IMPLANTE SEQUENCIAL DE ANÉIS INTRACORNEANOS E LENTE INTRA-OCULAR FÁQUICA NO QUERATOCONE

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1 IMPLANTE SEQUENCIAL DE ANÉIS INTRACORNEANOS E LENTE INTRA-OCULAR FÁQUICA NO QUERATOCONE Filipe Isidro 1 ; André Marques 1 ; Joana Portelinha 1 ; Maria Picoto 1 ; Tiago Ferreira 2 1- Interno de Formação Específica em Oftalmologia no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 2- Assistente Hospitalar de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Contacto Filipe Isidro Avenida do Colégio Militar, nº 23, 3º Dto, Lisboa Portugal fisidro86@gmail.com Os autores não têm quaisquer interesses comerciais nos produtos. Os autores declaram que este trabalho nunca foi publicado, cedendo os seus direitos de autor à Sociedade Portuguesa de Oftalmologia.

2 Resumo Objectivos: avaliar a terapêutica do queratocone com o implante sequencial de segmento de anel intra-corneano (SAIC) e lente intra-ocular fáquica (LIOf). Desenho: estudo prospectivo Participantes: 18 olhos de 18 doentes, com idade média de ± 8.24 anos e equivalente esférico médio de ± 5.90 D. Métodos: Foram avaliadas a acuidade visual, com e sem correcção (AVCC, AVSC, respectivamente), esfera, cilindro e equivalente esférico (EE) pré e pós operatoriamente e calculados os indíces de segurança e eficácia. Foram utilizados o anel de Ferrara, a LIOf Implantable Collamer Lens (ICL) e a Artiflex, ambas nas versões esférica e tórica. Resultados: O follow-up médio após implante de SAIC + LIOf foi de ± 9.59 meses e o tempo médio entre o implante de SAIC e o de LIOf de ± 8.55 meses. Verificou-se uma melhoria na AVSC de 0.05 ± 0.08 para 0.45 ± 0.22 (P<.03) e na AVCC de 0.31 ± 0.15 para 0.64 ± 0.12 (P<.03). Observou-se também uma melhoria no valor de esfera de ± 5.54 para ± 1.01 D (P<.01), de cilindro de ± 2.54 para ± 0.65 D (P=.03) e de EE de ± 5.90 para ± 1.40 D (P<.01). O índice de eficácia foi de 1.45 e o índice de segurança de Conclusões: O implante de SAIC seguido de LIOf representa uma combinação eficaz e segura para a melhoria da acuidade visual em doentes com queratocone. Palavras-chave Queratocone, anel intra-estromal, lente intra-ocular fáquica. Abstract Objective: To evaluate the therapy of keratoconus with sequential implantation of intracorneal ring segments (ICRS) and phakic intracocular lens(piol). Design: Prospective study Participants: 18 eyes of 18 patients, with a mean age of years 8.24 and a mean spherical equivalent of D Methods: Preoperative and postoperative examinations included distance visual acuity, corrected and uncorrected (CDVA/UDVA), sphere, cylinder and spherical equivalent (SE). The safety and efficay indexes were calculated. Ferrara segment rings, phakic intraocular Implantable Collamer Lens (ICL) and Artiflex, both in spherical and toric versions, were used in this study. Results: the mean follow-up after ICRS + piol implantation was months ± 9.59 and the mean time between ICRS and piol months ± There was an improvement in UDVA from a mean of 0.05 ± 0.08 to 0.45 ± 0.22 (P<.03) and in CDVA from a mean of 0.31 ± 0.15 to 0.64 ± 0.12 (P<.03) as well as in sphere from -

3 7.97 ± 5.54 to ± 1.01 D (P<.01), in cylinder from ± 2.54 to ± 0.65 D (P=.03) and in SE from ± 5.90 to ± 1.40 D (P<.01). The efficacy index was 1.45 e the safety index Conclusions: The sequential implantation of ICRS represents a safe and effective treatment for patients with keratoconus. Key-words Keratoconus, Intracorneal segment rings, phakic intraocular lens Introdução O queratocone é uma ectasia não inflamatória da córnea que se manifesta geralmente no adulto jovem, podendo progredir até cerca dos 35 anos de idade, acompanhada de astigmatismo miópico irregular, que nos casos mais avançados, não é corrigível com óculos nem lentes de contacto (LC) 1-2. Na eventualidade de intolerância às últimas, a cirurgia é a terapêutica indicada e várias opções têm sido utilizadas, designadamente o implante de segmentos de anel intraestromais corneanos, (SAIC) 3-4 o crosslinking do colagénio (CC) 5 e o transplante de córnea 6, que se deve protelar, dado o risco de rejeição do enxerto, o elevado astigmatismo irregular, de díficil correcção, bem como as complicações inerentes à aplicação prolongada de corticóides tópicos, nomeadamente o glaucoma, a catarata e fragilidade epitelial. Os SAIC apresentam bons resultados topográficos 3-4, com diminuição importante da irregularidade da superfície corneana através da aplanação da superfície querática, podendo retardar ou mesmo evitar o transplante de córnea e permitindo nalguns casos tolerar lente de contacto. Não obstante, após o implante destes, não é raro permanecer algum grau de erro refractivo, que sendo menos irregular, é passível de correcção através do implante de lente intra-ocular fáquica (LIOf) Com o avanço que a terapêutica desta patologia tem sofrido, torna-se assim possível em determinados casos, não apenas parar ou abrandar a progressão desta ectasia, mas ainda proporcionar uma melhor qualidade óptica. Assim, pretende-se com este estudo avaliar a eficácia do implante de SAIC de Ferrara (Ferrara e Filhos, Boecillo, Espanha) num primeiro tempo cirúrgico e lente LIOf num segundo, tanto de câmara posterior Implantable Collamer Lens (ICL), Staar Surgical, Monrovia, Califórnia, EUA ), como anterior (Artiflex, Ophtec BV, Groningen, Holanda), nas versões esférica e/ou tórica.

4 Material e métodos Neste estudo prospectivo foram incluídos uma série consecutiva de olhos de doentes do Hospital de Egas Moniz, Lisboa, Portugal, com queratocone, tratados sequencialmente com SAIC e LIOf. O estudo foi conduzido sob os princípios da Declaração de Helsínquia e após explicação dos riscos e benefícios desta abordagem cirúrgica combinada, todos os pacientes aceitaram e assinaram consentimento informado. Os critérios de inclusão para implante de SAIC englobaram queratocone com intolerância ao uso de LC e transparência corneana, ao passo que os critérios de exclusão eliminaram doentes com queratometria máxima superior a 75 D, atopia importante, infecção local ou sistémica significativa, distrofia de córnea, gravidez ou aleitamento, alterações do filme lacrimal e/ou anexos oculares, glaucoma, antecedentes de inflamação ocular, anomalias pupilares, retinopatia, doença neuroftalmológica ou complicações intra-operatórias. Já para o implante de LIOf, foi necessária comprovada estabilidade refractiva, profundidade de câmara anterior (PCA) > 3.00 mm e contagem endotelial central (CEC) > céls/mm 2. O SAIC utilizado foi o Ferrara. Apresenta uma secção triangular e é construído com base em acrílico CQ Perspex de polimetilmetacrilato (PMMA) em dois diâmetros, 5.0 e 6.0 mm, com espessuras que variam entre os 0.15 mm e 0.3 mm, e comprimento de arco de 160º- 210º. As LIOf introduzidas foram a Artiflex e a ICL ambas nas versões esférica e tórica. A Artiflex apresenta uma zona óptica em polisiloxano de 6.0 mm, com hápticos em PMMA, perfil convexo-côncavo, face anterior esférica e posterior tórica (no caso da versão tórica), e potências esféricas entre -1 dioptria (D) e D e de cilindro entre -1.0 D e -5.0 D. A ICL é constituída por uma combinação de colagénio porcino hidrofílico e um polímero de hidroxietilmetacrilato (HEMA) que permite a formação de uma camada de fibronectina, que por sua vez, impede a ligação das proteínas do humor aquoso à LIOf. A zona óptica varia entre 4.9 mm e

5 5.8 mm, consoante a potência dióptrica, e o diâmetro total entre 12.7 mm e 13.1 mm. Todos os doentes foram submetidos a exame oftalmológico completo pré operatório, que incluiu história clínica, acuidade visual sem correcção (AVSC), com correcção (AVCC), refracção manifesta, tonometria por aplanação (Goldmann), observação do fundo ocular através de midríase farmacológica, queratometria, paquimetria e PCA medidas pelo Pentacam HR (Oculus, Wetzlar, Alemanha) contagem endotelial central (Topcon SP 3000, Tóquio, Japão) e medição sulco-sulco com UBM (Optos, Escócia, Reino Unido) nos olhos para ICL. No pós operatório, os exames foram repetidos, à excepção da contagem endotelial, programada aos 6 meses e anualmente. O implante dos SAIC foi planeado de acordo com os nomogramas do fabricante e efectuado sob anestesia tópica pelo mesmo cirurgião (T.F.). A medicação préoperatória admnistrada foi oxibuprocaína 0.2% e ofloxacina 3 mg/ml Após marcação do centro pupilar com metileno de violeta, foi feita incisão temporal distante na zona óptica dos 5 mm, no eixo mais curvo, a 80% da profundidade do estroma com faca de diamante calibrada. Os túneis foram iniciados com o dissector de Suarez e continuados num percurso semi-circular com o dissector de córnea, introduzindose o(s) SAIC de seguida com o gancho Sinskey( BD, Franlin Lakes, Nova Jérsia). Pósoperatoriamente, os doentes foram medicados com combinação fixa de dexametasona e tobramicina (Tobradex, Alcon, Texas, EUA) Na cirurgia de LIOf, nos olhos aos quais estava destinada LIOf tórica, foi marcado o eixo dos 0º-180º utilizando o marcador associado a pêndulo de Elies (Janach, Como, Itália) com o doente sentado para prevenir o desalinhamento da LIOf por ciclorotação e intraoperatoriamente, o eixo de implantação utilizando o anel de Mendez (Duckworth and Kent, Hitchin, Reino Unido) Para a Artiflex, foram efectuadas duas paracenteses laterais e uma incisão superior de 3.2 mm, preenchida a câmara anterior (CA) com dispositivo viscocirúrgico coesivo (DVC) (Healon GV, Abbott, Illinois, EUA), implantada a LIOf com injector e espátula, e rodada para a posição alvo, encravados os hápticos à íris, executada iridectomia superior com tesoura e pinça de íris e

6 lavada a CA. Na cirurgia de ICL, foi construída paracentese às seis e às doze horas, preenchida a CA com DVC, incisão temporal de 3.0 mm e implante da LIOf para a posição correcta no plano posterior à íris com o auxílio de espátula, realizada iridectomia superior (no caso do modelo V4B) e lavagem da CA. No final de cada cirurgia foi injectado Cefuroxime 1 mg/0.1 ml na CA e hidratados os bordos estromais. Pré e pósoperatoriamente, foi prescrita aos doentes combinação fixa de dexametasona e tobramicina (Tobradex). A avaliação pós-operatória para cada cirurgia foi efectuada ao dia 1, semana 1, meses 1, 3, 6 e anualmente a partir daí. Foi elaborada uma base de dados em Excel (Microsoft Office 2010, Microsoft Corp.) e a análise estatística foi efectuada em software SPSS para Windows (versão 16.0, SPSS Inc.) através do teste t-student após confirmação da normalidade da amostra com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Não se verificando esta condição, foi utilizado o teste U de Mann Whitney. Valores de P<.05 foram admitidos como tendo significado estatístico. Nenhum doente foi excluído por complicações intra ou pósoperatórias e foram analisados 18 olhos de 18 doentes com idade média de anos, com 9 doentes (50%) do sexo masculino e 12 (66%) de olhos direitos. A tabela 1 evidencia os dados demográficos, clínicos e refractivos dos doentes. Em 13 olhos foi implantada a Artiflex tórica, em 2 a Artiflex esférica, em 2 a ICL tórica e num olho, a ICL esférica. Resultados O follow-up médio após implante de SAIC + LIOf foi de meses, e o tempo médio entre as duas cirurgias foi de meses. No geral verificou-se uma evolução positiva de todos os parâmetros avaliados com uma melhoria estatisticamente significativa no final do período de seguimento na AVSC de para (P=.03) assim como da AVCC de para (P=.03) sem que em nenhum doente tenha

7 havido perda de linhas na AV( gráfico 1). Houve também uma melhoria estatisticamente significativa nos valores de esfera, de para D (P=.01), de ciliindro de para D (P=.03) e no equivalente esférico (EE) de para D (P=.01) (gráfico 2). No final do período de seguimento, o índice de eficácia foi 1.45 e o de segurança O queratocone continua a ser um desafio, particularmente no âmbito refractivo, em que as altas ametropias, se por um lado impedem a tolerância de óculos pela aniseiconia que é gerada, por outro, incapacitam o uso de LC pela asfericidade alta e irregular, produto da ectasia progressiva, geralmente para-central inferior 1. Os SAIC contribuem para a regularização da superfície querática, melhorando quer a topografia, quer a qualidade óptica como foi demonstrado em vários estudos , acrescentando além disso, a possibilidade de atrasar a progressão da ectasia 12, revelando-se inclusivamente mais eficientes na correcção óptica e refractiva em ectasias do que em erros miópicos simples 13, com segurança comprovada para as células endoteliais 14. Discussão Porém, são frequentes os erros refractivos residuais elevados e assim surgiu o conceito de bióptica com o implante secundário de LIOf 15. Estas podem ser de encravamento à íris ou de câmara posterior e estão descritas na literatura várias séries com bons resultados na correcção do astigmatismo residual e consequente melhoria da AVCC e AVSC sem perda endotelial estatisticamente significativa 21. Em casos mais complexos, é possível associar à combinação SAIC e LIOf as incisões relaxantes límbicas como foi demonstrado por José F Alfonso et al 22 num estudo com um período de follow-up de seis meses com resultados visuais e refractivos previsíveis, que poderão todavia, estar sujeitos a um grau indeterminável de regressão, consequência da

