RECLAMANTE RECLAMADA

Transcrição

1 DADOS PESSOAIS RECLAMANTE Nome: Idade: Nasc.: Estado civil: Casado C.P.F.: NIT/PIS: C.T.P.S.: Série: Nacion.: GRAU DE INSTRUÇÃO Escolaridade: Profissão: CONTATO TELEFÔNICO Res.: Cel.: Com.: Recado: RESIDÊNCIA/DOMICÍLIO Rua - Nº.: - Compl.: Bairro: - Cidade: - C.E.P.: - Estado: SP DADOS: Empresa: LOCALIZAÇÃO Rua - Nº.: - Compl.: RECLAMADA C.N.P.J.: Bairro: - Cidade: - C.E.P.: - Estado: SP ALTERAÇÕES NO VÍNCULO EMPREGATÍCIO Houve alguma mudança de nome/razão social da empresa durante o labor? Nessa mudança houve alguma troca de valores no salário ou outros? Nessa mudança houve alguma troca de função?

2 DADOS LABORATIVOS ADMISSÃO DEMISSÃO Admissão CTPS/Registro: Demissão: COM justa causa Admissão Fato: Último dia trabalhado: Motivo Demissão: Salário: R$ SALÁRIO Recebia PF (Valores Recebidos Por Fora): Sim Existem provas?(ex.: Declaração de emprego, , depósito, recibos, declaração para creche, declarações diversas, declarações para crediário, cheque, recibo, testemunha): Sim Quais provas: Possui salário em atraso: Sim QTOS meses Ñ foram pagos?: 01 - QUAIS meses que Ñ foram pagos?: Função(o que efetivamente fazia): Cargo(atividade a qual foi contratado): FUNÇÃO / CARGO CONTRIBUIÇÃO SINDICAL / USO DE IMAGEM Havia contribuição sindical: Sim - Autorizou o uso de sua imagem em propagandas: Sim A empresa usava sua imagem de alguma forma?: Sim - Como era tal uso? PROVAS DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO Existem provas do labor na empresa?(ex.: Declaração de emprego, , depósito, recibos, declaração para creche, declarações diversas, declarações para crediário, cheque, recibo, testemunha): Sim Quais provas:

3 REGIME DE TRABALHO / FOLGAS Regime de trabalho: escala Folgas: sábados - Trabalhava aos sábados? Sim Qual horário? Trabalhava em feriados? Sim Nesses feriados, recebia horas extras? Sim Quais provas: Nas folgas, trabalhava ou descansava: trabalhava - Quais provas: Entre as jornadas de trabalho descansava ao menos 11hs? Sim HORÁRIO / HORA EXTRA Horário Contratado: - Excedia ao horário contratado: Sim Qdo começou a exceder: - Até qdo excedeu?: Existem provas? Sim - Quais: As horas extras eram pagas no holerite ou PF: Holerite Antes das horas extras havia algum intervalos(p/ mulheres)? Sim INTERVALOS: REFEIÇÃO DESCANSO (6-8:1h / 4-6:15min) Existiam intervalos: Sim Os intervalos eram total ou parcialmente gozados? : Sim Café: ás / Almoço: ás / Lanche: ás Possui testemunhas sobre a inexistência/diminuição de intervalos?: Sim LABOR NOTURNO/JORNADA REDUZIDA PRORROGADA Existia labor das 22:00 as 05:00? Sim - jornada noturna passava das 05:00? Sim A empresa pagava adicional noturno(ver holerite)? Sim No holerite constam horas noturnas OU diurnas? Diurnas(60m) BENEFÍCIOS TRABALHISTAS Recebia cesta básica: Sim - Recebia VA: Sim - Recebia VT: Sim - Recebia VR: Sim Recebia algum valor in natura / utilidade: Sim - Recebia outro tipo de benefício: Sim Qual tipo de outro benefício:

