Prematuridade e actuação na sala de partos. Joana Saldanha 21 Outubro de 2009

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1 Prematuridade e actuação na sala de partos Joana Saldanha 21 Outubro de 2009

2 Classificações do RN Baseadas na IG: termo- entre as 37 e as 42 semanas IG prétermo menos de 37semanas pós termo- mais de 42 semanas Baseadas no peso de nascimento: Baixo peso- < 2500 gr Muito baixo peso < 1500 gr Extremo baixo peso < 1000 gr Macrossómico > 4000 gr Classificações do RN Baseadas na relação IG/ peso nascimento: AIG- adequado à IG: P10-90 LIG- leve para IG: < P 10 GIG- grande para IG: > P 90 várias tabelas, várias condicionantes como população, altitude, raça, herança familiar, etc

3 LIG Simétrico Assimétrico LIG

4 Prétermo Nascimento antes das 37 semanas de idade gestacional Cerca de 8-12 % de todos os RN Ligeiro aumento nos últimos tempos devido a técnicas de reprodução assistida Maior causa de morbilidade e mortalidade neonatal % das mortes RN sem malformações congénitas Prematuridade no mundo TIME 19 Outubro 2009

5 Partos prétermo Trabalho de parto espontâneo 40-50% Ruptura prematura de membranas % Razão obstétrica 20-25% Causas de prematuridade Multifactorial, muito frequentemente desconhecidas Maternas- préeclampsia,alterações uterinas, drogas, doenças crónicas, infecção (IU,Strepto B, vaginose bacteriana, outras infecções ginecologicas), má vigilância gravidez, cocaína Placenta e membranas- corioamnionite, ruptura precoce membranas, hemorragia placentar (abruptio, prévia) Fetais- gemelaridade, sofrimento fetal, patologia feto

6 Prétermo tardio Entre semanas Maior morbilidade e mortalidade que RN de termo- 3 a 5 x -quer no período neonatal quer no 1º ano de vida Muitos já não necessitam de cuidados especiais, autonomia alimentar. Prétermo semanas placenta 6 12,9 SF 4,3 3,4 0,9 0,9 30,2 gémeos 13,8 preeclampsia 27,6 RN único UCIN- HSM N=116

7 Prétermo semanas UCIN- HSM N=116 Grande prétermo RNMBP- < 1500 gr cerca de 1-1,2 % de todos os RN cerca de 50% das mortes neonatais cerca de 50% dos handicaps na infância maior incidência de rehospitalização no 1º ano de vida

8 Dados HSM- Vermont-Oxford ( até Junho)- RNMBP n= 414 PN- 390 gr-1500 gr ( média 1076 gr) IG semanas (média 28 sem) 30 sem- 76,1% Sexo - 49% Indução maturativa- 78,7% Tempo internamento- 54 dias Óbitos 15% Taxas de mortalidade TM infantil (por 1000 NV) 10,7 4,8 3,3 3,4 3,3 TM neonatal (por 1000 NV) 6,9 2,8 2,1 2,0 2,1 TM 1-4 anos ( por 1000) 0,78 0,4 0,24 0,18 0,18 Fonte: INE e ACS

9 Mortalidade Grau de prematuridade >2500 gr- 2,3/1000 <2500 gr- 56/1000 PN < 1500 gr- 245/1000 < 500 gr- 850/ sem 2,4/ sem- 7.3/1000 IG sem- 17/1000 < 32 sem 183/1000 < 25 sem- 500/1000 Mortalidade em relação com IG e PN Estimated mortality risk by birthweight and gestational age based on singleton infants in NICHD Neonatal Research Network centers between January 1, 1995, and December 31, (From Lemons JA, Bauers CR, Oh W, et al: Very low birthweight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995 through December Pediatrics 2001;107 [available at

10 Mortalidade Raça materna e sexo do RN sexo, raça negra- melhor prognóstico Gemelaridade Corticoides ante-natais Anomalias congénitas Nível de cuidados intensivos

11 Quando se prevê um parto prétermo: Tentar atrasar o mais possível o parto: repouso, tocolíticos, tratamento de infecção 1. Indução maturativa 2. Nascimento num hospital apoio perinatal diferenciado- transporte in utero 3. Sala de partos e equipas médica e de enfermagem prontas. 4. Vaga Neonatologia 1-Indução maturativa Uso de corticoides antenatais: Betametasona- 2 tomas separadas 24 horas Reduz a incidência e severidade: SDR Hemorragia intraventricular Enterocolite necrosante

12 2-Transporte in utero Para um hospital com cuidados peri-natais diferenciados: Equipa Obstetrícia treinada em partos de alto risco Equipa de Neonatologia médico + enfermeira Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais 3- Sala partos Preparação do material: Incubadora de transporte com ventilação Mesa de reanimação com aquecimento, relógio e iluminação Saco de polietileno Aspirador regulável e sondas de aspiração Estetoscópio Mascaras faciais Tubos de Mayo

13 3- Sala partos Preparação do material: Monitor de Sat 02 e FC Laringoscopios: lâminas 0 ou 1 -rectas TET: Ø 2/2,5/ 3 Fio condutor Insuflador manual com válvula de pressão Neopuff 3- Sala partos Preparação do material: Oxigénio com misturador Surfactante Monitor de Sat 02 e FC Drogas- raramente :adrenalina, naloxona Cateteres umbilicais Drenos torácicos, paracentese Vit K, pomada oftálmica

14 Reanimação na SP A B C - Estimulação - Sucção - Ventilação com mascara e neopuff ou insuflador manual (entubação se ineficaz) - Massagem cardiaca D - Adrenalina (0.01 mg/kg IV) American Heart Association / American Academy of Pediatrics, Circulation 2005 Mesa de reanimação com aquecimento radiante no tecto

15 Reanimação na SP 1-Limpeza ou colocação no saco polietileno +barrete 2-Aspiração de secreções e Oxigénio 3-Ventilação 4-Surfactante profiláctico 5-Massagem cardíaca 6-Drogas 1-Limpeza ou colocação no saco de polietileno + barrete Pele muito fina, camada córnea pouco desenvolvida Perda muito grande de calor e águaevaporação, radiação, convecção e condução grande risco de Hipotermia

16 2- Aspiração de secreções e Oxigénio O 2 Antes nascimento mmhg Pósnatal mmhg Nascimento 20 mmhg

17 Ar ambiente vs oxigénio a 100% A abordagem standard era usar O2 a 100%, mas a utilização de concentrações inferiores ou ar ambiente é já aceitável actualmente Sempre que se inicie reanimação em ar ambiente, deve ser fornecido oxigénio suplementar se não houver melhoria ao fim de 90 segundos Quando não existe oxigénio suplementar disponível a ventilação com pressão positiva deve ser iniciada com ar ambiente Ajuste pela oximetria de pulso No prétermo- diminuei stress oxidativo e sequelas pulmonares Ar ambiente vs oxigénio a 100%

18 3-Ventilação Verificar se o RN tem capacidade de iniciar e manter uma respiração regular CPAP nasal Continuous positive airway pressure Distensão e prevenção do colapso alveolar Manutenção surfactante pulmonar Prevenção apneia

19 Ventilação com máscara INSUFLADOR MANUAL NEOPUFF Neopuff Manómetro de regulação de PIP e PEEP Regular Tempo inspiratório e Fi02

20 Entubação endotraqueal Laringoscópio e TET Posição neutra da cabeça Manter patente a via aérea Entubação ET

21 Entubação ET Calibre- 2, gr 3, ,5- > 2500 gr Oro (ou naso) traqueal 4- Surfactante profiláctico Surfactante-Formado pelos pneumocitos tipo II desde as 20 sem é uma complexa mistura de fosfolipidos e proteinas que reduz a tensão de superficie alveolar. Previne a atelectasia e mantem a estabilidade alveolar. A sua ausência ou disfunção causa SDR

22 4-Surfactante profiláctico Todos os <27 semanas Entre as 27 a 30 semanas os RN que necessitem entubação ou sem corticóides para induzir maturação pulmonar Acima 30 semanas- caso a caso Poractant alfa- 200 ou 100 mg/kg TET Técnica INSURE 5- Massagem cardíaca Quando FC < 60 e com adequada ventilação Compressão do 1/3 inferior do esterno abaixo da linha mamilar Com os polegares ou com 2 dedos Deprimir cerca 1/3 diametro ant-post do torax Ritmo cerca 90 / min Sincronização com ventilação 3:1

23 6-Drogas na reanimação Por via endovenosa- cateter umbilical Por via traqueal IM Adrenalina- diluição 1: ,1-0,3 ml/kg até máx 1-2 ml/kg Bicarbonato- raro e discutível 1-2 meq/kg Naloxona-0,1mg/kg- discutível no prétermo.ci na mãe toxicodependente. IM Parar reanimação Apgar 0 após 10 min de reanimação continua e suficiente- American Heart Association, American Academy of Pediatrics Circulation 2005:112:IV ; Prognóstico a longo prazo em sobreviventes com Apgar 0 aos 10 minutos: Systematic search of literature ( ) 94 infants, 78 died, 13 impaired (10 severely, 3 moderately) Oxford data ( ) 9 infants, 6 died, 3 impaired (2 severely, 1 moderately) Harrington DJ et al, Am J Obstet Gynecol 2007

24 Decisão de não reanimar Limite da viabilidade: Actualmente 22 semanas mas nem sempre estão bem datados Malformações major Todos os outros devem ser reanimados na sala de partos UCIN

25 Casos especiais Malformações congénitas- Aumentam muito a morbilidade e mortalidade e por vezes o manejo na SP Transporte para UCIN Após estabilização Incubadora de transporte aquecida Com ou sem ventilação mecânica, CPAP nasal, oxigénio Monitorização Material de reanimação