MEDICINA E CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA 6/Novembro/2018 (CASO CLÍNICO) EXAME da Iª ÉPOCA Parte correspondente ao Dr. Pablo Payo

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1 MEDICINA E CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA 6/Novembro/2018 (CASO CLÍNICO) EXAME da Iª ÉPOCA Parte correspondente ao Dr. Pablo Payo Esta parte tem uma cotação correspondente a 4 valores na nota final A identificação correcta dos problemas, sistemas afectados e exame/s dirigido/s são OBJECTIVOS TIPO A (uma falha neste tipo de conhecimento invalida o exame na sua totalidade sendo este caso prático cotado como 0 valores) CASO CLINICO Cata é um felino, fêmea, inteira de 11 anos de idade. Apresenta-se na sua clínica para uma revisão geral de rotina. Os donos pensam que é possível ter sofrido uma queda ontem mas não tem certeza e ela parece bem e não parece ter nenhuma alteração. Na anamnese descobrimos que a Cata não está nem vacinada nem desparasitada. Não apresenta nenhum antecedente médico nem cirúrgico e actualmente não toma nenhuma medicação. Antes morava num apartamento mas na actualidade vive num quintal onde existem muitos outros gatos. Os donos tem a certeza que não tem o hábito de roer ou comer alimentos ou objectos além da sua comida habitual. Como os outros gatos do quinta, come uma ração comercial de marca branca e esporadicamente comida caseira (restos principalmente) Nas perguntas sobre os diferentes sistemas o dono não refere nenhuma alteração (nem tosse, nem convulsões, nem desmaios, etc.). Respeito as fezes e urina não podem fornecer informações porque o animal vive maioritariamente no quintal. Os proprietários unicamente referem dois pontos: tem reparado que a Cata tem muito mais apetite do normal e come muito mais quantidade do que era costume e alem disso parece beber maior quantidade do habitual O veterinário faz o exame geral e obtém os seguintes resultados: Atitude sem alterações. O animal não é agressivo e o seu temperamento é ligeiramente nervoso. Actualmente pesa 3 kg e verifica que há 1 mês pesava 4 kg. Na sua condição corporal o veterinário classifica-o como magro. Os movimentos respiratórios são regulares, ritmados, com uma profundidade normal, de tipo costoabdominal, com uma relação sem alterações e não utiliza durante a respiração a prensa abdominal nem outros músculos acessórios da respiração. Apresenta uma frequência respiratória de 22 r.p.m. O pulso é de 150 p.p.m. regular, ritmado, bilateral e simétrico, sincrónico (não apresenta ausências de pulso) e forte. A temperatura é de 38.5º C (com tónus anal adequado, reflexo anal positivo e, no termómetro, não se verifica a presença de muco, sangue ou formas parasitárias macroscópicas). As mucosas oral, ocular e anal estão rosadas, húmidas e brilhantes com um TRC de 2 segundos. O grau de desidratação é inferior a 5%. Os gânglios poplíteo e pré-escapular, mandibular e retrofáringeo são palpáveis, móveis, indolores à palpação, elípticos, sem temperatura, delimitados e do tamanho um pouco maior do habitual. Os restantes linfonodos não apresentam alterações. Durante a palpação abdominal não se detectam nenhumas alterações e na auscultação cardiopulmonar também não. Olhos, ouvidos e pele não apresentam nenhuma alteração. Boca não foi explorada.

