ANÁLISE DE TÔNUS E CONTROLE DE TRONCO IMEDIATAMENTE APÓS UMA SESSÃO DE EQUOTERAPIA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL ESTUDO DE CASO

Transcrição

1 Kelly Mendonça Garcia ANÁLISE DE TÔNUS E CONTROLE DE TRONCO IMEDIATAMENTE APÓS UMA SESSÃO DE EQUOTERAPIA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL ESTUDO DE CASO Centro Universitário Toledo Araçatuba 2017

2 Kelly Mendonça Garcia ANÁLISE DE TÔNUS E CONTROLE DE TRONCO IMEDIATAMENTE APÓS UMA SESSÃO DE EQUOTERAPIA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL ESTUDO DE CASO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Fisioterapia do Centro Universitário Toledo de Araçatuba, sob orientação da Prof.ª Camila Tami Stringhetta Garcia. Centro Universitário Toledo Araçatuba 2017

3 ANÁLISE DE TÔNUS E CONTROLE DE TRONCO IMEDIATAMENTE APÓS UMA SESSÃO DE EQUOTERAPIA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL ESTUDO DE CASO TONUS ANALYSIS AND TRUNK CONTROL IMMEDIATELY AFTER A SESSION OF EQUOTHERAPY IN A PATIENT WITH CEREBRAL PARALYSIS - CASE STUDY Kelly Mendonça Garcia 1 Camila Tami Stringhetta Garcia 2 Resumo A quadriplegia espástica acomete todo o funcionamento muscular e articular do indivíduo, dificultando o ato motor, e assim as aquisições posturais. A equoterapia tem se mostrado bastante eficaz em pacientes portadores de Paralisia Cerebral (PC). O presente estudo teve o objetivo de avaliar a influência de única sessão de equoterapia sobre o tônus muscular e controle postural de uma criança portadora de quadriplegia espástica. Os resultados obtidos no estudo mostraram uma eficácia na avaliação do tronco em uma sessão de equoterapia, a avaliação foi feita através da escala de Ashworth modificada que avaliou tônus muscular de membros inferiores, membros superiores, pescoço, e tronco. Com base nos dados deste relato de caso, conclui-se que uma única sessão de equoterapia é eficaz em diminuição de tônus muscular e melhora do controle de tronco em paciente com PC espástica. Palavras chave: Paralisia cerebral Equoterapia Tônus muscular. Abstract The spastic quadriplegia affects all the muscular and articular functioning of the individual, hindering the motor act, and thus the postural acquisitions. Equine therapy has been shown to be quite effective in patients with Cerebral Palsy (PC). The present study aimed to evaluate the influence of a single session of equine therapy on muscle tone and postural control of a child with spastic quadriplegia. The results obtained in the study showed an effectiveness in trunk evaluation in a session of equotherapy, the evaluation was done through modified Ashworth scale that evaluated muscular tone of lower limbs, upper limbs, neck, and trunk. Based on the data from this case report, it is concluded that a single session of equine therapy is effective in reducing muscle tone and improving trunk control in patients with spastic CP. Key words: Cerebral palsy - Equine therapy - Muscle tone 1Graduanda do Curso de Fisioterapia - UNITOLEDO 2Professora do Curso de Fisioterapia UNITOLEDO / Doutora em Ciências Fisiológicas pelo Programa de pós graduação Multicêntrico em Ciências Fisiológicas SBFis

