CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO

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1 CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO A dispneia e a fadiga nas pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica na realização das suas atividades de vida diária: um contributo para a prática clínica dos enfermeiros de reabilitação Joana Isabel Mendes Vaz Oliveira e Silva Coimbra, novembro de 2017

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3 CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO A dispneia e a fadiga nas pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica na realização das suas atividades de vida diária: um contributo para a prática clínica dos enfermeiros de reabilitação Joana Isabel Mendes Vaz Oliveira e Silva Orientador: Professor Manuel Mariz, professor adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem de Reabilitação Coimbra, novembro

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5 ABREVIATURAS E SIGLAS ABVD Atividades Básicas de Vida Dárias AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diária ATS - American Thoracic Society AVD Atividades de Vida Diária BODE - Body Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea e Exercise Capacity CAT COPD Assessement Test CI Capacidade Inspiratória CO 2 Dióxido de Carbono COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease CPT Capacidade Pulmonar Total CRF Capacidade Residual Funcional CVF Capacidade Vital Forçada DGS Direção Geral de Saúde DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica EEER Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação ERS - European Respiratory Society ET al. E outros EUA Estados Unidos da América - Euros FC Frequência Cardíaca

6 FEV 1 - Volume Expiratório Máximo no 1º segundo FR Frequência Respiratória GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease H Hipótese HTP Hipertensão Pulmonar ICN - Internacional Council of Nurses IMC Índice de Massa Corporal mmhg- Milímetros de Mercúrio mmrc Escala do Medical Research Council Modificada NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute OE Ordem dos Enfermeiros O 2 - Oxigénio OLD Oxigenoterapia de Longa Luração OMS Organização Mundial de Saúde ONDR Observatório Nacional das Doenças Respiratórias PaCO 2 Pressão Parcial de Dióxido de Carbono PaO 2 Pressão Parcial de Oxigénio PFSDQ-M Questionário Sobre Estado Funcional Pulmonar e Dispneia - Modificado ph Peróxido de Hidrogénio RR Reabilitação Respiratória RIMAS Repositório de Instrumentos de Medição e Avaliação em Saúde SpO 2 Saturação periférica de O 2 SPSS Statistical Package for the Social Science TC6 - Teste de Caminhada de 6 Minutos

7 VC Volume Corrente VE Ventilação Minuto VNI Ventilação Não Invasiva VO 2 - Consumo de Oxigénio VR Volume Residual VRI Volume de Reserva Inspiratório WHO World Health Organization

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9 AGRADECIMENTO Ao Professor Manuel Mariz, o meu agradecimento pela orientação, disponibilidade, momentos de reflexão e de aprendizagem proporcionados. Ao Professor Doutor Carlos Robalo Cordeiro, por ter consentido a realização do estudo, pela sua recetividade e colaboração, bem como o envolvimento dos profissionais por si coordenados. Aos professores e colegas do Curso de Pós-Licenciatura de Especialização e Mestrado em Enfermagem de Reabilitação, por todas as oportunidades que surgiram ao longo destes últimos anos, pela partilha de conhecimentos e experiências e pelas amizades que foram desenvolvidas. À Cátia, pela amizade e apoio ao longo destes últimos anos. À Filipa, pela disponibilidade e momentos de reflexão partilhados. À minha família, um muito obrigada pelo apoio e incentivo ao longo deste percurso. A todos os participantes, pelo seu fundamental contributo para que esta investigação fosse possível.

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11 RESUMO A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma patologia complexa, progressiva, caraterizada por uma limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, associada a uma resposta inflamatória crónica nas vias aéreas e pulmões a partículas ou gases nocisos. Tem repercussões nos vários órgãos e sistemas, tornando as pessoas incapacitadas para desempenhar as atividades de vida diária (AVD) (Gonçalves, Ramos, Rocha & Soares, 2013). Este estudo tem como objetivos: avaliar o impacto da dispneia e da fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD; avaliar a relação da dispneia e da fadiga durante a realização das AVD com o índice de massa corporal (IMC) e a oxigenoterapia de longa duração (OLD); analisar o impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas.trata-se de um estudo quantitativo, transversal, descritivocorrelacional. A amostra, não probabilística, do tipo acidental ou de conveniência, é constituída por 98 pessoas com diagnóstico de DPOC, seguidas em Consulta Externa de Pneumologia de um Hospital Central. Recorreu-se ao Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Assessement Test (CAT), recomendado pela Direção Geral de Saúde (DGS, 2013) e ao questionário sobre o Estado Funcional Pulmonar e a Dispneia - Modificado (PFSDQ-M), validado para a população portuguesa por Rua (2007). Os principais resultados evidenciam que 90,8% das pessoas com DPOC apresentam dispneia diariamente, predominando em grau moderado durante as AVD (41,8%). Relativamente à fadiga, 85% referem-na como sintoma frequente no quotidiano, sendo a fadiga em grau elevado (42,9%) que prevalece no desempenho das AVD. As pessoas referem menos dispneia e fadiga na execução das AVD que envolvem a participação dos membros superiores, comparativamente às que são desenvolvidas pelos membros inferiores. Verificou-se que há correlação estatisticamente significativa entre o IMC e a dispneia (p = 0,008) e a fadiga (p = 0,008) das pessoas com DPOC na realização das AVD, assim como entre o impacto da doença na qualidade de vida destas pessoas e a dispneia (p < 0,001) e a fadiga (p < 0,001). Não há diferenças estatisticamente significativas entre a OLD e a dispneia e a fadiga das pessoas com DPOC na realização das AVD.

12 Estes resultados alertam para a necessidade de avaliar sinais e sintomas nas pessoas, de modo a que estes possam ajudar nas decisões terapeuticas. Admitimos que o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação (EEER), promovendo a funcionalidade das pessoas, pode ter um papel fundamental através da prescriçao de programas educativos e de reabilitação respiratória (RR). Palavras-chave: dispneia, fadiga, atividades de vida diária, DPOC, enfermeiro de reabilitação.

13 ABSTRACT Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a complex, progressive condition characterized by airflow limitation that is not fully reversible, associated with a chronic inflammatory response to noxious particles or gases in the airways and lungs. It has repercussions in various organs and systems, rendering patients incapable of performing their daily living activities (ADL) (Gonçalves, Ramos, Rocha & Soares, 2013). This study aims at evaluating the impact of dyspnea and fatigue in patients with COPD during their ADL, as well as the impact of COPD on quality of life. It is a quantitative, cross-sectional, descriptive-correlational study. The sample, non-probabilistic, of the accidental/convenience type, is made up of 98 patients with COPD, followed at an Pulmonology Outpatient Clinic of a Central Hospital. We used the Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Assessement Test (CAT), recommended by the Ministry of Health (DGS, 2013) and the Pulmonary Functional Status and Dyspnea-Modified Questionnaire (PFSDQ-M), validated for the Portuguese population by Rua (2007). The main results show that 90.8% of the study sample have dyspnea on a daily basis and of a moderate degree during ADL (41.8%). Regarding fatigue, 85% of patients refer to it as a frequent symptom, with a high fatigue status (42.9%) that prevails in the performance of ADL. Patients report less dyspnea and fatigue in the performance of ADL involving the upper limbs compared to activities involving lower limbs. There was a statistically significant correlation between body mass index (BMI) and dyspnea (p = 0.008) and fatigue (p = 0.008) during the performance of ADL, as well as between the impact of the disease on quality of life and dyspnea (p <0.001) and fatigue (p <0.001). There are no statistically significant differences between long-term oxygen therapy (OLD) and dyspnea and fatigue. These results highlight the need to evaluate signs and symptoms in order to aid patients, so that they can help with therapeutic decisions. We admit that the nurse specialist in rehabilitation nursing (EEER), promoting the functionality of people, can play a fundamental role through the prescription of educational programs and respiratory rehabilitation (RR).

14 Key-words: dyspnea, fatigue, activities of daily living, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, rehabilitation nurse

15 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Mecanismos fundamentais na limitação do fluxo aéreo na DPOC Figura 2 Avaliação dos sintomas: dispneia, classificação espirométrica e risco de exacerbações.. 35 Figura 3 Ciclo Espiral da Dispneia.. 49 Figura 4 - Correlação entre o IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD Figura 5 - Correlação entre o IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD 90 Figura 6 - Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a dispneia na realização das AVD Figura 7 - Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a fadiga na realização das AVD

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17 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Fatores de risco do hospedeiro e ambientais 29 Tabela 2 Classificação da gravidade da limitação do fluco aéreo na DPOC (FEV 1 pós-broncodilatador) Tabela 3 Avaliação combinada da DPOC.. 35 Tabela 4 Finalidade do tratamento da DPOC 36 Tabela 5 Tratamento não farmacológico da DPOC.. 44 Tabela 6 Caraterização das Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD).. 45 Tabela 7 Distribuição da amostra. 78 Tabela 8 Impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas 78 Tabela 9 Avaliação da dispneia. 79 Tabela 10 Avaliação da fadiga. 80 Tabela 11.- Avaliação das atividades 82 Tabela 12 Avaliação da dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD 85 Tabela 13 Avaliação da fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD.. 87 Tabela 14 Correlação entre IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD. 89 Tabela 15 Correlação entre IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD 91 Tabela 16 Diferença entre a OLD e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD 91 Tabela 17 Diferença entre a OLD e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD

18 Tabela 18 Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a dispneia na realização das AVD Tabela 19 Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a fadiga na realização das AVD.. 94

19 SUMÁRIO INTRODUÇÃO PARTE I ENQUADRAMENTO TEÓRICO AS PESSOAS COM DOENÇA CRÓNICA CARATERIZAÇÃO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA A DISPNEIA E A FADIGA NAS PESSOAS NA REALIZAÇÃO DAS AVD A INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO NA PESSOA COM DPOC EXERCÍCIOS PRESCRITOS PARA GESTÃO DE ENERGIA PARTE II ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO OBJETIVOS IDENTIFICAÇÃO DAS VARIÁVEIS EM ESTUDO HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO POPULAÇÃO/AMOSTRA PROCEDIMENTO DE RECOLHA DE DADOS INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS PARTE III RESULTADOS ANÁLISE DESCRITIVA DOS DADOS ANÁLISE INFERENCIAL DOS DADOS CORRELAÇÃO ENTRE O IMC E A DISPNEIA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD... 89

20 2.2 - CORRELAÇÃO ENTRE O IMC E A FADIGA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD DIFERENÇA ENTRE A OLD E A DISPNEIA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD DIFERENÇA ENTRE A OLD E A FADIGA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD CORRELAÇÃO ENTRE A QUALIDADE DE VIDA DAS PESSOAS COM DPOC E A DISPNEIA NA REALIZAÇÃO DAS AVD CORRELAÇÃO ENTRE A QUALIDADE DE VIDA DAS PESSOAS COM DPOC E A FADIGA NA REALIZAÇÃO DAS AVD DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA ANEXOS ANEXO I - Pedido de autorização ao Conselho de Administração do CHUC ANEXO II - Parecer favorável do Conselho de Administração do CHUC ANEXO III - Parecer favorável da Comissão de Ética do CHUC ANEXO IV - Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT) ANEXO V Questionário sobre o Estado Funcional Pulmonar e Dispneia - Modificado (PFSDQ-M) ANEXO VI - Autorização para aplicação do Questionário sobre Estado Funcional Pulmonar e Dispneia Modificado (PFSDQ-M) APÊNDICES APÊNDICE I - Caracterização da amostra APÊNDICE II - Consentimento Informado

21 INTRODUÇÃO A DPOC é uma doença crónica comum, que se carateriza por obstrução persistente, geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória crónica nas vias aéreas e pulmões a partículas ou gases nocivos (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2016). A prevalência da DPOC, em Portugal, é de 14,2% nas pessoas com idade superior a 40 anos, o equivalente a cerca de pessoas (Observatório Nacional das Doenças Respiratórias, ONDR, ). Pelo impacto que a doença tem a nível económico, social e no quotidiano das pessoas, é fundamental investir em medidas que aliviem a sintomatologia, nomeadamente programas de educação e de RR, de modo a preservar e promover a funcionalidade das pessoas, tanto quanto possível (Cordeiro, Baião & Mateus, 2011). As principais limitações, ao nível da mecânica ventilatória nestas pessoas, são resultado da obstrução do fluxo expiratório, perda da elasticidade dos pulmões e aumento das resistências das vias aéreas, que promove o aprivisionamento do ar (Soares & Carvalho, 2009). Tendo presente a escassez de estudos realizados sobre o impacto da sintomatologia na qualidade de vida das pessoas com DPOC na realização das suas AVD, num contexto nacional, surgiu a necessidade de realizar este estudo, de modo a avaliar o impacto da dispneia e da fadiga nestas pessoas. Enquanto enfermeira generalista e pelas competências adquiridas durante o Curso de Mestrado e Pós Licenciatura em Enfermagem de Reabilitação, pretendo contribuir para o conhecimento existente, possibilitando a prescrição de intervenções especializadas, com vista a uma melhor adaptação à condição de saúde das pessoas. Por estas razões pareceu-nos essencial avaliar a dispneia e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD, de modo a ajudá-las a ultrapassar dificuldades com que se deparam diariamente. Realizou-se um estudo de natureza quantitativa, transversal, descritivo-correlacional. A amostra foi não probabilística, do tipo acidental ou de conveniência e constituída por 98 pessoas com diagnóstico de DPOC, seguidas num serviço de Consulta Externa de Pneumologia de um Hospital da Região Centro, entre 24 de Novembro de 2016 e 26 de Janeiro de

22 No processo de recolha de dados recorreu-se ao CAT, recomendado pela DGS (2013) e ao PFSDQ-M, validado para a população portuguesa por Rua (2007). Os procedimentos éticos e legais foram tidos em consideração. O presente estudo encontra-se estruturado em três partes: a primeira refere-se ao enquadramento teórico, onde é abordada a pessoa com doença crónica, na qual se enquadra a pessoa com DPOC. São ainda abordadas questões relativas à dispneia e fadiga na realização das AVD, à intervenção do EEER na pessoa com DPOC, assim como aos exercícios prescritos para gestão de energia. Numa segunda parte, referente ao enquadramento metodológico, encontram-se descritas as opções metodológicas adequadas ao desenvolvimento do estudo. É feita referência aos objetivos do estudo, variáveis, hipóteses de investigação, amostra, planeamento e instrumento de recolha de dados, tratamento estatístico dos dados e procedimentos éticos considerados ao longo da investigação. Por último, na terceira parte, realiza-se a apresentação e discussão dos resultados mais relevantes, assim como as implicações que têm na prática profissional. 20

23 PARTE I ENQUADRAMENTO TEÓRICO 21

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25 1 AS PESSOAS COM DOENÇA CRÓNICA De acordo com Busse, Blümel, Scheller-Kreinsen e Zentner (2010) a doença crónica é uma doença de longa duração, geralmente com progressão lenta, que inclui variadas situações, nomeadamente a doença cardiovascular, diabetes, asma, DPOC, doença oncológica, vírus da imunodeficiência humana (VIH)/síndroma da imunodeficiência adquirida (SIDA), doença mental e psiquiátrica, bem como doenças do sistema osteomuscular que resultam em incapacidade. Todas estas situações têm particularidades comuns, nomeadamente: necessitam de acompanhamento multiprofissional de longa duração, associado ao uso de medicamentos e equipamentos de utilização mais ou menos complexa; têm consequências na vida pessoal e familiar, exigindo a reformulação de comportamentos de autocuidado; têm impacto na vida das pessoas e suas famílias, levando em muitos casos, a situações de rutura com a organização pessoal, profissional, familiar e social anterior. A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005) estima que na Europa o total de mortes, em 2005, tenha sido de cerca de , sendo estimado que (86%) tenham sido causadas por doença crónica. Prevê-se um aumento de cerca de 4% da mortalidade por doença crónica na Europa. A OMS considera que medidas de prevenção como alimentação saudável, prática de exercício físico regular e cessação tabágica poderiam ter um impacto positivo na população, reduzindo em cerca de 80% as mortes prematuras por doença cardíaca, acidente vascular cerebral e diabetes tipo 2. Uma redução de 2% das taxas anuais de mortalidade por doença crónica pouparia, nos próximos 10 anos, 8 milhões de vidas, sendo 3 milhões em pessoas com menos de 70 anos. As pessoas com doenças crónicas deparam-se com alterações significativas na sua vida, nomeadamente perda de autonomia, associada frequentemente com dor física 23

26 prolongada, que provoca sensação de impotência, impossibilitando-as de viver em plenitude e com qualidade (Berardinelli et al., 2010). Segundo Meleis, Sawyer, Im, Messias e Schumacher (2010) o aparecimento de uma doença crónica constitui um evento stressante, exigindo à pessoa uma redefinição de significados, adaptação de novos comportamentos, alteração de estilos de vida, o que pode originar mudanças profundas no seu projeto de saúde e de vida. Com o diagnóstico de uma doença crónica as pessoas deixam transparecer uma fase de vida para outra, de uma condição ou estado de vida para outro, ao qual Meleis e seus colaboradores (2010) chamam de transição. De acordo com estes autores, as pessoas tendem a fazer, exaustivamente, comparações constantes e sucessivas entre as suas capacidades atuais e as que tinham antes de serem confrontadas com a situação de doença, surgindo situações de grande conflito interno que comprometem, no quotidiano, o seu bem-estar. Tendo em consideração as variáveis pessoais e contextuais, este processo de transição é único, pelo que apenas é passível de compreensão na perspetiva de quem a experiencia (Mendes, Bastos & Paiva, 2010). Segundo Abreu (2008) as mudanças no estado de saúde das pessoas podem constituir oportunidade para um bem-estar melhorado ou, por outro lado, expô-las a riscos aumentados de doença desencadeando um processo de transição. A transição relaciona-se com mudança, desenvolvimento e exige ajustamento e adaptação. O envelhecimento populacional e as constantes alterações demográficas conduzem a um aumento das doenças crónicas. Face a esta realidade, bem como ao atual contexto socioeconómico e político, os cuidados de enfermagem perspetivam uma evolução de forma a responder às novas necessidades das pessoas em saúde. Ao prestar cuidados centrados na pessoa, o enfermeiro ajuda-a a reconhecer, verbalizar e encontrar forma de responder à sua situação de saúde, comprometendo-se ativamente na gestão da sua doença (Sousa, Martins e Pereira, 2015). A intervenção do profissional de saúde deve ser dirigida para o controlo dos sintomas e manutenção da qualidade de vida da pessoa, mais do que para a cura da doença (Sousa, 2003). Tendo em consideração os processos de transição que as pessoas experienciam ao longo do seu ciclo vital, e que se relacionam com os processos de saúde, é essencial evoluir de um modelo centrado apenas na gestão da doença e no controlo dos seus 24

27 sinais e sintomas, para modelos que privilegiam as respostas humanas às transições (Silva, 2007). 1.1 CARATERIZAÇÃO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA A DPOC é uma patologia complexa e muitas vezes difícil de controlar, visto que a deficiência a nível respiratório tem repercussões nos vários órgãos e sistemas do ser humano, o que o impossibilita de desempenhar as mais básicas necessidades de vida diária (Gonçalves et al., 2013). Trata-se de uma doença comum, prevenível, que se carateriza por obstrução persistente, geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória crónica nas vias aéreas e pulmões a partículas ou gases nocivos (GOLD, 2016). Epidemiologia A DPOC é uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas próximas décadas (DGS, 2005). A classificação da doença tem levado a que esta patologia seja subdiagnosticada, podendo levar a erros na medição da sua mortalidade. Apesar de ser muitas vezes a causa de morte, é frequentemente omitida das certidões de óbito, sendo a causa de morte atribuída a outras condições (GOLD, 2016). A prevalência e o impacto da DPOC, de acordo com GOLD (2016), tende a aumentar nas próximas décadas devido à exposição contínua a fatores de risco e ao aumento da esperança média de vida, aumentando deste modo, os efeitos a longo prazo da exposição a esses fatores de risco. Também Azambuja, Bettencourt, Costa e Rufino (2013) reportam que a doença se encontra em ascensão no mundo contemporâneo, havendo vários fatores responsáveis por este aumento de incidência, como o tabagismo ativo e passivo, a poluição ambiental e ocupacional, assim como a demora de implementação de políticas públicas eficazes para a sua prevenção. A OMS considera que 65 milhões de pessoas no mundo têm DPOC de moderada a grave intensidade e mais de 3 milhões de pessoas com DPOC morreram no ano de 25

28 2005. Foi considerada a quinta causa de mortalidade mundial em 2002, estimando-se que em 2020 será a terceira causa de mortalidade (Azambuja et al., 2013). Sendo umas das principais causas de morbilidade e mortalidade no mundo, contribui para um encargo económico e social substancial e crescente (GOLD, 2016). Estima-se que, no Brasil, a DPOC atinge cerca de 7,3 milhões de indivíduos. A mortalidade nos homens é superior em relação ao sexo feminino, visto que a epidemia do tabagismo acometeu primeiramente os indivíduos do sexo masculino (Azambuja et al., 2013). Nos Estados Unidos da América (EUA), é considerada a quarta causa de mortalidade, representando 5% do total de mortes. No período entre 2000 a 2005 houve um aumento de 8% do número total de mortes por DPOC de para indivíduos. Nos EUA a mortalidade em mulheres já superou a dos homens, devido ao aumento da incidência do tabagismo entre as mulheres (Ibidem). De acordo com o ONDR ( ), a prevalência estimada da doença em Portugal é de 14,2% nos indivíduos com mais de 40 anos, correspondendo a cerca de pessoas. Segundo dados do relatório supracitado, a DPOC é, atualmente, a quarta causa de morte na Europa e a quinta causa de morte em Portugal. A DPOC é responsável, também, por um elevado número de consultas médicas e de recurso aos serviços de urgência, assim como por um significativo número de internamentos hospitalares, frequentemente prolongados. Para além destes factos, a doença contribui para o elevado consumo de fármacos, de oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliária de longa duração (DGS, 2005). De acordo com dados publicados pela DGS (2013), o número de internamentos por DPOC entre 2000 e 2008, aumentou cerca de 20% representando um custo superior a 25 milhões de euros ( ), o que equivale a um aumento de 39.2%. O custo por pessoa internada também aumentou 16%. De acordo com um estudo efetuado em pessoas internadas, em 2006, o custo médio anual de uma pessoa com DPOC muito grave atinge mais de 8.000, enquanto nos estadios menos graves variam entre e os Apesar da realidade internacional, Portugal é um país com baixo número de internamentos por DPOC, tendo-se verificado, mesmo assim, um decréscimo de 20,7% em 10 anos e foram internados em 2013, com esta patologia 8349 portugueses, dos quais morreram por DPOC 2720 portugueses, verificando-se um decréscimo de 4,0% em relação a 2005 (ONDR, ). 26

29 Tem uma maior incidência no sexo masculino, sendo que em 2013, 65,6% das pessoas internadas com diagnóstico de DPOC eram homens (ONDR, ). Segundo Azambuja et al. (2013) a prevalência e incidência é maior em homens, especialmente nos idosos com idade superior a 75 anos. No passado, a maioria dos estudos mostrou que a prevalência de DPOC e mortalidade eram maiores nos homens do que nas mulheres, contudo, os estudos mais recentes sugerem que a prevalência da doença é agora quase igual em ambos os sexos, provavelmente refletindo as mudanças nos padrões do tabagismo. Há ainda estudos que referem que as mulheres são mais suscetíveis aos efeitos do fumo do tabaco relativamente aos homens (GOLD, 2016). Fatores de risco É fundamental a identificação dos fatores de risco, tendo em vista o desenvolvimento de estratégias para a prevenção e tratamento de qualquer doença (GOLD, 2016). Segundo Salvi e Barnes (2009) o fumo do tabaco constitui um importante fator de risco, no entanto, outros fatores assumem igual importância, nomeadamente nos países em desenvolvimento. Estima-se que 25-45% das pessoas com DPOC nunca fumaram, sendo o impacto da DPOC nos indivíduos não fumadores muito maior do que se acreditava anteriormente. Cerca de 3 biliões de pessoas, metade da população mundial, estão expostas ao fumo de combustível de biomassa, comparativamente com 1 bilião de pessoas fumadoras, sugerindo a exposição ao fumo de biomassa como o maior fator de risco para a DPOC. Nos últimos 40 anos tem-se verificado um aumento do tabagismo nas mulheres, pelo que a DPOC não é mais uma doença predominantemente do sexo masculino. Muitos estudos têm revelado que um baixo nível socioeconómico é também fator de risco para a DPOC (Kanervisto et al., 2010). Halbert et al. (2006) numa revisão sistemática e meta-análise de estudos realizados em 28 países entre 1990 e 2004, forneceram evidências de que a prevalência da doença é sensivelmente maior em fumadores e ex-fumadores do que em nãofumadores, em pessoas com idade superior a 40 anos e do sexo masculino. O risco associado ao tabaco é dependente da dose, sendo que quanto mais cedo se inicia o hábito tabágico, o número de maços/ano fumados e manter-se fumador são preditores de mortalidade (Eisner et al., 2005). 27

30 O tabagismo passivo contribui também para o aparecimento de sintomas respiratórios e, de igual modo, o tabagismo durante a gravidez constitui fator de risco para o desenvolvimento da doença, afetando o crescimento do pulmão in utero. Há evidência científica de que a cessação tabágica é a única medida que contraria, de um modo efetivo, a evolução da DPOC e a que tem melhor relação custo/benefício (DGS, 2005). De acordo com a GOLD (2016) o risco global para desenvolver DPOC resulta de uma interação de fatores genéticos e sócio ambientais, que requerem uma investigação mais profunda. Os fatores de risco podem ser subdivididos em fatores intrínsecos e extrínsecos à pessoa. Relativamente aos fatores intrínsecos, encontram-se os fatores genéticos (deficiência em alfa1-antitripsina), a hiperreatividade brônquica e o crescimento do pulmão. Por sua vez, os fatores extrínsecos são constituídos pelo fumo do tabaco, as poeiras e químicos ocupacionais, a poluição dentro e fora de casa, as infeções e a situação sócioeconómica (GOLD, 2016). Segundo Bárbara (2003) existe evidência de que o nível socioeconómico correlacionase de forma inversa com o risco de desenvolver DPOC, no entanto, desconhece-se até que ponto é que o mesmo se relaciona com a poluição ambiental, o estado nutricional ou outros fatores. O único fator de risco com importância comparável ao tabagismo é o défice de alfa1- antitripsina, um inibidor da serina protease que tem como consequência um desenvolvimento prematuro e acelerado de enfisema pulmonar generalizado com diminuição da função pulmonar. No entanto, esta situação é responsável por menos de 1-2% de pessoas com DPOC (GOLD, 2016). A idade é frequentemente apontada como um fator de risco para a doença, não estando claro se o envelhecimento saudável predispõe a DPOC ou se a idade reflete a soma das exposições acumuladas ao longo da vida (GOLD, 2016). A American Toracic Society (ATS) numa revisão publicada em 2003 refere que a exposição profissional a agentes tóxicos é responsável por 10 a 20% dos sintomas relacionados com a DPOC (Lopez, Mathers, Ezzati, Jamison & Murray, 2006). A madeira, detritos animais, resíduos agrícolas e carvão ao serem queimados em espaços pouco ventilados, conduzem a elevados níveis de poluição dentro desse espaço. Também o uso de combustíveis orgânicos e o aquecimento em locais pouco ventilados podem constituir um risco acrescido para a DPOC (Orozco-Levi et al., 2006). Por outro lado, a poluição atmosférica é também relevante, em especial nas 28

31 regiões urbanas, no que concerne às pequenas partículas e aos dióxidos de enxofre e de azoto, sendo as grandes fontes de produção destes poluentes, o trânsito automóvel e as chaminés industriais (ONDR, 2011). A má nutrição e a perda de peso predispõem para DPOC, na medida em que podem reduzir a força e a resistência muscular tanto ao nível dos músculos respiratórios como dos músculos periféricos (Silva, Sherrill & Barbee, 2004). O IMC deve ser sempre calculado nestas pessoas, visto que, se por um lado o IMC baixo é muitas vezes revelador de disfunção muscular, por outro lado o IMC elevado pode provocar limitações na ventilação (Fernandes, 2009). Também Oca et al. (2008) defendem que o IMC é um fator prognóstico para o desenvolvimento da DPOC. Os autores afirmam que, apesar da sua importância, pouca informação está disponível sobre a alteração do IMC nas pessoas DPOC. Um IMC baixo constitui um importante fator de risco para a DPOC nos homens, para a diminuição do volume expiratório máximo no 1.º segundo (FEV 1 ) nas pessoas do mesmo sexo e para as exacerbações em pessoas hospitalizadas (Hallin, Koivisto- Hursti, Lindberg & Janson, 2006). Além disto, no estudo de Assal e Kamal (2016) verificou-se uma correlação positiva entre gravidade e obstrução das vias aéreas e IMC em pessoas com DPOC. O IMC reduzido em pessoas com DPOC foi mais prevalente em estadios graves da doença e está associado a um mau prognóstico e sobrevivência. A asma pode ser um fator de risco para DPOC, sendo o risco de desenvolver DPOC, em asmáticos, é doze vezes superior relativamente aos não asmáticos (Silva et al., 2004). Resumidamente, Baldi e Cukier (2010) defendem que a DPOC depende da interação entre fatores ambientais e do hospedeiro (Tabela 1). Tabela 1 Fatores de risco do hospedeiro e ambientais Hospedeiro Ambientais Genético (deficiência de alfa-1-antitripsina) Hiperreatividade brônquica Crescimento pulmonar reduzido Tabagismo Poeira ocupacional Infeções respiratórias graves na infância 29

32 Desnutrição Prematuridade Irritantes químicos Poluição do ar intra e extradomiciliar Fonte: adaptado de Baldi e Cukier (2010) Fisiopatologia A DPOC provoca alterações patológicas em quatro compartimentos dos pulmões: vias aéreas proximais, periféricas, parênquima pulmonar e árvore vascular pulmonar (Celli et al., 2004). As principais limitações da mecânica ventilatória nas pessoas com DPOC resultam da obstrução do fluxo expiratório, pela perda da capacidade elástica dos pulmões e aumento das resistências das vias aéreas, promovendo o aprovisionamento do ar, pela dificuldade de esvaziamento pulmonar durante a expiração. O aprovisionamento do ar em cada ciclo respiratório provoca uma horizontalização dos arcos costais, abaixamento do diafragma, diminuição da zona de aposição entre os arcos costais e o diafragma e, consequentemente, condiciona a fraqueza dos músculos respiratórios (Soares & Carvalho, 2009). Na fisiopatologia da DPOC existem alterações a vários níveis nas pessoas, nomeadamente: hipersecreção de muco e disfunção ciliar, limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar, alterações nas trocas gasosas, hipertensão pulmonar (HTP) e os efeitos sistémicos (Celli et al., 2004). A hipersecreção de muco traduz-se numa tosse produtiva crónica, caraterística da bronquite crónica, que não está necessariamente associada à limitação do fluxo aéreo e nem todas as pessoas com DPOC apresentam hipersecreção de muco sintomática. A hipersecreção de muco ocorre devido a um aumento do número de células calciformes e glândulas submucosas, em resposta à irritação crónica das vias aéreas pelo fumo do cigarro e outros agentes nocivos (GOLD, 2016). À inflamação da via área associa-se um aumento na produção de muco, edema e infiltração celular da mucosa respiratória, com células hipertrofiadas e com hiperplasia, metaplasia escamosa, diminuição progressiva do calibre das vias aéreas, alteração da motilidade dos cílios e viscosidade das secreção, o que condicionam o mecanismo de depuração ciliar (Macnee, 2007). 30

33 A limitação do fluxo aéreo, caraterística crónica da DPOC, ocorre devido à combinação de doenças das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e destruição do parênquima (enfisema), sendo que estas alterações variam de pessoa para pessoa (Figura 1). A inflamação crónica provoca alterações estruturais e estreitamento das pequenas vias aéreas. Por outro lado, a destruição do parênquima pulmonar, também por processos inflamatórios, leva à perda das conexões alveolares às pequenas vias aéreas e diminui a elasticidade pulmonar, que por sua vez diminuem a capacidade das vias aéreas permanecerem abertas durante a expiração (GOLD, 2016). Inflamação Doenças das pequenas vias aéreas Inflamação das vias aéreas Aumento da resistência das vias aéreas Destruição do parênquima Perdas das ligações alveolares Diminuição da contracção elástica LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO Figura 1 Mecanismos fundamentais na limitação do fluxo aéreo na DPOC Fonte: adaptado de GOLD (2016) A obstrução do fluxo aéreo e a perda de retração elástica do parênquima pulmonar é progressiva, promove um aprisionamento de ar durante a expiração, com um aumento do volume residual (VR) e diminuição da capacidade inspiratória (CI), o que conduz a uma hiperinsuflação pulmonar caraterística da pessoa com DPOC (Petrovic, Reiter, Zipko, Pohl & Wanke, 2012; GOLD, 2016). As pessoas com DPOC apresentam fraqueza dos músculos inspiratórios, o que contribui para a dispneia e comprometimento do desempenho ao exercício. A principal causa desta fraqueza muscular é a hiperinsuflação pulmonar, o que provoca achatamento da cúpula diafragmática e encurtamento das suas fibras musculares, fazendo com que os músculos intercostais despendam mais energia, conduzindo a ineficiência no processo ventilatório e cansaço fácil por parte da pessoa (Fernandes, 2009). 31

34 Com o progredir da doença, ocorrem alterações ao nível das trocas gasosas, resultantes em hipoxémia e hipercapnia. A perfusão do oxigénio (O 2 ) e dióxido de carbono (CO 2 ) piora à medida que a doença progride. Estas alterações são consequência da limitação do fluxo aéreo em associação à desvantagem mecânica dos músculos respiratórios, devido à hiperinsuflação (GOLD, 2016). A mecânica ventilatória, nomeadamemte a perfusão e difusão dos gases, encontra-se alterada, manifestando-se com hipoxémia arterial, que ocorre essencialmente por falha da ventilação/perfusão, hipoventilação alveolar e baixa pressão parcial de oxigénio (PaO 2 ) no sangue venoso misto. Além disto, pode ocorrer hipercápnia e acidose respiratória crónica devido à incapacidade das pessoas com DPOC manterem uma ventilação minuto (VE) adequada (Macnee, 2007). As alterações nas trocas gasosas agravam-se durante os períodos de exacerbações, exercício, sono e alimentação (Bárbara, 2003). As pessoas apresentam comorbidades, que têm um grande impacto na qualidade de vida e sobrevida das mesmas. A presença de comorbidades é um dos principais determinantes da capacidade funcional e gravidade da doença. As comorbidades mais comuns nestas pessoas são: insuficiência cardíaca, osteoporose, diabetes, doença mental, cardiopatia isquémica, infeções respiratórias, anemia normocítica, síndrome metabólica, perturbações do sono, depressão, glaucoma e cancro do pulmão (Li, Caughey & Johnson, 2014; GOLD, 2016). Numa fase avançada da doença, pode desenvolver-se HTP e ocorre devido à vasoconstrição hipóxica de pequenas artérias pulmonares, resultando em alterações estruturais, que incluem hiperplasia da íntima e depois hipertrofia do músculo liso. A HTP progressiva pode levar à hipertrofia do ventrículo direito e, eventualmente, à insuficiência cardíaca direita (GOLD, 2016). A HTP, leve a moderada, tem uma elevada prevalência nos estadios avançados da DPOC, atingindo valores de 50% (Zakynthinos, Daniil, Papanikolaou & Makris, 2011). No quadro clínico da DPOC e segundo as linhas orientadoras da GOLD (2016), pondera-se o diagnóstico de DPOC em qualquer pessoa que apresente dispneia, tosse crónica, expetoração e/ou história de exposição a fatores de risco para a doença, visto que estes fatores geralmente precedem o desenvolvimento da limitação do débito aéreo. A mesma fonte refere ainda que a presença destes sintomas, por si só, não estabelecem o diagnóstico, mas aumenta a sua probabilidade, recomendando o uso da espirometria para o estabelecimento do diagnóstico. 32

35 Neste sentido, o diagnóstico da DPOC exige a realização de espirometria, de modo a confirmar a presença de limitação obstrutiva do fluxo aéreo (GOLD, 2016). A espirometria é, assim, fundamental no diagnóstico e na avaliação da DPOC, por ser o meio mais objetivo, padronizado e facilmente reprodutível de medir o grau de obstrução das vias aéreas (DGS, 2005). Considera-se que há obstrução brônquica e, portanto DPOC, quando após a administração de um broncodilatador a relação FEV 1 /capacidade vital forçada (CVF) é < 0,70 (GOLD, 2016). As queixas destas pessoas têm início, regra geral, na quinta década da vida, com a presença de tosse produtiva e expetoração mucosa persistentes, sendo pouco frequente um início súbito da doença (Bárbara, 2003). A dispneia surge posteriormente, por volta da sexta ou sétima década de vida, conduzindo a uma diminuição acentuada da atividade física. A dispneia de esforço é progressiva, estando relacionada com a gravidade da limitação do fluxo das vias aéreas e apenas surge quando já se instalaram lesões pulmonares extensas (Bárbara, 2003). No decurso deste processo patológico podem surgir sintomas como sensação de peito pesado/apertado, sendo estes sintomas não especificamente atribuíveis à doença e que por si só não a confirmam nem excluem. De acordo com GOLD (2016) a sensação de peito apertado surge em situações de esforço físico e tem um caráter muscular, que pode ser atribuída a contrações isométricas dos músculos intercostais. Algumas pessoas apresentam anorexia e perda de peso, particularmente numa fase avançada da doença, mas o mecanismo adjacente a esta perda de peso não é conhecido (Bárbara, 2003). As alterações psiquiátricas com maior prevalência nas pessoas com DPOC são a depressão e ansiedade. Cerca de 6% destas apresentam sintomas depressivos, sendo este distúrbio marcado por falta de esperança e pessimismo, redução do sono, redução do apetite, aumento da letargia, dificuldade de concentração e afastamento social. Além disto, a depressão compromete as habilidades funcionais e o desempenho nas AVD, ocorrendo redução do cuidado com a própria saúde, dificuldade em controlar os sintomas de exacerbação da doença e redução dos hábitos de higiene (Fernandes, 2009). A DPOC desenvolve-se em períodos estáveis e instáveis ou exacerbações. Segundo GOLD (2016) uma exacerbação da DPOC é definida como um evento agudo, que se 33

36 carateriza por um agravamento dos sintomas respiratórios da pessoa e que conduz a uma necessidade de alteração da medicação. As exacerbações variam de pessoa para pessoa e agravam a limitação do fluxo aéreo (Tabela 2). Nas exacerbações da DPOC verifica-se um aumento do volume da expetoração, que se torna purulenta. Estes períodos de exacerbação são, geralmente, acompanhados de broncospasmo, que se traduz clinicamente por pieira, agravamento da dispneia, febre ou temperatura sub-febril (Bárbara, 2003). Tabela 2 - Classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na DPOC (FEV 1 pósbroncodilatador) GOLD 1 Suave FEV 1 80% GOLD 2 Moderado 50% FEV 1 < 80% GOLD 3 Severo 30% FEV 1 < 50% GOLD 4 Muito severo FEV 1 < 30% Fonte: Adaptado de GOLD, 2016 Recentemente mais importância se tem dado ao impacto dos sintomas na qualidade de vida das pessoas e neste sentido GOLD (2016) afirma que existe uma fraca correlação entre a função pulmonar (FEV 1 ), os sintomas e a redução da qualidade de vida da pessoa, defendendo que uma compreensão do impacto da DPOC numa pessoa combina a avaliação sintomática com a classificação espirométrica da pessoa e/ou risco de exacerbações. Assim sendo, as pessoas com DPOC devem ser categorizadas conforme os sintomas, o risco de exacerbação, de internamento e progressão da doença. Atualmente, GOLD (2016) recomenda que a avaliação dos sintomas seja feita através da Escala do Medical Research Council modificada (mmrc) ou do CAT. A primeira avalia a incapacidade relacionada com a dispneia e o CAT avalia o impacto da doença na qualidade de vida das pessoas. As pessoas que apresentem uma pontuação >2 no mmrc ou >10 no CAT são consideradas sintomáticas. 34

37 Também a DGS (2013) expressa esta preocupação da avaliação combinada da DPOC, que tem como objetivo classificar a gravidade da doença, o impacto atual dos sintomas e o risco futuro, através da estratificação por grupos de gravidade (A, B, C, D) (Figura 2). RISCO Classificação GOLD da Limitação do débito aéreo C A D B História de exacerbações RISCO mmrc 0-1 mmrc > 2 CAT < 10 CAT 10 Figura 2 Avaliação dos sintomas: dispneia, classificação espirométrica e risco de exacerbações Fonte: DGS, 2013 A avaliação combinada da DPOC é efetuada pela presença de sintomas e sua intensidade (dispneia) e do risco futuro (exacerbações e sua frequência e gravidade espirométrica) (Tabela 3). Tabela 3 Avaliação combinada da DPOC Classificação da DPOC Caraterísticas Classificação espirométrica Exacerbações por ano mmrc CAT A B C D Baixo risco Menos sintomas Baixo risco Mais sintomas Alto risco Menos sintomas Alto risco Mais sintomas GOLD < 10 GOLD GOLD < 10 GOLD Fonte: Adaptado de DGS,

38 Estratégias de tratamento O tratamento da DPOC tem como principais objetivos contrariar a progressão da doença, aliviar os sintomas, prevenir e tratar as complicações e as exacerbações, diminuir a mortalidade, evitar ou minimizar os efeitos secundários da terapêutica e melhorar a qualidade de vida da pessoa (Carvalho & Shiang, 2003; António, Gonçalves & Tavares, 2010). Um dos princípios básicos do tratamento estabelecidos na GOLD (2016) baseia-se na abordagem predominantemente sintomática ao tratamento, atribuindo menor ênfase na gravidade da classificação da doença. Esta abordagem implica que as pessoas, mesmo as que apresentam uma diminuição acentuada da função pulmonar, livres de sintomas espontaneamente ou após uma anamnese estruturada, não devem ser tratados com medicamentos que aliviam os sintomas, como broncodilatadores, ou tratados com inalaterapia com corticoterapia (Rabe, 2006). De acordo com GOLD (2016), o tratamento da DPOC tem como finalidade reduzir os sintomas atuais e reduzir os futuros riscos (Tabela 4). Tabela 4 Finalidade do tratamento da DPOC Reduzir sintomas Alívio de sintomas Melhorar a torlerância ao exercício Melhorar o estado de saúde Reduzir o risco Prevenir a progressão da doença Prevenir e tratar as exacerbações Reduzir a mortalidade Fonte: Adaptado de GOLD, 2016 Para alcançar estes objetivos, o tratamento assenta em pilares fundamentais, tais como: a cessação tabágica, a terapêutica preventiva, o tratamento farmacológico, a oxigenoterapia, a ventilação não invasiva (VNI), a cirurgia e a RR (Carvalho & Shiang, 2003; Pamplona & Morais, 2007; DGS, 2013 & GOLD, 2016). A cessação tabágica deve ser considerada a intervenção mais importante para todas as pessoas fumadoras com DPOC, independentemente do nível de gravidade da doença (Carvalho & Shiang, 2003; GOLD, 2016). Também o estudo de Carvalho e Shiang (2003) demonstrou que a cessação tabágica reduz a taxa de declíneo da função pulmonar. 36

39 A DGS (2009) alerta para o facto de que, para além da cessação tabágica, nenhuma outra intervenção, melhora a sobrevida destas pessoas, independentemente do estadio de gravidade da doença. A nível preventivo, a DGS (2013) recomenda que todas as pessoas com DPOC devem realizar a vacina da gripe, anualmente, e a vacina pneumocócica. A vacina da gripe é recomendada nestas pessoas, visto que a prevenção contra o vírus influenza diminui o risco de exacerbação da doença e a mortalidade (Costa & Rufino, 2013). Relativamente ao recurso de mucolíticos enquanto medida preventiva, não há evidência científica de que estes melhorem a função pulmonar, pelo que não devem ser precritos por rotina (Carvalho & Shiang, 2003). O tratamento farmacológico utilizado no controlo sintomático é dirigido ao controlo da contração do músculo liso dos brônquios, da congestão, do edema e da inflamação, bem como diminuição das secreções na via aérea (Carvalho & Shiang, 2003). Embora a DPOC seja considerada uma doença obstrutiva de caráter irreversível, os broncodilatadores são essenciais no tratamento da doença (Costa & Rufino, 2013). Os broncodilatadores constituem a base do tratamento, visto que reduzem os sintomas, melhoram a função pulmonar, aumentam a tolerância ao exercício, reduzem a hiperinsuflação e o trabalho respiratório, sendo também responsáveis pela alteração da clerance mucociliar e melhoria da função dos músculos respiratórios (Carvalho & Shiang, 2003). Os medicamentos inalados são preferíveis relativamente aos orais, por apresentarem menos efeitos secundários (Costa & Rufino, 2013). Segundo a DGS (2013), a combinação de diferentes broncodilatadores pode melhorar a eficácia e ter menos efeitos adversos do que o aumento da dose de um único broncodilatador. Os efeitos dos corticosteróides na inflamação pulmonar e sistémica, nas pessoas com DPOC, são controversos (GOLD, 2016), mas as vantagens da sua utilização são cada vez mais evidentes, sendo que as respostas a este tratamento variam de pessoa para pessoa (Carvalho & Shiang, 2003). O tratamento regular com corticosteróides inalados melhora os sintomas, a função pulmonar, a qualidade de vida e reduz a frequência de exacerbações, nas pessoas com DPOC (GOLD, 2016). 37

40 A OLD aumenta a sobrevida, impede a progressão da HTP, regride a poliglobulia, aumenta a tolerância ao esforço, melhora a disfunção psíquica associada à hipoxémia, diminui o número e duração dos internamentos e melhora a qualidade de vida (Carvalho & Shiang, 2003). A prescrição de OLD obdece a critérios, nomeadamente: existência de insuficiência respiratória com hipoxémia crónica grave e abandono dos hábitos tabágicos (Carvalho & Shiang, 2003). A OLD, quando cumpridos estes critérios, está indicada nas pessoas com DPOC que, realizando gasometria arterial em repouso e respirando em ar ambiente, apresentem PaO 2 55 milímetros de mercúrio (mmhg) ou 55 mmhg PaO 2 < 60 mmhg na presença de cor pulmonale, HTP e/ou poliglobulia (hematócrito >55%) (DGS, 2013). A administração de O 2 implica um período superior a 15 horas por dia e o débito deve ser o necessário para manter uma saturação periférica de O 2 (SpO 2 ) > 90% (Carvalho & Shiang, 2003). Em concordância com os autores supracitados, a DGS (2015) defende que a OLD, em pessoas com insuficiência respiratória crónica por DPOC, só é eficaz se for feita durante mais de 15 horas por dia, estando associada a uma menor incidência de complicações e a uma redução do número de hospitalizações. O débito de O 2 deve ser o suficiente para assegurar uma SpO 2 de, pelo menos, 90%. Também a VNI constitui uma opção terapêutica nos episódios agudos em que cursam: acidose respiratória, caraterizada por peróxido de hidrogénio (ph) arterial 7.35 e pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) 45 mmhg, e/ou dispneia grave com sinais clínicos sugestivos de fadiga muscular respiratória (utilização de músculos respiratórios acessórios, movimento paradoxal do abdómen ou retração dos espaços intercostais) (DGS, 2013). A VNI tem indicação nas pessoas com DPOC em casos de: insuficiência respiratória aguda de modo a prevenir a necessidade de recorrer à ventilação mecânica; após extubação como alternativa ao desmame ventilatório ou no desmame ventilatório difícil; em casos de hipercapnia grave estável para repouso dos músculos respiratórios e para melhorar as trocas gasosas; em pessoas com dessaturação noturna, associada a OLD e na prevenção do cor pulmonale (Carvalho & Shiang, 2003). Atualmente, a evolução das técnicas cirúrgicas tem possibilitado novas abordagens terapêuticas na DPOC, nomeadamente ao nível do transplante pulmonar e da cirurgia do enfisema (Carvalho & Shiang, 2003). 38