4 FILHOS Filhos menores de 14 anos: Sim - Quantos: 01 A empresa pagava salário família para todos: Sim LOCAL DE TRABALHO O local de trabalho era insalubre: Sim - O local de trabalho era perigoso: Sim Descreva seu local de trabalho/serviço: Ficava exposto a um dos agentes nocivos abaixo (NR16): Frio Quimicos/Tóxicos Tintas Má Iluminação Ruído Má ventilação Peso Biológicos/Parasitas Calor Alta Tensão Óleos Pulverização Poeria Pressão Solda Gaze Qual outra nocividade: Radiação ionizante Submerso/Mergulho Hiperbáricas Amianto/Asbestos Poeira de Minérios Umidade Vibrações Outras A empresa fornecia E.P.I.: Sim A empresa fornecia E.P.C.: Sim Empresa pagava adicional de: Insalubridade Penosidade Periculosidade FÉRIAS Gozou as férias nos últimos 5 anos: Sim - Quais férias não gozou? Recebeu todas as férias: Sim - Quais férias não recebeu? Recebeu + ⅓ (um pouquinho) relativo as férias dos últimos 5 anos: Sim Qual férias não recebeu o acréscimo de ⅓? Possui o extrato analítico da CEF? Sim FGTS (Checar intervalos e valores) Ficou na CAIXA(auxílio doença)? Sim Qto tempo? Foi acidente laboral? Sim

5 AVISO PRÉVIO (sem justa causa-contrato.tempo.indeterminado) Cumpriu o aviso prévio (último mês)? Sim - Recebeu o mês de aviso prévio: Sim Recebeu o aviso prévio proporcional (checar TRCT e COMUNICAÇÃO DO AVISO)? Sim Qual o motivo de não gozar? - Data do término do aviso prévio: Cumpriu o aviso prévio em casa (domiciliar)? Sim VERBAS RESCISÓRIAS Recebeu as verbas rescisórias: Sim Possui termo de rescisão de contrato de trabalho (TRCT)/(papel) da rescisão: Sim Recebeu as guias de comunicação de dispensa (FGTS+Seg.Desemprego): Sim ACIDENTE LABORAL / BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS Sofreu acidente dentro da empresa? Sim - Qdo foi? - Descreva: Sofreu acidente em AFAZER diverso PORÉM a serviço da empresa/chefia (ex.: jogo de futebol pelo time da empresa)? Sim - Qdo foi? - Descreva: Sofreu acidente no trajeto(ida e volta) p/ trabalho? Sim Qdo foi? Descreva: Ficaram sequelas? Sim Quais? Reduziu a capacidade de trabalho? Sim Como? Possui CAT? Sim Tem testemunhas? Sim - Quais testemunhas: Ficou na CAIXA(auxílio doença) devido a tal acidente laboral? Sim Qto tempo? O INSS trocou a espécie acidentário para previdenciário? Sim Goza auxílio acidente acidentário / previdenciário? Sim Ficou na CAIXA(auxílio doença) devido a outro motivo/doença? Sim Qto tempo?

6 TESTEMUNHA 01: TESTEMUNHA 02: TESTEMUNHA 03: TESTEMUNHA 04: TESTEMUNHA 05: ROL DE TESTEMUNHAS (EXCETO FAMILIARES E AMIGOS) CARACTERÍSTICA DAS TESTEMUNHAS Trabalhavam no mesmo turno? Sim - Mesmo horário? Sim - Mesma sessão? Sim Mesma função? Sim - Possuem amizade fora da empresa? Sim - São parentes? Sim Possuem contato fora da empresa? Sim - Tem ligações em mídia sociais? Sim INDENIZAÇÃO Ocorreu Assédio Sexual? Sim Descreva: Tem prova? Ocorreu Assédio Moral? Sim Descreva: Tem prova? Ocorreu Dano Estético? Sim Descreva: Tem prova? Declaro para os devidos fins que todas as informações acima foram por mim relatadas e conferem com a verdade. Assinatura do(a) cliente: