Distúrbios Miofuncionais Orofaciais na Infância

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1 Marchesan IQ. Distúrbios Miofuncionais Orofaciais na Infância. In: Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; V.3 cap. 54 p Distúrbios Miofuncionais Orofaciais na Infância Dra. Irene Queiroz Marchesan Diretora do CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica Titulação: Doutor em Educação pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereço: Rua Cayowaá, 664 CEP São Paulo SP Brasil. Telefone:

2 Introdução Na Fonoaudiologia, a área da Motricidade Oral foi das que mais cresceu na última década, dividindo-se, de forma natural, em outras sub áreas. Desenvolveu, nos próprios locais de trabalho, por pura necessidade prática e imediata, inúmeros meios de atuação para os diferentes problemas, exigindo desta forma que cada terapeuta, além do conhecimento geral da Fonoaudiologia, obtivesse conhecimentos muito específicos dentro de cada sub área. A área da Motricidade Oral, tem sido a que mais interfaces tem realizado com outras profissões e outras especialidades. Os fonoaudiólogos especializados nesta área tem o título de Especialistas em Motricidade Oral, título este que é emitido pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia desde Estes profissionais tratam das funções orais independendo de qual patologia e idade o paciente tenha. Normalmente estas alterações são denominadas Distúrbios Miofuncionais Orofaciais. Médicos, odontólogos, psicólogos e fisioterapeutas, dentre outros, nas suas diversas especialidades, têm trabalhado em conjunto com o fonoaudiólogo especialista em Motricidade Oral, em diversos setores. Isto tem ocorrido não somente no Brasil, mas também em outras partes do mundo. Foi criado pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia o Comitê de Motricidade Oral, cujos objetivos são: conhecer melhor o que tem sido realizado na área, padronizar os termos utilizados e os protocolos de avaliação e incentivar a publicação dos trabalhos realizados. Evidentemente, o trabalho desenvolvido pelos profissionais da área, em conjunto com as profissões correlatas, seja no dia a dia dos diferentes locais de trabalho, ou em congressos, ou mesmo demonstrado através da literatura, só tem beneficiado o paciente. Este tem sido atendido em suas necessidades com maior especificidade e, consequentemente, com maiores probabilidades de eficácia nos tratamentos propostos. Basicamente, o trabalho na área da Motricidade Oral consiste em adequar, o mais próximo possível da normalidade, as funções orofaciais realizadas pelo Sistema Estomatognático, não importando a patologia ou a idade. 2

3 Introdução continuação As funções a serem trabalhadas são: sucção, mastigação, deglutição e respiração, além dos problemas de fala de origem músculo esqueletal ou neurológica, pois os mesmos têm como causa alterações anatômicas ou funcionais dos músculos, cartilagens e dos ossos, assim como do sistema nervoso. Uma vez que são muitos os novos campos de conhecimento, e as perspectivas de novos trabalhos aumentaram, os fonoaudiólogos têm desenvolvido técnicas específicas de atuação com as diferentes alterações de cada sub área. Com quem a Fonoaudiologia tem realizado parcerias: A Odontologia e a Fonoaudiologia trabalham em conjunto, já há muito tempo, quando as alterações das funções orofaciais estão, de alguma forma, interferindo no posicionamento dos dentes ou também para a retirada de hábitos bucais parafuncionais. Mais recentemente, pacientes portadores de problemas periodontais, utilizando próteses dentárias ou implantes, com disfunções das articulações temporomandibulares ou que tenham realizado cirurgias ortognáticas, também têm sido encaminhados para o trabalho conjunto entre estas duas profissões. O trabalho envolvendo a Neurologia e a Fonoaudiologia é bastante conhecido principalmente nos casos de paralisia cerebral, ou em quadros com seqüelas disfásicas. Mais recentemente vemos fonoaudiólogos atuando nas doenças neuromusculares evolutivas com excelentes resultados possibilitando, principalmente, uma melhor qualidade de vida para estes pacientes. Ainda na área da Motricidade Oral, vemos a forte ligação da Fonoaudiologia com a Otorrinolaringologia nos casos de paralisia facial, respiradores bucais e disfagias, área essa que cresceu muito nos últimos cinco anos, favorecendo a retirada precoce das sondas oro e naso gástricas. Importante citar que neste trabalho com disfagia, ocorreu a união também com os profissionais da gastroenterologia. 3

4 Introdução continuação O trabalho desenvolvido com os bebês de alto risco permitiu a entrada do fonoaudiólogo nas UTIs neonatais, obrigando-o a compreender um outro mundo, junto aos neonatologistas, nutricionistas e enfermeiros. Foi desta compreensão e integração que se tem possibilitado a saída mais rápida da criança das UTIs, garantindo a alimentação no peito e a permanência com a mãe. Os serviços de câncer de cabeça e pescoço propiciaram ao fonoaudiólogo o estreito contato com os oncologistas, que hoje requerem os serviços do fonoaudiólogo. A atuação da Fonoaudiologia nesta área é intensa tanto no setor de voz, onde já é bastante conhecida, como também no setor de motricidade oral, no qual também vai adequar as funções orofaciais. Mais recentemente pudemos observar fonoaudiólogos trabalhando junto a cirurgiões plásticos nos serviços de queimados de face e pescoço. Este é um trabalho mais novo, no entanto, pela eficácia do tratamento fonoaudiológico, apresentou uma difusão rápida com vários hospitais requerendo este profissional em seus quadros. Por último, citamos o trabalho desenvolvido por fonoaudiólogos com traumatismos de face e deformidades crânio-faciais. Esta especialidade está sendo requerida nos serviços de pronto atendimento destas áreas e nos ambulatórios de odontologia e traumatologia, unindo o fonoaudiólogo ao cirurgião buco-maxilo-facial e ao cirurgião crânio-facial. Após os procedimentos iniciais, estes pacientes têm sido encaminhados para acompanhamento fonoaudiológico clínico. O fonoaudiólogo especialista em Motricidade Oral, trabalha com crianças, adolescentes ou adultos. Não é a idade ou o tipo de comprometimento que importa, mas sim, as funções orofaciais que devem ser estimuladas ou adequadas. A diferença é que existem especificidades neste trabalho, que dependem da idade ou da patologia de base. Nos ateremos, neste capítulo, aos problemas que alteram as funções orofaciais na infância ou na adolescência. 4

