Indicações de internação e sua relação com mortalidade do paciente muito idoso em UTI

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1 Artigo Original Indicações de internação e sua relação com mortalidade do paciente muito idoso em UTI Hospitalization indications and its relation to mortality in very elderly patient in the ICU Heitor Spagnol dos Santos a, Ana Paula Andrighetti a, Maria Carolina Manfredini a, Ederlon Rezende a, João Manoel Silva Junior a, Maurício de Miranda Ventura a RESUMO OBJETIVO: Avaliar a mortalidade do paciente muito idoso admitido na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) desde sua admissão até o 180º dia pós-internação, observando indicações de internação e escores de gravidade à admissão. MÉTODOS: Realizado um estudo observacional, longitudinal e retrospectivo em UTI Geral de um hospital terciário a partir de revisão de prontuários. Os pacientes incluídos foram aqueles com 80 anos de idade ou mais e foram divididos em três grupos categorizados por tipo de indicação de internação: indicação clínica, cirúrgica eletiva ou cirúrgica de urgência. Os critérios de exclusão consistiram na impossibilidade de levantamento das variáveis estudadas: sexo, escores de gravidade (Sequential Organ Failure Assessment SOFA, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation APACHE II; e Multiple Organ Dysfunction Score MODS), tempo de permanência hospitalar e desfecho. RESULTADOS: Foram envolvidos 186 pacientes com média de idade de 84,47 ± 3,88 anos. A mortalidade em UTI foi de 26,30%; intra-hospitalar, de 45,70%; e 51,% dos pacientes permaneciam vivos no período de 180 dias. Foram determinantes independentes de maior mortalidade, através de análise de regressão, no período de até 180 dias, a indicação clínica de admissão em UTI [odds ratio = 3,417 (IC95% 1,502 7,776; p = 0,003)] e o escore SOFA [odds ratio = 1,240 (IC95% 1,080 1,420; p = 0,002)]. CONCLUSÃO: O paciente muito idoso admitido em Unidade de Terapia Intensiva por indicação clínica e/ou que possua um escore de SOFA elevado à admissão apresenta pior prognóstico durante o período de internação hospitalar e por até 180 dias após a admissão em UTI. PALAVRAS-CHAVE: mortalidade; idoso de 80 anos ou mais; unidade de terapia intensiva. ABSTRACT OBJECTIVE: This study aimed at evaluating mortality in very elderly patients admitted to the intensive care unit (ICU), from admission to 180 days later, considering hospitalization indications and severity scores at admission. METHODS: An observational, longitudinal, retrospective study based on review of ICU medical records was performed at a tertiary care hospital. The patients in the study were aged 80 years or older, and were divided into three groups by admission criteria: clinical management, elective surgery, or emergency surgery. Exclusion criteria consisted of the inability to survey the variables studied: sex, severity scores (Sequential Organ Failure Assessment SOFA, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation APACHE II; and Multiple Organ Dysfunction Score MODS), duration of hospital stay and outcome. RESULTS: A total of 186 patients were included, with a mean age of ± 3.88 years. The mortality rates were 26.3% in the ICU and 45.7% during the hospital stay; 51.6% of patients were alive at day 180. Regression analysis showed that the major independent determinants of mortality for a period of up to 180 days were criteria for admission to the ICU [odds ratio = (95%CI ; p = 0.003)] and the SOFA score (OR = 1.240; 95%CI ; p = 0.002). CONCLUSION: Very elderly patients admitted to the ICU for clinical management and/ or who had the highest SOFA scores on admission had the worst prognosis in the 180 days following ICU admission. KEYWORDS: mortality; aged, 80 and over; intensive care units. a Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE/FMO) São Paulo (SP), Brasil. Dados para correspondência Maurício de Miranda Ventura Rua Pedro de Toledo, º andar Ibirapuera CEP: São Paulo (SP), Brasil mauriciomventura@hotmail.com Recebido em: 01/03/2016. Aceito em: 18/05/2016 DOI: /Z

2 de internação e mortalidade do grande idoso na UTI INTRODUÇÃO As mudanças observadas na estrutura etária da população brasileira caracterizam um aumento no número absoluto e proporcional de idosos. Durante os últimos anos, a fração de idosos ( anos de idade ou mais) no Brasil tem aumentado significativamente, passando de 2,6 milhões (4,9% da população) em 1950 para 19,6 milhões (10,2% da população) em 2010, e com estimativa de 64 milhões de pessoas em 2050 (29,7% da população total). 1 Sob aspecto econômico, os gastos com idosos, que representavam 10% do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro em 2005, podem chegar a 22,4% do PIB em Diante dessas modificações, somos convidados a nos direcionar para faixas etárias cada vez mais específicas dentro desse grupo de pacientes. Possivelmente, a que mais vem despertando atenção da comunidade médica, seja a faixa etária do paciente com 80 anos ou mais, o muito idoso. Estimativas referentes a 2015 indicam que eles representam 1,62% da população brasileira ( habitantes) com estimativa de, em 2050, representarem 6,63% da população ( habitantes). 2 Como o Brasil envelhece em 20 anos o que países já desenvolvidos, como a França e o Japão, envelheceram em mais de anos, o grupo dos muito idosos, com suas necessidades específicas e desafios, demanda uma atenção e uma assistência de saúde específica, e é necessário que essa adaptação seja rapidamente preparada. Exemplo dessa realidade premente, observamos no Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE), no período de 1º de abril de 2013 a 7 de outubro de 2015, em que 18,2% dos pacientes ali internados tinham 80 anos ou mais. Diante do exposto, observamos, com frequência, a realização de intervenções, muitas vezes inapropriadas, no grupo de pacientes idosos, especialmente na faixa a partir de 80 anos. Estudos populacionais, que têm por objetivo a elaboração e análise de procedimentos e tratamentos das mais diferentes doenças, têm dificuldade em sistematizar condutas para os muito idosos, visto que essa população é extremamente variável, pode ou não ser portadora de múltiplas morbidades, usuária de diversos medicamentos, assim como tem uma funcionalidade que varia do totalmente independente e autônomo até o paciente acamado. Não é do hábito o questionamento se determinado procedimento pode trazer melhora da qualidade de vida e ser benéfico ao idoso na preservação de sua autonomia e independência. Há uma tentativa de se indicarem procedimentos e tratamentos considerando a longevidade. Se diante da recuperação após uma situação crítica, o tratamento pode ser gerador de uma maior perda da independência e autonomia, isso pouco é observado. Diante dessa realidade, resolvemos avaliar a mortalidade do muito idoso após ser admitido na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), como um passo preliminar na avaliação de procedimentos realizados nessa população. Nosso questionamento foi determinar se internar um paciente com 80 anos ou mais em uma UTI pode ser benéfico a sua longevidade e qual grupo populacional, entre os mais longevos, apresentou benefícios dessa internação. MÉTODOS Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº , foi realizado um estudo observacional, longitudinal e retrospectivo na UTI geral do HSPE, no período compreendido entre 1º de abril de 2013 e 7 de outubro de 2015, validando um período de 30 meses. A análise foi baseada em revisão de prontuários. Os pacientes foram avaliados a partir do momento de admissão na UTI com seguimento até o óbito ou, em caso de desfecho com alta hospitalar, até o período de 180 dias pós-admissão na terapia intensiva. Esses últimos pacientes foram reavaliados, após alta, a partir de contatos telefônicos realizados pela equipe que conduziu o estudo. O HSPE caracteriza-se por ter um nível de atenção terciário, ou seja, lida com pacientes idosos extremamente fragilizados, portadores de doenças crônicas e degenerativas, com graus de dependência variáveis. A UTI geral desse hospital caracteriza-se por ser uma unidade de atendimento amplo, internando pacientes portadores de doenças clínicas descompensadas, pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de urgência e a procedimentos eletivos. O primeiro critério de inclusão foi a idade do paciente ser igual ou superior a 80 anos. Esses pacientes foram, então, divididos em três grupos: Pacientes internados por descompensação clínica que foi chamado grupo Clínica (ICL); Internados por descompensação por causas de indicação cirúrgica com necessidade de cirurgia em até 48 horas pós-admissão definidos como grupo de Urgência (ICUR); e Grupo de pacientes que foram admitidos por indicação cirúrgica com realização do procedimento cirúrgico apenas após 48 h de admissão, ou foram internados de forma eletiva definido como grupo Eletiva (ICE). 2 Geriatr Gerontol Aging

3 Santos HS, Andrighetti AP, Manfredini MC, Rezende E, Silva Junior JM, Ventura MM As variáveis estudadas foram idade (em anos), sexo, tempo de permanência hospitalar (em dias), desfecho (alta ou óbito) e escores preditores de gravidade da doença à admissão: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) 3, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) 4 e Multiple Organ Dysfunction Score (MODS). 5 O APACHE II é um preditor de fácil e rápida execução e requer 12 variáveis clínicas (frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial média, temperatura, oxigenação, ph arterial, sódio, potássio, creatinina, hematócrito, leucócitos e escala de coma de Glasgow), e emprega os piores valores registrados nas primeiras 24 horas de UTI. O resultado varia em uma escala de 0 a 71 pontos, e quanto mais alto for esse valor, maior será o risco de mortalidade. O SOFA se dá a partir da distribuição de pontuação de zero a quatro nas seguintes variáveis: contagem de plaquetas, bilirrubina, índice de oxigenação, uso de fármacos vasoativos, escala de coma de Glasgow e creatinina. Deve ser calculada 24 h após admissão em UTI e a cada 48 h durante internação. Pontuações mais altas (o valor máximo é 24) são preditivas de mortalidade. Neste estudo foi utilizado apenas o valor obtido após as primeiras 24 h. O MODS constitui um sistema de pontuação para quanti ficar a gravidade da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos, utilizando seis sistemas orgânicos: respiratório, renal, hepático, cardiovascular, neurológico e hematoló gico. Assim como o SOFA, distribui pontuação de 0 a 4 para cada variável com pontuação máxima de 24 pontos, sendo valores mais elevados preditivos de mortalidade. O critério de exclusão consistiu na impossibilidade do levantamento das variáveis necessárias para realização deste estudo. Da amostra inicial de 202 pacientes muito idosos, 16 pacientes (7,92%) foram excluídos. A análise estatística dos dados foi efetuada através dos programas SPSS 21 e Medcalc. Os valores de probabilidades (valor p) considerados com significância estatística foram aqueles menores que 0,05. Foi utilizado o teste χ 2 para análise de variáveis categóricas e o ANOVA para análise de variáveis contínuas. A curva de Kaplan-Meier foi utilizada para avaliação da sobrevida dos pacientes estudados. Para discriminar a maior mortalidade em pacientes muito idosos foi utilizada a análise pela curva Receiver Operator Curve (ROC) com cálculo da área sob a curva com objetivo de quantificar a exatidão do teste preditor proposto, que torna-se maior quanto mais a curva se aproxima do canto superior esquerdo do diagrama. A razão de chances (OR) e os intervalos de confiança (IC) correspondentes foram calculados pela análise de regressão logística, conforme modelo em enter, utilizando variáveis significantes estatisticamente (p < 0,05) na análise univariada variáveis com potenciais de interação, como os escores, e os grupos de pacientes admitidos em UTI. RESULTADOS Um total de 186 pacientes preencheu os critérios de inclusão neste estudo. A média de idade foi 84,47 ± 3,88 anos, sendo 55,4% dos pacientes do sexo feminino. Os demais dados clínicos e demográficos, incluindo os valores médios dos escores preditores de gravidade, estão representados na Tabela 1. Quando avaliamos os óbitos dos pacientes, considerando a análise comparativa entre os grupos categorizados, não observamos diferenças com significância estatística em relação à mortalidade exclusivamente no ambiente da UTI (p = 0,440). Em contrapartida, quando essa análise é ampliada ao período total de internação hospitalar, observamos que a mortalidade foi significativamente maior no grupo ICL (p < 0,001). Essa tendência é mantida no seguimento dos pacientes, que não evoluíram a óbito no ambiente hospitalar, por até 180 dias pós-admissão em UTI (p = 0,001) (Tabela 2). A análise da sobrevida desses pacientes através das curvas de Kaplan-Meier reforça os resultados apresentados. Quando se avalia a sobrevivência acumulativa dos pacientes Tabela 1 Variáveis demográficas e escores de gravidade dos pacientes da amostra (n = 186). Variável* Idade Sexo (%) Mulheres Homens APACHE SOFA MODS Total (n = 186) 84,47 ± 3,88 55,40 44, 26,14 ± 8,29 6,98 ± 3,85 5,94 ± 3,80 Clínica (n = 105) 84,40 ± 3,97 57,10 42,90 26,68 ± 8,49 7,24 ± 3,79 6,27 ± 3,73 Eletiva (n = 46) 84,91 ± 4,22 58,70 41,30 23,17 ± 5,98 5,67 ± 3,48 4,65 ± 3,71 de Urgência (n = 35) 84,14 ± 3,13 45,70 54,30 28,43 ± 9,39 7,91 ± 4,17 6,63 ± 3,86 p 0,650 0,436 0,010 0,010 0,030 *Idade, APACHE, SOFA e MODS são representadas por Média ± Desvio Padrão; O valor p para essas variáveis foi determinado pela análise de variância ANOVA. A variável sexo apresentou valor p determinado pelo teste χ 2 ; DP: Desvio Padrão; APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; MODS: Multiple Organ Dysfunction Score. Geriatr Gerontol Aging 3

4 de internação e mortalidade do grande idoso na UTI no ambiente da UTI, de fato não há diferença com significância estatística (p = 0,770). A sobrevivência acumulativa incluindo todo o período de internação hospitalar e acompanhamento dos pacientes que não evoluíram a óbito até 180 dias após a admissão hospitalar evidenciou significância Tabela 2 Dias de internação e Desfecho (Óbito) dos pacientes da amostra no ambiente de Terapia Intensiva e até 180 dias pós-admissão hospitalar (Unidade de Terapia Intensiva e pós- Unidade de Terapia Intensiva). Variável Óbito em UTI Óbito Intra Hospitalar Óbito em 180 dias Dias de Internação na UTI Dias de Internação Hospitalar Total (n = 186) 49 (26,30%) 85 (45,70%) 90 (48,40%) 6,31 ± 6,87 13,18 ± 14,65 Clínica (n = 105) 31 (29,50%) (57,10%) 62 (59,00%) 7,03 ± 6,46 14,83 ± 15,32 Eletiva (n = 46) 9 (16,50%) 11 (23,90%) 12 (26,10%) 4,46 ± 5,24 10,50 ± 14,09 de Urgência (n = 35) 9 (25,70%) 14 (40,00%) 16 (45,70%) 6, ± 9,32 11,77 ± 12,95 p 0,440 < 0,001 0,001 0, 0,230 Dias de Internação em UTI e Internação Hospitalar são representadas por Média ± Desvio Padrão. O valor p para essas variáveis foi determinado pela análise de variância ANOVA. As variáveis relacionadas aos óbitos apresentaram valor p determinado pelo teste χ 2 ; DP: Desvio Padrão; UTI: Unidade de Terapia Intensiva. estatística (p = 0,030) com maior sobrevida para os pacientes do grupo ICE em relação àqueles dos grupos ICUR e ICL (Gráfico 1). Na regressão logística, com ajuste das variáveis (entraram no modelo final as variáveis APACHE II, SOFA, MODS, Clínica, Eletiva e de Urgência), avaliando a mortalidade dos pacientes em até 180 dias, observamos ser o SOFA o único escore de gravidade capaz de determinar independentemente maior chance de mortalidade em pacientes com 80 anos ou mais, com um odds ratio de 1,240 (IC95% 1,08 1,42; p = 0,002). Em relação aos grupos de pacientes avaliados, o grupo ICL foi o único que, de fato, representou fator independente de morte em até 180 dias pós-admissão em UTI, com um odds ratio de 3,417 (IC95% 1,502 7,776; p = 0,003) (Tabela 3). Tabela 3 Modelo de regressão logística para óbito em até 180 dias pós- admissão na Unidade de Terapia Intensiva. Variável p OR (IC95%) APACHE 0,913 1,003 (0,951 1,058) SOFA 0,002 1,240 (1,083 1,421) MODS 0,399 1,045 (0,943 1,159) Clínica 0,003 3,417 (1,502 7,776) Eletiva 0,467 0,681 (0,242 1,917) de Urgência 0,467 1,469 (0,522 4,136) OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; MODS: Multiple Organ Dysfunction Score. A B Sobrevivência acumulativa (%) P = 0,77 Sobrevivência acumulativa P = 0, Dias de UTI Dias Eletivo Clinico Urgência Gráfico 1 (A) Análise da sobrevida para o desfecho óbito em Unidade de Terapia Intensiva; (B) Análise da sobrevida para o desfecho óbito em até 180 dias pós-admissão em Unidade de Terapia Intensiva. 4 Geriatr Gerontol Aging

5 Santos HS, Andrighetti AP, Manfredini MC, Rezende E, Silva Junior JM, Ventura MM Na ROC do SOFA foi identificado área de 0,72 e ponto de corte > 3 para discriminar maior mortalidade em pacientes idosos (Gráfico 2). DISCUSSÃO Este estudo evidenciou uma mortalidade intra-hospitalar de 45,7% com 51,6% dos pacientes muito idosos admitidos na UTI vivos no período de 180 dias. A análise dos resultados obtidos mostrou a independência de morte no período para os pacientes do grupo ICL e a significância do SOFA em predizer maior mortalidade nessa faixa populacional. Durante o período de estudos, os pacientes muito idosos representaram 18,2% de todos os pacientes admitidos em nossa UTI. Esse dado é bastante semelhante a outros recentes estudos envolvendo o mesmo perfil populacional 6,7 Encontramos uma taxa de mortalidade na UTI de 26,3%. Na literatura, estudos mostraram uma variação de 22,1 a 46%. 7-9 Em relação à mortalidade intra-hospitalar, incluindo o tempo de permanência em UTI e o pós-uti, a mortalidade evidenciada foi de 45,7%. Na literatura, ela variou entre 22,5 e 55%. 6-8,10 Quando se avalia essa condição de aumento na mortalidade dos pacientes idosos quando deixam a UTI (ou seja, no período anterior à alta hospitalar), acreditamos que o comprometimento funcional prévio desses pacientes possa representar condição determinante para pior desfecho. Idosos com condições crônicas naturalmente requerem maiores cuidados após a alta da UTI. Com a resolução da condição aguda que determinou a internação do idoso no ambiente da Sensibilidade Area = 0, Especificidade SOFA: Sequential Organ Failure Assessment. Corte>3 Sensibilidade = 96% Especificidade = 47% Gráfico 2 Curva Receiver Operator Curve para o escore Sequential Organ Failure Assessment. UTI, é conduta da equipe médica horizontal dessa unidade determinar a alta do paciente para unidade semi-intensiva ou enfermaria, visto considerar diminuído o risco de morte desses pacientes após estabilização clínica. Ao observar a particularidade dos pacientes idosos em apresentarem esse comprometimento funcional pós-internação em UTI, entendemos que riscos de complicações secundárias como processos infecciosos por internação prolongada, delirium e risco de quedas são situações que podem proporcionar pior desfecho hospitalar. O seguimento dos pacientes até 180 dias representou a tendência já observada em relação à mortalidade intra-hospitalar, caracterizando de forma significativa a mortalidade em pacientes admitidos em UTI do grupo ICL. A análise total de óbitos no período de 180 dias traz um valor de mortalidade de 48,4%, dado semelhante à literatura analisada. 11 Outro ponto a ser analisado é a relevância estatística do grupo ICL em apresentar maior mortalidade em ambiente hospitalar e em até 180 dias quando comparado aos grupos ICUR e ICE, sendo este último o de menor mortalidade. Esses dados são equivalentes à literatura, que sugere que pacientes muito idosos admitidos em UTI, por indicação clínica e cirurgias não planejadas, têm resultados ruins quando comparados aos pacientes admitidos devido a procedimentos eletivos. 