2 CASO CLINICO MEDICINA E CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA 06 / Nov. / 2018 A sua qualificação neste teste (parte do Dr. Pablo) poderá ser consultada na Internet ( Se desejar usufruir de esta possibilidade deverá indicar um código a sua escolha de números ou/e letras. A nota será afixada com esse código. Se não indicar código assumimos que não deseja ver as sua nota on-line. NOME do ALUNO Código on-line Quais são os problemas da CATA? 1.- POLIFAGIA (confirmada) 2.- PERDA DE PESO (confirmada) 3.- POLIÚRIA SUSPEITA 4.- POLIDIPSIA SUSPEITA 5.- LINFOADENOPATIA (GENERALIZADA? + RETROFARINGEO PALPABLE) NO QUADRO A SEGUIR associe cada problemas ao seu/s sistemas afectados. Que exames dirigidos realizaria? (p.ex problema: vómitos sistema afectado:digestivo exame dirigido: digestivo) PROBLEMAS SISTEMA AFECTADO EXAME DIRIGIDO p.ex vómitos digestivo DIGESTIVO POLIFAGIA MULTISISTÉMICO MULTISISTÉMICO PERDA DE PESO MULTISISTÉMICO MULTISISTÉMICO POLIDIPSIA SUSPEITA NEUROLÓGICO COMPORTAMENTAL NEUROLÓGICO COMPORTAMENTAL POLIÚRIA SUSPEITA URINÁRIO URINÁRIO LINFOADENOPATIA ((GENERALIZADA? + RETROFARINGEO PALPABLE) CAAF CAAF *Quando entregar esta folha ao docente, lhe será entregue outra folha com os EXAMES DIRIGIDOS necessários para a resolução do caso

3 PARTE II CASO CLINICO - MCAC - 06 / Nov. / 2018 RESULTADOS DO EXAME NEUROLÓGICO O exame neurológico não apresenta nenhuma alteração. Não existe qualquer desordem psicológico (anorexia nervosa, estrés, agentes ambientais, rotina excessiva) RESULTADOS DO EXAME MUSCOLOESQUELÉTICO O exame músculo - esquelético não apresenta nenhuma alteração. CITOLOGIA POR ASPIRAÇÃO DO GÂNGLIO NÓDULO CAAF Gata, fêmea, CATA RESULTADO: Não existe material suficiente. Exame não conclusivo. EXPLORAÇÃO DO APARELHO URINÁRIO CARACTERÍSTICAS DA MICÇÃO O animal não têm dor durante a micção. Não adopta posturas anormais durante a micção. O animal bebe 75 mililitros de agua por dia. (ELIMINA POSIBILIDAD DE PU-PD) Número de micções: 2-3 vezes ao dia A cor da urina aparece sem alterações. Exploração física Não se palpam os rins. Não se palpam os ureteres. A bexiga está levemente distendida. Vagina completamente normal. Ausência de outras alterações.

4 DOMENTACIÓN A CONSIDERAR- POLIFAGÍA Reparen que en amarillo está la única frase destacada por el docente en su texto de apoyo. LAS ÚNICAS QUE HACEN PERDER PESO SON LAS POLIFAGIAS SECUNDARIAS (A y B)

5 EXAME DE MCAC. Escreva os possíveis diagnósticos diferencias que o Sr. aluno considere compatíveis com o problema. Junto a CADA UM dos diagnósticos diferencias assinale os exames complementares necessários para confirmar/rejeitar esse diagnóstico. Junto a CADA UM dos exames complementares escreva a letra A ou B segundo a sua prioridade de escolha PROBLEMA: POLIFAGIA /PERDA DE PESO (se piden sólo 5...) SÍNDROMES DE MALA ABSORCIÓN DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS HIPERTIROIDISMO BAIXA TEMPERATURA INSUFICIENCIA PANCREATICA EXÓCRINA (IPE) IBD Colitis/enteritis linfoplasmocitar Enteritis linfoplasmocitari felina Enteritis eosinofílica. Enteritis granulomatosa ATROFÍA DE LAS VELLOSIDADES PROBLEMAS INFILTRATIVOS INTESTINALES Tumores (linfosarcoma, p.ex) DIETA CALÓRICA BAIXA COMENTARIOS DEL DOCENTE (era un animal que vivía en un apartamento y com 11 años, ya mayor, pasa a vivir en un quintal) Diarrea? No siempre aparece en IPE pero de todos modos los propietarios no dicen absolutamente nada sobre las heces del animal. Diarrea? Los propietarios no dicen absolutamente nada sobre las heces del animal. Dieta de baja calidad y restos. INSULINOMA (HIPOGLICEMIA) DIABETES MELLITUS (HIPOGLICEMIA FUNCIONAL INTRACELULAR) HIPERADRENOCORTICISMO En todas las PU-PD debemos considerar diabetes mellitus pero la falta de PU-PD NO EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO. En todas las PU-PD debemos considerar hiperadrenocorticismo pero la falta de PU-PD NO EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO. Esta lista de 10 DD. es la que tomamos de referencia según la documentación facilitada a los alumnos, a la que todo el mundo debería poder llegar. Obviamente existen otros D.D que pueden eventualmente ser considerados por los alumnos y que también son correctos. P.ex parasitosis intestinal podría dar una pérdida de peso y al mismo tiempo una polifagia, la colangitis linfocítica...etc.

6 PARTE III CASO CLINICO - MCAC - 06 / Nov. / 2018 HEMOGRAMA BIOQUÍMICA PARÂMETROS Referência Valor PARÂMETROS Referência Valor Hematócrito % Ureia mg /dl Hemoglobina g /dl Creatinina mg /dl ,4 Eritrócitos x 1012/ / l SDMA <14 21 Volume globular médio fl Fosfatasa alcalina IU / L Conc. Hemog. Corp. Méd GGT ( GTP) IU / L Neutrófilos 10 9 / l ALT (GPT) IU / L Linfócitos 10 9 / l AST (GOT) IU / L Eósinofilos 10 9 / l ,8 Ácidos biliares µmoles /L Monócitos10 9 / l ,4 Amónio µgr / dl < 100 Plaquetas 10 3 / mm Bilrrubina total mg/ dl Cor do plasma Sem cor Rosa Proteínas totais g / dl ,0 Transparência do plasma Transparente Transparente Albumina g / dl Índice reticulocitos <1% 1,2% Globulina g /dl Amilasa IU / L URIANALISE Lipasa IU / L Método colheita Cistocentese sem dificuldade PLI µgr / L 1-3,5 3,3 Colheita 10:00 h Analise 10:05 h TLI µgr / L* Gato: Horas desde Dificuldade Nenhuma 1 horas Glicose mg /dl última comida PARÂMETROS Referência Valor CPK IU / L Color Amarelo Amarelo Colesterol mg / dl Transparência Transp Transp Ratio prot /creatinina urin.* < 0,5 1 Densidade > Sódio mg /dl PH 6-7 8,5 Potássio mg /dl Proteínas Nega / 1+ Negativa Cloro mg /dl FITA Glicose Negativo Negativa Cálcio mg /dl ,1 Cetonas Negativo Negativa Fósforo ,5 Bilirrubina Nega / 1+ Negativa Hormona T ,3 Sangue Nega / SEROLOGIA Cilindros Serologia virus LeucemiaFelina Negat. Negat. SEDIMENTO Cél. epitelia Serologia Imunodef. Felina Negat. Negat. Leucócitos 0-3 (100X) 2 Serologia toxoplasma Negat. Negat. Eritrócitos 0-5 (100X) 4 Serologia anemia infec. felina Negat. Negat. Cristais O / alguns 0 PCR Haemobartonella felis Negat. Positivo Bactérias 0 0 *A amostra recolhida e enviada para analise bacteriológico / cultura urinaria e ratio proteina/creatinina urinária CULTURA URINÁRIA NEGATIVA * No caso de insuficiência pancreatica exógena o valor se reduz significativamente.

7 RADIOGRAFIA RX de tórax: Sem alterações ECOGRAFÍA ABDOMINAL A bexiga não apresenta nenhum tipo de alteração na sua forma, na parede ou no tamanho e não são detectadas também não massas nem cálculos. A estrutura de ambos os rins apresenta uma pobre diferenciação corticomedular e um tamanho levemente reduzido. O resto da cavidade abdominal com todos os seus órgãos (especialmente fígado e baço) não tem alterações significativas. INFORME DA PARASITOLOGIA Exame fecal a fresco: Negativo para quaisquer formas parasitarias Exame por flutuação da amostra enviada: As amostras fecais satisfatórias para interpretação. Negativo a quaisquer formas parasitárias. Informe dietético: È realizada uma estimativa energética da comida ingerida que calcula aproximadamente que o animal come 140 gramas de comida /dia (com densidade energética 0,8 kcal/grama) COMIDA NECESARIA (ENERGÍA): (4 Kg x 30) + 70 = 190 kcal /día COMIDA INGERIDA (ENERGÍA): 140 gr x 0,8 kcal/ gr = 112 kcal/ día NO INGIERE SUFICIENTE ENERGÍA *Todas as restantes provas são normais

