avaliação da função respiratória em indivíduos submetidos à abdominoplastia (42). Dando seqüência à linha de pesquisa desenvolvida nesta instituição, realizouse o estudo espirométrico de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal com correção da diástase dos músculos retos do abdome.

38 3. OBJETIVO

39 OBJETIVO 28 Comparar os valores espirométricos nos períodos pré-operatório e pósoperatório de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal com correção da diástase dos músculos retos do abdome.

40 4. CASUÍSTICA E MÉTODO

41 CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística O presente estudo foi realizado mediante aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa de São Paulo (Apêndice). Os indivíduos participantes aderiram espontaneamente ao estudo após terem sido esclarecidos sobre os seus objetivos e firmado o termo de consentimento livre esclarecido. Foram selecionados 24 indivíduos do sexo feminino com diagnóstico de dermatocalásio abdominal e abdome tipo A da classificação de Nahas, (5) com indicação cirúrgica de dermolipectomia abdominal. O tratamento cirúrgico foi realizado a partir de fevereiro de 2003 a setembro de 2004 pela equipe de cirurgia plástica do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo e o estudo espirométrico nos períodos pré-operatório imediato e pósoperatório de 19 a 38 meses. Incluíram-se, no estudo, indivíduos sem doenças diagnosticadas (ASA I), não tabagistas, com exame radiográfico do tórax sem alterações. Foram excluídos das análises indivíduos portadores de doença pulmonar, obesos mórbidos, ex-obesos mórbidos e aqueles que a qualquer momento do período estudado aderiram ao tabagismo. Na amostra estudada, a idade dos pacientes variou entre 23 e 56 anos, o peso entre 46 kg e 71 kg, a altura entre 143 cm e 169 cm e o IMC entre 19 e 28. A Tabela 1 representa a descrição das variáveis observadas transversalmente expressas na amostra estudada.

42 CASUÍSTICA E MÉTODO 31 TABELA 1. Valores de: idade, altura, peso e IMC de 24 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal. Variáveis n Mínimo Máximo Altura (cm) Idade (anos) Peso (Kg) IMC Método Procedimentos clínico-cirúrgicos Os indivíduos foram examinados clinicamente, sendo diagnosticado a presença da flacidez de pele e de tecido subcutâneo abdominal além da diástase dos músculos retos do abdome da linha mediana. Como técnica cirúrgica, empregou-se a dermolipectomia abdominal, realizada nas seguintes etapas: A marcação cirúrgica foi realizada com a paciente em decúbito dorsal horizontal. Iniciou-se marcando uma linha horizontal de extensão variável posicionada 1,0 cm acima da projeção da borda do púbis, com prolongamentos laterais ascendentes, direcionados para a projeção da crista ilíaca antero-superior de ambos os lados; O procedimento anestésico utilizado foi exclusivamente o bloqueio peridural. A partir da incisão dos planos superficiais até o plano aponeurótico nas áreas demarcadas, realizou-se o descolamento do retalho cutâneo gorduroso supra-