7,8,12 Em um intervalo superior ao analisado em nosso estudo, Tabah e colaboradores mostraram resultados de mortalidade de 80% no grupo de pacientes com indicação clínica e de 67% no grupo de cirurgias não planejadas, no período de 1 ano. 7 Pacientes com internação por indicação clínica envolvem pacientes que apresentam falências orgânicas (cardíaca, pulmonar ou renal) e, por essa situação, apresentam condição funcional prévia já comprometida. A maioria desses pacientes tem insuficiência de órgãos nobres. Em condição de estresse agudo, esses sistemas são intensamente exigidos para manutenção da homeostasia e, pela condição de insuficiência, podem não apresentar respostas adequadas de defesa, criando situações que podem determinar pior desfecho hospitalar. Por fim, a análise dos preditores de mortalidade nos pacientes muito idosos, que mostrou a capacidade do SOFA em predizer maior mortalidade dos pacientes idosos em até 180 dias pós-admissão em UTI, diverge da literatura. 7,8,13 Roch e colaboradores mostraram, após análise multivariada, que o Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) é o fator preditor mais significativamente associado com o aumento da mortalidade hospitalar e, também, em dois anos após alta. 8 Estudo conduzido no Brasil por Stein et al., também analisando os três preditores utilizados por nós neste estudo, não encontrou maior capacidade de determinação de mortalidade Geriatr Gerontol Aging 5

6 de internação e mortalidade do grande idoso na UTI intra-hospitalar nos pacientes idosos para qualquer um dos preditores analisados. A diferença é, especificamente nesse estudo citado, a população ser de idosos a partir de 65 anos e não ter havido seguimento no período pós-alta hospitalar. 14 Observamos que, talvez, o APACHE II não tenha demonstrado ser um instrumento de medida adequado por ter sido desenvolvido para a população em geral, determinando pontuações elevadas em idosos. Isso promove pouca variabilidade nos resultados, principalmente nos muito idosos. Quando os avaliamos, os escores SOFA e MODS mostraram-se escores que avaliam disfunções orgânicas e não incluem a idade como item de pontuação, sendo mais adequados aos pacientes idosos. Apesar de avaliarem variáveis iguais, os critérios de pontuação são diferentes, sendo o SOFA mais adequado, segundo os dados apresentados, provavelmente por considerar pontos de corte mais restritos. Um exemplo é a variável creatinina sérica (mg/dl). No SOFA, o valor de corte para determinar maior gravidade (pontuação 4) é > 5,0. No MODS, para essa mesma pontuação, o valor de corte é > 5,7. 13 Este estudo apresentou algumas limitações. Os dados foram obtidos de um único centro e talvez possam não ser aplicados a outras instituições. O estudo também traz um número pequeno de pacientes, visto as limitações de dados disponibilizados para análise. Também apresentamos um intervalo de tempo para seguimento (pós-alta hospitalar) muito pequeno, de apenas 180 dias o que, inclusive, trouxe dificuldades para análise dos dados comparativos a outros estudos na literatura, visto que a maioria desses estudos analisou o seguimento em até um ou dois anos pós-alta. A falta de avaliação funcional prévia dos pacientes dessa faixa populacional tão específica também é condição limitante. Estudos prévios já evidenciaram relação entre mortalidade hospitalar e prejuízo cognitivo e funcional anteriores à internação nos pacientes idosos. 15 CONCLUSÃO Este estudo realizado em pacientes muito idosos evidenciou uma maior mortalidade nos pacientes com internação por indicação clínica, e aqueles com maior escore de gravidade SOFA à admissão em UTI apresentaram, de forma significativa, pior desfecho hospitalar. Estudos futuros são necessários para elucidar, nessa faixa populacional, se esses parâmetros são de fato reprodutíveis nos mais diferentes ambientes de terapia intensiva e intra-hospitalar. CONFLITO DE INTERESSES Os autores declaram não haver conflito de interesses. REFERÊNCIAS 1. Banco Internacional para a Reconstrução e o Desenvolvimento (BIRD), Banco Mundial. Envelhecendo em um Brasil mais velho: implicações do envelhecimento populacional para o crescimento econômico, a redução da pobreza, as finanças públicas e a prestação de serviços. 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