4 Introdução Anualmente, no mundo, cerca de 2 a 2,5 a cada 1000 crianças nascidas vivas apresentam encefalopatia crônica não progressiva na infância (ASHWAL, et. al 2004). Esta patologia, também conhecida como paralisia cerebral (PC), pertence ao grupo de doença não progressiva, mas frequentemente mutável, que causa distúrbio de tônus e postura, secundário à lesão do cérebro em desenvolvimento (ROSENBAUM, et. al 2005). Os distúrbios motores que ocorrem na PC frequentemente são acompanhados por alterações sensoriais, cognitivas, comportamentais, epilepsias e musculoesqueléticas secundárias (ROSENBAUM, et. al 2005; RETHLEFSEN, et. al 2010). O desenvolvimento desta patologia pode ocorrer no período pré, peri ou pós natal. Dentre os fatores pré natais que podem causar lesão no cérebro das crianças, estão as doenças infecciosas adquiridas pela mãe e passadas ao feto, como rubéola congênita, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, além de intoxicações por drogas, álcool, tabagismo, malformações encefálicas e exposição materna a radiações. Dentre os fatores peri natais estão as hemorragias cerebrais em decorrência de trauma durante o parto, além de fatores obstétricos. E dentre os fatores pós natais podemos encontrar as meningoencefalites bacterianas, traumatismos crânio-encefálicos e icterícia neonatal não tratada (ROTTA, 2002; MOURA, et. al 2010). Dentre as causas pré natais de PC a microcefalia, situação na qual ocorre comprometimento no desenvolvimento do tecido cerebral durante o desenvolvimento embrionário e/ou fetal tem ganhado destaque no Brasil nos últimos anos como causador de PC, isso porque a confirmação que a infecção materna pelo Zika vírus através da picada do mosquito Aedes Aegypti e seu potencial deletério sobre o sistema nervoso central dos bebês (HENRIQUES,2016) fez com que ocorresse um aumento alarmante de casos de microcefalia e consequentemente de paralisia cerebral no país, o que colocou os órgãos de saúde do país em estado de alerta. Devido às alterações de tônus e postura, as crianças com PC podem apresentar diversas complicações motoras, como alterações em coordenação motora e no controle postural, que são elementos importantes para o bom equilíbrio e a aquisição de tarefas funcionais diárias (MOTA e PEREIRA. 2006). O diagnóstico precoce de qualquer alteração relacionada à PC permite intervenção precoce, e pode auxiliar na aquisição de habilidades motoras, essenciais ao desenvolvimento da criança. O Comitê da Academia Americana de Paralisia Cerebral, classifica as PCs de acordo com a disfunção motora presente e a topografia dos prejuízos motores, o que as divide em:

5 espásticas (hemiplegia, diplegia, quadriplegia), discinéticas (extrapiramidal ou coreoatetósica), atáxica, hipotônicas e mistas. A PC quadriplégica é a mais grave, acomete de 9 a 43% dos pacientes (PIOVESANA, 2002) e acomete todo o funcionamento muscular e articular do indivíduo, dificultando o ato motor, e assim as aquisições das posturas (BOBATH, 1990). Podemos observar nas PCs outras manifestações relacionadas, como deficiência mental que ocorre entre 30 a 70% dos pacientes, epilepsias que ocorrem em 25 a 35% dos pacientes, distúrbios da linguagem e distúrbios visuais, distúrbios do comportamento, dentre outros. Outras manifestações que não são relacionadas diretamente à lesão cerebral, mas frequentemente observadas são os distúrbios ortopédicos como retrações fibrotendíneas (50%), escoliose (15%), luxação de quadril (5%) e deformidades nos pés. Os quadros podem agravar-se devido a proteção exagerada dos pais ou rejeição da família (LEITE e PRADO. 2004). O tratamento da PC é paliativo, pois não se consegue reverter um quadro neurológico já instalado, porém, há tratamentos medicamentosos que podem auxiliar nas manifestações da patologia e que auxiliam o paciente, como para tratamento da espasticidade, anticonvulsivantes, medicamentos psiquiátricos para controlar os distúrbios psicológicos da criança. Dentre os medicamentos utilizados no tratamento da espasticidade, diazepam, clonazepam, dantrolene, clonidina, baclofen, tizanidina, clopromazina estão entre os mais utilizados. (LEITE e PRADO. 2004) Os tratamentos que visam reabilitação física e prevenção de agravamento de comorbidades ortopédicas são extremamente importantes e essenciais para o bem estar destes pacientes. Dentre as técnicas utilizadas em fisioterapia, diversas são benéficas para os pacientes com paralisia cerebral, todas as técnicas tem o objetivo de maximizar as funções do indivíduo, para tentar reduzir os impactos diretos e secundários da lesão, proporcionando bom desempenho nas tarefas diárias do paciente. Nesta perspectiva, a equoterapia foi reconhecida como método terapêutico pelo Conselho Federal de Medicina, em sessão plenária de 9 de abril de 1997, através do parecer 06/97, e como método educacional pela divisão de ensino especial da secretaria de educação do Distrito Federal, instituição conveniada a ANDE-BRASIL (BUSS, 2000; DOI, et. al 2007) e a partir daí a utilização do cavalo como agente cinesioterapêutico, tem sido cada vez mais difundida. Diversos estudos têm demonstrado o benefício da equoterapia em melhorar equilíbrio e controle postural (BRENDA, et. al 2003; BORGES, et. al 2011; HERRERO, et. al 2013; LEE, et. al 2014), os benefícios da equoterapia se devem ao fato que o cavalo possui três tipos de andar: o passo, trote e o galope, que pode proporcionar movimentos rítmicos,

6 precisos e tridimensionais, fazendo assim o movimento semelhante ao caminhar humano, os movimentos do cavalo são transmitidos ao humano, e assim desencadeia-se o mecanismo de resposta, e devido à repetição rítmica, simétrica, associado à cadência fazem com que as respostas surjam rapidamente, sendo esta uma grande vantagem da utilização do cavalo (SANTOS, 2005). Acredita-se que a equoterapia pode proporcionar muitos benefícios ao praticante, exigindo a participação integral do corpo, regulando o tônus muscular, facilitando o desenvolvimento de controle postural, força muscular, coordenação motora, dissociação de cinturas, equilíbrio, propriocepção, autoconfiança e autoestima (SANCHES, 2010). Objetivo O presente estudo teve o objetivo de avaliar a influência de única sessão de equoterapia sobre o tônus e controle postural de criança portadora de quadriplegia espástica. Metodologia O relato de caso foi realizado em Cavalcare Centro de Equoterapia de Birigui- SP filiada a Ande Brasil. Após o consentimento livre e esclarecido do responsável, foi realizada avaliação fisioterapêutica antes e após uma sessão de equoterapia de B.G.D.A, sexo feminino, branca, três anos de idade. A avaliação fisioterapêutica foi composta de avaliação de tônus muscular, segundo a escala de Ashworth modificada (Tabela 1) e de controle postural, onde foi cronometrado o tempo que a paciente permanecia sentada sem apoio no chão, com as pernas cruzadas (Figura 1). Tabela 1: Escala de Ashworth modificada. Grau Observação Clínica 0 Tônus normal. 1 Aumento do tônus no início ou final do movimento. 1+ Aumento do tônus em menos da metade do arco de movimento, manifestado por tensão abrupta e seguido por resistência mínima. 2 Aumento do tônus em mais da metade do arco do movimento. 3 Partes em flexão ou extensão e movidos com dificuldade. 4 Partes Rígidas em flexão ou extensão.

7 Figura 1: Posição de avaliação de controle de tronco. Sujeito da Pesquisa Segundo relatos da mãe, a gravidez foi desejada, fez pré natal durante toda a gestação, fez todos os ultra-sons. B.G.D.A. nasceu de 35 semanas de idade gestacional, com gramas, Apgar de primeiro e quinto minutos 3 e 7, respectivamente. A criança foi diagnosticada com microcefalia e encefalopatia crônica não progressiva da infância, apresenta o cognitivo preservado, permaneceu em UTI por trinta dias, onde teve duas convulsões. Teve alta hospitalar no segundo mês de vida e foi encaminhada à fisioterapia para intervenção precoce. Hoje a criança está com 3 anos de idade, faz fisioterapia convencional, hidroterapia, equoterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia desde os 6 meses de idade. O diagnóstico fisioterapêutico da criança é de quadriplegia espástica, com grave comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor. A criança tem pobre repertório motor, pobre controle cervical e de tronco, rola de supino para prono, não senta sem apoio, não manuseia objetos, esporadicamente leva a chupeta à boca.