41 A transplantação pulmonar é ponderada consoante critérios clínicos, nomeadamente: idade inferior a 65 anos; sobrevida prevista de pelo menos 18 meses; FEV 1 < 25% do valor previsto; PaO 2 < 56mmHg e PaCO 2 > 49mmHg; preservação da função hepática e renal, bem como bom suporte psicológico e familiar (Carvalho & Shiang, 2003). Na cirurgia de redução do enfisema verifica-se o aumento da retração elástica secundária à remoção do parênquima pulmonar enfisematoso, o que melhora os débitos das vias aéreas e diminui as resistências. Após esta intervenção, a musculatura respiratória torna-se mais eficaz devido à melhoria da posição do diafragma e, por outro lado, verifica-se uma diminuição da resistênca vascular pulmonar após aberturas dos vasos anteriormente colapsados, o que melhora a função cardiovascular (Carvalho & Shiang, 2003). A RR é também uma abordagem terapêutica que, segundo a ATS e European Respiratory Society (ERS), constitui uma intervenção multidisciplinar e abrangente baseada em evidências para pessoas com doenças respiratórias crónicas que são sintomáticas, diminuído, por isso, a realização das AVD. Este tipo de tratamento preconiza um tratamento individualizado para a pessoa e tem como finalidade melhorar os sintomas, a qualidade de vida, a tolerância ao exercício e a participação nas AVD, bem como diminuir a utilização dos recursos de saúde através da estabilização ou reversão das manifestações sistémicas da doença (Nici et al., 2006). A RR não melhora diretamente a função pulmonar, pelo contrário, ocorre uma otimização da função de outros sistemas, de modo que o efeito da disfunção pulmonar é minimizado, além de aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a dispneia e melhorar a qualidade de vida (Fernandes, 2009). A RR está indicada em todas as pessoas com doença respiratória crónica que, apesar da otimização da terapêutica, apresente dispneia, redução da capacidade de exercício ou limitação nas atividades (Canteiro & Heitor, 2003). De acordo com Baltzan et al. (2011) a fadiga, independentemente da dispneia, deve ser indicação para os programas de RR. Segundo a ATS e ERS (2006) como referido por Troosters et al. (2013) o sucesso da RR centra-se em três aspetos fundamentais: Multidisciplinaridade: os programas de RR utilizam conhecimentos de várias disciplinas de saúde e está integrado num programa abrangente, adaptado às necessidades de cada pessoa. 39

42 Individual: as pessoas com doença pulmonar incapacitante exigem uma avaliação individual das necessidades e um programa desenhado para alcançar as metas individuais realistas. Atenção para a função física e social: para que ocorra sucesso na RR deve-se dar ênfase aos problemas psicológicos, emocionais e sociais, bem como deficiência física e ajudar a otimizar a terapêutica médica, de modo a melhorar a função pulmonar e tolerância ao exercício. Os programas de RR, segundo Rodrigues (2012), incluem vários componentes, nomeadamente: 1. Educação da pessoa e seus prestadores diretos de cuidados: conhecimento da doença, prevenção, identificação e atitude a tomar face às exacerbações. É fundamental educar a pessoa para a autogestão da doença, potenciando a autonomia e maior participação na vida social e profissional; 2. Otimização da terapêutica farmacológica e não farmacológica: inclui o treino de uma correta técnica inalatória, o ensino do uso da OLD e da ventiloterapia domiciliária. A otimização da terapêutica inclui a utilização de diversos fármacos (broncodilatadores, anti-inflamatórios, mucolíticos, antibióticos) em diferentes vias de administração, doses e associações, de acordo com o quadro clínico (Sousa, 2003). 3. Suporte nutricional: no que respeita a intervenção nutricional à pessoa com DPOC é fulcral estar atento tanto à perda de peso como ao seu excesso, visto que as duas situações aumentam o risco de morbilidade e mortalidade. Regra geral, a perda de peso é acompanhada de perda de massa muscular, o que provoca diminuição na elasticidade e função pulmonar (Nici et al., 2006), assim como diminuição da força, resistência e aumento da fadiga, o que dificulta o controlo da respiração. Por outro lado, a obesidade constitui um obstáculo para o sucesso de um programa de reabilitação, quer pelo aumento do metabolismo no movimento da massa corporal, quer pela desvantagem mecânica que impõe ao diafragma e da parede torácica (Sousa, 2003). 4. Intervenção psicológica e social: esta intervenção pode ser realizada individualmente ou em grupo, centrando-se em vários aspetos, nomeadamente: gestão do stress, ansiedade, isolamento social, sexualidade, entre outros (Nici et al., 2006). 40

43 5. Treino de exercício: inclui treino de membros superiores e membros inferiores, treino de músculos respiratórios, treino de AVD (simplificação do trabalho) e instrução e treino de técnicas de gestão de energia. O treino de exercício é um dos componentes mais importantes de um programa de reabilitação, visto que as pessoas com DPOC por apresentarem dispneia de esforço, tornam-se inativas e entram num ciclo vicioso de desadaptação progressiva ao exercício, provocando um aumento da fadiga muscular e da dispneia para esforços cada vez menores, com um consequente aumento da inatividade e todas as suas repercussões (Canteiro & Heitor, 2003). Os exercícios resistidos devem ser incluídos num programa de reabilitação, na medida em que aumentar a força dos membros inferiores é importante para o desempenho de algumas AVD, além de ajudar a reduzir o risco de quedas. De igual modo, os exercícios resistidos para os membros superiores também são importantes para melhorar o desempenho em algumas atividades, além de ajudar a reduzir a dispneia, visto que alguns músculos dos membros superiores também atuam como músculos acessórios da respiração (Fernandes, 2009). O treino específico dos membros superiores deve ser incluido no programa de reabilitação, estando descritos ganhos nas pessoas com DPOC, quando comparado com o treino exclusivo de membros inferiores. Este tipo de treino reduz a dispneia e aumenta a tolerância às AVD, em que os músculos dos membros superiores são frequentemente solicitados (Canteiro & Heitor, 2003). O treino da musculatura inspiratória pode aumentar a força dos músculos respiratórios em pessoas com DPOC avançada. A melhoria da performance dos músculos inspiratórios promove um aumento do desempenho ao exercício, evidenciado pelo aumento da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, na sensação de dispneia durante as AVD, sem alteração no FEV 1 ou na CVF (Fernandes, 2009). Existem duas modalidades de treino essenciais nos programas de RR: treino aeróbio e treino de força. O treino aeróbio, predominantemente treino de endurance, pressupõe a realização de estímulos de intensidade moderada a elevada e duração moderada a longa, utilizando grandes grupos musculares (por exemplo marcha, bicicleta, natação, remo) e utilizando energia, essencialmente, produzida pela via aeróbia. Esta modalidade de treino permite um ganho de endurance, ou seja, uma maior resistência à fadiga, nas 41

44 atividades que envolvem exercícios mais prolongados, como por exemplo, fazer uma caminhada (Rodrigues, 2012). Por outro lado, o treino de força pressupõe a utilização de estímulos de intensidade elevada e de curta duração, localizados a pequenos grupos musculares (Pamplona & Morais, 2007). O treino de força dos membros superiores e inferiores permite obter benefícios nas AVD que exigem o uso da força, como por exemplo, ir às compras ou carregar pesos (Rodrigues, 2012). Fernandes (2009) defende que os exercícios são benéficos em todos os níveis de DPOC, pois melhoram o desempenho cardiovascular, a função muscular, a força muscular e a endurance, que irão reduzir o desconforto respiratório e a fadiga. 6. Técnicas de reabilitação respiratória, como por exemplo, a instrução da tosse eficaz, técnicas de higiene brônquica, técnicas de controlo ventilatório em repouso e no esforço, técnicas de expansão pulmonar e treino dos músculos inspiratórios. As técnicas mais comuns para reduzir a dispneia incluem a respiração frenolabial (expiração com lábios semi-cerrados) e a respiração diafragmática (Fernandes, 2009). Na respiração diafragmática a pessoa é instruída a relaxar os músculos acessórios da respiração e a recrutar o diafragma, de modo a diminuir o trabalho respiratório, os custos energéticos da ventilação, a dispneia e melhorar a tolerância ao exercício (Canteiro & Heitor, 2003; Kisner & Colby, 2005). Relativamente à respiração com lábios semi-cerrados, a pessoa é instruída e treinada a inspirar pelo nariz e, seguidamente expirar pela boca com os lábios semicerrados (Canteiro & Heitor, 2003). Esta técnica é fundamental nas pessoas com DPOC e tem como objetivo reduzir o colapso alveolar precoce das vias aéreas durante a fase expiratória, diminuir a hiperinsuflação, a dispneia e melhorar as trocas gasosas. A expiração deve ser duas a três vezes maior que a inspiração, de modo a promover um esvaziamento completo alveolar. Este tipo de respiração deve ser treinada em repouso e durante as AVD, de forma a diminuir a dispneia (Hoeman, 2011). Para além disto, segundo Kisner e Colby (2005), esta respiração permite aumentar o volume corrente (VC), diminuir a frequência respiratória (FR) e diminuir o consumo de O 2 (VO 2 ). 42

45 De acordo com ATS e ERS (2006) como referido por Troosters et al. (2013) a RR não deve ser vista como um último recurso para pessoas com severas alterações respiratórias, devendo integrar o processo clínico de todas as pessoas com doença respiratória crónica, abordando seus déficits funcionais e/ou psicológicos. Apesar de os programas de RR serem prescritos individualmente para cada pessoa, podem ser executados em grupos de pessoas com patologias e limitações semelhantes, de forma a beneficiar o suporte do grupo, com ganhos na motivação, autoconfiança e criação de rotinas de exercício (Rodrigues, 2012). Várias revisões sistemáticas e metanálises têm sido publicadas na última década e suportam os benefícios de programas abrangentes de RR. Num estudo realizado por Lacasse, Goldstein, Lasserson e Martin (2006), foram analisados 31 ensaios clínicos randomizados em pessoas com DPOC e concluiu-se que a RR é uma componente importante do tratamento. Os resultados do estudo evidenciaram melhorias estatísticas e clinicamente significativas em domínios importantes de qualidade de vida, como a dispneia, fadiga, emoções e controle da pessoa sobre a doença. Salman, Mosier, Beasley e Calkins (2003) efetuaram uma meta-análise relacionada com os efeitos da RR na pessoa com DPOC e os resultados dos estudos demonstraram que as pessoas que usufruíram de programas de RR apresentaram melhor capacidade ao exercício e diminuição da dispneia. Para além destes resultados, os estudos demonstraram que as pessoas com DPOC em estadio leve a moderado beneficiam com programas de curta a longa duração e, por outro lado, as pessoas com DPOC em estadio grave beneficiam com programas mais longos (pelo menos 6 meses). A DGS (2009) alerta para as contraindicações da RR: Doença psiquiátrica ou disfunção cognitiva grave; Comorbilidades instáveis, como a doença isquémica instável ou a insuficiência cardíaca descompensada; Hipoxémia induzida pelo esforço refratária à administração de oxigénio; Impossibilidade de praticar exercício, por exemplo, por doença reumatismal ou neurológica. 43

46 Sintetizando e de acordo com GOLD (2016) o tratamento não farmacológico da DPOC baseia-se na avaliação individualizada dos sintomas que as pessoas apresentam, bem como no risco de exacerbação da doença (Tabela 5). Tabela 5 Tratamento não farmacológico da DPOC GRUPO ESSENCIAL RECOMENDADO A Cessação tabágica Atividade física DEPENDE: DIRETRIZES LOCAIS Vacinação (gripe, antipneumocócica) B-D Cessação tabágica Reabilitação Respiratória Atividade física Vacinação (gripe, antipneumocócica) Fonte: adaptado de GOLD, 2016 Os fumadores não devem ser excluídos à partida, mas incentivados à evição tabágica e encaminhados pela equipa de RR para consultas de cessação tabágica (DGS, 2009). 1.2 A DISPNEIA E A FADIGA NAS PESSOAS NA REALIZAÇÃO DAS AVD A condição física é determinante para a realização das AVD, as quais são fundamentais para manter a qualidade de vida da pessoa com DPOC (António et al., 2010). A DPOC apresenta manifestações sistémicas importantes que determinam o declínio progressivo da capacidade de exercício e, consequentemente, a capacidade de realizar as AVD (Gulart et al., 2015). Perante o impacto que a doença tem na saúde das pessoas, emerge a necessidade e a importância de avaliar as suas capacidades para a realização das AVD (Silva, Jesus, Cunha & Souza-Machado, 2015). De acordo com a Ordem dos Enfermeiros (OE) (2011) as AVD, no âmbito da reabilitação, são um conjunto de atividades ou tarefas comuns que as pessoas desempenham autonomamente e de forma rotineira no seu dia-a-dia. Estas atividades podem ser subdividas em dois grandes grupos: cuidado pessoal ou atividades básicas de vida diárias (ABVD); atividades domésticas e comunitárias ou atividades instrumentais de vida diária (AIVD). 44

47 As ABVD são constituídas por seis atividades que se referem às funções e estruturas do corpo envolvido, assim como às atividades e participação para a sua execução (OE, 2011) (Tabela 6). Tabela 6 Caraterização das Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) ABVD Funcionalidade/Independência Higiene Pessoal Controlo da eliminação vesical e intestinal e uso de sanitários Vestuário Alimentação Locomoção Transferência Uso do chuveiro, da banheira e ato de lavar o corpo; higiene oral; arranjo pessoal (barbear-se, pentear-se, colocar maquilhagem ) Ato inteiramente autocontrolado de mictar ou defecar; ir ao sanitário para a eliminação e higienizar-se após; Ir buscar as roupas ao armário, bem como vestir: roupas íntimas, roupas externas, apertar botões, fechos e cintos, calçar meias e sapatos; Uso dos talheres; fragmentar os alimentos no prato; dirigir a comida do prato à boca; Deslocar-se autonomamente; Sair da cama e sentar-se numa cadeira e vice-versa; trasnferir-se de uma cadeira para outra, para a sanita, banheira ou outra superfície. Fonte: OE, As AIVD referem-se à capacidade da pessoa em gerir o ambiente em que vive, incluindo as seguintes atividades ou tarefas: preparar refeições, fazer tarefas domésticas, lavar roupas, gerir dinheiro, usar o telefone, tomar medicamentos, fazer compras e utilizar os meios de transporte (OE, 2011). Embora existam diferenças relativamente às definições sobre as AVD, é importante salientar que as pessoas com DPOC têm maior ou menor dificuldade em realizá-las, dependendo do comprometimento pulmonar e físico que apresentam (Velloso & Jardim, 2006). A dispneia e a fadiga são os dois sintomas mais frequentes que as pessoas com DPOC experienciam e resultam numa diminuição da atividade física e da qualidade de vida (Meek & Lareau, 2003). 45

48 A interação entre dispneia, descondicionamento físico e fadiga resulta num círculo vicioso ou espiral negativo, que gera importantes limitações funcionais nestas pessoas com DPOC (Pitta et al., 2005). Na prática, essas limitações funcionais podem ser definidas como a redução na capacidade de realizar as AVD (Lareau, Breslin & Meek, 1996). Apesar da reconhecida importância do estado funcional na qualidade de vida das pessoas com DPOC, verifica-se uma escassez de estudos direcionados para a avaliação das limitações nas AVD destas pessoas (Santos, Karloh, Araujo, D Aquino & Mayer, 2014). Amorim et al. (2014) realizaram um estudo, com o objetivo de conhecer o nível de realização de AVD das pessoas com DPOC, as barreiras e limitações que impedem estas pessoas de serem mais ativos fisicamente. Participaram no estudo 80 pessoas (40 com diagnóstico de DPOC e 40 do grupo controle) e verificou-se que as pessoas com DPOC apresentaram uma significativa redução da duração e da intensidade da realização de AVD quando comparadas com as pessoas do grupo controle. Segundo Pitta et al. (2005) esta comparação é crucial para avaliar o impacto real da doença sobre as atividades habituais. Pitta et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de investigar as atividades físicas na vida diária das pessoas com DPOC em comparação com pessoas saudáveis sedentárias da mesma idade. Foram estudadas 50 pessoas com DPOC e 25 idosos saudáveis. Os resultados do estudo revelaram que as pessoas com DPOC gastam significativamente menos tempo a andar (6%) e em pé (27%) e, por outro lado, mais tempo sentadas (52%) e deitadas na vida diária (12%), comparativamente aos idosos saudáveis sedentários, apresentando valores de 11%, 41%, 42%, 11%, respetivamente. Além disso, quando as pessoas com DPOC andam, caminham significativamente mais lento do que os saudáveis. No estudo de Liu et al. (2014) verificou-se que as pessoas com DPOC referiram maior dificuldade na realização das AVD comparativamente à participação em atividades sociais. Os resultados do estudo evidenciaram maiores dificuldades destas pessoas em atividades como andar, tomar banho, sair à rua e vestir, enquanto que comer foi apontada como a atividade realizada com menor dificuldade. As atividades de lazer são muitas vezes as que são abandonadas em primeiro, uma vez que, em geral, exigem maior esforço e não são essenciais para a vida diária (Reardon, Lareau & ZuWallack, 2006). 46

49 No estudo de Skumlien, Hagelund, Bjorthft e Ryg (2006) sobre o desempenho de AVD em pessoas com DPOC, confirmou-se uma relação significativa entre o tempo para a realização das atividades e o estadio da doença, a taxa de hospitalização, a capacidade de exercício, as restrições de atividade relatadas e a dispneia durante as atividades diárias. Os resultados deste estudo apontam, também, para uma elevada taxa de hospitalização das pessoas com longo tempo de realização das suas AVD. O risco de exacerbação frequente, importante fator prognóstico negativo, foi significativamente maior entre esses indivíduos. Segundo os autores do estudo supracitado, não há correlação entre a diminuição na participação das atividades diárias e o tempo de duração da doença. Uma possível justificação para este facto, segundo os autores, deve-se às pessoas mais incapacitados serem portadores de DPOC há muitos anos e revelarem dificuldade em relembrar o nível de desempenho das AVD no momento de diagnóstico da doença. Ainda no estudo de Skumlien et al. (2006) o tempo de desempenho das AVD correlacionou-se significativamente com a dispneia durante a maioria das atividades diárias, mas não com a intensidade geral dos sintomas. Antes da realização das atividades, as pessoas referiram que a dispneia para as atividades seria fraca a moderada, enquanto a dispneia que experimentaram após a conclusão das atividades seria forte. Kanervisto et al. (2010) no seu estudo sobre o impacto negativo da DPOC sobre a saúde relacionado com qualidade de vida, concluíram que as pessoas com DPOC moderada e grave apresentaram baixa capacidade para realizar AVD. Neste estudo, evidenciou-se o facto de as mulheres revelarem maiores dificuldades na capacidade de realização de AVD, em comparação com os homens. Verificou-se, ainda neste estudo, que a idade e o IMC constituiram fatores explicativos para a fraca capacidade para realizar as atividades do dia-a-dia. Silva et al. (2015) no seu estudo sobre avaliação da atividade de vida diária na pessoa com DPOC, verificaram que nestas pessoas, a dispneia limita de forma leve as AVD com maior impacto nas atividades físicas. As pessoas com idade inferior a 60 anos, IMC normal, sexo feminino, com doenças associadas e de baixa escolaridade, apresentam pior condição de atividade diária relacionada à dispneia. No estudo realizado por Simon et al. (2011), sobre a relação entre a limitação nas AVD e o Body Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea e Exercise Capacity (BODE) em pessoas com DPOC, verificou-se que o IMC não se correlacionou isoladamente com a realização das atividades. Alguns autores afirmam que existe relação entre o baixo 47

50 IMC e o comprometimento muscular periférico e, consequentemente, com a baixa capacidade ao exercício em pessoas com DPOC. Contudo, outros autores defendem que o IMC pode não identificar adequadamente a perda da massa muscular nem ser um indicador do nível de atividades físicas de vida diária de pessoas com DPOC. Velloso e Jardim (2006) salientam que as pessoas com DOPC têm maior ou menor dificuldade em realizar as AVD, dependendo do comprometimento pulmonar e físico que apresentam. Os autores reforçam a ideia de que é comum as pessoas manifestarem maior dificuldade em realizar atividades que envolvem os membros superiores em relação aos inferiores, sobretudo quando são utilizados sem sustentação. Nas atividades apertar os sapatos" e pentear os cabelos" está demonstrado que as pessoas com esta patologia desenvolvem um padrão respiratório irregular, superficial e rápido durante sua realização e, após as mesmas, respiram rápida e profundamente. Este padrão pós exercício surge pela rápida e inefetiva respiração superficial durante a flexão do tronco e o esforço com os membros superiores durante as atividades avaliadas, levando à hiperventilação compensatória após o término das tarefas (Velloso & Jardim, 2006). Baarends, Schols, Pannemands, Westerterp e Wouters (1997) defendem que não há diferença significativa no gasto de energia, em repouso, entre pessoas com DPOC clinicamente estáveis e indivíduos saudáveis da mesma faixa etária. Contudo, as pessoas com patologia têm um elevado dispêndio de energia aquando da relização das suas AVD, sendo a sensação de dispneia mais intensa nestas pessoas, principalmente nas atividades que requerem maior esforço, como caminhar e subir escadas (Jeng, Chang, Wai, Chou & Taiwan, 2003). Num estudo sobre limitações fisiológicas durante as AVD nas pessoas com DPOC, realizado por Lahaije, Van Helvoort, Dekhuijzen e Heijdra (2010) verificou-se que as pessoas referiram níveis de dispneia consideráveis, tendo sido evidenciadas limitações ventilatórias, como ausência de reserva ventilatória, um decréscimo de volume de reserva inspiratório (VRI), bem como hiperinsuflação dinâmica durante as AVD nas pessoas com DPOC. Cada participante do estudo identificou as três atividades que mais dispneia lhes causavam, tendo sido referido: aspirar (67%), caminhar com pesos (52%), tomar banho (29%), calçar meias e sapatos (29%), vestir (24%), carregar a máquina de lavar (24%) e subir escadas (24%). Por outro lado, as atividades em que sentiram menos dipsneia foram lavar a louça (9,5%), estender 48

51 roupa (9,5%), limpar janelas (9,5%), limpar terraço (9,5%), limpar armários (5%), jardinagem (5%) e descascar batatas (5%). Com a progressão da doença, as pessoas tendem muitas vezes a reduzir, inconscientemente as suas AVD, de modo a reduzir a intensidade da dispneia. No entanto, a redução na atividade física leva a um descondicionamento, aumentando ainda mais a dispneia (Figura 3) (Reardon et al., 2006). Dispneia com a realização das atividades. As pessoas tornam-se mais sedentárias para evitar a dispneia. Descondicionamento agrava dispneia. As pessoas reduzem ainda mais a realização das atividades. Figura 3 Ciclo Espiral da Dispneia Fonte: Adaptado de Reardon et al., 2006 O facto de as pessoas apresentarem cada vez mais dificuldade respiratória, condiciona a realização de tarefas diárias como sair de casa, fazer compras, carregar pesos e subir escadas. Perante esta situação, as pessoas começam a evitar fazer esforços devido à dispneia, tornando-se cada vez mais sedentárias, o que pode levar a um descondicionamento multi-sistémico (cardiovascular, respiratório e muscular) e ao agravamento funcional das mesmas, podendo ficar dependentes de familiares, para atividades tão simples como a higiene pessoal, vestir-se ou alimentar-se (Rodrigues, 2012). As pessoas com DPOC adotam frequente e inconscientemente, devido ao stress ocasionado pela dispneia e fadiga ao exercício, um estilo de vida sedentário. A intolerância ao exercício desenvolve-se gradualmente e a pessoa atribui este facto ao processo normal de envelhecimento. O descondicionamento físico resultante e as alterações na estrutura e função dos músculos periféricos resultam em mais dispneia e fadiga ao exercício, levando a mais sedentarismo. É neste âmbito que a RR assume 49