5 Atualização Como pudemos verificar anteriormente, o trabalho com os distúrbios miofuncionais orofaciais ocorre nos mais diferentes tipos de comprometimento. Desta forma, vamos comentar sobre o que a literatura tem publicado em cada uma das sub áreas da Motricidade Oral. Enfocaremos, com maior ênfase, a literatura produzida por fonoaudiólogos brasileiros, uma vez que acreditamos ser importante conhecer o que está sendo produzido dentro de nosso país. I O trabalho fonoaudiológico no Berçário Normal e de Risco A ação do fonoaudiólogo nos berçários é ampla, mas alguns enfatizam mais a área que trabalha com as alterações da audição. É importante citar que a ação do fonoaudiólogo é muito maior do que somente detectar e tratar dos problemas que afetam a audição. Grande parte do trabalho está ligado às alterações de sucção e deglutição, além dos distúrbios respiratórios. Podemos encontrar no livro Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco, organizado por Andrade, em , especificamente na área de Motricidade Oral, aspectos importantes da avaliação e terapia do recém nato, aspectos ligados à relação mãe-bebê, além de dados do desenvolvimento do bebê prematuro que nos permitem conhecer com profundidade o normal e o patológico. Este conhecimento nos permite diferenciar, em ações simples como bocejos, engasgos, regurgitamento, vômitos, espirros, pausas respiratórias, tremores, tosses, tonos entre outras, o que é normal e o que é patológico, sendo que os aspectos mais abordados no livro são as funções orais de alimentação. Uma outra obra importante nesta área é o livro Neonatologia Um Convite à Atuação Fonoaudiológica organizado por Bassetto, Brock e Wajnsztejn, publicado em Os capítulos que tratam da assistência aos problemas de alimentação nos bebês hospitalizados, e nos recém nascidos pré- termo, mostram quanto 5

6 Atualização - continuação que o fonoaudiólogo está envolvido no trabalho com as funções orais que garantirão a alimentação oral da criança facilitando, acima de tudo, a retirada precoce das sondas e o rápido ganho de peso. Outro assunto interessante é a proposta de como deve ser a atuação fonoaudiológica com o recém-nato portador de malformações crânio-faciais. Sempre é enfocada a importância do favorecimento ao aleitamento natural, pois sabemos que isto previne as alterações musculares orofaciais. Estas duas grandes obras mostram não só o envolvimento da Fonoaudiologia na área, como também o quanto é necessário um conhecimento específico de neonatologia como um todo para que se trabalhe, de forma adequada, com este tipo de paciente. II O trabalho fonoaudiológico com Disfagia Talvez esta tenha sido a área que mais cresceu na última década na Fonoaudiologia. Isto ocorreu porque a disfagia é um sintoma que pode estar presente em muitas patologias diferentes. A disfagia orofaríngea pode ser classificada de acordo com a etiologia em neurogênica, mecânica, decorrente da idade, psicogênica e induzida por drogas 21. Com relação à terapia, segundo Furkim 13, o primeiro aspecto a ser considerado, antes dos exercícios terapêuticos, é a saúde bucal, interessando os aspectos morfológicos e funcionais das estruturas orais pois se os mesmos não estão adequados o trabalho com as funções de mastigar e deglutir pode ficar bastante prejudicado. Outros aspectos levantados pela autora incluem o trabalho com a sensibilidade, o volume, a consistência e a temperatura dos alimentos. Como observamos também no trabalho com as disfagias, o que está envolvido, basicamente, no processo terapêutico é a reabilitação das funções orais. No entanto, o terapeuta precisa estar preparado para as especificidades da problemática dos diferentes tipos de disfagia ou da patologia de base. Conforme bem colocam Quintella et al. 26, a intervenção terapêutica do fonoaudiólogo nos casos de disfagia na infância, 6

7 Atualização Continuação deve estar integrada à dos demais membros da equipe e dar suporte para a família, além de outros aspectos. III O trabalho fonoaudiológico com Câncer de Cabeça e Pescoço O trabalho fonoaudiológico nesta área já conta com três grandes obras para aprofundamento dos profissionais que estão trabalhando nos centros de oncologia. A obra mais direcionada para a área da Fonoaudiologia chama-se A Atuação da Fonoaudiologia no Câncer de Cabeça e Pescoço de Angelis, et al. 2. Dos 39 capítulos, 13 são na área da Fonoaudiologia e destes, 8 tratam de aspectos ligados à área de Motricidade Oral. O livro Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer Bucal de Kowalski et al 18, traz nove capítulos na área da Motricidade Oral, discutindo aspectos da deglutição e da fala. As orientações fonoaudiológicas pré e póscirúrgicas em tumores da cavidade oral também são brilhantemente abordadas nesta obra. Por último, destacamos as recomendações de Nemr 25, onde é enfatizada a importância da adaptação protética nos casos de ressecções da cavidade oral para facilitar o trabalho com a fala e a deglutição. IV O trabalho fonoaudiológico na Odontologia A reabilitação das funções de - mastigar, deglutir, respirar e falar são o foco do trabalho nesta área. Talvez seja nesta área onde a literatura é mais farta. Citaremos aqui apenas as últimas publicações, mas queremos ressaltar que, já há muito tempo, fonoaudiólogos brasileiros divulgam através de livros e revistas, seus trabalhos neste campo. As obras: Fonoaudiologia nas Desordens Temporomandibulares, Felício 9 ; Uma visão compreensiva das práticas fonoaudiológicas, Marchesan 22 ; Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos Clínicos da Motricidade Oral, Marchesan 23 ; A Cefalometria nas Alterações 7

8 Atualização - Continuação Miofuncionais Orais - Diagnóstico e Tratamento Fonoaudiológico, Bianchini 4 ; Fonoaudiologia Aplicada a Casos Odontológicos, Felício 10 ; Motricidade Oral Visão Clínica do Trabalho Fonoaudiológico Integrado com outras Especialidades, Marchesan 24 ; Amamentação, Hábitos Orais e Mastigação, Junqueira 17 ; Fonoaudiologia e Ortopedia Maxilar na Reabilitação Orofacial, Ganzáles & Lopes 14 e Articulação Temporomandibular: Implicações, limitações e possibilidades fonoaudiológicas, Bianchini 6, são alguns dos exemplos da vasta produção nesta grande sub especialidade. Gostaria de citar pelo menos mais um livro que veio contribuir, em muito, para o engrandecimento da profissão de Fonoaudiologia Paralisia Cerebral - Processo Terapêutico em Linguagem e Cognição de Limongi 20. Verificamos que, especialmente os capítulos três e quatro deste livro, abordam os aspectos da alimentação e o trabalho com os bebês portadores de paralisia cerebral durante a fase hospitalar. Destacamos quatro das grandes sub áreas da Motricidade Oral com sua bibliografia atualizada sendo que não poderíamos deixar de citar que outras sub áreas como Fissuras Labiopalatinas, Paralisia Cerebral, Paralisia Facial, Doenças Neuromusculares Degenerativas, Queimados de face e pescoço e, evidentemente, as alterações de fala de origem músculo-esqueletal ou neurológica, não podem deixar de ser vistas como outros segmentos com grandes especialistas, e extensa bibliografia, dentro da Motricidade Oral. Poderíamos ter citado artigos e pesquisas estrangeiras, mas optamos por mostrar um pouco do que está sendo produzido no Brasil, pois, muitas vezes, este material é desconhecido, ou mesmo desvalorizado. Privilegiamos aqui os livros, mas é importante dizer que o número de artigos publicados em revistas da área é bastante elevado, considerando-se que a Fonoaudiologia no Brasil só tem 40 anos. 8

9 Considerações básicas O conhecimento da anatomia e da fisiologia das estruturas oro e crânio faciais devem ser de domínio do terapeuta que pretende avaliar e tratar qualquer das áreas ou dos comprometimentos da Motricidade Oral. Existe excelente literatura na área, e não seria possível neste momento, em poucas páginas, esgotar um assunto tão amplo. No entanto, poderíamos citar, para o nosso leitor, alguns tópicos que julgamos interessantes de serem relembrados ou conhecidos. O sistema estomatognático é um conjunto de partes coordenadas entre si. A busca do equilíbrio é constante no desenvolvimento natural deste sistema. A Fonoaudiologia tem utilizado bastante o termo sistema estomatognático, mas nem sempre ele nos é adequado por se referenciar apenas à cavidade oral e à mandíbula 7. As principais funções realizadas pelo sistema estomatognático são sugar, mastigar, deglutir e falar. Alguns autores incluem a respiração como fazendo parte deste sistema. Para que estas funções ocorram adequadamente é necessário que as partes que compõe o sistema em questão estejam saudáveis, tanto em relação à forma como em relação à sua funcionalidade isolada. Um dos principais problemas encontrados, levando as funções bucais a apresentarem alterações, se dá em relação à ausência de elementos dentários, ou mal posicionamento dos mesmos entre si. Em um passado bastante próximo, não havia uma preocupação verdadeira dos fonoaudiólogos com relação a conhecerem, de forma mais aprofundada, os dentes e suas relações. Outra questão fundamental é quando há dificuldade de movimentação da mandíbula. Isto costuma ocorrer quando existem problemas com as articulações temporomandibulares. Nestes casos, todas as funções bucais realizadas por este sistema, apresentarão alterações de maior ou menor grau, ou passarão a acontecer de forma adaptada, pois muitas vezes só ocorrendo a adaptação é que existe a possibilidade da função se realizar. Fica claro que estamos falando da anatomia e funcionalidade das estruturas isoladas sem nos esquecermos, no entanto que, em muitas das patologias que aqui já mencionamos, podem as funções bucais não estar ocorrendo de forma normal por alterações do sistema 9

10 Considerações básicas Continuação nervoso central ou periférico, como é o caso das paralisias cerebrais e faciais, assim como das doenças neurológicas evolutivas. Nem sempre, nestas patologias, existe alteração da forma. A diferença fica evidente quando comparamos, por exemplo, estas patologias com as fissuras labiopalatinas, onde o problema do funcionamento está diretamente ligado à forma. Nas doenças que têm como quadro principal, alteração do sistema nervoso, observamos que, com a evolução da mesma, ou com a demora para a solução do caso, alterações da forma também poderão ser observadas, como é o caso bastante freqüente das alterações da arcada dentária nas paralisias cerebrais: em geral apresentando mordidas abertas anteriores e palato bastante estreitado, o que faz com que haja grande projeção anterior da língua. É claro que esta projeção, acompanhada de alterações da forma, quando em associação com alterações neurológicas, vai impossibilitar ou dificultar que as funções bucais ocorram de modo adequado. Descreveremos, a partir de agora, alguns aspectos relevantes da normalidade das funções bucais. A sucção deverá estar presente no nascimento como reflexo e se tornar volitiva entre o terceiro e quarto mês de vida. Na época do nascimento, a mandíbula é retrognata em relação à maxila. Observamos que, durante o ato de sucção, há um avanço da mandíbula para anterior, além dos movimentos de abertura e fechamento. Esta movimentação auxilia no crescimento e desenvolvimento da face. Vamos nos lembrar que, quando o bebê está sendo alimentado no seio materno, o número de movimentos que a mandíbula executa é quase o dobro do que quando é alimentado na mamadeira. A sucção no peito será importante para o correto desenvolvimento da musculatura bucal e o desenvolvimento da oclusão normal. Sabemos que os hábitos inadequados de sucção, quando associados a outros hábitos, podem trazer alterações no desenvolvimento ósseo e ou muscular, assim como interferir em outras funções

11 Considerações básicas Continuação Para que a sucção ocorra de forma adequada é necessário um intrincado sistema ósteo muscular regido pelo sistema nervoso central. Os músculos bucinadores e orbicular em conjunto com outros de menor tamanho, garantirão o vedamento da cavidade oral e, ao se contraírem, vão diminuir o espaço interno permitindo que a língua retire o leite do peito. Quando a mamadeira ou canudo é utilizado, observamos que a participação do bucinador irá variar, dependendo do esforço de retirada do líquido. Evidentemente, os líquidos de maior consistência necessitarão de uma maior participação desta musculatura. Estruturas com o tônus rebaixado, com déficit de movimento, ou com alterações de forma irão interferir na sucção. A mastigação, ao contrário da sucção que é uma função reflexa e inata, aparece mais tarde com a erupção dos dentes, sendo uma função aprendida. O contato dos dentes com o alimento, através dos proprioceptores bucais, leva informações ao sistema nervoso central que desencadeia movimentos mandibulares através da musculatura elevadora e abaixadora da mandíbula, promovendo, desta forma, o ato mastigatório. Este se divide pelo menos em três momentos distintos: incisão, trituração e pulverização. Na incisão teremos, basicamente, o corte do alimento. Na trituração, como o próprio nome diz, há a transformação das partículas alimentares maiores em menores e, finalmente, na pulverização, há a total transformação dos alimentos em uma pasta homogênea que permitirá a ejeção deste bolo da boca para a faringe. Durante todo o processo, é fundamental que a saliva esteja sendo misturada ao alimento que está sendo preparado para ser deglutido. Fica claro, já por esta reduzida explanação do ato mastigatório, que principalmente os dentes e a musculatura da cavidade bucal, precisam estar íntegros para que o processo se realize de forma correta. Alterações no sistema nervoso central ou periférico levam a uma incoordenação do ato mastigatório, dificultando ou mesmo impedindo esta função, alterando também a função seqüencial que é a deglutição. Ausência ou diminuição da saliva também alteram este processo. Quando a mastigação não se dá de forma 11

12 Considerações básicas Continuação adequada, quase sempre o que observamos são as alterações na deglutição. Conforme mencionamos, isto ocorre pois estas funções são seqüenciais. A deglutição pode se alterar também, por uma incoordenação da respiração com a própria deglutição ou, ainda, por alterações da forma dos elementos da cavidade bucal. A deglutição tem sido dividida em fases para facilitar o seu estudo. A compreensão detalhada das fases isoladas permite ao fonoaudiólogo construir manobras adequadas para a reabilitação desta função. Costa 8, divide a deglutição em fase oral, faríngea e esôfago-gástrica. A fase oral é voluntária, porém subconsciente, pois o controle do que vai ocorrer se dá por interação do conteúdo a ser deglutido com receptores orais, que determinam o ato, sem que haja necessidade de interferência consciente. As fases faríngea e esôfagogástrica são involuntárias, pois não se consegue interferir, de forma consciente, mesmo que se queira. Costa 8 ainda divide a fase oral em quatro estágios: preparação, qualificação, organização e ejeção oral. Para os reabilitadores da deglutição, sendo o problema ocasionado por alterações da forma ou do sistema nervoso central ou periférico, as subdivisões da fase oral permitem identificar, exatamente, qual o ponto em que o problema aparece, evitando as terapias longas com exercícios desnecessários ou até mesmo, por desconhecimento, levando a iatrogênias. A fase preparatória é o momento no qual o alimento é triturado e pasteurizado para poder ser deglutido. Na qualificação, os receptores orais qualificam o volume do bolo, a consistência, a densidade e o grau de umidificação. Também é nesta fase que se determina se o bolo vai ser deglutido de uma só vez ou vai ser deglutido em partes. Na organização quantifica-se e posiciona-se o bolo. Toda a musculatura da boca se ajusta para aumentar a pressão intra-oral. É ainda, neste momento, que a língua se posiciona com a ponta na papila e o dorso contra o palato mole separando a cavidade bucal da faringe. Por último, já na fase de ejeção, a língua, em projeção anterior, gera pressão propulsiva conduzindo o bolo para a faringe. É fundamental que haja o ajustamento tônico das paredes bucais durante a ejeção para que a pressão gerada não se dissipe. Em seguida, ocorre a fase faríngea que é involuntária. 12

13 Considerações básicas Continuação Na fase faríngea ocorre o fechamento das vias aéreas. O retorno do bolo para a boca, ou a entrada do mesmo no nariz, fica impedido mecanicamente pelo dorso da língua e pelo palato mole. Há o início da contração dos constritores faríngeos para propulsionar o bolo pela faringe até a transição faringoesofágica. A elevação e anteriorização do osso hióide e laringe, mais a projeção da epiglote, em sentido posterior, ocorrem durante esta fase. A fase faríngea dura aproximadamente um segundo e é neste momento que acontece a onda peristáltica. A propulsão faríngea do alimento para dentro do esôfago tem sido comparada com a pressão forçada do compressor de uma seringa. Durante toda esta fase a orofaringe mantém uma alta pressão. Após o alimento passar pelo esfíncter esofágico superior, ele vai para o esôfago. O músculo cricofaríngeo relaxa para permitir a passagem do bolo. Inicia-se, neste momento, a fase esofágica que consiste em uma onda peristáltica automática, a qual leva o bolo para o estômago. O processo de peristaltismo movimenta o bolo pelo esôfago e termina quando o alimento passa pela junção gastroesofágica. O fonoaudiólogo trabalha com as fases oral e faríngea através de manobras e exercícios facilitadores da deglutição. Via de regra, ao se trabalhar com a fase oral, ocorre a organização das fases seguintes, não havendo necessidade de um trabalho direto com as mesmas. O fonoaudiólogo trabalha, não somente com as funções bucais básicas citadas anteriormente, mas também com as outras funções bucais realizadas pelo sistema estomatognático, como por exemplo, as expressões faciais, o movimento próprio para a emissão correta dos fonemas, o controle dos reflexos, às vezes exacerbados ou pouco desenvolvidos, dentre outros. Em alguns casos, este trabalho não está somente associado com patologias. Podemos desenvolver ou melhorar as funções bucais com a finalidade estética ou simplesmente para realçá-las. Atores, cantores e políticos, por exemplo, buscam o fonoaudiólogo para a melhora das funções bucais como um todo. 13

14 Considerações nosológicas O diagnóstico das alterações das funções bucais não é difícil de ser realizado quando as alterações já são evidentes. No entanto, pequenas alterações, ou quando o problema está apenas iniciando, muitas vezes passam desapercebidas. Em adultos, problemas vocais ou pequenos engasgos, podem sugerir que uma importante alteração neurológica está em curso e deve ser verificada antes de iniciarmos o tratamento fonoaudiológico. Por outro lado, pequenas alterações de tônus podem não fazer parte de nenhuma patologia específica, mas sim do padrão facial do indivíduo. Nas faces longas, por exemplo, observamos, com maior freqüência, que os bucinadores são flácidos e alongados dando a impressão de hipotônicos, no entanto, a capacidade funcional dos mesmos se mostra normal quando testada. As funções bucais podem estar alteradas por problemas nos músculos, nos ossos, por alterações neurológicas ou por alterações de forma e de função, concomitantemente. Como já mencionamos anteriormente, não importa a patologia na qual as funções de sugar, respirar, mastigar, deglutir ou falar estejam alteradas. Em qualquer caso, devemos conhecer o funcionamento normal das mesmas para reconhecermos suas alterações, poder classificá-las e quantificá-las para que a terapia tenha maior objetividade. Na introdução deste capítulo procuramos mostrar quais são os profissionais com quem o fonoaudiólogo trabalha e quais são os comprometimentos e patologias que levam a este trabalho conjunto. Na atualização apontamos a literatura de pelo menos quatro grandes sub áreas da Motricidade Oral e, finalmente, nas considerações básicas, falamos da normalidade das funções orais que são o objeto de avaliação e terapia do fonoaudiólogo especialista em Motricidade Oral. Vamos dar continuidade especificando a classificação e o diagnóstico das funções bucais. Vamos iniciar pelas alterações de fala, pois em geral, há uma grande discussão sobre como estes problemas devem ser classificados, analisados e tratados. A literatura é farta neste assunto, mas discordante entre si. 14

15 Considerações nosológicas - continuação FALA Acredito que não haja nenhuma dúvida de que a fala é a realização motora da linguagem. Poderíamos, portanto, num primeiro momento, considerar as alterações da fala como alterações da linguagem. Sabemos que a produção dos sons de uma língua pode estar alterada na fase da programação ou da execução neuromotora. Quando a alteração da fala tem como causa somente algum comprometimento na forma das estruturas orais, ou quando a causa é por alterações neuromusculares, não afetando a cognição do indivíduo, podemos classificar e tratar estas alterações enfocando somente a produção final, já que a linguagem nestes casos não tem alteração. Segundo Zorzi 28, as alterações que comprometem a fala podem ser classificadas da seguinte forma: 1. Distúrbios neurogênicos: resultantes de problemas neurológicos que afetam a programação ou a execução neuromuscular, englobando as disartrias e dispraxias. 2. Alterações de origem músculo - esqueletais ou anomalias orofaciais: que corresponderiam aos distúrbios causados por problemas nas estruturas ósseas e musculares envolvidas na produção da fala. 3. Desvios fonológicos: seriam as dificuldades que dizem respeito ao domínio do padrão fonêmico da língua na ausência de alterações orgânicas detectáveis. Neste capítulo nos ateremos apenas aos distúrbios de fala ocasionados por alterações neuromotoras ou de origem músculo esqueletais. Não iremos abordar aqui os problemas de fala considerados como alterações de linguagem. Ainda segundo Zorzi 28, as alterações mais comuns encontradas nos distúrbios de fala são: distorção, ou pronúncia aproximada de um fonema, o que permite sua identificação com o fonema padrão; 15

16 Considerações nosológicas - continuação adição ou inserção de sons que não deveriam estar presentes na palavra; imprecisão articulatória, que corresponde às produções pouco diferenciadas, ou com pouca clareza, dos sons, o que dificulta a identificação dos mesmos em relação ao que deveria ser o padrão; omissão de fonemas que deveriam fazer parte da palavra e substituições de um som da fala por outro. Quando avaliamos crianças até 6 anos de idade com alterações de fala, na maior parte das vezes, estas alterações são de origem fonológica. Fica claro que quando estamos na presença de crianças com alterações de forma, como é o caso das fissuras lábio palatinas, das deformidades crânio-faciais como as crânio-estenoses, das anomalias na formação do côndilo, das anomalias maxilomandibulares, ou ainda de crianças com alterações neurológicas, como nos indivíduos portadores de paralisias cerebrais, ou das paralisias faciais, os distúrbios de fala encontrados têm como causa evidente a alteração da forma das estruturas orofaciais, ou do sistema nervoso central ou periférico. Esta diferenciação é importante pois, de maneira geral, o desenvolvimento lingüístico geral destas crianças não obrigatoriamente possui alterações. Sendo assim, a terapia não será de linguagem mas sim, procuraremos buscar caminhos para que a fala tenha melhores possibilidades de se realizar adequando músculos e/ou ossos ou melhorando a coordenação entre os diferentes músculos para que a produção articulatória possa ser melhor. Apesar de sabermos que os déficits da produção da fala não têm a mesma origem e, apesar de reconhecermos e classificarmos os diferentes problemas de fala falta ao profissional da área conhecimento suficiente para avaliar e tratar empregando abordagens diversificadas, de acordo com tais variações. Muitas vezes, ao analisar um problema a partir de uma única perspectiva, nós poderemos direcionar de forma inadequada o tratamento. Conhecer a causa que está levando a fala a ter alterações poderá nos indicar o caminho mais curto e efetivo para a solução ou melhora da articulação. 16

17 Considerações nosológicas - continuação Em casos de alterações de fala, uma boa anamnese e um acurado exame do paciente podem ser decisivos na hipótese diagnóstica. Na anamnese, além das perguntas de praxe, é interessante saber se a criança ou sua família tem consciência do problema de fala e há quanto tempo percebem a alteração. Perguntamos, ainda, se eles sabem descrever o problema. Ou seja, se sabem qual é a troca, omissão ou distorção que existe, ou se apenas percebem que existe uma alteração, mas não sabe qual é, tampouco quais são os sons que estão afetados. A história do desenvolvimento da criança, em todos os seus aspectos, pode nos dar pistas do problema atual. Doenças da mãe durante a gravidez, ou da criança, após o nascimento, são importantes também para o diagnóstico diferencial. Problemas da audição e respiratórios devem ser investigados com atenção, pois ambos têm relação direta com a fala. Acidentes, quedas, cirurgias e medicamentos consumidos regularmente também devem ser investigados. Só como um exemplo, pequenas quedas, na primeira infância, nas quais a criança bata o queixo de baixo para cima, podem produzir fraturas minúsculas no côndilo e que durante o crescimento, podem gerar dificuldade de abertura ou de movimentação da mandíbula, ou mesmo desvios no posicionamento da mesma podendo, desta forma, gerar distorções em alguns fonemas. Saber como foi o desenvolvimento da linguagem, com informações a respeito do aparecimento das primeiras palavras, tipos de gestos que usava para se comunicar, quando iniciou as primeiras frases, se é bem compreendido pela família ou por outras pessoas, o que os pais fazem, como é a dinâmica entre eles, quantos filhos são, com quem e onde a criança fica, se outros membros da família ou dos antecedentes apresentam o problema, são dados que nos darão maiores informações sobre a diferenciação de problemas de fala e linguagem. Dados escolares também devem ser levantados. Se os problemas de fala apareceram depois que a criança já apresentava uma boa comunicação, sempre devemos pesquisar, com maior ênfase, a história médica desta criança, principalmente dados que nos dêem pistas de problemas neurológicos ou mecânicos. O exame físico em conjunto com a anamnese leva ao diagnóstico 17