8 A sessão de equoterapia teve duração de trinta minutos, a paciente permaneceu toda a sessão sozinha em cima do cavalo (Figura 2 e 3), o cavalo foi conduzido por um auxiliar-guia, um profissional responsável por conduzir a terapia que pode ser o fisioterapeuta ou psicólogo, e por um auxiliar-lateral que acompanha a pé ao lado do cavalo com o objetivo de uma maior segurança ao paciente. A sessão ocorreu em uma arena de piso de areia ao ar livre onde é possível ter o contato visivelmente com outros elementos naturais como: árvores, pássaros, e outros animais. O animal utilizado na sessão foi um cavalo treinado, sem raça definida, dócil, e que obedece a comandos, durante toda terapia o animal foi conduzido pelo auxiliar-guia. Imediatamente após o término da sessão a paciente foi novamente avaliada. Figura 2: Paciente montada no cavalo, vista lateral.

9 Figura 3: Paciente montada no cavalo, vista anterior. Resultados A avaliação do tônus muscular foi realizado através da escala de Ashword modificada, antes e após a sessão de equoterapia. Na avaliação fisioterapêutica inicial a paciente apresentou grau 2 de tônus muscular para membros superiores, inferiores e pescoço. Após a sessão de equoterapia apresentou grau 1+ (Tabela 2). Tabela 2: Avaliação de tônus muscular, segundo escala de Ashworth modificada, antes e após a sessão de equoterapia. Antes da equoterapia Após a equoterapia Tônus muscular segundo a escala de Ashworth modificada A avaliação de controle de tronco foi realizada cronometrando-se o tempo que a paciente permanecia sem apoio com os membros inferiores flexionados. Na avaliação fisioterapêutica inicial, a paciente ficava sentada por 30 segundos sem apoio com as pernas cruzadas, imediatamente após a sessão de equoterapia a paciente permaneceu 3 minutos sentada na posição descrita (tabela 2).

10 Tabela 3: Avaliação de controle de tronco antes e após sessão de equoterapia. Antes da equoterapia Após a equoterapia Controle de tronco 30 segundos 3 minutos Discussão Devido a PC se tratar de uma doença sem perspectiva de cura, as terapias objetivam estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, e itens fundamentais a serem trabalhados são: diminuição da espasticidade e controle postural, para facilitar a função motora. Os resultados obtidos neste relato de caso demonstram claramente que após uma única sessão de equoterapia foi possível diminuição de tônus muscular e melhora do controle de tronco, benefícios que estimulam a movimentação da criança, fundamentais, portanto para o desenvolvimento motor. Esses achados corroboram com dados da literatura, que demonstram efeitos benéficos da equoterapia sobre controle postural, alinhamento postural e tônus muscular, auxiliando a criança nas suas atividades de vida diária (MORAES, 2015; NASCIMENTO, 2010). Segundo Liporoni (2005), a equoterapia é um método terapêutico que utiliza o cavalo em uma abordagem interdisciplinar e multidisciplinar nas áreas da educação, saúde e equitação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de crianças portadoras de necessidades especiais. Estudos revelam que crianças com PC quando comparadas a crianças sem comprometimento neurológico possuem alteração de equilíbrio por haver maior atividade simpática (YANG, et. al 2002). Sanchez, (2010) avaliou equilíbrio e controle postural de pacientes com PC e observou melhora após a equoterapia, atribuiu os benefícios ao movimento tridimensional do andar do cavalo, que proporciona um ajuste constante de equilíbrio e postura em relação ao jeito de montar no cavalo, devido à constante aceleração e desaceleração. Isso gera um movimento pélvico do condutor que é muito próximo ao movimento pélvico da deambulação normal, o que facilita o equilíbrio dinâmico.

11 Os estímulos oferecidos pela andadura do cavalo conseguem atingir os proprioceptores que se encontram na região cervical, que enviam estímulos, solicitando e levando a resposta, por reflexo miotático, para a musculatura paravertebral extensora e flexora, importante na manutenção e equilíbrio postural (STERBA, 2007). O presente estudo corrobora com os achados da literatura, e acrescenta a informação que apenas uma única sessão de equoterapia tem efeito benéfico notável sobre tônus e equilíbrio. Sugerimos a realização de mais estudos, onde a sessão de fisioterapia convencional, e principalmente a intervenção precoce seja realizada após a sessão de equoterapia, pois desta maneira o paciente poderá se beneficiar dos efeitos da equoterapia na realização de outros exercícios feitos em solo. Conclusão Com base nos dados deste relato de caso, podemos concluir que uma única sessão de equoterapia é eficaz em diminuição de tônus e melhora do controle de tronco da participante deste estudo. Referências ASHWAL S, et al. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy. Neurology 2004; 62: ) BRENDA W, MCGIBBON NH, GRANT KL. Improvements in muscle symmetry in children with cerebral palsy after equine-assisted therapy (hippotherapy). J Altern Complement Med 2003; 9: / BOBATH, K. Uma base neurofisiológica para o tratamento da Paralisia Cerebral 2a ed de CMD 23 Editora Manole SP BORGES MBS, et al. Therapeutic effects of a horse riding simulator in children with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr 2011; 69: BUSS PM. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciênc Saúde Coletiva 2000;5(1):

12 DOI KY, TURCHIARI MA, STOPIGLIA M. O impacto do acidente vascular encefálico na qualidade de vida dos pacientes acompanhados em uma clínica de fisioterapia universitária.ver Inst Ciênc Saúde 2007;25(1):23-7. HENRIQUES CMP, DUARTE E, GARCIA LP. Desafios para o enfrentamento da epidemia de microcefalia HERRERO P, et al. Study of the therapeutic effects of a hippotherapy simulator in children with cerebral palsy: a stratified single-blind randomized controlled trial. Clin Rehabil 2012;26: LEE CW, KIM SG, NA SS. The effects of hippotherapy and a horse riding simulator on the balance of children with cerebral palsy. J PhysTherSci 2014;26: LEITE JMRS, PRADO GF. Paralisia Cerebral Aspectos Fisioterapêuticos e clínicos, LIPORONI GF, e OLIVEIRA APRD. Equoterapia como tratamento alternativo para pacientes com sequelas neurológicas. Equotherapy as an alternative treatment for pacientes with neurological sequels, MOTA AP, PEREIRA JS. Influencia da fisioterapia nas alterações motoras em crianças com paralisia cerebral. Fisioterapia Brás 2006;7: MOURA EW, et al. Fisioterapia: Aspectos clínicos e práticos da reabilitação.segunda Ed. São Paulo: Ed. Artes Médicas Ltda; MORAES AG, et al. Equoterapia no controle postural e equilíbrio em indivíduos com paralisia: revisão sistemática NASCIMENTO MVMD. et al. O valor da equoterapia voltado para o tratamento de crianças com paralisia cerebral quadriplégica PIOVESANA, A. M. S. G.; VAL FILHO, J. A. C.; LIMA, C. L. A.; FONSECA, M. S.; MÜRER, A. P. Encefalopatia Crônica Paralisia Cerebral. In: FONSECA, L. F.; PIANETTI, G.; XAVIER, C. C. Compêndio de Neurologia Infantil. Rio de Janeiro: Medsi, Cap. 67, p RETHLEFSEN SA, RYAN DD, KAY R. Classification Systems in Cerebral Palsy. Orthopedic of North America 2010;41(4): ROSENBAUM P, et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Nurol Suppl 2007;109: x ROTTA NT. Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria, 2002;78(1):

13 SANCHES, SMN, e VASCONCELOS, LADP. Equoterapia na reabilitação da meningoencefalocele: estudo de caso. Hyppotherapy in meningoencephalocele reabilitation: a case study, Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.4, p , out/dez SANTOS, S. L. M. Fisioterapia na equoterapia: análise de seus efeitos sobre o portador de necessidades especiais. Aparecida: Idéias e Letras, STERBA JA. Does horseback-riding therapy or therapist directed hippotherapy rehabilitate children with cerebral palsy? Dev Med Child Neurol. 2007;49(1): YANG TF, et al.: Power spectrym analysis of heart rate variability for cerebral palsy patients. Am J Phys Med Rehabil.2002; 81: