FACULDADE SUDOESTE PAULISTA - FSP ICE INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA. FISIOTERAPIA JÉSSICA CRISTINA DE OLIVEIRA TOLEDO

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1 FACULDADE SUDOESTE PAULISTA - FSP ICE INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA. FISIOTERAPIA JÉSSICA CRISTINA DE OLIVEIRA TOLEDO EXERCÍCIO FÍSICO E A FRAGILIDADE: UMA REVISÃO DE LITERATURA ITAPETININGA 2018

2 JÉSSICA CRISTINA DE OLIVEIRA TOLEDO EXERCÍCIO FÍSICO E A FRAGILIDADE: UMA REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Sudoeste Paulista. Orientadora: Profa. Dra. Marina Sallum Barusso Grüninger ITAPETININGA - SP 2018

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4 Este estudo é dedicado a Deus que deume paz e saúde durante todo o processo de graduação; Aos mestres responsáveis por toda a dedicação e orientação durante o árduo caminho pertinente a Graduação Aos Familiares e amigos que foram compreensivos e apoiaram-me durante o processo de estudo até a chegada deste momento.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a possibilidade da elaboração deste estudo primeiramente a Deus que me deu paz e saúde durante todo o processo de graduação; A minha família que esteve comigo em todos os momentos me apoiando, em especial a minha mãe Magali que sempre acreditou no meu potencial, nunca me deixando desistir; A minha orientadora Marina Sallum Barusso Gruninger que em todos os momentos esteve ao meu lado me ajudando, apoiando com muita paciência e dedicação passando todo o seu conhecimento, com certeza esse trabalho não seria o mesmo sem você; Aos meus amigos que enfrentaram bravamente esses cinco anos Ana Laura, Camila Piloto, Francine Motta, Juliana Lemb o, Juliane Momberg, Guilherme Soares, Kenedy Moraes.

6 O ser humano é ativo na construção de seu conhecimento e não uma massa 'disforme' a ser moldada pelo professor. JEAN PIAGET

7 RESUMO A população mundial vem envelhecendo de forma acelerada. Em 2004 eram 461 milhões de idosos com mais de 65 anos em todo o mundo, já em 2050 estima-se que haverá 2 bilhões de idosos. A senescência é o processo natural do envelhecimento ou o conjunto de fenômenos associados a esse processo. É a somatória de alterações morfológicas e funcionais atribuídas aos efeitos dos anos sobre o organismo. Já a senelidade é entendida como os danos à saúde associado ao tempo, porém é causada por doenças ou hábitos de vida, também sendo denominada como envelhecimento patológico. A fragilidade representa a incapacidade física e a prática de exercícios físicos regulares promove uma diminuição no estado frágil, deixando a musculatura mais forte. Os fisioterapeutas auxiliam a reverão do quadro de fragilidade, principalmente se tratado desde o início. O objetivo do presente estudo foi elucidar os protocolos de exercício físico utilizados com idoso frágeis. Consiste de uma revisão descritiva da literatura, sendo a busca realizada nas bases de dados online Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Sete artigos foram incluídos constatando que as intervenções de séries de exercícios promoveram a melhora no quadro de fragilidade entre os idosos. Concluindo que a intervenção fisioterapêutica representa uma melhora quando o problema é a fragilidade multifatorial em pessoas que estão passando pelo processo de envelhecimento. Palavra Chave: Fragilidade, Exercícios Físicos, Fisioterapia.

8 ABSTRACT The world population has been aging fast. In 2004 there were 461 million older people over 65 worldwide, by 2050 it is estimated that there will be 2 billion elderly people. Senescence is the natural process of aging or the set of phenomena associated with this process. It is the sum of morphological and functional changes attributed to the effects of the years on the organism. But the senility that is understood as the damages to the health associated with the time, however is caused by diseases or health habits, also being denominated like pathological aging. Fragility represents physical incapacity, and regular exercise promotes a decrease in the fragile state, leaving the muscles stronger. Physiotherapists help to see the picture of fragility, especially if treated from the beginning. Purpose of the present study is to elucidate the physical exercise protocols used with fragile elderly. It consists of a descriptive review of the literature, the search being carried out in the online databases Scientific Electronic Library Online (SciELO), Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (Lilacs), Virtual Health Library (VHL). Seven articles were included, showing that the interventions of series of exercises, promoted the improvement in the frailty among the elderly. Concluding that the physiotherapeutic intervention, represents an improvement when the problem is multifactorial fragility in people who are undergoing the aging process. Keyword: Fragility, Physical Exercises, Physiotherapy.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... Erro! Indicador não definido. 2 MATERIAIS E MÉTODOS... Erro! Indicador não definido. 3 RESULTADOS... Erro! Indicador não definido. 4 DISCUSSÃO... Erro! Indicador não definido. REFERÊNCIAS... Erro! Indicador não definido.

10 10 1 INTRODUÇÃO A população mundial vem envelhecendo de forma acelerada. Em 2004 eram 461 milhões de idosos com mais de 65 anos em todo o mundo, já em 2050 estima-se que haverá 2 bilhões de idosos com mais de 65 anos, o que leva a profundas consequências no que diz respeito ao planejamento dos programas de saúde bem como o impacto social (KINSELLA; PHILLIPS, 2005). No Brasil o envelhecimento tem ocorrido de forma acelerada, sendo que em menos de 50 anos (de 1960 a 2008) houve um aumento de aproximadamente 700% da população idosa no país, passando de três para 20 milhões de idosos (VERAS, 2009; CARVALHO; GARCIA, 2003). No cenário atual, representam uma parte significativa da população brasileira, totalizando 23,6 milhões de indivíduos (IBGE, 2012). Segundo estimativas, no ano de 2020, a população idosa no Brasil será constituída de aproximadamente 30 milhões de indivíduos, podendo ser classificado como o sexto país no mundo em número de idosos (VERAS, 2009; CARVALHO; GARCIA, 2003). No Brasil dentre o acordo com a lei parlamentar de número é considerado um indivíduo idoso, aquele que tiver a idade igual ou superior a 60 anos (VIEIRA, 2015). Envelhecer é um processo sequencial, individual, cumulativo, irreversível, universal, não patológico de deterioração de um organismo maduro, próprio a todos os membros de uma espécie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente (CIOSAK, 2011). A senescência é o processo natural do envelhecimento ou o conjunto de fenômenos associados a esse processo. É a somatória de alterações morfológicas e funcionais atribuídas aos efeitos dos anos sobre o organismo. Já a senilidade que é entendida como os danos à saúde associado ao tempo, porém é causada por doenças ou hábitos de saúde, também sendo denominada como envelhecimento patológico (FILHO, 2012). A funcionalidade é um dos atributos fundamentais do envelhecimento humano, pois trata da interação entre as capacidades físicas e psico-cognitivas para a realização de atividades do cotidiano e as condições de saúde, interação essa mediada pelas habilidades e competências desenvolvidas ao longo do curso de vida. Na velhice ela é influenciada pelo processo de envelhecimento fisiológico causado por

11 11 características de gênero que são eles: idade, classe social, renda, escolaridade, condições de saúde, cognição, ambiente, história de vida e por recursos de personalidade (PERRACINI, 2013). Com o envelhecimento, irá ocorrer perda de um terço da massa muscular esquelética conhecida como sarcopenia e vai ocorrer um aumento do tecido conjuntivo e gordura. Ocorre a perda de fibras musculares sendo a maioria do tipo II que são de contração rápida, a sarcopenia pode ser de origem neurogênica causada por uma sucessiva perda de motoneurônios espinais alfa o que levará a uma diminuição no número de unidades motoras funcionantes. A capacidade de renervação ficará diminuída e as fibras serão substituídas por gordura e tecido fibroso e assim acontecera então a disfunção muscular (PERRACINI, 2013). A perda no músculo ocorrerá tanto de forma qualitativa, como quantitativa, tendo em vista que haverá hipotrofia, ou seja, irá ocorrer a redução do tamanho celular e hipoplasia, que quer dizer que terá redução do número de células, que irá ocorrer pela deterioração. As fibras musculares do tipo II parecem ser mais afetadas, podendo apresentar um declínio de 20 a 50% de área muscular com o decorrer dos anos. Já as fibras musculares de contração lenta são mais fortes e tendem a resistir mais à redução, sendo acometidas por volta da sétima década de vida. Em substituição ao tecido nobre reduzido (ROUBENOFF, 2001) A redução da perda de massa e da força muscular são decorrentes do envelhecimento e são aspectos facilmente observados em indivíduos idosos. Essa fraqueza e atrofia muscular geralmente vai acometer mais os membros inferiores do que os membros superiores, e têm sido amplamente associadas ao declínio funcional do indivíduo longevo, levando assim à uma perda gradual de equilíbrio estático e dinâmico, tornando maior o risco de quedas, fraturas, internação e podendo levar a morte (FERREIRA 2003). A perda de massa muscular é uma das principais características típica do envelhecimento. É estimado que a taxa de perda anual seja cerca de 1-2% depois dos 50 anos, conjuntamente com uma diminuição de força em cerca de 1.5% ao ano, acelerando para 3% depois dos 60 anos. Aos 70 anos, a área transversal do musculoesquelético é reduzida até cerca de 25-30%, e continua a diminuir 1-2% ao ano, sendo esta diminuição duas vezes mais marcada nos homens que nas mulheres (WATERS, 2010).

12 12 Este cenário pode propiciar o aumento da incidência e da prevalência de doenças associadas ao envelhecimento, principalmente as crônico-degenerativas. Dessa forma, a população idosa pode apresentar predisposição ao aparecimento de múltiplas morbidades, as quais podem comprometer a capacidade funcional e a autonomia desses indivíduos (VERAS, 2009; PARAHYBA; SIMÕES, 2006; TEIXEIRA, 2007). O início do ciclo de fragilidade consiste no acúmulo, com o envelhecimento, dos efeitos da falta de exercício físico, nutrição inadequada, ambiente insalubre, lesões, doenças e drogas recreativas, sociais e medicamentosas (LANG, 2009). A definição mais clássica sobre fragilidade foi proposta por Fried e colaboradores em 2001, a qual pode ser descrita como uma síndrome biológica caracterizada por um estado clínico de vulnerabilidade anormal ao estresse, resultado do declínio cumulativo na capacidade de reserva de múltiplos sistemas fisiológicos associados ao envelhecimento. Os critérios da fragilidade são expostos como: perda de peso não intencional: maior de 4,5 kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano; diminuição da força de preensão palmar, diminuição da velocidade de marcha em segundos; exaustão a queixas e baixo nível de atividade física (FRIED, 2011). A fragilidade é considerada um diagnóstico clínico e já pode ser descoberta em apenas uma consulta médica, onde o indivíduo idoso será avaliado e se apresentar três ou mais dos critérios ele irá ser considerado frágil, quando houver apenas um ou dois dos critérios citados ele será considerado como pré- frágil e aqueles que não apresentarem nenhum tipo de alteração mencionada será considerado como robusto (FRIED, 2011). Dentre as manifestações clínicas, destacam-se: desnutrição crônica, sarcopenia, queda da força muscular, declínio da tolerância ao exercício; diminuição dos níveis de atividade física, do gasto energético total e da mobilidade (FRIED et al., 2001; FRIED et al., 2004). A fragilidade é muito prevalente na população idosa, e dessa forma está associada a desfechos adversos como a mortalidade, quedas, institucionalizações, maior probabilidade de hospitalização, perda da independência bem como morte em três a sete anos funcional (STERNBERG et al., 2011; FRIED et al., 2001). Com o envelhecimento irá ocorrer uma diminuição na produção de secreção de hormônio testosterona, estrogênio, hormônio luteinizante e do dhea

13 13 (dehidroepiandrosterona), que está associado a elevação do cortisol e todas essas alterações estarão particularmente ligadas ao desenvolvimento da fragilidade (MACEDO, 2008). A sarcopenia do envelhecimento está associada ao declínio progressivo da massa e consequentemente da função muscular (força, potência e resistência). Esse déficit pode estar relacionado a uma contração muscular inadequada, devido á alterações na função das proteínas actina e miosina ou por um estresse oxidativo nas células. O início e a progressão dessa perda muscular estão relacionados à perda de miócitos via apoptose (PICOLI, 2011). Duarte (2013) relata que um ambiente saudável, alimentação adequada e pratica de exercícios físicos regulares, proporcionam uma prevenção do estado frágil, deixando o organismo e mente mais fortes. Além disso, como o conceito de fragilidade envolve conceitos multidimensionais, existem evidência sugerindo que a fragilidade pode ser um processo dinâmico potencialmente modificável caracterizado por mudanças nos estágios ao longo do tempo (GILL et al., 2006). Frente a característica modificável da fragilidade, evidências sugerem assim que intervenções específicas bem como estratégias de saúde devem ser utilizadas para prevenir, postergar ou até mesmo reverter a síndrome da fragilidade (GILL et al., 2006). A American College of Sports Medicine s (ACSM), maior organização de ciência do exercício do mundo, ressalta que a prática regular de atividade física provoca uma série de respostas favoráveis que contribuem para o envelhecimento saudável (CHODZKO-ZAJKO et al., 2009). Além disso, o exercício físico tem demonstrado efeitos benéficos na redução de desfechos adversos da idade, como a fragilidade, o número de quedas, a redução da função cardíaca e pulmonar e a redução da função física, como a marcha, equilíbrio e mobilidade (LABRA et al., 2015). Condições de fragilidade podem frequentemente ser prevenidas e tratadas com exercício, e fisioterapeutas contribuem significativamente para reduzir a carga global de morbidade e mortalidade. Como membros da equipe multidisciplinar, os fisioterapeutas colaboram como profissionais de saúde buscando assim a melhora na qualidade de vida dos pacientes (LANA; SCHNEIDER, 2014). Com o processo de envelhecimento há um declínio bem descrito da atividade física voluntária, que está associada à diminuição de várias medidas de tolerância ao exercício, incluindo a capacidade aeróbica máxima e força muscular (GARRIDA, 2014), levando a um aumento do risco de fragilidade. Nos últimos anos, o aumento da

14 14 atividade física ou treinamento físico regular tem sido proposto como estratégias preventivas para a fragilidade e seus desfechos adversos, pois pode atingir quatro dos critérios de fragilidade: fraqueza, baixa atividade física, desempenho motor diminuído e intolerância ao exercício. A atividade física regular está associada à diminuição do risco de incapacidade nas atividades em idosos, o que é um resultado adverso da fragilidade (BARRETO, 2008). Nenhuma quantidade de atividade física é capaz de reverter ou parar o processo biológico de envelhecimento, entretanto existem evidências de que a pratica regular de atividade física pode minimizar os efeitos fisiológicos do sedentarismo e aumenta a expectativa de vida, já que limita o desenvolvimento ou a progressão de doenças crônicas ou condições incapacitantes (CHODZKO-ZAJKO et al., 2009). Apesar dos benefícios altamente divulgados da atividade física, a maioria dos idosos no Brasil não atinge os níveis mínimos de atividade física necessários para manter a saúde (ARANTES, 2009). A lógica fisiológica da atividade física, os riscos de eventos adversos, os fatores sociais e psicológicos são discutidos com o objetivo de informar as iniciativas de saúde pública para o idoso relativamente saudável e para aqueles com fragilidade física (BARRETO, 2008) As evidências mostram que a atividade física regular é segura para idosos saudáveis e frágeis e os riscos de desenvolver doenças cardiovasculares e metabólicas, obesidade, quedas, deficiências cognitivas, osteoporose e fraqueza muscular são reduzidos quando realizadas de forma regular, podendo variar de caminhadas de baixa intensidade até para esportes mais vigorosos e exercícios de resistência. No entanto, a participação em atividades físicas permanece baixa entre os adultos mais velhos, particularmente aqueles que vivem em áreas menos desenvolvidas (GINÉ-GARRIGA, 2014). Existem estudos na literatura que mostram diferentes intervenções para melhorar os desfechos em idosos frágeis (GINÉ-GARRIGA, 20015; LABRA et al., 2015), mostrando que existem protocolos que utilizam exercícios de força, outros utilizam treino de equilíbrio e flexibilidade, outros que enforcam no treinamento aeróbio, permanecendo incerto qual é o melhor tipo de exercício físico para idosos frágeis.

15 15 Diante do exposto, justifica-se a realização da presente revisão descritiva, que possui como objetivo elucidar os protocolos de exercício físico utilizados em idosos frágeis.

16 16 2 MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo é uma revisão descritiva da literatura, sendo a busca realizada nas bases de dados online Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Na busca foram utilizadas as seguintes palavras-chaves/descritores, validadas após pesquisa previa no site de Consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): fragilidade, exercício e fisioterapia bem como seus correspondentes em inglês: frailty, exercise and physiotherapy. Foram incluídos artigos publicados utilizando recorte temporal entre 2002 a 2018, em idioma inglês ou português, que estivessem disponíveis na íntegra e que fosses ensaios clínicos randomizados e que avaliassem qualquer protocolo de exercício em idosos frágeis. Foram excluídas revisões sistemáticas, estudos observacionais transversais e estudos retrospectivos.

17 17 3 RESULTADOS Foram identificadas 65 referências utilizando os descritores citados previamente, desses documentos encontrados, 27 foram eliminados pois não se enquadravam nos critérios de inclusão pré-estabelecidos na triagem dos títulos. Na triagem dos resumos, 24 artigos foram excluídos por serem estudos observacionais transversais ou estudos retrospectivos e/ou não abordava a síndrome da fragilidade. Após a leitura na íntegra de 15 artigos, foram excluídos 8 artigos por não se enquadrarem nos critérios de inclusão, sendo incluídos, ao final, sete ensaios clínicos randomizados na presente revisão (Quadro 1).

18 18 Quadro 1. resultados dos estudos incluídos na revisão. Autor, ano Desenho do estudo Característica basal da amostra Avaliação da fragilidade Desfechos Protocolo de treino Resultados e Conclusão Binder, E. F. et al. (2005) CADOR E, E. L. et al. (2013) Ensaio clínico randomizado e controlado Ensaio clínico randomizado e controlado n= 91 Grupo controle, n= 38 Idade: 83 4 IMC: 26 4 Gênero: 55% mulheres Grupo intervenção, n= 53 Idade: 83 3 IMC: 27 5 Gênero: 53% mulheres N= 24 Grupo controle, n= 13 Idade: NR Gênero: NR Grupo intervenção, n= 11 Idade: NR Genero: NR Paciente deveria ter dois dos três critérios abaixo: - pontuação do teste de performance física modificad entre 18 e 32 - pico da potência aeróbia entre 10 e 18 ml/kg/min - auto-relato de dificuldade ou assistência para dois AIVD ou para uma AVD Seguindo os critérios de Fried et al., Força de extensão de quadril - massa magra - massa gorda Testes de força e potência para MMSS e MMII. Velocidade da marcha: teste de marcha de 5 metros e o TUG Equilíbrio: FICSIT-4 test Teste de sentar e levar Grupo controle: - 9 dos 22 exercícios incluídos no Fase I do programa ET com foco na flexibilidade - exercícios realizados em casa, 2-3 vezes por semana por 6 meses - Grupo intervenção: Exercício resistido progressivo - 3 meses: Exercícios gerais focando na flexibilidade, equilíbrio, coordenação, tempo de reação. - 3 meses adicionado o programa de treinamento resistido progressivo. - 3 sessões por semana para completar 36 sessões. - Grupo intervenção: - 2 vezes por semana por 12 semanas programa duas vezes por semana, exercício multicomponente composto por treinamento de força muscular (8-10 repetições, 40-60% 1RM) combinado com treino de equilíbrio e marcha Três meses de PRT supervisionada induziu melhorias na força de contração voluntária máxima de extensor de quadril e melhorias na massa magra do corpo todo em idosos frágeis de ambos os gêneros. Este programa de exercícios supervisionados pode não ser suficiente para reduzir a área de gordura corporal ou intraabdominal nesta população. O grupo intervenção mostrou melhora no TUG, no sentar e levantar e no equilíbrio bem como uma incidência de quedas reduzida estatisticamente. Maior potência e força muscular foi verificado no grupo intervenção. A intervenção multicomponente deve ser prescrita em nonagenários pois leva a melhora das resultados físicos.

19 19 Estado funcional: índice de Barthel FABER, M. J. et al Estudo multicêntrico randomizado controlado n= 238 Grupo controle, n= 92 Idade: 84,9 5,9 IMC: 27,4 4,9 Genero: 74 (80,4%) mulheres Grupo intervenção, - grupo andar funcional, n= 66 Idade: 85,4 5,9 IMC: 27,4 5,1 Genero: 53 (80,3%) mulheres - grupo equilíbrio, n= 80 Idade: 84,4 6,4 IMC: 29,0 5,4 Seguindo os critérios de Fried et al., Queda Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) Escore físico funcional Groningen Activity Restriction Scale (GARS) - grupo controle: orientados a não mudar a rotina - 2 grupos exercício: 20 semanas de exercício com 1 reunião por semana durante as 4 primeiras semanas e 2 reuniões durante as semanas restantes - grupo andar funcional exercícios relacionados a atividades diárias de mobilidade - grupo equilíbrio exercícios baseados no Tai Chi Taxa de incidência de queda para o grupo andar funcional comparado com o grupo equilíbrio, mas sem diferença estatística. O risco de se tornar caídor foi maior para aqueles pacientes classificados como frágeis (HZ: 2,95) Para os participantes classificados como pré-frageis o risco de ser um caidor diminuiu, e esse efeito começou a ser significante a partir de 11 semanas de treino. O participante em ambos os grupos de treinamento mostrou uma melhora pequena, porém significativa no escore do POMA e nos escores de performance física apenas para os idosos pré-frágeis. O grupo andar funcional apresentou melhora significativa para o GARS. FAIRHA L, N. et al. (2013) Ensaio clínico randomizado e controlado Genero: 61 (76,3%) mulheres. 241 idosos com mais de 70 anos sem comprometimento s cognitivos Grupo controle, n= 121 Definição pelo Cardiovascular Health Sudy Para as pessoas frágeis idosos residentes na Quedas: Physiological Profile Assessment (PPA) e monitorização por calendário - Grupo controle: tratamento usual - Grupo intervenção: - Intervenção multifatorial e interdisciplinar objetivando as características de fragilidade Exercícios de moderada intensidade para prevenção de queda mostrou efeito positivo na queda e desempenho físico em idosos pré-frágeis mas não para idosos frágeis. A intervenção reduziu fatores de risco queda, na mobilidade, força e medidas de equilíbrio e uma tendência para uma melhor pontuação total PPA. No entanto, nenhum efeito da intervenção foi verificado sobre a taxa de queda.

20 20 GINE- GARRI GA, M. (2013) Estudo controlado randomizado Idade: 83,2 5,91 Genero: 39 (33%) homens Grupo intervenção, n= 120 Idade: 83,4 5,81 Genero: 39 (33%) homens n= 51 Grupo controle, n= 25 Idade: 84,1 3 IMC: 28,6 5,3 Genero: 13 (63,2%) mulheres Grupo treinamento funcional em circuito (FCT), n= 26 Idade: 83,9 2,8 IMC: 27,9 3,6 Genero: 13 (59,1%) mulheres comunidade, uma intervenção multifatorial 12 meses melhorou o desempenho nos fatores de risco para quedas, mas não teve efeito sobre a taxa de cair em si. Outras investigações são necessárias para determinar as intervenções de prevenção ótimas quedas em idosos frágeis. Seguindo os critérios de Fried et al., Medidas de mobilidade: Short Physical Performance Battery Qualidade de vida Medo de cair com exercício domiciliar individualizado - 10 visitas domiciliares pela equipe multidisciplinar 2-3 vezes por semana durante 12 semanas de treino - Grupo controle: Atividades diárias de rotina e cuidado habitual na prática de cuidados primários sempre que fosse necessário, os participantes de controle reuniam uma vez por semana no centro de treinamento (12 vezes) para reuniões de educação em saúde. - Grupo FCT: treinamento físico funcional com enfoque no equilíbrio e força de membros inferiores. O treinamento funcional em circuito é capaz de diminuir o medo auto-reportado de cair e o estado de saúde em um grupo indivíduos fisicamente frágeis

21 21 GINÉ- GARRI GA, M. et al. (2010) Ensaio clínico randomizado e controlado n= 51 Grupo controle, n= 25 Idade: 84,1 3 IMC: 28,6 5,3 Genero: 13 (63,2%) mulheres Grupo treinamento funcional em circuito (FCT), n= 26 Idade: 83,9 2,8 IMC: 27,9 3,6 Genero: 13 (59,1%) mulheres Seguindo os critérios de Fried et al., O desfecho primário foi uma melhoria em componente físico de fragilidade. AVD (índice de Barthel), equilíbrio, velocidade da marcha e função física (TUG), força muscular (contração voluntária máxima do quadríceps) 2-3 vezes por semana durante 12 semanas de treino - Grupo controle: Atividades diárias de rotina e cuidado habitual na prática de cuidados primários sempre que fosse necessário, os participantes de controle reuniam uma vez por semana no centro de treinamento (12 vezes) para reuniões de educação em saúde. - Grupo FCT: treinamento físico funcional com enfoque no equilíbrio e força de membros inferiores. Estes dados indicam que um programa FCT é eficaz na melhoria das medidas de função e capaz de reduzir a fragilidade física entre idosos frágeis. LUSTO SA, L. P. et al. (2011) Ensaio clínico randomizado e controlado n=32 Grupo controle, n= 16 Idade: 72, (3,5) IMC: 29 (4,5) Gênero: 50% mulheres Grupo experimental, n= 16 Idade: 72 (4) IMC: (4,2) Genero: 50% mulhere Seguindo os critérios de Fried et al., Capacidade funcional -Força muscular dos extensores de joelho Grupo controle: -Os participantes do grupo controlem foram convidados a continuar suas atividades diárias sem realizar treinamento. Por um período de 10 semanas. Grupo Experimental: Exercícios de fortalecimento em cadeia cinética aberta de 0,5 a 3kg; e exercícios de cadeia cinética fechada com semi agachamento e peso corporal O treinamento produziu melhora da potência muscular e capacidade funcional. A melhora da potência associou-se à melhora funcional, importante variável para a qualidade de vida de idosas pré-frágeis. Abreviaturas: n: número de pacientes; IMC: índice de massa corpórea;

22 22 Binder e colaboradores (2005) aplicaram um protocolo com 91 pacientes sendo 38 no grupo controle e 53 no grupo intervenção e encontraram que houve uma melhora da força muscular para o grupo que treinou o protocolo de treinamento físico com exercícios gerais focando na flexibilidade, equilíbrio, coordenação e tempo de reação. Após três meses foi adicionado o programa de treinamento resistido os exercícios, sendo realizadas três sessões por semana até completar trinta e seis sessões. Já o grupo controle que realizava os exercícios em casa não apresentou melhora. Lustosa e colaboradores (2013) realizaram um protocolo de exercícios de membros inferiores em cadeia cinética aberta e fechada e avaliou 32 pacientes sendo 16 no grupo controle e 16 no grupo intervenção e viu que houve uma melhora na funcionalidade e força para os pacientes do grupo intervenção. GIné-Garriga e colaboradores (2010) realizaram um protocolo com pacientes sendo 25 no grupo controle e 26 no grupo Treinamento Físico Funcional (FCT). Houve melhora na função e na capacidade de diminuir a fragilidade no grupo que utilizou o protocolo FCT. O protocolo FCT consistiu de exercícios físicos funcionais com enfoque no equilíbrio e força de membros inferiores. Já o grupo controle continuou a realizar as atividades normais e se reunia uma vez por semana para reuniões de educação. Estudo do mesmo grupo, Giné-Garriga e colaboradores (2013) avaliou o impacto do mesmo protocolo de exercício, avaliando agora a qualidade de vida e o medo de cair, e notou que os pacientes submetidos ao FCT apresentaram melhor qualidade de vida e menos medo de cair. Um programa multifatorial e interdisciplinar com exercícios domiciliares foi proposto por Fairhal e colaboradores (2013). Os autores verificaram melhora no risco de queda, mobilidade, força e equilíbrio. Programa multicomponente foi proposto por Cadore e colaboradores (2013), e os autores constataram uma melhora na marcha, força muscular e equilíbrio no grupo intervenção. O andar funcional e o equilíbrio foram protocolos comparados por Faber e colaboradores (2006). Os autores compararam esses dois protocolos com um grupo controle. Tanto no grupo andar funcional como no grupo que treinou equilíbrio constatou-se melhora significativa no risco de queda e na performance física. Os grupos mostraram uma melhora pequena no score de poma e performance física nos

23 23 idosos frágeis, já o grupo andar funcional mostrou melhora significativa nas atividades de vida diária. Os exercícios de intensidade moderada para prevenção de quedas tiveram efeito positivo em idosos pré- frágeis.

24 24 4. DISCUSSÃO A presente revisão encontrou diferentes protocolos para diferentes desfechos sobre o exercício e a fragilidade. Como a população mundial vem aumentando cada vez mais, e o processo de senescência estando cada vez mais presente na vida dos idosos, tentar diminuir o impacto da fragilidade na vida do idoso, atenuando os efeitos deletérios, como a redução da capacidade funcional e qualidade de vida tornam-se essenciais em programas envolvendo idosos. Dos sete estudos incluídos nessa revisão, cinco utilizaram dos critérios propostos por Fried e colaboradores (2011) para avaliar a fragilidade. Esse modelo compreende cinco características que reduzem as reservas fisiológicas e levam o paciente a um estado de vulnerabilidade, sendo elas: fraqueza muscular, redução da velocidade da marcha, perda de peso não intencional, exaustão, baixo nível de atividade física. Os pacientes que não pontuam em nenhum critério são considerados não-frágeis/robustos, se pontuam em um ou dois critérios, pré-frágeis e aqueles que pontuam em três ou mais critérios são considerados frágeis (FRIED et al., 2011). Baseada na classificação dos fenótipos, estudos mostram que os componentes da classificação (fraqueza, lentidão na marcha e gasto energético) são potencialmente reversíveis (CAMERON et al., 2015), com protocolos de exercício físico, podendo o indivíduo passar de uma classificação frágil para pré-frágil. Binder (2005) realizou um protocolo com o objetivo de aumentar a força muscular em pacientes frágeis, onde focou na flexibilidade, equilíbrio, coordenação e tempo de reação. Os autores mostram que só houve melhora da força muscular quando foi acrescentado o exercício resistido progressivo. Sabe-se que o treinamento progressivo resulta em melhora da força muscular o que consequentemente leva à melhora das limitações funcionais, como velocidade da marcha (LATHAM et al., 2004). A melhora da força muscular de membros inferiores também se associa com a melhora no equilíbrio e consequente redução de quedas (LEE; PARK, 2013, TOMICKI et al., 2016). Ainda sobre a melhora da força acarretando em melhora do equilíbrio e velocidade da marcha, Cadore e colaboradores (2003) verificaram haver melhora para essas variáveis quando realizado um treinamento multicomponente associando treinamento de força muscular ao treino de equilíbrio e marcha. Pode-se dizer que um

25 25 protocolo de treinamento multicomponente parece ser mais eficaz, já que assim consideramos diversos aspectos que estão deteriorados no idoso frágil. Fairhal e colaboradores (2013) também verificaram o impacto do treinamento multicomponente, realizado de forma domiciliar, sobre o risco de queda, mobilidade, força muscular e equilíbrio. Os autores constataram melhora para os indivíduos que treinaram no regime multicomponente. Os treinos multicomponentes são desenhados objetivando ganhos na força muscular, no equilíbrio, na capacidade funcional, são (RODRIGUEZ-LARRAD et al, 2017) são treinos bem tolerados pelos idosos e são capazes de melhorar a habilidade na marcha, o equilíbrio e a capacidade aeróbia (ASTEASU et al., 2016, RODRIGUEZ-LARRAD et al, 2017) Outra modalidade de treinamento é o treinamento funcional em circuito, proposto por Giné-Garriga e colaboradores (2010), mostraram que o programa de treinamento foi eficaz para melhorar as funcionalidades bem como reduzir a fragilidade física entre os idosos frágeis. O mesmo grupo de pesquisa, em 2013, com um estudo utilizando o mesmo protocolo de circuito funcional verificou melhoras na qualidade de vida e redução do medo de cair entre os idosos frágeis. O medo de cair é muito frequente entre os idosos e muitas vezes tem relação com o sedentarismo, melhorando esse desfecho é possível fazer com que o idoso fique mais confiante aumentando o nível de atividade física. O fortalecimento isolado de membros inferiores parece ser uma opção viável para se tratar idosos frágeis, já que a força de membros inferiores tem relação direta com a capacidade funcional e equilíbrio (LASTAYO et al., 2003), corroborando os achados de Lustosa e colaboradores (2001), que verificaram melhora na força e funcionalidade após exercícios de fortalecimentos em cinética aberta e fechada associadas a agachamento. Outro programa de exercício encontrado na presente revisão foi o proposto por Faber e colaboradores (2006) que compararam um protocolo de caminhada funcional, considerando atividades relacionadas com a mobilidade com exercícios de equilíbrio, inspirados no Tai Chi. Os exercícios foram considerados de intensidade moderada e os autores verificaram, por análises secundárias, que o risco de se tornar um caidor é maior para os idosos classificados como frágeis. Além disso os autores verificaram melhora na funcionalidade e redução no número de quedas somente nos idosos préfrágeis. Esse tipo de intervenção parece ser recomendado para aqueles idosos que

26 26 ainda não são classificados como frágeis, sendo as intervenções multicomponentes mais recomendadas para essa população. Frente aos achados da presente revisão, conclui-se que dentre as intervenções propostas para se tratar idosos frágeis, as intervenções multicomponentes parecem ser o recurso mais completo fisiologicamente. Essas intervenções devem considerar exercícios de resistência, aeróbio, de equilíbrio e flexibilidade, com consequente já ganho de capacidade funcional, capacidade aeróbia, força muscular, equilíbrio e mobilidade além de melhorar o desempenho durante a execução de atividades de vida diária. Além disso, parece que os critérios que levam o idoso a ser classificado como frágil podem ser revertidos com a aplicação de protocolos de treinamento que consideram sempre a individualidade e a especificidade do treino. Ainda assim, recomenda-se que mais estudos sejam elaborados com o propósito de investigar os efeitos de outros tipos de exercício, como exercícios com faixas elásticas e exercícios utilizando realidade virtual, possibilitando assim que novas recomendações sejam feitas.

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