52 um papel fundamental, na medida em que interrompe esse ciclo vicioso, tendo como finalidade aumentar a capacidade para o exercício e promover atividade física (Fernandes, 2009). A importância da atividade física nas pessoas com DPOC tem sido evidenciada ao longo dos últimos anos, na qual elevados níveis de atividade física estão associados com função pulmonar preservada quer no follow up a curto prazo (3,7 anos) quer a longo prazo (11 anos), como apontam os resultados dos estudos de Jakes et al. (2002) e Garcia-Aymerich, Lange, Benet, Schnohr & Antó (2007), respetivamente. As atividades funcionais mais frequentes do quotidiano envolvem os membros superiores e inferiores, no entanto, os membros superiores são utilizados extensivamente para realizar as atividades mais simples, bem como as mais complexas. A elevação dos braços promove um aumento considerável do consumo de O 2 (16%) e da ventilação pulmonar (24%) em indivíduos saudáveis. Por conseguinte, a elevação dos membros superiores altera o recrutamento muscular ventilatório e postural, bem como a mecânica da caixa torácica e do compartimento abdominal (Celi, 1994). Alguns músculos, nomeadamente o trapézio, o peitoral menor, os escalenos e os intercostais, que têm função no posicionamento dos membros superiores, podem desempenhar funções posturais e respiratórias (Celi, 1994). Estes grupos musculares quando estão envolvidos no posicionamento dos braços, deixam de participar na ventilação, desviando o trabalho ventilatório para o diafragma. Em acréscimo, a elevação dos membros superiores promove alterações na impedância do tronco, grelha costal e parede abdominal, levando ao aumento do trabalho diafragmático para responder às necessidades ventilatórias (Couser, Martinez & Celi, 1992). O estudo efetuado por McKeough, Alison e Bye (2003) teve como finalidade avaliar o efeito da posição dos braços em volumes pulmonares estáticos em pessoas com DPOC e em indivíduos saudáveis. Os resultados deste estudo indicaram que os volumes pulmonares foram alterados nas pessoas com DPOC e nas saudáveis, quando comparados com os braços posicionados com flexão do ombro superior a 90 graus e com os braços em flexão igual ou inferior a 90 graus. Estes achados permitiram inferir que as pessoas com DPOC, ao elevarem os braços com flexão do ombro superior a 90 graus, apresentam um aumento significativo na capacidade residual funcional (CRF) e redução da CI, diminuindo desta forma, a capacidade de realizar tarefas quotidianas que exijam a elevação dos mesmos. 50

53 Bauldoff, Hoffman, Sciurba e Zullo (1996) verificaram, no seu estudo, que as tarefas que exigem o trabalho dos membros superiores sem apoio resultam num significativo aumento no metabolismo e na ventilação, levando a que as pessoas com DPOC adotem um padrão respiratório rápido e superficial. Estas alterações no padrão de recrutamento dos músculos respiratórios encontram-se relacionadas com a perceção de dispneia e de fadiga durante as AVD simples em que são utilizados os membros superiores, como comer, escovar os dentes, pentear o cabelo, tomar banho e vestirse. Neste âmbito, os autores concluiram que o treino dos membros superiores realizado durante quatro semanas melhora a capacidade de realizar as AVD. Dispneia na pessoa com DPOC De acordo com a Internacional Council of Nurses (ICN, 2015) a dispneia é um tipo de respiração caraterizado por processo do sistema respiratório comprometido: movimento laborioso da entrada e saída de ar dos pulmões, com desconforto e esforço crescente, falta de ar, associado a insuficiência de oxigénio no sangue circulante, sensações de desconforto e ansiedade. (p. 54) A fisiopatologia da dispneia é variável conforme a doença a ser considerada. Nas pessoas com DPOC, a dispneia pode ocorrer por hiperinsuflação pulmonar dinâmica, dissociação neuromecânica, anormalidades das trocas gasosas, fraqueza da musculatura inspiratória, assim como por influências cognitivas e psicológicas (Camargo & Pereira, 2010). A dispneia, sendo uma das principais queixas das pessoas com DPOC, constitui um fator limitante para o desempenho das AVD. Além disso, a redução da atividade física conduz à falta de condicionamento, o que pode aumentar ainda mais dispneia (Reardon et al., 2006). A dispneia é o sintoma que mais interfere na execução das atividades profissionais, familiares, sociais e da vida diária das pessoas com DPOC, levando-as ao sedentarismo, quadros de depressão, ansiedade e diminuição da qualidade de vida (Velloso & Jardim, 2006). 51

54 Com a progressão da doença, verifica-se um declínio da força muscular periférica e respiratória, bem com uma redução acentuada no estado funcional e na tolerância ao exercício. A dispneia e a fadiga têm um impacto negativo sobre as atividades das pessoas com DPOC e, eventualmente, alguns destas pessoas deparam-se com limitações ou incapacidades totais na realização das suas AVD (Moreira et al., 2012). Estas dificuldades podem ser explicadas pelo elevado metabolismo e trabalho ventilatório, com aumento significativo dos valores de consumo de O 2, VE durante a execução das AVD, levando ao aumento da perceção de dispneia e consequente limitação funcional (Velloso, Stella, Cendon, Silva & Jardim, 2003). A dispneia intensifica-se quando as pessoas se submetem a esforços, levando a que estas deixem de realizar exercício, de modo a preservar a sua capacidade física e a evitar desconforto. Esta atitude de inatividade, pelo abandono do exercício e da realização das suas atividades do dia-a-dia, faz com que as pessoas comprometam a sua condição muscular, na medida em que os músculos receberão menor aporte sanguíneo e serão menos recrutados (Cechetti, Simioni & Schmitt, 2012). O aprisionamento de ar ocorre em pessoas com limitação do fluxo aéreo, quando a FR é demasiado elevada para permitir uma completa exalação entre os ciclos respiratórios, sendo esta retenção de volume que contribui substancialmente para a sensação de dispneia (Rabe, 2006). Estudos realizados evidenciam que 78% das pessoas com DPOC referem dispneia ao realizar as AVD e que 55% deles necessitam de algum auxílio para realização dessas tarefas (Garrod, Bestall, Paul, Wedzicha & Jones, 2000). A dispneia e a incapacidade para o exercício físico têm sido estudadas como fatores de risco de mortalidade na DPOC (Cordeiro et al., 2011), pelo que é importante implementar medidas que aliviem a sintomatologia, nomeadamente programas destinados à realização de atividade física e educação da pessoa e da família, com a finalidade de preservar e promover a funcionalidade. Quimiorrecetores, localizados nos vasos e cérebro, assim como mecanorrecetores, localizados nas vias aéreas, pulmões, caixa torácica e músculos respiratórios, estão envolvidos na regulação automática da respiração, sendo responsáveis pela sensação de dispneia. As alterações na PaO 2 e PaCO 2 são identificadas por quimiorrecetores centrais, localizados no bulbo, assim como por quimiorrecetores periféricos, localizados ao nível da carótida e aorta. Os sinais provenientes desses quimiorrecetores são transmitidos ao tronco cerebral, para ajuste da respiração e 52

55 manutenção da homeostase. Impulsos aferentes a partir de recetores vagais influenciam, também, o padrão respiratório (Martinez, Padua & Filho, 2004). A dispneia é o principal sintoma da DPOC e as pessoas descrevem-na como uma sensação de dificuldade em respirar, peso no peito e respiração ofegante (Araújo, 2016; GOLD, 2016). Também é considerada um dos sintomas mais destabilizadores e frequentes nas pessoas com DPOC, aumentando de prevalência e intensidade com a evolução da doença. Considerando que é uma experiência subjetiva, apenas a própria pessoa pode determinar a sua severidade (Clemens & Klaschik, 2011), podendo ser percebida de forma desigual em pessoas com o mesmo grau de obstrução (Araújo, 2016). Segundo Camargo e Pereira (2010) a dispneia é um sintoma associado ao desempenho no exercício e, portanto, à qualidade de vida. A redução da dispneia é um dos principais objetivos a alcançar na terapêutica da DPOC. Henoch (2007) refere que a perceção da dispneia corresponde a uma interpretação consciente e cognitiva da informação adquirida pelos sentidos, que é influenciada por diversos fatores, entre os quais aspetos fisiológicos da própria doença, psicológicos, como as estratégias que a pessoa desenvolve para lidar com o sintoma, sociais ou demográficos. O autor defende que há uma interação entre estes fatores, sob a forma de um modelo holístico, tendo um impacto significativo na qualidade de vida da pessoa. Aruj, Sobrino e Semeniuk (2011) defendem que a dispneia resulta de interações entre fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais, que podem induzir respostas secundárias fisiológicas ou comportamentais. Esta sensação emerge de uma série de etapas que há ativação de recetores de compromisso sensorial, transmissão e processamento de sinais nos centros cerebrais. Considerando a subjetividade da dispneia, Lee e Washington (2008) defendem que esta pode não estar correlacionada com a presença de alguns parâmetros fisiológicos associados ao sintoma, como a SpO 2, PaO 2 e PaCO 2. Consideram que deve recorrerse às escalas de avaliação numéricas, verbais ou visuais analógicas para quantificar a presença e a intensidade da dispneia. Também a DGS (2013) indica que a avaliação da dispneia pode ser feita através da escala mmrc, em que uma pontuação 2 reporta um elevado grau de dispneia, e do CAT, em que uma pontuação 10 traduz igualmente um nível elevado de dispneia. 53

56 A medição da dispneia é fundamental por fornecer uma dimensão independente que não é dada por testes funcionais respiratórios ou pela medida de dispneia no laboratório de exercício. Esta graduação da dispneia influencia e prevê a qualidade de vida relacionada à saúde e a sobrevivência de uma forma mais ampla do que as medidas fisiológicas (Hajiro et al., 1999). A fadiga na pessoa com DPOC De acorco com a National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI, 1990) a fadiga é definida como uma perda da capacidade de gerar força muscular esquelética e/ou a velocidade que é acompanhada por uma recuperação durante o repouso. Segundo a ICN (2015, p. 58) fadiga é uma emoção negativa: sentimentos de diminuição da força ou resistência, desgaste, cansaço mental ou físico e lassidão, com capacidade reduzida para o trabalho físico ou mental. Clinicamente a fadiga é um indicador importante para as pessoas com DPOC, sendo relatada como o segundo sintoma mais prevalente, após a dispneia (Blinderman, Homel, Billings, Tennstedt & Portenoy, 2009). De acordo com Baghai-Ravary et al. (2008) a fadiga é um sintoma importante e altamente prevalente, surgindo em 90% das pessoas com DPOC. Embora a fadiga na DPOC seja reconhecida pelos clínicos, muitas vezes é negligenciada, havendo uma falta de compreensão no que se refere à gestão da mesma. A fadiga é um dos sintomas mais angustiantes desta doença e prejudica significativamente o desempenho funcional normal das pessoas com DPOC em atividades diárias (Al-shair et al., 2012). A fadiga gera limitações sobre a motivação, concentração e a capacidade das pessoas com DPOC se envolverem nas atividades diárias, como trabalho, tarefas domésticas e sociais, potenciando o desenvolvimento de dor e de sentimentos de frustração e depressão (Wong, Goodridge, Marciniuk & Rennie, 2010). Sendo a fadiga um importante determinante da atividade, monitorizá-la permite uma identificação precoce das pessoas com DPOC que são mais propensas a beneficiar da implementação precoce de programas de reabilitação, antes da hospitalização e progressão de morbilidades associadas à inatividade (Baghai-Ravary et al., 2008). Nos trabalhos de Andersson, Stridsman, Ronmark, Lindberg e Emtner (2015) sobre atividade física e fadiga nas pessoas com DPOC, foi concluido que a proporção de 54

57 pessoas com fadiga clinicamente significativa foi maior nos indivíduos com baixa atividade física. A idade, a fadiga clinicamente significativa e a doença cardíaca constituiram os principais fatores associados a um baixo nível de atividade física entre estas pessoas. No estudo realizado por Mollaoglu, Fertelli e Tuncay (2011) sobre fadiga e incapacidade em pessoas idosas com DPOC verificou-se que as caraterísticas demográficas e os sintomas clínicos destas pessoas têm efeitos sobre a fadiga. Os resultados do estudo evidenciaram que a fadiga é mais elevada nas mulheres e em pessoas casadas quando comparada aos homens e aos solteiros, respetivamente. Neste sentido, os autores do estudo alertam para o facto de as responsabilidades femininas tradicionais dentro de uma família, como cuidar de netos, cozinhar, entre outras e as responsabilidades de ser mãe/avó e esposa possam justificar a redução da sua energia, experienciando fadiga mais severamente. Portanto, é importante que as responsabilidades das mulheres dentro de uma família sejam compartilhadas por outros membros da família e os fatores de suporte social ativados. Os resultados do estudo supracitado evidenciaram, também, que as pessoas com elevado score de fadiga experienciam mais incapacidade, sendo que esta aumenta à medida que o nível de energia diminui. Assim sendo, a diminuição da energia e a incapacidade aumentam à medida que a magnitude dos sintomas, como dispneia, fadiga, tosse e expetoração é maior. No estudo realizado por Kakaurt e Unsal (2013) sobre níveis de fadiga, ansiedade, depressão e AVD de pessoas com DPOC, verificou-se que as mulheres experienciam níveis mais elevados de fadiga, menores níveis de energia e níveis mais elevados de ansiedade e depressão, relativamente aos indivíduos do sexo masculino. De igual modo, os viúvos referiram mais fadiga quando comparados com os indivíduos casados e solteiros. Estes resultados evidenciaram, ainda, que as mulheres são mais dependentes na realização das suas atividades em compração com os homens. Wong et al. (2010) desenvolveram um estudo com o objetivo de examinar as dimensões emocionais, comportamentais, cognitivas e físicas de fadiga, assim como as suas relações com dispneia, saúde mental, sono e fatores fisiológicos. Os resultados deste estudo salientaram que a fadiga foi experienciada por quase todos os participantes, afetando-os numa proporção maior, relativamente à ansiedade e depressão. Os autores concluiram que a fadiga não é afetada pelo sexo e pode ter impacto sobre a participação em programas de RR. 55

58 Os resultados do estudo realizado por Paddidon, Effing, Quinn e Frith (2013) evidenciaram que, independentemente da gravidade da DPOC, a fadiga é um forte preditor de risco de hospitalização, redução na qualidade de vida, aumento dos custos pessoais e sociais, instabilidade e mortalidade. A literatura revela que as pessoas com DPOC apresentam maior fadiga do que a população em geral (Lewko, Bidgood e Garrod, 2009), no entanto, os resultados do estudo de Paddison et al. (2013) apontam para intensidades semelhantes de fadiga nas pessoas com DPOC e pessoas com cancro colorretal que aguardam cirurgia e por pessoas com vírus da imunodeficiência humana. Stridsman, Mullerova, Skar e Lindberg (2013) no seu estudo sobre fadiga em pessoas com DPOC e o impacto dos sintomas respiratórios e doenças cardíacas, concluíram que a fadiga foi pior nas pessoas com DPOC em comparação com indivíduos não DPOC e a fadiga aumentou com a gravidade da doença. Os autores deste estudo afirmam que não existem diferenças de sexo em relação à fadiga nas pessoas com DPOC. Theander, Jakobsson, Torstensson e Unosson (2008) desenvolveram um estudo com o intuito de comparar a fadiga e limitações funcionais das pessoas com DPOC e indivíduos da população em geral. Os resultados deste estudo evidenciaram que as pessoas com DPOC relataram uma frequência mais elevada, maior duração diária e mais severidade da fadiga em comparação com indivíduos da população em geral, assim como mais limitações funcionais e pior saúde. As pessoas que experienciaram fadiga severa apresentavam significativamente mais limitações no funcionamento cognitivo, físico e psicossocial, comparativamente às pessoas que referiram fadiga moderada. O estudo de Baltzan et al. (2011) sobre a fadiga em pessoas com DPOC: prevalência e efeito sobre os resultados em reabilitação pulmonar, demonstrou que 39% dos indivíduos apresentavam altos níveis de fadiga em comparação com os indivíduos saudáveis da semelhante idade. As pessoas com níveis de fadiga elevados apresentaram menor capacidade de exercício, maiores scores para sintomas depressivos e pior qualidade de vida. Após um programa de RR, as pessoas com níveis elevados de fadiga apresentaram uma melhoria na sua dispneia e no teste de caminhada de 6 minutos (TC6), logo após o programa de RR e ao fim de um ano. No mesmo estudo, as pessoas com alto nível de fadiga demonstraram uma melhoria mais significativa no seu estado de saúde, quando comparados aos que apresentavam uma fadiga inicial baixa. As pessoas com DPOC grave melhoraram a fadiga e 56

59 resultado da função física traduziu-se em maior confiança e melhoria do bem estar emocional. De acordo com os autores supracitados, a maioria das pessoas com DPOC são encaminhados para programas de RR, com o intuito de melhorar a dispneia. Contudo, a RR tem demonstrado benefícios significativos nas pessoas com fadiga elevada, melhorando-a, assim como o estado de saúde e desempenho no exercício, pelo que a fadiga independentemente da dispneia deve ser uma indicação para os programas de RR. Katsura, Yamada, Wakabayashi e Kida (2005) no seu estudo sobre o impacto da dispneia e fadiga nas pernas durante o exercício na saúde das pessoas com DPOC, verificaram que não só o grau de dispneia, mas também a fadiga das pernas durante o exercício são fatores importantes na determinação da qualidade de vida das pessoas com DPOC. A importância da fadiga ao nível dos membros inferiores não tem sido extensivamente estudada em pessoas com DPOC. Um estudo realizado por Killian e seus colaboradores (1992) mostraram que não só dispneia, mas também a sensação de fadiga nos músculos periféricos durante o exercício máximo contribui para exercer limitações em pessoas com DPOC e indivíduos normais. Em pessoas saudáveis, o exercício provoca um aumento do VC secundário ao aumento do volume pulmonar no final da inspiração e redução no volume pulmonar no final da expiração. Nas pessoas com diagnóstico de DPOC, verifica-se um aumento do volume pulmonar ao final da expiração com o exercício, reduzindo a CI e fazendo com que o volume pulmonar ao final da inspiração aproxime-se da capacidade pulmonar total (CPT) (Fernandes, 2009). Nestas pessoas, a principal manifestação sistémica é a disfunção musculoesquelética, que afeta tanto os músculos respiratórios quanto os músculos periféricos. Há referência a que análises do tecido muscular de membros inferiores revelam redução da atividade enzimática aeróbica, baixa fração de fibras musculares tipo I, redução da capilaridade, presença de células inflamatórias e aumento da apoptose. Estas alterações tendem a reduzir a capacidade aeróbica, provocando acidose lática precoce, de modo que a fadiga muscular ocorre em nível de atividade de baixa intensidade. Num determinado número de pessoas com DPOC, a fadiga é mais responsável pela intolerância ao exercício do que a dispneia (Fernandes, 2009). 57

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61 2 A INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO NA PESSOA COM DPOC Nas últimas décadas temos assistido a um aumento da esperança média de vida, o que contribui para um envelhecimento populacional, existindo cada vez mais pessoas a viver durante mais tempo com doenças crónicas e estados funcionais alterados, que se traduzem em situações de incapacidade e dependência. É neste sentido que emerge a necessidade de cuidados de enfermagem de reabilitação, que visam potenciar as pessoas, maximizando a sua autonomia. Para Faro (2006) o processo de reabilitação é um processo de desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes fundamentais para que a pessoa viva com uma dependência mínima e sinta-se ativa e produtiva. Neste âmbito, a reabilitação engloba um conjunto de técnicas e ações interdisciplinares, como o esforço conjunto de todos os profissionais e familiares, dentro e fora das instituições. A reabilitação é um processo dinâmico, orientado para a saúde, que ajuda a pessoa doente ou incapacitada a atingir o seu maior nível possível de funcionamento físico, mental, espiritual, social e económico. Todo o processo de reabilitação ajuda a pessoa a atingir uma aceitável qualidade de vida com dignidade, auto-estima e independência (Leite & Faro, 2005). De acordo com a OE (2010), as competências comuns dos enfermeiros especialistas inserem-se no domínio da responsabilidade profissional, ética e legal; da melhoria contínua da qualidade; domínio da gestão dos cuidados; e domínio das aprendizagens profissionais. Segundo os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem especializados em enfermagem de reabilitação, estes cuidados visam a manutenção e promoção do bemestar e da qualidade de vida, a recuperação da funcionalidade, tanto quanto possível, através da promoção do autocuidado, prevenção de complicações e maximização das capacidades (OE, 2015). Os cuidados de enfermagem de reabilitação, de acordo com a OE (2015) são dirigidos à pessoa em todas as fases do ciclo vital, com o intuito de: 59

62 promover o seu projeto de saúde no que respeita à prevenção dos riscos de alteração de funcionalidade que determinem limitações da atividade e/ou incapacidades; promover os processos de readaptação sempre que ocorram afeções da funcionalidade; promover a capacidade para o autocuidado da pessoa com necessidades especiais ou deficiência. O EEER tem como principais objetivos ajudar a pessoa a tornar-se mais independente e a alcançar o máximo da sua autonomia, para além de promover e incentivar o autocuidado através de ensinos, de acordo com as necessidades da pessoa, de modo a readaptar-se à vida social e familiar e poder adquirir qualidade de vida (Leite & Faro, 2005). É da responsabilidade do EEER o conhecimento aprofundado das capacidades, motivação e estilos de vida da pessoa, da família e comunidade de modo a poder coordenar e mobilizar os recursos necessários, para implementar programas de educação ou reabilitação individual, familiar, ou comunitária, que poderão ser apenas a promoção do potencial dos indivíduos, com o objetivo de melhorar os seus estilos de vida (Ferreira, 2011). De acordo com o autor supracitado, o EEER é o profissional com mais competências no âmbito do ensinar, instruir e treinar as pessoas nas atividades funcionais da sua vida diária, ensinar e orientar os respetivos familiares no processo de reabilitação, executar técnicas específicas de reeducação de funções orgânicas afetadas, participar em equipa nos programas de reabilitação/prevenção e ainda de reintegração socioprofissional da pessoa, de forma a minimizar o impacto da dependência instalada. O EEER desempenha um papel fundamental na reabilitação da pessoa com DPOC, visto que atua a vários níveis de forma a ajudá-la a ultrapassar os obstáculos que lhe dificultam a realização das AVD e que a levam ao sedentarismo e ao declínio da qualidade de vida. Para a pessoa com DPOC a dispneia é um sintoma frequente e responsável pela limitação no desempenho das AVD, sendo portanto, um foco de atenção do EEER, que estabelece como meta maximizar a ventilação e melhorar o fluxo aéreo (Hoeman, 2011). 60