8 NOME Código on-line Responda as seguintes perguntas a respeito do caso: 1.- Após esta história clínica e estes exames complementares apresentados indique na primeira coluna cada problema (problemas e alterações analíticas) e na segunda coluna o motivo que justifica o aparecimento neste animal deste problema/alteração analítica concreta? Problema /alteração analítica Possível /possíveis causa/causas ou justificacações. Polifagia HPERTIROIDISMO/DIETA HIPOCALÓRICA (1) Pérdida de peso Linfoadenopatia Anemia macrocítica (levemente regene) Neutrofilía HPERTIROIDISMO/DIETA HIPOCALÓRICA/HEMOPARASITA PROTEINURIA (por IRC) (1) REACTIVA (HEMOPARASITA) RETROFARINGEO POSIBLE GLÁNDULA TIROIDE HEMOPARASITA Haemobart. (anemía hemolítica) REACTIVA (HPERTIROIDISMO/ HEMOPARASITA) Color del plasma rosado HEMOGLOBINEMIA (ANEMIA HEMOLÍTICA por Haemobart.) Reticolocitosis leve Densidad urinaria levemente baja Alcaluria ANEMIA HEMOLÍTICA (REGENERATIVA) IRC inicial posible. ALCALURIA POST-PRANDIAL Fita urinaria positiva sangu HEMOGLOBINURIA POR HEMOGLOBINEMIA Creatinina baja Baja masa muscular (pérdida de peso) SDMA elevado IRC confirmada ALT elevada HIPERTIROIDISMO Ratio P/C elevado PROTEINÚRIA (hipertensión/ IRC) T4 elevada HIPERTIROIDISMO FELINO PCR hemobartonel positiv CONTACTO CON PULGAS /LUCHA CONTRA OTROS GATOS ( ) Eco renal alterada (cortico-medular /tamaño) IRC

9 2.- Porqué pierde peso el animal? Cuál es su diagnóstico? (1) Por el hipertiroidismo La dieta hipocalórica. La infección concomitante de haemobartonela Por el frio. (no está confirmado) Por la proteinuria (hipertiroidismo hipertensiõn IRC) 3.- Porqué os donos referem um aumento do apetite polifagia? (1) Por la temperatura baja puede ser. Por la dieta que es hipocalórica Por el hipertiroidismo. El hemoparasitismo raramente provoca polifagia. 4.- Este animal terá probablemente PU-PD? Justifique a sua resposta SI. Parece estar en una fase inicial de IRC (SDMA alterado lo confirma, densidade no es muy alta para un gato aunque de hecho no estaba en ayunas, es proteinúrico por el ratio P/C aumentada y ecográficamente la pobre diferenciación cortico-medular y el pequeño tamaño de los riñones para ser compatible con una IRC). Esto justificaría en parte la PU. En otro aspecto animales hipertiroideos, por la hipertensión tienen mayor posibilidad de presentar PU/PD aunque no está siempre descrito. 5.- Quál pode ser a causa do aparecimento de 2 + na fita reactiva sangue da fita urinária. Justifique a sua resposta Hemoglobinuria por hemoglobinemia por hemólisis por hemobartonella (pulgas /luchas con otros animales) confirmada por el PCR. 6.- A anemia que apresenta o animal poderá ser eventualmente por falta de eritropoietina? Justifique Posiblmente NO. La IRC es incipiente y no esperamos en esta fase un deficit de EPO. Sería en fases más avanzadas. Por otro lado la anemia es regenerativa y eso no es compatible con un déficit de EPO. 7.- Porque a creatinina esta baixa neste animal? Porque depende de la masa muscular que en este animal posiblemente esté disminuida. (1) Con los datos facilitados, aunque analítica y ecográficamente el gato no lo refleja, no es posible excluir totalmente los síndromes de mala absorción (para excluir totalmente deberíamos tener datos sobre las heces/endoscopia/biopsia intestinal) Si alguien lo ha considerado está muy bien pensado.