18 Considerações nosológicas - continuação e, quando necessário, serão solicitados exames complementares. Alguns exames complementares, como a análise da fala através dos programas computadorizados de análise acústica de fala e voz e as eletromiografias de superfície, podem nos dar dados precisos sobre como e quanto o fonema está alterado, e se há alteração das estruturas musculares que participam da produção do fonema em questão. Ao examinar a criança lembre-se de posicioná-la confortavelmente para que ela não tenha que elevar a cabeça em sua direção. Posições alteradas de cabeça podem dificultar a análise precisa das estruturas, assim como de seu funcionamento. Além disto, se a criança está em uma posição mais baixa do que o terapeuta, ou se a iluminação não é adequada, com certeza, não vamos ter a oportunidade de observar movimentos irregulares ou ineficientes dos órgãos fono articulatórios durante a produção dos sons da fala. O exame das estruturas bucais e faciais é primordial para descartar problemas de fala ocasionados por alterações ósseas ou musculares. Possíveis assimetrias também devem ser observadas e registradas. A movimentação dos órgãos fono articulatórios deve ser vista movimento por movimento separadamente e, em seguida, solicitar movimentos diversos, de forma encadeada. Verificar seqüências de movimentos de uma mesma estrutura e também seqüências de movimentos de diferentes estruturas. Ás vezes o paciente tem a capacidade de produzir sons isolados, mas não em seqüência. O exame das estruturas bucais deve ser bastante cuidadoso. Sempre devemos verificar, primeiro, a anatomia e, em seguida, as funções. Muitas vezes, quando encontramos alterações na anatomia, podemos prever quais serão as alterações funcionais. A verificação dos movimentos da mandíbula também é imprescindível. Movimentos isolados reduzidos podem dificultar a movimentação seqüencial da fala levando a uma imprecisão articulatória. Algumas vezes, mesmo a articulação estando normal, a ressonância e/ou a prosódia podem estar alteradas e, com isto, prejudicar a fala como um todo. Podemos encontrar omissões, substituições ou distorções durante a produção articulatória do indivíduo. As omissões e substituições podem ocorrer devido a uma impossibilidade física de produção do fonema. Temos observado, ainda, que omissões e substituições são mais freqüentes em 18

19 Considerações nosológicas - continuação problemas de fala de origem fonológica. As distorções, por sua vez, são mais encontradas em problemas de fala de origem neurogênica ou de origem músculo esqueletal. Para o fonoaudiólogo sempre é mais difícil trabalhar com distorções, principalmente em pacientes adultos nos quais a inteligibilidade da fala não está prejudicando a comunicação como um todo. Durante o nosso exame vamos ainda verificar se há uma imprecisão articulatória, que é diferente, das omissões, substituições ou mesmo de distorções de fonemas específicos. As imprecisões articulatórias, no geral, afetam a fala como um todo e podem ter como causas possíveis os seguintes fatores: velocidade de fala alterada; próteses mal adaptadas; alterações de mordida ou da oclusão; alteração na quantidade de saliva produzida seja para mais ou para menos; respiração bucal; falta de exigência do meio; redução dos movimentos mandibulares durante a produção dos sons; alterações no sistema nervoso central ou periférico; tônus alterado; déficit de audição; otites de repetição; ansiedade; cansaço; estresse ou, ainda, problemas emocionais, dentre outros. Muitas vezes, ao avaliarmos os fonemas separadamente, ou mesmo quando solicitamos a repetição de frases curtas, a imprecisão articulatória não aparece. É na fala encadeada onde observamos melhor este tipo de alteração. Somente após diagnosticar a causa é que será possível iniciar o tratamento adequado. Fica evidente que, se a causa for de origem anatômica, como por exemplo, por problemas na oclusão, ou mesmo com as próteses mal adaptadas, somente após a intervenção de um dentista é que vamos, se ainda for necessário, colocar em fonoterapia. Também nos casos de alteração da fala por problemas neurológicos, ou de ordem otorrinolaringológica, a intervenção anterior de outro profissional é desejada, assim como trabalhos conjuntos são necessários. Dialetos ou regionalismos podem chegar como possíveis alterações de fala. Nestes casos, tais diferenças não são alterações e só devem ser trabalhadas se o paciente assim o desejar, ficando claro para ambos, terapeuta e paciente, que isto não é patológico, embora o padrão possa ser modificado, se houver necessidade. 19

20 Considerações nosológicas - continuação RESPIRAÇÃO Pacientes com problemas respiratórios não devem ser tratados pelo fonoaudiólogo sem uma avaliação médica. Ao recebermos um paciente que venha, por exemplo, encaminhado pelo dentista pois tem alterações da arcada dentária e respira pela boca, devemos garantir que não existem obstruções mecânicas ou funcionais que impeçam a respiração nasal, antes de iniciarmos o processo terapêutico. Na anamnese de pacientes respiradores bucais devemos, além das perguntas de praxe, enfatizar a história do quadro respiratório destes indivíduos, com muitos detalhes, desde o seu nascimento até o momento atual. Tratamentos médicos realizados, medicamentos, cirurgias realizadas, abandonos de tratamento, mudanças de especialistas, como por exemplo, tratar com o otorrinolaringologista depois com o alergista e depois com o homeopata ou outros ainda. Com o paciente alérgico, verificar hábitos de coçar o nariz ou esfregar os olhos com freqüência, se está sempre colocando remédio no nariz, se acorda com o nariz entupido ou, se ao deitar, percebe que há obstrução. Verificar se outros integrantes da família são alérgicos, quanto que a alergia interfere na vida em geral, quando a alergia começou e quantos e quais tratamentos já realizou. No exame vamos observar a postura corporal, principalmente da cabeça em relação ao pescoço e tronco, 19 se existem assimetrias faciais, tipo de oclusão e mordida, posicionamento dos lábios e língua, força muscular das estruturas buco-faciais, possibilidades de movimentos isolados destas mesmas estruturas, precisão da articulação da fala, possibilidade de respirar pelo nariz, e se sabe ou não assoar. Devemos lembrar que pacientes faces longas podem estar mantendo os lábios abertos por dificuldade no selamento labial e, nestes casos, nem sempre encontramos problemas respiratórios de ordem médica. Tomar medidas da face utilizando um paquímetro pode nos ajudar a classificar suas características morfológicas. 20

21 Considerações nosológicas - continuação É importante verificar se o paciente e sua família sabem qual é a importância de se usar o nariz para respirar e quanto estão dispostos a investir no trabalho para alcançar este objetivo. Muitos dos pacientes que nos procuram não sabem exatamente porque devem respirar pelo nariz e quais são as vantagens disto. Existem pacientes que, embora mantenham os lábios entreabertos, estão recorrendo a uma respiração pelo nariz uma vez que a língua está bem posicionada, obliterando a passagem do ar pela boca. No respirador predominantemente bucal, os lábios estão entreabertos, a língua está baixa e a respiração é mista, ou seja, parte do ar entra pela boca e o restante pelo nariz. É difícil encontrar pacientes respirando somente pela boca. Em casos de alergia este fato é mais comum. Em algumas patologias neurológicas, os problemas respiratórios se tornam mais graves, pois além da alteração respiratória em si, há a dificuldade de selamento labial por falta de controle da mandíbula, como por exemplo, nas paralisias cerebrais. Outras vezes, o fato da boca se manter sempre aberta pode levar a um estreitamento do arco superior com conseqüente atresia do palato e, em muitos casos, soma-se uma mordida aberta anterior, prejudicando, em muito, o posicionamento da língua e lábios. Nestes casos, a respiração bucal é conseqüência dos fatos anteriores. Por último, gostaríamos de lembrar que o controle respiratório é essencial para o bom funcionamento de outras funções como a mastigação e a deglutição. Quando não há coordenação adequada entre estas funções, observa-se que outras inadequações poderão ocorrer. Muitas das alterações encontradas na mastigação e na deglutição são decorrentes da respiração bucal. Não se pode deixar de lembrar que a voz pode ficar alterada quando não há sincronia entre o ato de respirar e o de falar. A fonação depende do movimento da coluna de ar produzida pelo sistema respiratório. A respiração nasal é a condição ideal para aquecer, filtrar e umidificar o ar. Muitos pacientes disfônicos apresentam respiração bucal com alterações das pregas vocais. Isto quer dizer que a respiração nasal é condição ideal para o bom funcionamento de outras funções. 21

22 Considerações nosológicas - continuação SUCÇÃO A sucção é um reflexo rítmico e simples, sob controle nervoso da medula e da ponte. Caracteriza-se por um padrão consistente de eclosões de sugadas alternadas com pausas, sendo uma função do padrão flexor 16. Existem dois tipos de sucção, a nutritiva e a não nutritiva. Na nutritiva, a força é maior, o número de pausas é menor e ocorre na presença do alimento. Na não nutritiva, as sugadas são curtas e estáveis e as pausas são longas ou irregulares. A atuação do fonoaudiólogo no berçário envolve vários aspectos, dentre eles, a adequação da alimentação. O ganho de peso é uma das metas do trabalho com os bebês de risco e a introdução da alimentação oral, assim que possível, é outro aspecto fundamental. A intervenção do fonoaudiólogo visa promover a capacidade do bebê de se alimentar por via oral o mais precocemente possível e da maneira mais segura, observando o funcionamento de seu organismo 16. Para testar a sucção do bebê deve-se introduzir o dedo ou o mamilo entre os lábios da criança, tocando a parte anterior da língua, gengivas e palato duro. Existem dois padrões de sucção, um mais primitivo chamado suckiling, onde a língua realiza movimentos de extensão e retração, como se estivesse empurrando o bolo alimentar para o fundo da boca. O outro padrão de sucção, denominado sucking, é mais maduro. Neste padrão, o vedamento labial é mais eficiente, aparecem movimentos de língua no sentido vertical e maior dissociação de movimentos entre estruturas como língua, lábios e mandíbula. A idade do bebê, o tipo de bico da mamadeira e o tipo de alimento que a criança está ingerindo, podem influenciar no padrão de sucção que o bebê irá realizar. MASTIGAÇÃO E DEGLUTIÇÃO 22

23 Considerações nosológicas - continuação A mastigação é aprendida e ocorre de forma completa após o aparecimento dos dentes. Os dentes começam a erupcionar por volta dos seis ou sete meses de vida. Normalmente, os primeiros dentes são os incisivos centrais inferiores, seguidos pelos superiores. Logo após, os incisivos laterais inferiores seguidos dos superiores, erupcionam. Por volta de um ano de vida, em geral, o bebê já tem oito dentes na boca e deverá estar em relação de Classe I. Sabemos que, ao nascer, a mandíbula é posteriorizada em relação à maxila, com uma diferença de 5 a 12 mm. Quando os dentes começam a erupcionar, os roletes gengivais já estão em topo e esta relação é desejada para que a oclusão futuramente não fique alterada. O próximo dente a erupcionar serão os primeiros molares, lembrando que os inferiores sempre vêm primeiro, o que é considerado ideal. Em seguida, erupcionam os caninos e, por último, os segundos molares. A criança, entre dois anos e meio e três anos, estará com vinte dentes. Deverão existir espaços entre os dentes de modo que, quando houver a troca da dentição decídua para a permanente, todos os elementos dentários se acomodem adequadamente. Os primeiros movimentos de lateralização ocorrem, de maneira geral, com o início da erupção dentária. A relação ideal entre os arcos dentários é a de Classe I de Angle, onde há uma boa relação entre as bases ósseas. Podemos esperar como normalidade a distância de até 2 mm entre maxila e mandíbula, no sentido póstero anterior. Quando a distância é maior, poderá haver prejuízo nos movimentos mandibulares durante o ato da mastigação, ou ainda, a interposição do lábio inferior neste espaço, modificando o vedamento labial. A dentição decídua permanece estável, até em torno dos cinco anos de idade. Nesta época, ocorre a erupção do primeiro molar definitivo logo após o segundo molar de leite. A erupção dos quatro primeiros molares leva ao aumento da dimensão vertical intra-oral e também promove a estabilidade da oclusão durante a troca dos decíduos pelos permanentes. É importante salientar isto aos pais, pois os mesmos ao observarem que os dentes anteriores ficam moles, muitas vezes relaxam na escovação dentária trazendo prejuízos aos primeiros 23

24 Considerações nosológicas - continuação molares definitivos. Isto pode ocorrer porque, com a crença de que os dentes serão trocados, os cuidados com uma limpeza eficaz podem ser negligenciados. Em geral, as meninas trocam os dentes anteriormente aos meninos. A dentição permanente, com vinte e oito dentes, estará completa entre os 13 e 15 anos de idade. Os terceiros molares erupcionam em torno dos 18 aos 20 anos de idade. Para avaliarmos a mastigação é necessário examinarmos a anatomia da boca e de suas estruturas, principalmente o tipo de oclusão dentária. As diferentes oclusões levam a diferentes formas de mastigar. Os dados da anamnese também serão fundamentais pois poderemos tomar conhecimento, já anteriormente, dos hábitos alimentares do paciente e do lado de preferência mastigatória. Os problemas com a articulação temporomandibular (ATM) também devem ser observados, uma vez que a mastigação se altera por completo quando há diminuição da movimentação mandibular ou dor. As alterações da ATM são chamadas de disfunções temporomandibulares, abrangendo uma série de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular e as estruturas associadas. Os problemas ocorrem mais no sexo feminino e, em geral, entre vinte e quarenta anos de idade. Segundo Bianchini 5, o número de crianças e adolescentes com sinais de disfunção desta articulação, quase sempre sem sintomatologia dolorosa, têm aumentado significativamente. Os sinais e sintomas a serem observados são os seguintes: dor facial, dor localizada na musculatura mastigatória e na ATM, dor irradiada, cefaléias, dores cervicais, ruídos articulares como estalidos e ou crepitação, limitações dos movimentos mandibulares tanto em abertura quanto em lateralidade e propulsão, desvios em seu percurso, dor de ouvido, sensação de ouvido tapado, hipoacusia, alterações musculares e funcionais 5. Durante a anamnese procuramos levantar dados que nos levem a suspeitar ou identificar problemas na ATM. Ainda, segundo Bianchini 5, traumas 24

25 Considerações nosológicas - continuação na região da ATM, problemas degenerativos, efeitos de radioterapia, fatores oclusais, perdas dentárias, alterações esqueléticas, alterações musculares, hábitos nocivos parafuncionais, estresse e problemas emocionais podem levar a problemas nesta articulação. A literatura, de uma maneira geral, aponta que não existe uma única causa para os problemas de ATM, mas sim que a etiologia é multifatorial. O fato de termos várias causas interferindo nos problemas da ATM faz com que o tratamento precise, muitas vezes, ser realizado em equipe. Algumas características de mastigação alterada já são bastante conhecidas nas diferentes más oclusões, sendo que podemos esperar inadequações quando nos deparamos com alterações oclusais. Os indivíduos com mordida aberta anterior não podem cortar os alimentos com os incisivos e, nestes casos, durante a mastigação, podemos observar o amassamento do alimento sendo realizado com a língua quase sempre em protrusão. A ausência de dentes, ou a presença de dor de um determinado lado da cavidade bucal leva o indivíduo a apresentar mastigação unilateral, o que pode provocar assimetrias faciais musculares pelo esforço de utilização de uma hemi-arcada somente. É claro que as assimetrias ou hipertrofias musculares só irão ocorrer se a mastigação unilateral acontece a longo tempo. Nas mordidas cruzadas unilaterais observamos que a mastigação, de uma maneira geral, ocorre somente do lado cruzado. Isto acontece devido a impossibilidade mecânica de mastigar do lado oposto. Quando o paciente tenta mastigar do lado não cruzado, observamos que o movimento mastigatório é vertical e com menor eficiência. Na Classe III de Angle, principalmente quando esta é esquelética e não somente dentária, observamos que a mastigação é em charneira (prevalência de movimentos verticais), com grande amassamento do alimento realizado pela língua contra o palato, maior trabalho de dorso de língua, pouca eficiência mastigatória, e conseqüente dificuldade na ejeção do bolo alimentar. Como a pulverização do alimento não se completa, a deglutição apresenta muitas vezes 25

26 Considerações nosológicas - continuação movimentos de cabeça para aumentar o espaço da orofaringe, permitindo a passagem do bolo, mesmo que este não tenha sido bem triturado. Nos indivíduos portadores de má oclusão do tipo Classe II de Angle, observamos também, grande participação do dorso da língua, com pouca participação de sua parte anterior, que muitas vezes, se projeta para anterior, no momento da deglutição. Quanto maior a alteração da oclusão, dos dentes, ou da ATM, maiores serão as alterações encontradas no processo mastigatório. De maneira geral, quem tem dificuldade de mastigar muda inconscientemente a forma de mastigação, protegendo as estruturas mais comprometidas. Muda também os hábitos alimentares para que o esforço mastigatório seja menor. Não podemos deixar de lembrar, ainda, que não são só as alterações transversais e horizontais que levam a alterações nas funções de mastigar e deglutir. As alterações verticais sejam elas suaves ou evidentes, vão causar, acima de tudo, mudanças na força muscular. Quanto mais longa for a face do indivíduo, menores serão suas chances de comer alimentos mais consistentes, já que a possibilidade de contração muscular é menor. Quando a face longa vem acompanhada de alteração de outra função, como por exemplo, a respiração bucal, o que é muito freqüente, observamos que a mastigação se torna mais ineficiente ainda. O indivíduo mastiga com pouca força, e rapidamente, para que possa engolir logo, restabelecendo o processo de respiração. Além das alterações citadas, temos que nos lembrar que a mastigação é uma função aprendida. E, sendo assim, maus hábitos familiares, a não educação mastigatória e a não introdução de variação dos alimentos, principalmente dos alimentos duros, também levam a processos deficientes de mastigação. Quando a mastigação está inadequada temos como conseqüência imediata a deglutição alterada também. A deglutição é uma função seqüencial à mastigação. Se a primeira função, a mastigação, não ocorre de maneira favorável, a deglutição também irá apresentar alterações. Por esta razão, sugerimos que estas funções sejam avaliadas e tratadas na sua seqüência natural. No ato de deglutição, não devemos pedir que o paciente abra a boca para observarmos o que ocorre internamente pois, desta forma, estaremos forçando uma mudança em seu padrão habitual. 26