63 O principal objetivo da intervenção do EEER, relativamente à pessoa com DPOC, é a prevenção e redução da incapacidade, redução de internamentos e reinternamentos, através de programas de cinesiterapia respiratória, proporcionando assim ao indivíduo continuar a funcionar socialmente em todos os aspetos e minimizar as incapacidades instauradas (OE, 2010). Segundo Larson, Johnson e Angst (2000) a intervenção da enfermagem de reabilitação visa manter uma ventilação adequada através de técnicas de relaxamento, exercícios respiratórios e treino dos músculos respiratórios, que possibilitam a pessoa com DPOC a viver o seu dia-a-dia com dignidade e satisfação, não dependendo de outras pessoas. 2.1 EXERCÍCIOS PRESCRITOS PARA GESTÃO DE ENERGIA Os exercícios para gestão de energia são utilizados nos programas de RR, tendo como finalidade reduzir o gasto energético das pessoas com DPOC durante a realização das suas AVD, diminuindo também a sensação de dispneia e aumentando a funcionalidade dessas pessoas (McKeough et al., 2003). Também Velloso e Jardim (2006) defendem que os exercícios de gestão de energia têm como finalidade diminuir o gasto energético das pessoas durante a realização das suas AVD, diminuindo deste modo, a sensação de dispneia, e por outro lado, aumentar a performance funcional e qualidade de vida destas pessoas. Os exercícios de gestão de energia, a adaptação do ambiente e a adequação postural para a realização das AVD demonstraram ser eficientes para reduzir a sensação de dispneia, o consumo de O 2, a produção de CO 2 e a frequência cardíaca (FC) das pessoas com DPOC, embora implique mudança de hábitos para a realização das AVD, o que se pode tornar difícil de conseguir, principalmente entre as pessoas mais idosas (Velloso & Jardim, 2006). De acordo com Velloso e Jardim (2006), os objetivos da gestão de energia e treino das AVD são: Treinar a respiração diafragmática, incialmente em repouso para que a pessoa tenha perceção dos movimentos respiratórios durante a inspiração e expiração e, posteriormente, durante a realização das tarefas, evitando que a pessoa faça breves períodos de apneia; Treinar os membros superiores, de modo a aumentar a tolerância ao esforço; 61

64 Programar atividades com níveis distintos de exigência, iniciando-se com atividades leves, lentas e com menor gasto energético, nomeadamente: treinar primeiramente atividades de higiene pessoal em posição sentada e com apoio dos membros superiores (escovar dentes, pentear-se, fazer a barba, lavar o rosto, maquilhar-se) e, depois, sentada sem apoio de membros superiores (tomar banho); Simplificar a realização de algumas tarefas, adaptando o ambiente; Orientar relativamente à importância de solicitar auxílio de familiares, cuidadores ou outros, quando necessário; Organizar o tempo, planeando o dia e a semana, tendo em consideração os tempos gastos na realização das atividades e o tempo necessário para descanso, incentivando o uso de agendas; Organizar o ambiente de modo a que os materiais a utilizar pelas pessoas permaneçam em locais de fácil acesso, ou seja, entre as cinturas escapular e pélvica, evitando a necessidade de grandes amplitudes de movimento de membros superiores sem sustentação, além da flexão de tronco; Orientar sobre as posturas mais adequadas na realização de cada uma das tarefas, adaptando-as à forma de realizar as atividades com menor consumo de energia possível. De acordo com as Orientações Técnicas sobre Reabilitação Respiratória na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DGS, 2009) as técnicas de gestão de energia e de controlo de dispneia têm como finalidade permitir que a pessoa tenha menos dispneia nas suas AVD ou atividade profissional. A técnica mais utilizada no controlo da dispneia é a estratégia de respiração com os lábios semicerrados. Desde 2009, já são preconizadas pela DGS, algumas estratégias sobre RR na pessoa com DPOC, nomeadamente: Tomar banho sentados num banco; Calçar e descalçar os sapatos sentados; Fazer toda a higiene matinal sentados (escovar dentes, lavar a cara, pentearse e barbear-se); Usar sapatos sem cordão; Dividir o tempo para a realização de tarefas domiciliares; Subir escadas degrau a degrau e não ter pressa na realização das tarefas. 62

65 Neste sentido, é fundamental divulgar estas técnicas aos profissionais de saúde, de modo a orientarem as pessoas, familiares e prestadores de cuidados quanto à forma mais eficiente de realizar uma tarefa, de modo a evitar o desconforto e a dispneia (Velloso & Jardim, 2006). 63

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67 PARTE II ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO 65

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69 1 - METODOLOGIA A problemática em estudo teve como ponto de partida o interesse da autora sobre o assunto abordado. Ao longo do percurso profissional, enquanto enfermeira generalista considero essencial avaliar o impacto da dispneia e da fadiga nas pessoas com DPOC, na realização das suas AVD, de modo a melhorar, tanto quanto possivel, a capacidade funcional, promovendo a autonomia e melhorando a qualidade de vida destas pessoas. Ao desenvolvermos este estudo é nossa intenção contribuir para o conhecimento existente de modo a facilitar a prescrição de intervenções especializadas com o objetivo de melhorar a adaptação à condição de saúde das pessoas. O interesse e as competências desenvolvidas ao longo do Curso de Mestrado e Pós-Licenciatura em Enfermagem de Reabilitação, despelotaram o interesse em estudar a dispneia e a fadiga nas pessoas com DPOC no desempenho das AVD. A investigação torna-se fundamental para o desenvolvimento contínuo da profissão e tomada de decisões adequadas à prestação de cuidados às pessoas. A adoção de uma atitude reflexiva e a capacidade de análise crítica potencia o profissional de saúde na prestação de cuidados, possibilitando-o tomar decisões assertivas e resolver problemas com que se debate (Martins, 2008). Neste capítulo descrevem-se as opções metodológicas tomadas relativamente ao tipo de estudo, definem-se os objetivos, as variáveis, as hipóteses de investigação, a população e amostra, o instrumento de recolha de dados, a técnica de tratamento e análise dos dados.e, por último, os procedimentos éticos TIPO DE ESTUDO O estudo realizado insere-se no domínio de uma investigação quantitativa, do tipo descritivo-correlacional. O estudo descritivo-correlacional tem como objetivo explorar relações entre um conjunto de conceitos a fim de determinar os que estão associados (Fortin, 2009). 67

70 Relativamente à dimensão temporal, trata-se de um estudo do tipo longitudinal, visto que a avaliação é realizada num único momento. O estudo foi realizado com 98 pessoas com diagnóstico de DPOC, seguidas em Consulta Externa de Pneumologia de um Hospital Central, no período entre 24 de Novembro de 2016 e 26 de Janeiro de OBJETIVOS De acorco com a natureza do estudo, foram definidos os seguintes objetivos: Avaliar a severidade da dispneia e da fadiga nas pessoas com DPOC; Descrever as mudanças percebidas pelas pessoas com DPOC na realização das AVD em comparação ao período anterior à doença; Avaliar o impacto da dispneia e da fadiga nas pessoas com DPOC durante a realização das suas AVD; Avaliar a relação da dispneia e da fadiga durante a realização das AVD com o IMC e a OLD; Analisar o impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas em relação à dispneia e à fadiga durante a realização das AVD IDENTIFICAÇÃO DAS VARIÁVEIS EM ESTUDO Neste estudo foram definidas as seguintes variáveis independentes: IMC; OLD; Qualidade de vida das pessoas com DPOC. Relativamente às variáveis dependentes do estudo foram definidas duas variáveis: a dispneia e a fadiga nas pessoas com DPOC durante a realização das suas AVD HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO No presente estudos foram formuladas as seguintes hipóteses de investigação (H): H1 Há correlação entre o IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD. 68

71 H2 Há correlação entre o IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD. H3 - Há diferença entre a OLD e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das suas das AVD. H4 - Há diferença entre a OLD e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das suas das AVD. H5 Há correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a dispneia na realização das suas AVD. H6 Há correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a fadiga na realização das suas AVD POPULAÇÃO/AMOSTRA De modo a dar resposta aos objetivos propostos, foi selecionada uma amostra não probabilística do tipo acidental ou de conveniência, que de acordo com Fortin (2009) é constituída por indivíduos facilmente acessíveis e que respondam a critérios de inclusão precisos, sendo que os sujeitos são incluídos no estudo à medida que se apresentam e até a amostra atingir o tamanho desejado. A amostra foi constituída por 98 pessoas com o diagnóstico de DPOC, seguidas num serviço de Consulta Externa de Pneumologia de um Hospital da Região Centro, entre 24 de Novembro de 2016 e 26 de Janeiro de A seleção dos participantes no estudo foi realizada com base em critérios de inclusão e exclusão, previamente definidos. Assim sendo, os critérios de inclusão definidos foram: diagnóstico de DPOC; idade igual ou superior a 40 anos; sem alteração do estado mental; aceitar participar no estudo voluntariamente. No presente estudo constituem critérios de exclusão a evidência de patologias/alterações do foro músculo-esquelético e/ou cerebrovascular. 69

72 Todos os participantes do estudo reuniram estas condições, com exceção de duas pessoas, uma por ser estrangeira e outra por falta de disponibilidade. 1.6 PROCEDIMENTO DE RECOLHA DE DADOS O período de recolha de dados decorreu entre 24 de Novembro de 2016 e 26 de Janeiro de 2017, na Consulta Externa de Pneumologia de um Hospital da Região Centro. A recolha de dados foi feita através da administração indireta do questionário, visto que foi preenchido pela investigadora, a partir das respostas dadas pelos participantes. O preenchimento do questionário demorou, em média, 15 minutos. A recolha de dados foi feita num gabinete na consulta externa do hospital, cedido pelo diretor de serviço, o que garantiu a confidencialidade e anonimato dos dados. A recolha dos dados foi efetuada após o parecer positivo do Conselho de Administração e da Comissão de Ética de um Hospital da Região Centro, bem como do autor do instrumento utilizado INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS Para a recolha de dados foi construído um instrumento de caraterização da amostra (APÊNDICE I) e aplicou-se o CAT (ANEXO IV) e o PFSDQ-M (ANEXO V). CAT (COPD Assessement Test) O CAT é o instrumento recomendado pela DGS (2013) e GOLD (2016) para avaliar o impacto da doença na qualidade de vida da pessoa. É composto por 8 ítens, relacionados com a tosse, expetoração, pressão no peito, dispneia, atividades diárias, confiança, sono e níveis de energia, sendo que a pontuação varia de 0 a 5 pontos em cada ítem, totalizando no máximo 40 pontos. Considera-se que o nível de impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas varia consoante o score da escala: inferior a 10 indica impacto reduzido, entre impacto médio, entre impacto alto e superior a 30 impacto muito alto. Os ítens relacionados com a tosse e a expectoração têm maior poder discriminativo em pessoas com DPOC leve e os ítens relativos à pressão no peito e à confiança em sair de casa são mais discriminativos para pessoas com DPOC grave. Os demais 70

73 ítens relacionam-se com a moderada deterioração do estado de saúde (Jones et al., 2009). PFSDQ-M (Questionário sobre estado funcional e pulmonar e dispneia modificado) O questionário PFSDQ-M avalia as alterações que o aumento ou diminuição da intensidade e frequência da dispneia e da fadiga têm nas AVD (Repositório de instrumentos de medição e avaliação em saúde, RIMAS, 2007). Este instrumento foi traduzido e validado para a população portuguesa por Rua (2007). Este questionário permite avaliar o impacto da dispneia e da fadiga na realização de 10 AVD, nomeadamente: pentear/escovar o cabelo, vestir uma camisa, lavar o cabelo, tomar banho de chuveiro, levantar os braços acima da cabeça, preparar uma refeição ligeira, andar cerca de 3 metros, andar num piso inclinado, andar num terreno irregular e subir 3 degraus. O PFSDQ-M é composto por três domínios: mudança de comportamento na realização das AVD em comparação ao período anterior à doença (10 ítens específicos), influência da dispneia nas AVD e influência da fadiga nas AVD (5 ítens gerais e 10 específicos para cada domínio) (Rua, 2007). A pessoa relata de quanto foi a mudança de comportamento na realização das AVD em comparação ao período anterior à doença, escolhendo para cada atividade um valor entre 0 e 10: 0 (tão ativo como sempre), 1-3 (pequena alteração), 4-6 (alteração moderada), 7-9 (alteração extrema) e 10 (abandono dessa atividade). Relativamente aos outros domínios, a pessoa relata o quanto a dispneia e a fadiga interferem nos 10 ítens específicos de AVD, escolhendo para cada atividade um valor entre 0 e 10: 0 (nenhuma interferência), 1-3 (ligeira), 4-6 (moderada), 7-9 (muita) e 10 (enorme). Posteriormente, é calculado um score parcial, que varia de 0 a 100 para cada um dos três domínios (mudança nas AVD, dispneia e fadiga), e um score total, formado pela soma dos scores parciais dos três domínios, totalizando um valor que varia de 0 a 300, sendo os valores mais altos na escala indicativos de maior limitação nas AVD. O instrumento apresenta também para a avaliação da frequência e severidade da dispneia e da fadiga 5 questões gerais que segundo a autora são de caráter informativo e qualitativo, e as suas respostas não são contabilizadas na pontuação do questionário. 71

74 Em relação às suas propriedades psicométricas, este instrumento apresenta elevada fiabilidade, medida através da sua consistência interna. O instrumento apresenta coeficiente de α de Cronbach para cada uma das variáveis superior a 0.80 (0,84 para a dispneia e 0.93 para a fadiga). A validade de construção apresentou valores do coeficiente de correlação de Pearson (r) entre 0,38 e 0,56 com uma escala de perceção de gravidade do problema (Rua, 2007). Selecionámos o questionário PFSDQ-M para estudar a amostra, porque nos permitia avaliar tanto a dispneia como a fadiga nas pessoas com DPOC, visto que são sintomas descritos na literatura como muito frequentes nestas pessoas e que influenciam a realização das AVD. Para além disto, o questionário encontra-se validado para a população portuguesa mas, até ao momento, tanto quanto sabemos, ainda não tinha sido aplicado em nenhum estudo português, pelo que considerámos oportuno a sua aplicação em pessoas com DPOC na realização das suas AVD TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS Após a recolha dos dados, a análise estatística dos mesmos foi efetuada através do Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 23.0 para Windows. O nível de significância adotado foi Com o intuito de averiguar se as variáveis quantitativas provinham de uma população com distribuição aproximadamente normal (p > 0,05), as mesmas foram avaliadas recorrendo ao teste Shapiro-Wilk. Para analisar a correlação entre as variáveis quantitativas, após avaliação da sua distribuição, recorreu-se à determinação do coeficiente de correlação de Pearson (r) no caso de ocorrer normalidade (variável impacto da DPOC na qualidade de vida). Para as variáveis quantitativas que não seguiam distribuição normal (p 0,05) recorreu-se à determinação do coeficiente de correlação de Spearman (ρ) (variável IMC). Em ambos os casos avaliou-se o teste à significância de cada coeficiente de correlação obtido. Para comparar variáveis quantitativas e qualitativas entre dois grupos independentes aplicou-se o teste paramétrico t-student para amostras independentes, após validado o pressuposto relativo à normalidade (variável OLD). 72

75 1.9 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS O exercício da responsabilidade profissional deve reconhecer e respeitar o caráter único e a dignidade de cada pessoa envolvida. Neste contexto, foram cumpridos os princípios da Declaração de Helsínquia, nomeadamente: preservação da saúde, dignidade, integridade, bem como o direito à autodeterminação, à privacidade e à confidencialidade da informação pessoal dos participantes. Para a realização deste estudo foi concretizado o pedido de autorização ao Conselho de Administração e Comissão de Ética de um Hospital da Região Centro (ANEXO I), que se pronunciaram positivamente (ANEXO II e ANEXO III). Foi solicitada a autorização para a utilização do instrumento PFSDQ-M, tendo sido favorável por parte do autor do mesmo (ANEXO VI). O diretor de serviço e os elementos responsáveis do serviço de consulta externa de Pneumologia foram informados sobre a finalidade e objetivos do estudo, assim como os procedimentos inerentes à realização do mesmo. Todos os participantes do estudo foram esclarecidos sobre a natureza do estudo e seus objetivos, da sua natureza voluntária, da garantia do anonimato e da confidencialidade dos dados. Foi solicitada a cada pessoa o consentimento escrito para participar no estudo e, em casos de impossibilidade, o consentimento foi solicitado ao seu representante (APÊNDICE II). 73

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77 PARTE III RESULTADOS 75

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79 1 ANÁLISE DESCRITIVA DOS DADOS A amostra é constituída por 98 pessoas, sendo a maioria do sexo masculino, representando 72,4%, o que corresponde a 71 elementos. Relativamente ao sexo feminino, participaram no estudo 27 pessoas, correspondente a 27,6% da amostra estudada (Tabela 7). Quanto à idade, a amostra é constituída por pessoas com média de idades de 71 anos, com um desvio padrão de 9 anos. Os participantes apresentam idade mínima de 41 anos e máxima de 89 anos (Tabela 7). Verificou-se que, das 98 pessoas que participaram no estudo, 73 (74,5%) são casadas, 17 pessoas (17,3%) são viúvas, 6 (6,1%) são divorciadas e 2 (2,0%) são solteiras (Tabela 7). No que diz respeito ao IMC, verificou-se que 47 pessoas (48%) se encontram num estado de pré-obesidade e 26 pessoas (26,5%) apresentam peso normal. Constatouse ainda que 14 pessoas (14,3%) se encontram na categoria obesidade classe I, 4 pessoas têm baixo peso (4,1%) e 1 pessoa (1%) se encontra num estado de obesidade classe III (Tabela 7). Dos 98 participantes no estudo, verificou-se que apenas 42 realizam OLD, representando 42,9% da amostra. De entre as pessoas que realizam OLD, 35 (83,3%) realizam-na durante 16h/dia e apenas 7 pessoas (16,7%) a realizam ao longo das 24h/dia (Tabela 7). 77

80 Tabela 7 Distribuição da amostra Variável n % Média Desvio Padrão Sexo Masculino Feminino ,4 27,6 Idade Mínima Máxima Solteiro (a) 2 2,0 Estado civil Casado (a) Divorciado (a) ,5 6,1 Viúvo (a) 17 17,3 Baixo peso 4 4,1 Peso Normal 26 26,5 IMC Pré-obesidade Obesidade classe I ,3 Obesidade classe II 6 6,1 Obesidade classe III 1 1 OLD 16h/dia 24h/dia ,3 16,7 Relativamente ao impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas, medido pelo instrumento CAT, 46 pessoas (46,9%) revelaram que a doença tem um alto impacto na sua qualidade de vida, 40 (40,8%) referiram um médio impacto, 4 (4,1%) indicaram impacto muito alto impacto da doença e apenas 8 pessoas (8,2%) afirmaram que a DPOC tem um reduzido impacto na sua qualidade de vida (Tabela 9). Tabela 8 Impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas Variável n % Reduzido 8 8,2 Qualidade de vida das Médio 40 40,8 pessoas com DPOC Alto 46 46,9 Muito alto 4 4,1 78

81 Das cinco perguntas inciais do questionário sobre a pergunta costuma ter falta de ar, 89 (90,8%) afirmaram ter falta de ar no seu dia-a-dia e apenas 9 pessoas (9,2%) negaram a presença desta sintomatologia (Tabela 9). Verificou-se que 54 pessoas (55,1%) referiram falta de ar moderada no ano anterior à aplicação do questionário, 23 pessoas (23,5%) muita falta de ar, 15 pessoas (15,3%) ligeira falta de ar e apenas 6 pessoas (6,1%) afirmaram sem falta de ar (Tabela 9). As pessoas quando questionadas sobre a falta de ar que apresentam no momento da avaliação, 41 participantes (41,8%) referiram falta de ar moderada, 36 (36,7%) muita falta de ar, 16 (16,3%) ligeira falta de ar e apenas 5 pessoas (5,1%) não apresentavam dispneia (Tabela 9). Durante o desempenho das atividades diárias, 41 participantes (41,8%) indicaram falta de ar moderada, 35 (35,7%) muita falta de ar, 21 (21,4%) ligeira falta de ar e apenas 1 pessoa (1,0%) não referiu dispneia no desempenho das atividades (Tabela 9). Tabela 9 Avaliação da dispneia Variável n % Costuma ter falta de ar Sim Não ,8 9,2 Sem falta de ar 6 6,1 Como se sente na maior parte dos dias do ano passado Ligeira falta de ar Falta de ar moderada Muita falta de ar ,3 55,1 23,5 Muitíssima falta de ar 0 0 Sem falta de ar 5 5,1 Ligeira falta de ar 16 16,3 Como se sente hoje Falta de ar moderada 41 41,8 Muita falta de ar 36 36,7 Muitíssima falta de ar 0 0 Sem falta de ar 1 1,0 Como se sente ao realizar as atividades do dia-a-dia Ligeira falta de ar Falta de ar moderada Muita falta de ar ,4 41,8 35,7 Muitíssima falta de ar

82 No que concerne à fadiga dos elementos estudados, 85 (86,7%) apresentaram fadiga no seu quotidiano, enquanto que 13 pessoas (13,3%) afirmaram que não se sentem cansadas (Tabela 10). Para a dimensão fadiga sentida na maior parte dos dias do ano anterior à aplicação do questionário, 49 pessoas (50,0%) referiram cansaço moderado, 28 pessoas (28,6%) muito cansaço, enquanto que 15 pessoas (15,3%) evidenciaram ligeiro cansaço e 6 pessoas (6,1%) sem cansaço (Tabela 10). Quando inquiridos sobre a fadiga atual, relativa ao dia da aplicação do instrumento de recolha de dados, 43 pessoas (43,9%) experienciaram muito cansaço, 31 (32,6%) cansaço moderado, 16 pessoas (16,3%) ligeiro cansaço e apenas 8 pessoas (8,2%) afirmaram não se sentirem cansadas (Tabela 10). Dos 98 participantes, 42 (42,9%) referiram muito cansaço na realização das suas atividades diárias; 35 (35,7) cansaço moderado, 13 (13,3%) ligeiro cansaço e só apenas 8 pessoas referiram sem cansaço aquando da realização das atividades do quotidiano (Tabela 10). Tabela 10 Avaliação da fadiga Variável n % Costuma sentir-se cansado(a) Sim Não ,7 13,3 Sem cansaço 6 6,1 Como se sente na maior parte dos dias do ano passado Ligeiro cansaço Cansaço moderado Muito cansaço ,3 50,0 28,6 Enorme cansaço 0 0 Sem cansaço 8 8,2 Ligeiro cansaço 16 16,3 Como se sente hoje Cansaço moderado 31 31,6 Muito cansaço 43 43,9 Enorme Cansaço 0 0 Sem cansaço 8 8,2 Como se sente ao realizar as atividades do dia-a-dia Ligeiro cansaço Cansaço moderado Muito cansaço ,3 35,7 42,9 Enorme cansaço

83 No âmbito das atividades diárias avaliadas, quando comparada a sua realização no período anterior e posterior ao diagnóstico, 81 das pessoas inquiridas (82,7%) afirmaram sentir-se tão activo(a) como sempre na atividade de pentear o cabelo, sendo que 15 (15,3%) realizaram-na com uma pequena alteração e 2 pessoas (2,0%) com alteração moderada (Tabela 11). No que diz respeito à atividade vestir uma camisa, 44 pessoas (44,9%) referiram sentir-se tão activo(a) como sempre, 27 (27,6%) evidenciaram alteração moderada, 15 (15,3%) uma pequena alteração e 12 (12,2%) consideraram que existe uma alteração extrema na sua realização (Tabela 11). Quanto ao lavar o cabelo, 54 pessoas (55,1%) consideraram-se tão ativo(a) como sempre (antes do diagnóstico da doença), 33 (33,7%) realizam esta atividade com uma pequena alteração e apenas 1 pessoa (1%) referiu alteração extrema quando a executa (Tabela 11). Relativamente à atividade tomar banho de chuveiro, 29 pessoas (29,6%) referiram alteração extrema na sua realização, valor este muito semelhante aos que referiram alteração moderada (28 pessoas, 28,6%). Há referência de 22 pessoas (22,4%) que se consideraram tão ativo(a) como sempre e 19 (19,4%) revelaram pequena alteração no desempenho desta AVD (Tabela 11). Na atividade levantar os braços acima da cabeça, 34 pessoas (34,7%) indicaram uma alteração moderada para a realizar; 25 (25,5%) consideraram-se tão activo(a) como sempre, enquanto que 23 pessoas (23,5%) realizaram esta atividade diária com uma pequena alteração e 16 (16,3%) com alteração extrema (Tabela 11). 50 participantes (51,0%) referiram que preparar uma refeição ligeira nunca foi uma atividade ; 22 (22,4%) consideraram-se tão activo(a) como sempre ; 16 (16,3%) referiram que cozinham com alteração moderada ; 6 (6,1%) referiram pequena alteração na realização desta atividade e ainda 4 pessoas (4,1%) que deixaram de preparar refeições, após lhe ter sido diagnosticada a doença (Tabela 11). Quando questionadas as pessoas relativamente à capacidade de andar cerca de 3 metros, verificou-se que 46 pessoas (46,9%) revelaram uma alteração moderada na realização desta atividade; 21 (21,4%) uma pequena alteração ; 15 (15,3) uma alteração extrema e 16 pessoas (16,3%) consideraram-se tão ativo(a) como sempre (Tabela 11). Ao andar num piso inclinado, 57 pessoas (58,2%) afirmaram que existe uma alteração extrema na sua execução; 27 (27,6%) referiram alteração moderada ; 3 pessoas 81

84 (3,1%) indicaram que se sentem tão activo(a) como sempre, enquanto que 4 pessoas (4,1%) abandonaram completamente esta AVD (Tabela 11). Quando há necessidade de andar num terreno irregular, 41 pessoas (41,8%) referiram que executam esta atividade com alteração moderada ; 35 (35,7%) com alteração extrema e 10 pessoas (10,2%) revelaram ser tão ativo (a) como sempre (Tabela 11). Relativamente à última AVD avaliada, subir 3 degraus, 37 pessoas (37,8%) afirmaram realizá-la com alteração extrema, 24 (24,5%) com alteração moderada, 22 (22,4%) com pequena alteração e 11 pessoas (11,2%) consideraram ser tão activo(a) como sempre. Existem 4 pessoas (4,1%) que abandonaram esta atividade após o diagnóstico da DPOC (Tabela 11). Tabela 11 Avaliação das atividades Variável n % Nunca foi uma atividade 0 0 Tão ativo(a) como sempre 81 82,7 Pentear/escovar o cabelo Pequena alteração Alteração moderada ,3 2,0 Alteração extrema 0 0 Abandonei completamente 0 0 Nunca foi uma atividade 0 0 Tão ativo(a) como sempre 44 44,9 Vestir uma camisa Pequena alteração Alteração moderada ,3 27,6 Alteração extrema 12 12,2 Abandonei completamente 0 0 Nunca foi uma atividade 0 0 Tão ativo(a) como sempre 54 55,1 Lavar o cabelo Pequena alteração Alteração moderada ,7 10,2 Alteração extrema 1 1,0 Abandonei completamente 0 0 Nunca foi uma atividade 0 0 Tão ativo(a) como sempre 22 22,4 Tomar banho de chuveiro Pequena alteração Alteração moderada ,4 28,6 Alteração extrema 29 29,6 Abandonei completamente

85 Nunca foi uma atividade 0 0 Tão ativo(a) como sempre 25 25,5 Levantar os braços acima da cabeça Pequena alteração Alteração moderada ,5 34,7 Alteração extrema 16 16,3 Abandonei completamente 0 0 Nunca foi uma atividade 50 51,0 Tão ativo(a) como sempre 22 22,4 Preparar uma refeição ligeira Pequena alteração Alteração moderada ,1 16,3 Alteração extrema 0 0 Abandonei completamente 4 4,1 Nunca foi uma atividade 0 0 Tão ativo(a) como sempre 16 16,3 Andar cerca de 3 metros Pequena alteração Alteração moderada ,4 46,9 Alteração extrema 15 15,3 Abandonei completamente 0 0 Nunca foi uma atividade 0 0 Tão ativo(a) como sempre 3 3,1 Andar num piso inclinado Pequena alteração Alteração moderada ,1 27,6 Alteração extrema 57 58,2 Abandonei completamente 4 4,1 Nunca foi uma atividade 0 0 Tão ativo(a) como sempre 10 10,2 Andar num terreno irregular Pequena alteração Alteração moderada ,2 41,8 Alteração extrema 35 35,7 Abandonei completamente 0 0 Nunca foi uma atividade 0 0 Tão ativo(a) como sempre 11 11,2 Subir 3 degraus Pequena alteração Alteração moderada ,4 24,5 Alteração extrema 37 37,8 Abandonei completamente 4 4,1 Face à avaliação da dispneia durante as AVD, verificou-se que 80 pessoas (81,6%) referiram nenhuma dispneia ao pentear-se e que 16 (16,3%) indicaram uma ligeira dispneia quando executam esta atividade (Tabela 12). 83

86 Para vestir uma camisa, 45 pessoas (45,9%) referiram nenhuma dispneia, enquanto que 28 (28,6%) referiram uma moderada dispneia, 18 (18,4%) ligeira dispneia e apenas 7 (7,1%) relataram muita dispneia na realização desta AVD (Tabela 12). Das 98 pessoas que participaram no estudo, 54 (55,1%) afirmaram nenhuma dispneia para lavar o cabelo, no entanto 33 pessoas (33,7%) referiram dispneia ligeira ; 9 pessoas (9,2%) dispneia moderada e apenas 2 (2,0%) indicaram sentir muita dispneia na realização desta atividade (Tabela 12). Relativamente à AVD tomar banho de chuveiro, 32 pessoas (32,7%) referiram muita dispneia no seu desempenho; 28 (28,6%) relataram dispneia moderada, enquanto que 19 pessoas (19,4%) afirmaram que sentem dispneia ligeira, igual valor representado pelas pessoas que referiram nenhuma dispneia (Tabela 12). Das pessoas estudadas, quando levantam os braços acima da cabeça, 36 (36,7%) revelaram dispneia moderada ; 25 pessoas (25,5%) dispneia ligeira e 13 pessoas (13,3%) evidenciaram muita dispneia. De referir que 24 pessoas (24,5%) afirmaram nenhuma dispneia na execução desta AVD (Tabela 12). No momento da avaliação das atividades verificou-se que 50 pessoas, das 98 estudadas, nunca tinha preparado uma refeição. Das 48 pessoas que preparam uma refeição, 21 (21,4%) desempenharam-na com nenhuma dispneia, 14 (14,3%) com dispneia moderada, 9 (9,2%) com dispneia ligeira e apenas 4 pessoas (4,1%) relataram dispneia enorme (Tabela 12). No que respeita a AVD andar cerca de 3 metros, observou-se que 40 pessoas (40,8%) disseram que a executam com dispneia moderada ; 27 (27,6%) com dispneia ligeira ; 16 (16,3%) com muita dispneia e 15 pessoas (15,3%) referiram nenhuma dispneia (Tabela 12). Quando andam um piso inclinado, 56 pessoas (57,1%) referiram muita dispneia e 27 pessoas (27,6%) dispneia moderada. É de realçar que 6 pessoas (6,1%) referiram dispneia enorme, enquanto que apenas 2 pessoas (2,0%) relataram nenhuma dispneia (Tabela 12). Ao andar num terreno irregular, verificou-se que 37 pessoas (37,8%) referiram dispneia moderada, 36 (36,7%) muita dispneia, 17 (17,3%) dispneia ligeira e apenas 7 pessoas (7,1%) indicaram nenhuma dispneia na satisfação desta atividade (Tabela 12). Por último, e ainda no âmbito da avaliação da dispneia na realização das AVD das pessoas com DPOC, verificou-se que 37 pessoas (37,8%) referiram sentir muita 84

87 dispneia ao subir 3 degraus, 26 (26,5%) dispneia moderada, 21 (21,4%) dispneia ligeira, 11 pessoas (11,2%) verbalizaram nenhuma dispneia e 3 pessoas (3,1%) admitiram dispneia enorme quando sobem 3 degraus (Tabela 12). Tabela 12 Avaliação da dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD Variável n % Nenhuma 80 81,6 Ligeira 16 16,3 Pentear/escovar o cabelo Moderada 2 2,0 Muita 0 0 Enorme 0 0 Nenhuma 45 45,9 Ligeira 18 18,4 Vestir uma camisa Moderada 28 28,6 Muita 7 7,1 Enorme 0 0 Nenhuma 54 55,1 Ligeira 33 33,7 Lavar o cabelo Moderada 9 9,2 Muita 2 2,0 Enorme 0 0 Nenhuma 19 19,4 Ligeira 19 19,4 Tomar banho de chuveiro Moderada 28 28,6 Muita 32 32,7 Enorme 0 0 Nenhuma 24 24,5 Ligeira 25 25,5 Levantar os braços acima da cabeça Moderada 36 36,7 Muita 13 13,3 Enorme 0 0 Nenhuma 21 21,4 Ligeira 9 9,2 Preparar uma refeição ligeira Moderada 14 14,3 Muita 0 0 Enorme 4 4,1 Nenhuma 15 15,3 Andar cerca de 3 metros Ligeira Moderada ,6 40,8 Muita 16 16,3 85

88 Enorme 0 0 Nenhuma 2 2,0 Ligeira 7 7,1 Andar num piso inclinado Moderada 27 27,6 Muita 56 57,1 Enorme 6 6,1 Nenhuma 7 7,1 Ligeira 17 17,3 Andar num terreno irregular Moderada 37 37,8 Muita 36 36,7 Enorme 1 1,0 Nenhuma 11 11,2 Ligeira 21 21,4 Subir 3 degraus Moderada 26 26,5 Muita 37 37,8 Enorme 3 3,1 No que concerne à avaliação da fadiga na realização das AVD, verificou-se que 80 pessoas (81,6%), referiram nenhuma fadiga na atividade pentear o cabelo, 16 pessoas (16,3%) fadiga ligeira e apenas 1 pessoa (1,0%) fadiga moderada e outra muita fadiga (Tabela 13). 48 pessoas (49,0%) afirmaram nenhuma fadiga ao vestir uma camisa, enquanto que 28 (28,6%) referiram fadiga moderada. Há referência de 15 pessoas (15,3%) a fadiga ligeira e de 7 pessoas (7,1%) a muita fadiga (Tabela 13). Relativamente ao lavar o cabelo, 56 pessoas (57,1%) afirmaram nenhuma fadiga ao realizá-lo, embora 33 pessoas (33,7%) experienciaram fadiga ligeira, 7 pessoas (7,1%) fadiga moderada e ainda 2 pessoas (2,0%) relataram muita fadiga (Tabela 13). Quando se trata de tomar banho de chuveiro, 38 pessoas (38,8%) referiram muita fadiga, 24 pessoas (24,5%) fadiga moderada, 16 (16,3%) fadiga ligeira e 20 pessoas (20,4%) verbalizaram nenhuma fadiga (Tabela 13). Nas atividades que englobem levantar os braços acima da cabeça, 38 pessoas (38,8%) afirmaram fadiga moderada, 34 (34,7%) nenhuma fadiga e 13 pessoas (13,3%) referiram fadiga ligeira, igual número relativo à verbalização de muita fadiga (Tabela 13). 86

89 Das 48 pessoas que desempenham a atividade de preparar uma refeição ligeira, 21 (21,4%) referiram nenhuma fadiga, enquanto que 14 pessoas (14,3%) afirmaram sentir fadiga moderada nesta atividade. Importa referir que 4 pessoas (4,1%) indicaram sentir fadiga enorme na preparação da refeição (Tabela 13). Para andar 3 metros, 40 pessoas (40,8%) referiram fadiga moderada, 24 (24,5%) muita fadiga, 17 pessoas (17,3%) fadiga ligeira e outras 17 (17,3%) afirmaram nenhuma fadiga (Tabela 13). A AVD andar num piso inclinado foi referida por 55 pessoas (56,1%) como potenciadora de muita fadiga. Das pessoas em estudo, 22 (22,4%) indicaram fadiga moderada, 10 pessoas (10,2%) fadiga ligeira, 7 (7,1%) fadiga enorme e apenas 4 pessoas (4,1%) referiram nenhuma fadiga no desempenho desta atividade (Tabela 13). No que diz respeito ao andar em terreno irregular, verificou-se que 40 pessoas (40,8%) apresentaram muita fadiga, 32 (32,7%) fadiga moderada, 14 (14,3%) fadiga ligeira e 11 (11,2%) referiram nenhuma fadiga. Apenas 1 pessoa (1,0%) referiu sentir uma fadiga enorme quando anda em terreno irregular (Tabela 13). Relativamente à AVD subir 3 degraus, 37 pessoas (37,8%) verbalizaram sentir muita fadiga, 30 (30,6%) fadiga moderada, 14 (14,3%) fadiga ligeira e 13 pessoas nenhuma fadiga. Houve relato de 4 pessoas (4,1%) que sentiram fadiga enorme nesta atividade (Tabela 13). Tabela 13 Avaliação da fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD Variável n % Nenhuma 80 81,6 Ligeira 16 16,3 Pentear/escovar o cabelo Moderada 1 1,0 Muita 1 1,0 Enorme 0 0 Nenhuma 48 49,0 Ligeira 15 15,3 Vestir uma camisa Moderada 28 28,6 Muita 7 7,1 Enorme 0 0 Lavar o cabelo Nenhuma Ligeira ,1 33,7 87

90 Moderada 7 7,1 Muita 2 2,0 Enorme 0 0 Nenhuma 20 20,4 Ligeira 16 16,3 Tomar banho de chuveiro Moderada 24 24,5 Muita 38 38,8 Enorme 0 0 Nenhuma 34 34,7 Ligeira 13 13,3 Levantar os braços acima da cabeça Moderada 38 38,8 Muita 13 13,3 Enorme 0 0 Nenhuma 21 21,4 Ligeira 9 9,2 Preparar uma refeição ligeira Moderada 14 14,3 Muita 0 0 Enorme 4 4,1 Nenhuma 17 17,3 Ligeira 17 17,3 Andar cerca de 3 metros Moderada 40 40,8 Muita 24 24,5 Enorme 0 0 Nenhuma 4 4,1 Ligeira 10 10,2 Andar num piso inclinado Moderada 22 22,4 Muita 55 56,1 Enorme 7 7,1 Nenhuma 11 11,2 Ligeira 14 14,3 Andar num terreno irregular Moderada 32 32,7 Muita 40 40,8 Enorme 1 1,0 Nenhuma 13 13,3 Ligeira 14 14,3 Subir 3 degraus Moderada 30 30,6 Muita 37 37,8 Enorme 4 4,1 88

91 2 - ANÁLISE INFERENCIAL DOS DADOS 2.1 CORRELAÇÃO ENTRE O IMC E A DISPNEIA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD Após a realização de um gráfico de dispersão entre as variáveis (Figura 4), parece não existir uma relação linear entre o IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na a realiação das suas AVD, visto que quanto mais dispersos estão os pontos no gráfico menor é probabilidade de existir relação entre as variáveis. Dispneia IMC Figura 4 - Correlação entre o IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD Para testar a hipótese Há correlação entre o IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD recorreu-se ao coeficiente de correlação de Spearman (teste não paramétrico) e verificou-se que a correlação entre as variáveis é positiva e fraca, sendo estatisticamente significativa ( = 0,268; p = 0,008) (Tabela 14). 89

92 Tabela 14 Correlação entre o IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD Variável de Spearman Dispneia IMC Coeficiente de correlação Sig. n 0,268 0, CORRELAÇÃO ENTRE O IMC E A FADIGA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD Pela análise da figura 5, parece não haver uma relação linear entre o IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realiação das suas AVD, visto que os pontos no gráfico encontram-se dispersos, logo menor é probabilidade de existir relação entre as variáveis. Fadiga IMC Figura 5 - Correlação entre o IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD Para testar a hipótese Há correlação entre o IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD recorreu-se ao coeficiente de correlação de Spearman (teste não paramétrico) e verificou-se a correlação entre estas variáveis é positiva e fraca, sendo estatisticamente significativa ( = 0,267; p = 0,008) (Tabela 15). 90

93 Tabela 15 Correlação entre o IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD Variável de Spearman Fadiga IMC Coeficiente de correlação Sig. n 0,267 0, DIFERENÇA ENTRE A OLD E A DISPNEIA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD De modo a testar a hipótese Há diferença entre a OLD e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD recorreu-se ao teste t-student para amostras independentes (teste paramétrico), tendo-se verificado que não há diferenças estatisticamente significativas entre a dispneia e as pessoas que fazem OLD (p=0,151) (Tabela 16). Tabela 16 Diferença entre a OLD e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das AVD Variável Estatística de teste p Dispneia t = -1,465 0, DIFERENÇA ENTRE A OLD E A FADIGA NAS PESSOAS COM DPOC NA REALIZAÇÃO DAS AVD Como o intuito de testar a hipótese Há diferença entre a OLD e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD recorreu-se igualmente ao teste t-student para amostras independentes (teste paramétrico) e verificou-se que não há diferenças estatisticamente significativas entre a fadiga e as pessoas que fazem OLD (p=0,078) (Tabela 17). 91

94 Tabela 17 Diferença entre a OLD e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD Variável Estatística de testes p Fadiga t = -1, CORRELAÇÃO ENTRE A QUALIDADE DE VIDA DAS PESSOAS E A DISPNEIA NA REALIZAÇÃO DAS AVD Com o auxílio da figura 6, verifica-se que existe relação linear entre estas variáveis e que à medida que aumenta a dispneia das pessoas no desempenho das AVD, aumenta o impacto da DPOC (maior score na escala CAT), o que se traduz em menor qualidade de vida destas pessoas. Dispneia Impacto da DPOC na qualidade de vida Qualidade de vida das pessoas com DPOC Figura 6 - Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a dispneia na realização das AVD Para testar a hipótese Há correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a dispneia na realização das suas AVD recorreu-se ao coeficiente de correlação r de Pearson (teste paramétrico) e verificou-se que a correlação entre o impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas e a dispneia é positiva e forte, sendo estatisticamente significativa (r = 0,825; p<0.001) (Tabela 18). 92

95 Tabela 18 Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e dispneia na realização das AVD Variável r de Pearson Dispneia Qualidade de vida das pessoas com DPOC Coeficiente de correlação Sig. N 0,825 0, CORRELAÇÃO ENTRE A QUALIDADE DE VIDA DAS PESSOAS COM DPOC E A FADIGA NA REALIZAÇÃO DAS AVD Relativamente à qualidade de vida das pessoas com DPOC e a fadiga das mesmas na realização das suas AVD, constatou-se que quanto maior é a fadiga das pessoas no desempenho das AVD, maior é o impacto da DPOC (maior score na escala CAT), traduzindo-se em menor qualidade de vida destas pessoas (Figura 7). Fadiga Impacto da DPOC na qualidade de vida Qualidade de vida das pessoas com DPOC Figura 7 - Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a fadiga na realização das AVD Com o objetivo de testar a hipótese Há correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a fadiga na realização das suas AVD realizou-se o coeficiente de correlação r de Pearson (teste paramétrico), tendo se verificado que a correlação 93

96 entre estas variáveis é positiva e forte, sendo estatisticamente significativa (r = 0,841; p<0.001) (Tabela 19). Tabela 19 Correlação entre a qualidade de vida das pessoas com DPOC e a fadiga na realização das AVD Variável r de Pearson Fadiga Qualidade de vida das pessoas com DPOC Coeficiente de correlação Sig. N 0,841 0,

97 3 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Após a apresentação dos dados interessa comparar e confrontar os nossos resultados com a evidência científica disponível. Os resultados da caracterização da amostra permitiram-nos constatar que esta é constituída por 98 pessoas, maioritariamente do sexo masculino (72,4%), com média de idade de 71 anos. Estes resultados alinham-se com GOLD (2016) que indica que a maioria dos estudos já realizados, particularmente no contexto internacional, evidencia que tanto a prevalência e a mortalidade da DPOC, são superiores em homens. No contexto nacional a ONDR ( ) também revela igual tendência indicando que esta doença é mais prevalente no sexo masculino, essencialmente com idade superior a 40 anos. Por outro lado, Azambuja et al. (2013) defendem que a prevalência e incidência da doença é maior em idosos com idade superior a 75 anos, o que aproxima aos resultados do nosso estudo. Relativamente ao IMC das pessoas estudadas, 48% encontram-se num estado de préobesidade, 26,5% apresentam peso normal e 4,1% baixo peso. Importa salientar que 21,4% da amostra é obesa (classe I, II e III). Esta classificação foi efetuada de acordo com os valores de referência do IMC para adultos defendidos pela World Health Organization (WHO, 1995). Optámos pela classificação geral de adultos, visto que a amostra é constituída também por pessoas com idade inferior a 65 anos. Resultados idênticos aos do nosso estudo foram os de Stoll, Foerster, Virchow e Lommatzsch (2016) em que 42% apresentavam peso normal e 54% excesso de peso (IMC>25Kg/m 2 ). Relativamente à OLD, 42,9% realizam este tratamento, variando entre 16h/dia (83,3%) e 24h/dia (16,7%). Não encontrámos evidência que suporte este achado, no entano, considerámos importante a sua abordagem para caraterização da amostra. Ao nível do impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas, avaliado pelo CAT, verificámos um predomínio do alto impacto (46,9%), seguindo-se o do médio impacto (40%). Também os resultados do estudo de Salma e Yogitha (2015) apontam para um predomínio do alto impacto (52%). O estudo desenvolvido por Lee et al. (2014), com recurso à mesma medida, mostrou que 48% dos participantes indicaram um médio impacto da DPOC na sua qualidade vida. 95

98 Para a avaliação do impacto da dispneia e da fadiga nas AVD recorremos à aplicação do questionário PFSDQ-M, tal como referido. Entendemos ser útil fazer uso das primeiras 5 questões dos domínios da dispneia e da fadiga por nos permitir determinar a frequência e a severidade dos sintomas. Verificámos que a maioria das pessoas (90,8%) referiram dispneia no seu dia-a-dia. Estes resultados devem merecer toda a nossa atenção, por acometeram quase a totalidade da amostra. Corroboram também os resultados de outros estudos que identificam a dispneia como o sintoma mais frequente, como é exemplo o estudo de Bárbara et al. (2011), em que 82,6% das pessoas com DPOC apresentaram dispneia e o de Kesten & Menjoge (2005) em que a dispneia foi o sintoma mais comum (87%) das pessoas com DPOC. Apenas 9,2% dos participantes referiu não apresentar falta de ar, possivelmente associado ao facto de, a doença em estadios iniciais ser assintomática, ou pelo menos não apresentar sintomatologia significativa ou valorizada pela pessoa, sendo o diagnóstico estabelecido em exames de rotina, o que contribui, como refere GOLD (2016) que a DPOC seja ainda uma doença subdiagnosticada. Durante a aplicação do questionário PFSDQ-M verificámos que os participantes tiveram muita dificuldade em fazer uma retrospeção para se recordarem da frequência de falta de ar e de cansaço, pelo que optámos por não considerar a pergunta 2, das perguntas iniciais do questionário, não tendo por isso resultados no que respeita à frequênia da sintomatologia. No que diz respeito à severidade da dispneia percebemos que a maioria das pessoas referiram ter falta de ar moderada relativamente ao ano anterior à aplicação do questionário (55,1%). No dia da aplicação do questionário, 41,8% dos participantes referiram também falta de ar moderada. No desempenho das atividades do dia-a-dia, a maioria das pessoas (41,8%) referiu falta de ar moderada e 35,7% muita falta de ar. Os nossos resultados indicam que a severidade deste sintoma tem um forte impacto na vida das pessoas com DPOC, particularmente nas AVD. Deve, por isso, ser alvo de atenção do EEER porque provoca alteração na capacidade de desempenho das AVD. Os nossos resultados apontam para uma tendência do aumento da severidade da dispneia com o avançar do tempo. A frequência das pessoas que referiram muita falta de ar quando questionadas sobre o sintoma no momento da aplicação do questionário, foi superior (36,7%) quando comparada com a perceção que tinham do sintoma no ano anterior (23,5%). A literatura coloca em evidência que a dispneia se 96

99 intensifica com a gravidade da doença (Bárbara et al., 2011) e os nossos resultados são concordantes. De facto, é notado que as pessoas com DPOC tendem a diminuir a atividade física como forma de diminuir a intensidade da dispneia. Com essa redução na atividade física, verifica-se um descondicionamento multi-sistémico e o agravamento funcional, que por sua vez, aumenta ainda mais a intensidade da dispneia. Este fenómeno é designado por Reardon et al. (2006) como ciclo espiral da dispneia. Possivelmente, os nossos resultados expressam este tipo de comportamento. Outra possível justificação é o facto das pessoas com DPOC aceitarem a intolerância à atividade física como um processo natural do envelhecimento, tornando-se cada vez mais sedentárias e dispneicas (Fernandes, 2009). Por este motivo, consideramos fulcral que os EEER apostem em programas de RR que visem interromper esse ciclo vicioso, promovendo a atividade física e aumentando a capacidade para o exercício. Relativamente à fadiga, no nosso estudo também verificámos que 86,7% dos participantes tinham fadiga no seu dia-a-dia. De igual modo, Baghai-Ravary et al. (2008) indicam que a fadiga surge em 90% das pessoas com DPOC. No entanto, é menos reconhecida pelos profissionais de saúde e, por isso, muitas vezes é negligenciada, ainda que seja um indicador importante nas pessoas com DPOC, por ser o segundo sintoma mais prevalente, após a dispneia (Blinderman et al., 2009). Entendemos que dada a sua expressão na amostra, o EEER seja sensível à sua avaliação na prática clínica, por ter o potencial de influenciar a vida destas pessoas. Em relação à frequência, também não nos foi possível concluir sobre a mesma, uma vez que os participantes referiram os mesmos constrangimentos referidos anteriormente para a dispneia. À semelhança da dispneia, a fadiga parece evoluir para níveis mais severos com a evolução da doença. Os participantes relataram níveis mais elevados de fadiga no momento da avaliação (43,9% - muito cansaço ), quando comparado com a maioria dos dias do ano anterior (28,6% - muito cansaço ). Estes resultados podem ser suportados pelo estudo de Paddison et al. (2013) que consideram haver uma relação significativa entre a fadiga e a gravidade da DPOC. À medida que a severidade da fadiga aumenta, maior é limitação que as pessoas apresentam diariamente, nomeadamente no desempenho das suas AVD. De facto, é fundamental que os EEER estejam sensíveis à avaliação deste sintoma, uma vez que a literatura evidencia que a fadiga prejudica significativamente o desempenho funcional normal das pessoas com DPOC, limitando-as no desempenho 97

100 das suas AVD e diminuindo a sua qualidade de vida (Theander et al., 2008; Wong et al., 2010; Al-Shair et al., 2012; Paddidon et al., 2013). Também os nossos resultados enfatizam a evolução da sua severidade. Relativamente às mudanças percebidas pelas pessoas com DPOC na realização das AVD, em comparação com o período anterior da doença, verificámos que, na globalidade, as atividades realizadas com os membros inferiores (ex. andar cerca de 3 metros, andar num piso inclinado, andar num terreno irregular e subir 3 degraus) são executadas com maior dificuldade comparativamente às que são desempenhadas pelos os membros superiores (ex. pentear/escovar o cabelo, vestir uma camisa, lavar o cabelo, levantar os braços acima da cabeça), porque na sua maioria as pessoas relataram alterações extremas ou mesmo o abandono completo da atividade, como é exemplo a preparação de uma refeição ligeira, andar num piso inclinado e subir 3 degraus. Os resultados por nós obtidos contrariam outros estudos realizados, nomeadamente o de Velloso e Jardim (2006), que indicam que é mais frequente as pessoas manifestarem maior dificuldade em realizar atividades que envolvem os membros superiores, sobretudo quando utilizados sem sustentação. Estes resultados são úteis para os EEER pensarem estratégias que permitam a autonomização das pessoas com DPOC e suas famílias para o autocuidado, como por exemplo: a educação das pessoas e família para a gestão do ambiente físico, instrução de estratégias de gestão de energia, posições de relaxamento, exercícios respiratórios, treino de membros superiores e inferiores, assim como motivar as pessoas para o desempenho da atividade fisica no quotidiano de modo a manter níveis de funcionalidade adequados. Estas alterações sentidas no desempenho das AVD descritas implicam também o afastamento da participação em atividades de sociais ou de lazer, o que pode justificar o impacto que a doença tem na qualidade de vida. Por esse motivo, as pessoas podem ser ajudadas pelos EEER a planear atividades que contribuam para o seu bem estar, que permitam a sua participação social ativa, promovam a partilha com os elementos da rede de suporte e evitem o isolamento social das pessoas. Tal como referido previamente, os nossos resultados evidenciam que nas atividades preparar uma refeição ligeira, andar num piso inclinado e subir 3 degraus, 4,1% dos participantes abandonaram completamente a realização destas atividades. Estes dados merecem a nossa atenção porque refletem níveis muito elevados de limitação nas atividades do quotidiano e, por isso, estas pessoas passam a estar mais 98

101 dependentes do cuidado de outrem. O abandono completo destas atividadades obriga as pessoas a condicionar a satisfação de necessidades básicas, sociais e de lazer, com um efeito prejudicial sobre a qualidade de vida. Perante esta realidade, o EEER tem a responsabilidade de ajudar as pessoas que habitualmente cuidam das pessoas com DPOC a compreender a doença e as suas exigências de modo a suprir as necessidades destas pessoas. As atividades de pentear/escovar o cabelo, vestir uma camisa e lavar o cabelo são desempenhadas, pela maioria das pessoas, sem dispneia (81,6%, 45,9%, 55,1%, respetivamente). Relativamente à atividade tomar banho de chuveiro verificou-se que 28,6% das pessoas realizam-na com falta de ar moderada e 32,7% com muita falta de ar. Na atividade levantar os braços acima da cabeça, a maioria das pessoas (36,7%) referiu moderada dispneia na sua realização, 25,5% falta de ar ligeira e 24,5% nenhuma falta de ar. Das AVD descritas anteriormente, salienta-se que a atividade tomar banho de chuveiro é aquela que é desempenhada com maior grau de dispneia, talvez porque para além da participação dos membros superiores ocorre uma flexão do tronco para higienizar a parte inferior do corpo. Segundo Velloso e Jardim (2006) as pessoas com DPOC desenvolvem um padrão respiratório irregular e superficial durante a flexão do tronco, conduzindo a uma hiperventilação compensatória após o término das atividades. Também Miranda, Malaguti e Corso (2011) enfatizam as alterações ventilatórias com os movimentos de flexão do tronco. No seu estudo, os autores verificaram que durante as atividades que exigiam a flexão do tronco, como escovar o cabelo e os dentes na posição ortostática foi encontrado um padrão irregular de movimentação do diafragma, avaliado por fluoroscopia, seguido por um período de aumento da ventilação pulmonar. Este fenómeno foi atribuido ao facto de que, durante estas atividades, possivelmente ocorreria uma retenção de CO 2 e uma queda na PaO 2. Como resultado deste mecanismo, a hiperventilação após o términus da atividade seria necessária para que os gases sanguíneos retornassem ao nível basal. O aumento da FR associado com o VC superficial explicaria a dispneia após as AVD realizadas pelos membros superiores. Os nossos resultados podem traduzir uma situação semelhante. A maioria dos estudos realizados refere que as pessoas com DPOC realizam, com mais dispneia, as AVD realizadas pelos membros superiores, principalmente quando não há sustentação dos mesmos. Os resultados do nosso estudo não são concordantes com os da literatura, pois demonstram que as AVD que exigem a 99

102 participação dos membros inferiores são realizadas com maior severidade de dispneia. Possivelmente estas divergências podem estar relacionadas com o uso de instrumentos de avaliação distintos, com a idade dos participantes e com limitações físicas prévias à doença, ou mesmo as pessoas não colocarem em prática estratégias adaptativas de autocuidado. Vários autores, nomeadamente Miranda et. al (2011), descrevem dois possíveis mecanismos que explicam o agravamento da dispneia aquando da realização das AVD realizadas com os membros superiores não sustentados: a disfunção neuromecânica (dissincronia toracoabdominal) dos músculos respiratórios (diafragma e acessórios) e a alteração dos volumes pulmonares durante a realização de atividades com os membros superiores. A disfunção neuromecânica relaciona-se com a alteração do padrão respiratório e simultaneidade de estímulos aferentes e eferentes musculares, causando dissincronia nos músculos respiratórios. Por sua vez, a alteração dos volumes pulmonares associa-se à hiperinsuflação pulmonar caraterística das pessoas com DPOC, na qual se verifica uma retração do diafragma, resultando na perda de capacidade de gerar força pelo diafragma, de modo a que os músculos da caixa torácica se tornam mais importantes para gerar as pressões inspiratórias. Estas alterações, segundo Costa et al. (2011) conferem uma desvantagem mecânica ao diafragma, que resulta em dissincronismo toracoabdominal e em dispneia severa. Também Kathiresan, Jeyaraman e Jaganathan (2011) partilham o mesmo conhecimento, defendendo que o exercício não sustentado dos membros superiores compromete a capacidade dos músculos respiratórios na sua função ventilatória, visto que os músculos responsáveis pelo movimento dos membros superiores são também responsáveis pela estabilização da parede torácica. Estes aumentam a impedância da parede torácica, traduzindo-se numa limitação da capacidade pulmonar em aumentar o VC durante o exercício dos membros superiores. Relativamente às AVD realizadas com os membros inferiores, verificou-se no nosso estudo, que são executadas com níveis mais elevados de dispneia. As pessoas referiram falta de ar moderada (40,8%) e falta de ar ligeira (27,6%) na atividade andar cerca de 3 metros, enquanto que ao andar num piso inclinado a dispneia aumentou, sendo que 57,1% referiram muita falta de ar e 27,6% falta de ar moderada. Para andar num terreno irregular, 36,7% referiram muita falta de ar e 37,8% falta de ar moderada e subir três degraus revelou ser uma atividade que também causa muita falta de ar (37,8%) e falta de ar moderada (26,5%). Os nossos 100

103 resultados estão de acordo com os de Jeng et al. (2003) e de Rodrigues (2012) que indicam que as pessoas com DPOC, aquando da realização das suas AVD, apresentam dispneia mais intensa, principalmente em atividades que exigem mais esforço, como caminhar e subir escadas. Perante a sensação de dispneia, estas pessoas, de acordo com Orozco-Levi (2003) evitam as atividades relacionadas ao desenvolvimento de marcha. Estes resultados podem ser explicados porque, tal como refere Miranda et al. (2011), as pessoas com DPOC preservam as atividades realizadas com os membros superiores, mas reduzem as atividades realizadas com os membros inferiores por adotarem um estilo de vida sedentário, de modo a minimizar a dispneia. Ao nível dos membros inferiores, há redução da força e da resistência muscular do quadríceps femoral nas pessoas com DPOC, comparativamente a pessoas saudáveis, devido à anormalidade no metabolismo muscular (diminuição da capacidade aeróbia), à dependência do metabolismo glicolítico e à acumulação rápida de lactato durante o exercício, que podem ser responsáveis pela fadiga muscular precoce nessas pessoas (Miranda et al., 2011). Em relação à fadiga no desenvolvimento das AVD e, à semelhança da dispneia, verificou-se que a sensação de fadiga no desempenho de atividades como pentear/escovar o cabelo e lavar o cabelo, que envolvem preferencialmente os membros superiores são realizadas com menor fadiga, uma vez que as pessoas descreveram com mais frequência sentirem nenhuma ou ligeira fadiga nestas atividades ou moderada no que diz respeito a vestir uma camisa. Percebemos também que levantar os braços acima da cabeça, foi uma atividade que causou à maioria (38,8%) uma fadiga moderada, sendo a atividade onde foi sentida maior severidade da fadiga. Contrariamente aos resultados do nosso estudo, Miranda et al. (2011) defendem que as atividades executadas com os membros superiores implicam uma sensação mais intensa de dispneia e fadiga por terem uma maior exigência metabólica e ventilatória. Podendo ser justificada pelo facto do exercício que envolve os membros superiores levar a maior produção de CO 2, maior ventilação e maior produção de lactato do que o exercício com os membros inferiores, com limiar anaeróbio precoce. Este processo ocorre, provavelmente, devido à menor massa muscular e pelas possíveis alterações microestruturais, ocasionando maior trabalho muscular para manter o exercício. Assim sendo, as atividades que envolvem os músculos da cintura escapular levam à significativa sensação de dispneia e à fadiga dos membros superiores (Miranda et al., 101

104 2011). No nosso estudo, esta evidência foi mais notada na elevação dos braços acima da cabeça, possivelmente justificada por este mecanismo. Miranda et al. (2011) defendem também que não existem estudos na literatura com mensurações objetivas da fadiga ao nível dos músculos dos membros superiores, ao contrário da musculatura dos membros inferiores. Por este motivo, entendemos que os nossos resultados contribuem para suprir esta lacuna de conhecimento, fornecendo informação sobre a influência da fadiga em atividades do dia-a-dia que envolvem predominantemente os membros superiores. Por sua vez, as atividades realizadas com os membros inferiores, como por exemplo, andar cerca de 3 metros, andar num piso inclinado, andar num terreno irregular e subir 3 degraus foram executadas, com maior frequência, com uma sensação de fadiga moderada ou muita. Para estas atividades, os participantes relataram maior severidade da fadiga, relativamente à experimentada para as atividades que envolvem os membros superiores, tal como descrito anteriormente. Para as atividades referidas, à excepção de andar cerca de 3 metros, houve participantes que referiram uma enorme sensação de fadiga. A enorme sensação da fadiga foi particularmente notada em atividades que implicavam os membros inferiores. Para a preparação das refeições ligeiras a maioria sentiu não ter nenhuma sensação de fadiga. Possivelmente, e tanto quanto pudemos perceber durante a aplicação dos questionários, que os participantes dependiam de outras pessoas, (ex. cônjuge) para a sua realização. Mas, também para esta atividade alguns (4.1%) referiram uma enorme sensação de fadiga. Estes resultados refletem o impacto negativo da fadiga no desempenho funcional, particularmente relacionado com a satisfação de necessidades básicas, como a alimentação e nas restantes AVD descritas, pelo que é fundamental que o EEER informe as pessoas sobre o sintoma, favorecendo a sua gestão; promova o envolvimento em programas de RR adequado às necessidades individuais, que visem o treino de membros superiores e inferiores, exercícios respiratórios e exercícios para gestão de energia. Não existem estudos, tanto quanto sabemos que avaliem o impacto da fadiga nas pessoas com DPOC na realização das AVD. No entanto, Baltzan et al. (2011) referem que a fadiga deve constituir um critério para o encaminhamento das pessoas de RR e não somente a dispneia. Entendemos que os nossos resultados ajudam a firmar a importância da avaliação da fadiga pelo peso que tem na perceção das pessoas com DPOC sobre a capacidade individual para o desempenho das AVD. 102

105 Na atividade tomar banho de chuveiro, os participantes referiram, maioritariamente (38,8%), sentir muita fadiga na sua execução, atingindo níveis de fadiga próximos no desempenho de atividades realizadas com os membros inferiores, como andar num terreno irregular (40,8%) e subir 3 degraus (37,3%). É possivel que esta sensação se relacione com o mecanismo apresentado para a dispneia, dada a complexidade de movimentos que é exigida. Mas, interessa constatar que esta é uma das atividades mais exigentes para a pessoa com DPOC, pela dificuldade da sua execução devido à fadiga. É, pois, importante que o EEER se centre na ajuda à pessoa e sua familia, para o planeamento desta atividade, prescrevendo intervenções que ajudem a minorar a fadiga ou advogando o recurso a produtos de apoio. Após a aplicação do coeficiente de correlação de Spearman, para testar a hipótese Há correlação entre o IMC e a dispneia nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD, verificou-se que a correlação entre estas variáveis é positiva e fraca, sendo estatisticamente significativa ( = 0,268; p = 0,008). Verificámos que à medida que o IMC aumenta, aumenta também a dispneia nas pessoas na execução das suas atividades diárias. Este facto pode ser justificado pelas alterações nos volumes e capacidades pulmonares, bem como pelo sedentarismo associado ao excesso de peso. Os nossos dados são concordantes com o estudo de Fernandes (2009) que indica que IMC elevado provoca limitações na ventilação. Estudos mais recentes, como o de El- Shafey e El-Deib (2015) também sugerem que as pessoas com DPOC com elevado IMC têm diminuição da qualidade de vida e aumento das limitações físicas devido aos seus sintomas respiratórios. Por este motivo, somos concordantes com a opinião de Fernandes (2009) que indica que a sua avaliação é fundamental nas pessoas com DPOC. Os resultados do estudo alertam para a importância do acompanhamento nutricional destas pessoas, o mais precocemente possível, com vista a melhorar a função muscular respiratória e tolerância ao exercício, como nos refere Fernandes & Bezerra (2006). Para testar a hipótese Há correlação entre o IMC e a fadiga nas pessoas com DPOC na realização das suas AVD recorreu-se ao coeficiente de correlação de Spearman, tendo-se verificado que a correlação entre as variáveis é positiva e fraca, sendo estatisticamente significativa ( = 0,267; p = 0,008). Assim, à medida que aumenta o IMC, aumenta a fadiga das pessoas no desempenho das AVD. Não conseguimos 103

106 encontrar outros estudos que corroborem ou se distanciem dos nossos. No entanto, alertamos para a importância deste resultado na prática clínica. Após a aplicação do teste t-student para amostras independentes, concluiu-se que não há diferenças estatisticamente significativas entre a dispneia e as pessoas que realizam OLD (p = 0,151). Os resultados do nosso estudos são concordantes com os de McDonald como referido por Stoller, Panos, Krachman, Doherty e Make (2010) que defende que a OLD não tem qualquer benefício a longo prazo no desempenho do exercício, da dispneia ou da qualidade de vida. É evidente na literatura que a OLD aumenta a sobrevida das pessoas com hipoxémia severa, no entanto, como refere McDonald (2014), existem poucos estudos que determinem os benefícios da OLD nas pessoas com hipoxémia leve. Contrariamente aos resultados por nós obtidos, Emtner, Porszasz, Burns, Somfay e Casaburi (2003) no seu estudo sobre os benefícios da suplementação de O 2, concluiram que a OLD é um suporte efetivo para pessoas com DPOC durante o exercício, tendo-se verificado que em pessoas com hipoxémia em repouso, a terapia com O 2 durante o exercício melhora a tolerância ao exercício e reduz a dispneia. Também concluíram que em pessoas sem hipoxémia em repouso, mas que apresentem redução na SpO 2 inferior a 90% durante o exercício, a suplementação com O 2 durante o esforço aumenta substancialmente a tolerância ao exercício. Resultados idênticos são os do estudo de Porszasz et al. (2005) que concluiram que um aumento na fração de O 2 inspirado melhora a tolerância ao exercício de alta intensidade em pessoas com DPOC, reduzindo a FR e a hiperinsuflação. Algumas das razões apontadas para esse efeito deve-se ao facto de que, durante o exercício, a CI e o VRI aumentam, retardando a hiperinsuflação dinâmica após o exercício. Muitos estudos têm revelado que O 2 suplementar durante o exercício pode aumentar a duração dos exercícios de resistência e/ou reduzir a intensidade da dispneia no final da atividade física (GOLD, 2016). No entanto, Cuvelier et al. (2002) salientam que os efeitos benéficos da OLD nas pessoas com DPOC ocorrem independentemente da quantidade de O 2 efetuada e da interface utilizada (máscara, cânula nasal, óculos nasal). A OLD, em pessoas com insuficiência respiratória crónica por DPOC, só é eficaz se for feita durante mais de 15 horas por dia, estando associada a uma menor incidência de complicações e a uma redução do número de hospitalizações. O débito de O 2 deve ser o suficiente para assegurar uma SpO 2 de, pelo menos, 90% (DGS, 2015). 104

107 Recorrendo igualmente ao teste t-student para amostras independentes verificou-se que não há diferenças estatisticamente significativas enre a fadiga e as pessoas que cumprem OLD (p =0, 078). Não encontrámos, na literatura disponível, estudos que comparem estas variáveis. Através do coeficiente de correlação r de Pearson para testar a hipótese Há correlação entre o impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas e a dispneia na realização das suas AVD verificou-se que a correlação entre as variáveis foi positiva e forte e estatisticamente significativa (r = 0,825, p < 0,001). Pode inferir-se que à medida que aumenta a dispneia das pessoas na realização das atividades, aumenta o impacto da doença (maior score no questionário CAT) e, portanto, diminui a qualidade de vida. Os resultados por nós obtidos são suportados pela literatura, nomeadamente por Spruit et al. (2013) e GOLD (2016), que indicam que o estado de saúde das pessoas agrava com o aumento da dispneia, visto que é considerado o sintoma mais importante, limitante e angustiante para a pessoa com DPOC. À medida que a doença progride, a severidade da dispneia e a frequência das exacerbações tendem a aumentar, levando a pessoa a reduzir a participação nas AVD, bem como a uma pior qualidade de vida e estado de saúde. Também os dados do estudo de Gianjoppe- Santos et al. (2013) são idênticos aos do nosso, em que há evidência de que quanto maior a dispneia das pessoas nas AVD, maior o impacto da DPOC no estado de saúde da pessoa. A dispneia nestas pessoas causa limitações no desempenho das atividades diárias, refletindo uma importante influência no impacto da DPOC na vida das pessoas, mesmo naquelas que realizam atividade física regular, como é referido por Spruit et al. (2013). Consideramos que a avaliação da sintomatologia das pessoas, nomeadamente a dispneia e a fadiga, possibilitam uma melhor compreensão sobre o impacto da doença no quotidiano das pessoas, traduzindo as dificuldades com que se deparam. Neste âmbito, GOLD (2016) defende que não há uma relação linear entre as provas funcionais/grau de obstrução pulmonar e as dificuldades das pessoas, pelo que emergiu a necessidade de, em 2011, se começar a realizar uma classificação combinada da DPOC, passando a incluir a avaliação dos sintomas de modo a perceber o impacto da doença e o risco futuro, através do questionário CAT. Após recorrer à correlação r de Pearson para testar a hipótese Há correlação entre o impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas e a fadiga na realização das suas 105

108 AVD verificámos que a correlação entre as variáveis foi positiva e forte e estatisticamente significativa (r = 0,841, p < 0,001). De um modo semelhante à dispneia, verificou-se que um aumento na fadiga das pessoas no desempenho das AVD contribui para o aumento do impacto da DPOC na qualidade de vida das pessoas. Similarmente ao estudo de Wong et al. (2010), a fadiga enquanto sintoma altamente prevalente nas pessoas com DPOC, provoca limitações no envolvimento nas suas atividades diárias. Esse processo decorre não apenas pelo desconforto respiratório, que é evidente durante a realização AVD, mas também pelas alterações musculares, como a perda de força da musculatura respiratória e ao nível dos membros superiores e inferiores, bem como pela disfunção das trocas gasosas e da mecânica ventilatória (Camelier et al., 2006). Os resultados do nosso estudo estão de acordo com os trabalhos de Paddidon et al. (2013), que evidenciam que a fadiga é responsável pela redução na qualidade de vida, aumento dos custos pessoais e sociais, assim como de instabilidade. Também o estudo realizado por Mollaoglu et al. (2011) traduzem esta tendência, na medida em que os seus resultados evidenciam que as pessoas com elevados scores de fadiga experienciam mais incapacidade e que esta tende a aumentar à medida que o nível de energia diminui. Os autores enfatizam que a diminuição da energia e a incapacidade, que se traduz no impacto que a doença exerce sobre a pessoa, aumentam à medida que a magnitude dos sintomas, como fadiga, dispneia, tosse e expetoração é maior. É da responsabilidade do EEER, perante esta realidade, identificar precocemente a fadiga nas pessoas com DPOC e valorizá-la clinicamente, percebendo as verdadeiras limitações das pessoas, de modo a estabelecer planos de intervenção, promovendo a autonomia e melhorando a qualidade de vida das mesmas. 106

109 CONCLUSÃO A dispneia e a fadiga, dada a sua elevada prevalência, limitam a capacidade das pessoas com DPOC de realizar atividades quotidianas e provocam uma diminuição na qualidade de vida. Este estudo teve como ponto de partida o interesse despertado sobre a temática, sendo fundamental demonstrar que a avaliação da dispneia e da fadiga nas pessoas com DPOC é importante para a compreensão do impacto da doença na qualidade de vida das pessoas. Este foi o nosso principal objetivo associando outras variáveis como o IMC e a OLD pela influência que podem ter na funcionalidade das pessoas e consequente nas AVD. O nosso estudo coloca em evidência que a dispneia foi o sintoma relatado com mais frequência pelas pessoas com DPOC e que tende a aumentar de severidade com a evolução da doença. A fadiga foi sentida numa percentagem ligeiramente inferior, assumindo uma importância semelhante na vida das pessoas. Estes dados são consistentes com os disponíveis na literatura, admitindo que a fadiga não tem sido valorizada da mesma forma, nos estudos realizados e talvez por isso, não tenha assumido o mesmo valor clinico. Estes sintomas não são usados, por vezes, nas decisões terapêuticas dos profissionais de saúde, por não reconhecerem a sua importância e influência que podem ter na vida ativa das pessoas. Esta pode e deve ser uma matéria sensível à intervenção do EEER e por isso achamos que deve estar sempre presente no seu juízo clínico e na prescrição de intervenções que visem a individualidade das pessoas dos contextos. Estes sintomas não sendo reconhecidos como determinantes, nas decisões a tomar na prática clínica para o desempenho nas AVD, também não é reconhecida a necessidade da sua avaliação de forma sistematizada. O nosso estudo permite afirmar a influência destes sintomas na realização das AVD, pela perceção das pessoas, de acordo com a evolução natural da doença. Nos resultados verificados podemos fazer um paralelismo entre a fadiga e a dispneia com a função na realização das AVD. Se interligarmos com as competências dos EEER, podemos admitir também, que estes profissionais são os que estão melhor 107

110 posicionados para responder da forma mais eficaz às necessidades sentidas por estas pessoas. Relativamente aos dados recolhidos pelo questionário, nas mudanças de comportamento, verificámos que as atividades realizadas com os membros inferiores (andar cerca de 3 metros, andar num piso inclinado, andar num terreno irregular e subir 3 degraus) são realizadas com uma sensação de maior dispneia e de fadiga. Estes resultados podem deixar antever compromissos em algumas das suas atividades, nomeadamente aquelas que estão diretamente ligadas à deambulação, podendo assim, condicionar tanto atividades relacionadas com o cuidado pessoal como as de participação social e atividades de lazer. Esta realidade pode desenvolver situações de baixa autoestima, depressão ou até situações de isolamento social, também referido pelos estudos que consultámos. Para além destas complicações, a inatividade, relacionada com a doença, tem repercussões ao nível dos diferentes sistemas orgânicos das pessoas. Mais uma vez consideramos que é essencial que o EEER ajude as pessoas na gestão da atividade fisica e na aceitação da doença e repercussões que esta tem aos níveis físico, psicológico, social, cultural e económico. Perante as dificuldades encontradas com os membros inferiores consideramos importante a adoção de programas de RR, que incluam exercícios com os membros inferiores em articulação com a respiração, onde se faz coincidir o maior esforço da atividade a desempenhar com o menor esforço ventilatório. Tendo presente a cronicidade da doença, entendemos ser oportuno um acompanhamento contínuo destas pessoas, pelo que seria desejável a articulação entre as diversas unidades de saúde. Isto porque, ao acompanhar as pessoas no domicílio, os EEER poderão dar continuidade ao processo de cuidados que possa anteriormente ter sido iniciado, nomeadamente intervir na correção de posturas e comportamentos menos adequados. Mais uma vez, admitimos a importância dos EEER nestes processos, pelas competências que possuem e lhes permitem ajustar melhor o potencial aos recursos existentes, contribuindo assim, para a (re)adaptação das pessoas à nova condição de saúde. Perante as dificuldades sentidas no desempenho do cuidado pessoal, como higiene ou alimentação, e a maior dependência fisica, consideramos que é preponderante que os familiares/cuidadores sejam implicados neste processo. Para isso, devem ser também alvos da atenção dos EEER, pelo que deverão ser considerados na sua planificação dos cuidados. 108

111 Nos nossos resultados, conseguimos também estabelecer a relação entre o IMC e os referidos sintomas e percebemos que à medida que ele aumenta, também a dispneia e a fadiga se intensificam na realização das AVD. Consideramos fundamental a avaliação clínica sistemática deste indicador, para acompanhar adequadamente o estado nutricional destas pessoas, evitando a interferência negativa que o excesso de peso tem na função dos músculos respiratórios, na tolerância ao exercício e genericamente na sua qualidade de vida. A contrariar os estudos onde a OLD revelou melhorar a tolerância ao exercício e reduzir a dispneia, verificamos que neste não há relação direta entre esta variável e a dispneia e fadiga, contudo, informar as pessoas e respetivas famílias sobre os diversos equipamentos disponíveis, e ensinar a sua correta utilização é fundamental e necessário. Apesar de considerarmos a importância de RR o mais precocemente possível, para retardar a progressão da doença e consequentes limitações, verificamos contrariamente, que as pessoas encaminhadas para estes programas, são as que se encontram num estadio mais avaçado e por isso com maior severidade de dispneia e de fadiga na realização das suas AVD. Este encaminhamento precoce das pessoas em estadios de menor severidade da DPOC, carece repensar a organização das equipas de saúde e incluir, por exemplo, os EEER na comunidade e que estes façam um trabalho de triagem, e por isso, cedo diagnostiquem, intervenham junto das pessoas, das famílias e na comunidade. A sua proximidade pode ter também grande impacto, se atendermos às características da doença onde as exacerbações são recorrentes, verificando-se assim, um agravamento dos sintomas respiratórios. Ao utilizarmos o questionário CAT concluimos que diminui a qualidade de vida das pessoas, à medida que aumenta a dispneia e a fadiga na realização das AVD. Estes resultados podem traduzir as dificuldades na gestão da doença que podem contribuir para a vulnerabilidade das pessoas. Ao valorizarmos no nosso estudo a perceção que as pessoas dão à dispneia e à fadiga, permite-nos uma compreensão mais real sobre o seu impacto na sua vida quotidiana, quando comparado unicamentente, com os resultados objetivos de exames de diagnóstico. No decorrer do estudo, deparámo-nos com algumas limitações, nomeadamente com a escassez de estudos sobre a temática realizada na população portuguesa. 109

112 Os estudos sobre a fadiga nas pessoas com DPOC são também escassos, o que dificultou a comparação dos resultados. Percebemos, aquando da aplicação do questionário, que as pessoas tinham muitas dificuldades em responder à questão 2 de caracterização qualitativa ( Quantas vezes por mês tem muita ou muitíssima falta de ar? ), o que nos fez eliminá-la do estudo. Percebemos também, que com alguma frequência as pessoas tinham dificuldades em distinguir a dispneia da fadiga. Por isso, foi crucial esclarecer as pessoas sobre as diferenças entre os conceitos. Verificámos que alguns inquiridos, aquando da aplicação dos primeiros questionários tinham dificuldade na interpretação das questões, particularmente os que tinham escolaridade mínima. Por esse motivo, optámos por aplicar o instrumento no formato de entrevista, podendo esclarecer as pessoas e evitar enviesamento na interpretação e no preenchimento. Realçamos a pertinência do desenvolvimento de novos estudos que não tenham como foco apenas os resultados das provas funcionais e que demonstrem a importância da avaliação da sintomatologia na gravidade da doença e no impacto que tem no quotidiano das pessoas. Consideramos oportuno a realização de estudos com outras metodologias, nomeadamente estudos qualitativos para uma melhor compreensão das discrepâncias relativas às dificuldades das pessoas com DPOC na realização das AVD realizadas com os membros superiores e inferiores. Ao concluir o trabalho, realço a possibilidade que este me deu, em poder fazer a interligação entre os resultados obtidos com as respostas que poderão ser dadas pelos EEER, às pesssoas no decorrer de um processo de doença, que limita e condiciona o seu quotidiano. 110

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126 Observatório Nacional das Doenças Respiratórias ( ). 10º Relatório: Panorama das Doenças Respiratórias em Portugal Caminhos para o Futuro. Lisboa, Portugal: Autor. Recuperado de Oca, M., Tálamo, C., Perez-Padilla, R., Jardim, J., Muino, A., Lopez, M., Menezes, A. (2008). Chronic obstructive pulmonary disease and body mass index in five Latin America Cities. Respiratory Medicine, 102, Recuperado de Ordem dos Enfermeiros (2010). Regulamento das competências comuns do enfermeiro especialista. Lisboa, Portugal: Autor. Recuperado de _competencias_comuns_enfermeiro.pdf Ordem dos Enfermeiros (2010). Regulamento das competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação. Lisboa, Portugal: Autor. Recuperado de CompetenciasReabilitacao_aprovadoAG20Nov2010.pdf Ordem dos Enfermeiros (2011). Parecer sobre as Atividades de Vida Diária. Lisboa, Portugal: Autor. Recuperado de 1_2011_ActividadesVidaDiaria_AVD.pdf Ordem dos Enfermeiros (2015). Regulamento dos Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem de Reabilitação. Lisboa, Portugal: Autor. Recuperado de PadQualidadeCuidEspecializEnfReabilitacao_DRJun2015.pdf Organização Mundial de Saúde (2005). Prevenção de Doenças Crônicas: um investimento vital. Canadá: Autor. Recuperado de 124

127 Orozco-Levi, M. (2003). Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD: impairment or adaptation? European Respiratory Journal, 46, Recuperado de Orozco-Levi, M., Garcia-Aymerich, J., Villar, J., Ramírez-Sarmiento, A., Antó, J.M., & Gea, J. (2006). Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal, 27, Recuperado de Paddison, J.S., Effing, T.W., Quinn, S., & Frith, P.A. (2013). Fatigue in COPD: association with functional status and hospitalisations. European Respiratory Journal, 41, Recuperado de Pamplona, P., & Morais, L. (2007). Treino de exercício na doença pulmonar crónica. Revista Portuguesa de Pneumologia, 13(1), Recuperado de Petrovic, M., Reiter, M., Zipko, H., Pohl, W., & Wanke, T. (2012). Effects of inspiratory muscle training on dynamic hyperinflation in patients with COPD. International Journal of COPD, 7, Recuperado de Pitta, F., Troosters, T., Spruit, M., Probst, V., Decramer, M., & Grosselink, R. (2005). Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 171, Recuperado de Porszasz, J.; Emtner, M.; Goto, S.; Somfay, A.; Whipp, B. & Casabrui, R. (2005). Exercise training decreases ventilatory requirements and exercise-induced hyperinflation at submaximal intensities in patients with COPD. Chest Journal. 128(4), Recuperado de 125

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129 Santos, K., Karloh, M., Araujo, C.L., D Aquino, A.B., & Mayer, A.F. (2014). Relationship between the functional status constructs and quality of life in COPD. Fisioterapia em Movimento,27(3), Recuperado de Silva, A. (2007). Enfermagem avançada: um sentido para o desenvolvimento da profissão e da disciplina. Revista Servir, 55(12), Silva, C.M, Jesus, J.G, Cunha, E.F., & Souza-Machado, A. (2015). Avaliação da atividade de vida diária no paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Revista de Ciências Médicas e Biológicas, 4(3), Recuperado de Silva, G.E., Sherrill, D.L., & Barbee, R.A. (2004). Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study. Chest Journal, 126(1), Recuperado de Simon, K.M., Carpes, M.F., Corrêa, K.S., Santos, K., Karloh, M., & Mayer, A.F. (2011). Relação entre a limitação nas actividades de vida diária (AVD) e o índce BODE em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista Brasileira de Fisioterapia, 15(3), Recuperado de Skumlien, S., Hagelund, T., Bjorthft, O., & Ryg, M.S. (2006). A field test of functional status as performance of activities of daily living in COPD patientes. Respiratory Medicine, 100, Recuperado de Soares, S., & Carvalho, C. (2009). Intolerância ao exercício em pacientes com doença pulmonar obstrutiva. Revista Ciências Médicas Campinas, Vol. 18(3), Recuperado de Sousa, M. (2003). Reabilitação respiratória na DPOC, bronquiectasias e fibrose quística. In M.J. Gomes, & R. Sotto-Mayor (Eds.), Tratado de Pneumologia (pp ). Lisboa, Portugal: Permanyer Portugal. 127

130 Sousa, M.R. (2003). Estudo dos conhecimentos e representações de doença associados à adesão terapêutica nos diabéticos tipo 2. (Tese de Mestrado). Instituto de Educação e Psicologia de Braga, Portugal. Sousa, M.R., Martins, T., & Pereira, f. (2015). O refletir das práticas dos enfermeiros na abordagem à pessoa com doença crónica. Revista de Enfermagem Referência, 6, Recuperado de Spruit, M.A.; Singh, S.J.; Garvey, C.; ZuWallack, R.; Nici, L.; Rochester, C.; Wouters, E.F. (2013). An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation.. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 188 (8), Recuperado de Stoll, P., Foerster, S., Virchow, C., &Lommatzsch, M. (2016). Overweight is a predictor of long-term survival in hospitalised patients with exacerbations of COPD. Respiratory Medicine, 116, Recuperado de Stoller, J., Panos, R., Krachman, S., Doherty, D., Make, B. (2010). Oxygen therapy for patients with COPD. Chest Journal, 138(1), Recuperado de Stridsman, C., Mullerova, H., Skar, L., & Lindberg, A. (2013). Fatigue in COPD and the impact of respiratory symptoms and heart disease--a population-based study. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulminary Disease, 10(2), Recuperado de Theander, K., Jakobsson, P., Torstensson, O., & Unosson, M. (2008). Severity of fatigue is related to functional limitation and health in patients with chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of Nursing Practice, 14, Recuperado de 128

131 Troosters, T., Van der Molen, T., Polkey, M., Rabinovich, R., Vogiatzis, I., Weisman, I., & Kulich K. (2013). Improving physical activity in COPD: towards a new paradigm. Respiratory Research, 14(115), 2-8. Recuperado de Velloso, M., Stella, S.G., Cendon, S., Silva, A.C., & Jardim, J.R. (2003). Metabolic and ventilatory parameters of four activities of daily living accomplished with arms in COPD patients. Chest Journal, 123(4), Recuperado de Velloso, M., & Jardim, J. (2006). Funcionalidade do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e técnicas de conservação de energia. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 32(6), Recuperado de Wong, C.J., Goodridge, D., Marciniuk, D. & Rennie, D. (2010). Fatigue in patients with COPD participating in a pulmonary rehabilitation program. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 5, Recuperado de World Health Organization (1995). Psysical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, Switzerland: Autor. Recuperado de Zakynthinos, E., Daniil, Z., Papanikolaou, J., & Makris, D. (2011). Pulmonary hypertension in COPD: pathophysiology and therapeutic targets. Current Drug Targets, 12(4), Recuperado de 129

132

133 ANEXOS

134

135 ANEXO I Pedido de autorização ao Conselho de Administração do CHUC

136

137 Exmo. Sr. Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Doutor José Martins Nunes Assunto: pedido de autorização para estudo com as pessoas com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica seguidas na Consulta Externa de Pneumologia do CHUC (pólo HUC) Eu, Joana Isabel Mendes Vaz Oliveira e Silva, enfermeira no serviço de Otorrinolaringologia do CHUC, EPE e estudante do V Curso de Mestrado em Enfermagem de Reabilitação, a decorrer na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, venho por este meio solicitar a V. Ex.ª que digne autorizar a aplicação de um questionário, tendo em vista a realização de um estudo de investigação. A dissertação em questão tem como tema A pessoa com DPOC nas suas Atividades de Vida Diária e pretende estudar as dificuldades das pessoas com DPOC na realização das suas Atividades de Vida Diária. O questionário será aplicado na Consulta Externa de Pneumologia do CHUC (pólo HUC). Trata-se de uma investigação quantitativa, do tipo descritivo-correlacional, que tem como objetivos: avaliar e relacionar a dispneia e a fadiga nas Atividades de Vida Diária, assim como verificar a influência das variáveis sociodemográficas nas Atividades de Vida Diária das pessoas com DPOC. Os dados para o estudo serão recolhidos através da caraterização sociodemográfica da amostra e da aplicação do Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessement Test (CAT) (Anexo I) e do questionário (auto-preenchimento) sobre estado funcional pulmonar e dispneia modificado (PFSDQ-M) (Anexo II), após o consentimento informado dos participantes. A informação recolhida será tratada sob o pressuposto da confidencialidade e respeito pela dignidade de quem a presta. A orientação pedagógica é da responsabilidade do Sr. Professor Manuel Mariz, docente na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. O presente estudo não envolve qualquer custo para a instituição.

138 Fico disponível para qualquer esclarecimento que V. Ex. a julgue, assim como, me comprometo a partilhar os resultados deste estudo. Agradeço antecipadamente, a atenção dispensada, ficando a aguardar uma resposta de V. Ex.ª. Pede diferimento, a Requerente Coimbra, de de Contacto: joanasilva226@hotmail.com

139 ANEXO II Parecer favorável do Conselho de Administração do CHUC

140

141

142

143 ANEXO III Parecer favorável da Comissão de Ética do CHUC

144

145

146

147 ANEXO IV Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT)

148

149 CAT - COPD Assessment Test Pontuação CAT Nível de impacte <10 Reduzido Médio Alto 30 Muito alto

150

151 ANEXO V Questionário sobre o Estado Funcional Pulmonar e Dispneia - Modificado (PFSDQ-M)

152

153 AVALIAÇÃO DA DISPNEIA INSTRUÇÕES: As perguntas que se seguem dizem respeito à sua dificuldade em respirar. Escolha, por favor, a resposta mais adequada. 1. Costuma ter falta de ar? Sim Não 2. Quantas vezes por mês tem muita ou muitíssima falta de ar? Usando a seguinte escala, ponha uma marca na linha entre 0 (sem falta de ar) e 10 (enorme falta de ar) em resposta às seguintes perguntas. 3. Indique como se sentiu na maior parte dos dias durante o ano passado? Sem falta de ar Ligeira Falta de ar Muita Muitíssima falta de ar moderada falta de ar falta de ar Indique como se sente hoje. Sem falta de ar Ligeira Falta de ar Muita Muitíssima falta de ar moderada falta de ar falta de ar Indique como se sente ao realizar a maior parte das actividades do dia-a-dia. Sem falta de ar Ligeira Falta de ar Muita Muitíssima falta de ar moderada falta de ar falta de ar

154 AVALIAÇÃO DA FADIGA INSTRUÇÕES: As perguntas que se seguem dizem respeito à sua sensação de cansaço ou de exaustão. Escolha, por favor, a resposta mais adequada. 1. Costuma sentir-se cansado/a ou exausto/a? Sim Não 2. Quantas vezes por mês se sente muito ou muitíssimo cansado/a? Usando a seguinte escala, ponha uma marca na linha entre 0 (sem cansaço) e 10 (muitíssimo cansaço) em resposta às seguintes perguntas. 3. Indique como se sentiu na maior parte dos dias durante o ano passado. Sem cansaço Ligeiro Cansaço Muito Enorme cansaço moderado cansaço cansaço Indique como se sente hoje. Sem cansaço Ligeiro Cansaço Muito Enorme cansaço moderado cansaço cansaço Indique como se sente ao realizar a maior parte das actividades do dia-a-dia. Sem cansaço Ligeiro Cansaço Muito Enorme cansaço moderado cansaço cansaço

155 AVALIAÇÃO DAS ACTIVIDADES INSTRUÇÕES: A lista que se segue contém actividades normalmente realizadas por adultos. Para cada actividade na lista, ponha uma cruz no quadrado que corresponder ao seu envolvimento actual na actividade, em comparação com antes de ter problemas respiratórios. Responda, por favor, a todas as actividades da lista. Preencha o quadro da seguinte maneira: 1. Nunca foi uma Actividade : Escolha este quadrado para cada actividade em que nunca tenha participado. 2. As colunas numeradas de 0 a 10 representam um leque de actividades desde Tão activo/a como sempre fui até Abandonei completamente. Indique com uma cruz na coluna que melhor reflecte o seu actual envolvimento na actividade. ACTIVIDADE Nunca foi uma actividade Tão activo/a como Pequena alteração Alteração moderada Alteração extrema sempre Abandonei completamente Pentear / escovar o cabelo 2. Vestir uma camisa 3. Lavar o cabelo 4. Tomar banho de chuveiro 5. Levantar os braços acima da cabeça 6. Preparar uma refeição ligeira 7. Andar cerca de 3 metros 8. Andar num piso inclinado 9. Andar num terreno irregular 10. Subir 3 degraus

156 AVALIAÇÃO DA DISPNEIA INSTRUÇÕES: Classifique as seguintes actividades numa escala de 0 a 10 de acordo com o grau de falta de ar que cada actividade normalmente lhe causa. Preencha o quadro que se segue. Ponha uma cruz na coluna do 0 se a actividade normalmente não lhe causa falta de ar. Deixe em branco aquelas actividades que classificou como Nunca foi uma actividade na Avaliação das Actividades. GRAU DE FALTA DE AR ACTIVIDADE Nenhuma Ligeira Moderada Muita Enorme Pentear / escovar o cabelo 2. Vestir uma camisa 3. Lavar o cabelo 4. Tomar banho de chuveiro 5. Levantar os braços acima da cabeça 6. Preparar uma refeição ligeira 7. Andar cerca de 3 metros 8. Andar num piso inclinado 9. Andar num terreno irregular 10. Subir 3 degraus

157 AVALIAÇÃO DA FADIGA INSTRUÇÕES: Classifique as seguintes actividades numa escala de 0 a 10 de acordo com o grau de cansaço que cada actividade normalmente lhe causa. Preencha o quadro que se segue. Ponha uma cruz na coluna do 0 se a actividade normalmente não lhe causa cansaço. Deixe em branco as actividades que classificou como Nunca foi uma actividade na Avaliação das Actividades. GRAU DE FADIGA ACTIVIDADE Nenhum Ligeiro Moderado Muito Enorme Pentear / escovar o cabelo 2. Vestir uma camisa 3. Lavar o cabelo 4. Tomar banho de chuveiro 5. Levantar os braços acima da cabeça 6. Preparar uma refeição ligeira 7. Andar cerca de 3 metros 8. Andar num piso inclinado 9. Andar num terreno irregular 10. Subir 3 degraus

158

159 ANEXO VI Autorização para aplicação do Questionário sobre Estado Funcional Pulmonar e Dispneia Modificado (PFSDQ-M)

160

161 Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de rimas@fe.uc.pt ceisuc@fe.uc.pt Coimbra, 1 de novembro de 2017 Ex.ma Senhora: Em resposta ao pedido que me formalizou é com todo o prazer que envio a versão portuguesa do instrumento de medição PFSDQ-M (Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire - modified version) para aplicar no âmbito do trabalho de investigação que pretende realizar. Este instrumento permite (i) avaliar as alterações que o aumento ou diminuição da intensidade e frequência da dispneia e da fadiga têm nas atividades da vida diária e (ii) detetar e medir o grau de funcionalidade dos indivíduos com condições respiratórias patológicas. Mais informação sobre as características desta medida poderá encontrar em Desejo-lhe o melhor êxito para o seu trabalho. Com os meus melhores cumprimentos. Prof. Doutor Pedro Lopes Ferreira