8 variabilidade no processo de cicatrização corneana 23. Vários autores advogam terapêutica tripla, associando o CC pelo seu efeito estabilizador das fibras corneanas e ligeira aplanação querática que contribui para a diminuição da miopia ao longo do tempo. Com estes dados, parece haver uma sinergia no conjunto destes tratamentos sendo possível suspender a progressão da ectasia e melhorar os parâmetros visuais e refractivos 27, não obstante, no nosso estudo não efectuámos CC uma vez que a idade média dos nossos doentes rondava os trinta e cinco anos e sem evidência de progressão do queratocone. Caporossi 28 sugere que o CC terá maior interesse em doentes com idade inferior a vinte e seis anos, visto ser nestes doentes que se verifica o maior risco de progressão. Nos casos em que se verifique ser necessário realizar CC, e dado que este causa um endurecimento estromal, este deve ser efectuado após o implante dos SAIC com o objectivo de não aumentar a energia necessária para a construção dos túneis e diminuir a formação de haze pós-operatório como foi demonstrado num estudo em que se utilizou o femtosegundo 29 e ainda noutro em que se verificou que os resultados visuais e refractivos eram melhores respeitando essa sequência 30. Na eventualidade de ser necessário proceder ao CC após o implante de LIOf, foi constatado num estudo com ICL que o desempenho desta lente não sofre alterações, sendo portanto um tratamento seguro se houver progressão após implante combinado de SAIC e LIOf 31. Nesta pequena série não se registaram complicações intra ou pós operatórias e a reabilitação visual proporcionada a estes doentes, sobreponível a outros estudos semelhantes, demonstra a validade deste procedimento sequencial nos olhos com estabilidade refractiva comprovada, embora sejam necessários mais estudos randomizados com maior período de follow-up e amostras de maiores dimensões para aferir a sua eficácia e segurança. Os autores não apresentam qualquer interesse financeiro relativo a este trabalho.

9 Referências: 1- Rabinowitz Ys, Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: Krachmer JH, Feder RS, Bellin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol 1984; 28: Guel Jl. Are intracorneal rings still useful in refractive surgery? Curr Opin Ophthalmol 2005; 16(4): Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for Keratoconus and Keratectasia J Cataract Refract Surg 2007; 33(7): Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope Curr Opin Ophthalmol 2006; 17(4): Oh BL, Kim MK, Wee WR. Comparison of clinical outcomes of same-size grafting between deep anterior lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty for keratoconus. Korean J Ophthalmol 2013; 27(5): Budo C, Bartels MC, van Rij G. Implantation of Artisan toric phakic intraocular lenses for the correction of astigmatism and spherical errors in patients with keratoconus. J Refract Surg 2005; 21: Kamborough G, Ertan A, Bahadir M. Implantation of Artisan Toric Phakic Intraocular Lens Following Intacs in a Patient with Keratoconus. J Cataract Refract Surg 2007; 33(3): Coskunseven E, Onder M, Kymionis GD, Diakonis VF, Arslan E, Tsiklis N, Bouzoukis DI, Pallikaris I. Combined Intacs and Posterior Chamber Toric Implantable Collamer Lens Implantation for Keratoconic Patients with Extreme Myopia. Am J Ophthalmol 2007; 144(3): El Raggal TM, Abdal Fattah AA. Sequencial Intacs and Verisyse Phakic Intraocular Lens for Refractive Improvement in Keratoconic Eyes. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Aylin Ertan, Joseph Colin. Intracorneal rings for Keratoconus and Keratectasia. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Alió, JL, Shabayek MH, Artola A. Intracorneal ring segments for Keratoconus correction: long term follow-up. J Cataract Refract Surg 2006; 32: Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting Keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000; 26(8):

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12 Tabela 1 Dados demográficos e informação clínica Olhos (n) 18 Doentes (n) 18 Idade (anos) Sexo masculino, n (%) 9 (50) Olhos direitos, n (%) 12 (66) AVSC (decimal) AVCC (decimal) Esfera (D) Cilindro (D) Equivalente esférico (D) Gráfico 1

13 Gráfico 2