XVIII Encontro de Iniciação à Pesquisa Universidade de Fortaleza 22 à 26 de Outubro de 2013

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1 XVIII Encontro de Iniciação à Pesquisa Universidade de Fortaleza 22 à 26 de Outubro de 2013 INCIDÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES ONCOLÓGICOS. Juliana Lopes Teixeira*¹ (IC), Amanda de Freitas Brilhante 2 (IC), Suzy Ramos Rocha 3 (IC), Mauro Roberto Pinto de Almeida 4 (IC), Ana Cláudia Silva Lemos 5 (PQ), Natália Assunção Leite Magalhães 6 (PQ). 1. Universidade Federal do Ceará Curso de Enfermagem 2. Universidade Federal do Ceará Curso de Enfermagem 3. Universidade Federal do Ceará Curso de Enfermagem 4. Centro Universitário Estácio do Ceará PIC/CNPQ Curso de Enfermagem 5. Enfermeira da Comissão de Controle da Infecção Hospitalar do Instituto do Câncer do Ceará/ Hospital Haroldo Juaçaba. 6. Enfermeira da educação continuada do Instituto do Câncer do Ceará/ Hospital aroldo Juaçaba. Especialista em Saúde da Família e Enfermagem Pediátrica e Neonatal. juhtei@hotmail.com Palavras-chave: Úlcera por pressão. Oncologia. Neoplasias. Incidência. Resumo As úlceras por pressão são definidas como lesões localizadas na pele e/ou em tecidos subjacentes originadas de pressão prolongada, geralmente em uma proeminência óssea, que resulta em isquemia tecidual. Essas lesões são causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente, tendo uma relação estreita com a patologia de base envolvida. A evolução da doença e as alterações decorrentes dela, como desnutrição, mobilidade reduzida, resposta imunológica comprometida, dentre outros, fazem com que os pacientes com câncer sejam suscetíveis a essa complicação. Trata-se de estudo descritivo, que objetiva reunir informações sobre a incidência de úlceras por pressão em pacientes oncológicos. No Brasil, existem poucos estudos a respeito da incidência desse agravo, porém se conhece que a úlcera por pressão é uma das complicações mais frequentes advindas da internação hospitalar, sendo possível perceber na prática que o problema em questão é comum nos pacientes oncológicos, estando neles, mais frequentemente, associado à idade avançada, longo período de internação, mobilidade física prejudicada, incontinência urinaria e anal, desnutrição e caquexia, tratamentos antineoplásicos e estado imunológico comprometido. Introdução De acordo com alguns estudos (BLANES et al.,2004), a úlcera por pressão é uma das complicações mais incidentes decorrentes de internações hospitalares. Segundo a National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP (2007), um milhão de pessoas hospitalizadas, aproximadamente, desenvolve úlceras por pressão a cada ano e sessenta mil morrem por complicações advindas dessas úlceras, como infecções locais, osteomielite e a septicemia (ROSA, 2009). O conceito de úlcera por pressão foi revisado em 2007 pelo NPUAP, sendo definida como uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento (NPUAP, 2007), que levam a isquemia tecidual prolongada. A incidência e a prevalência das úlceras por pressão, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), constitui um dos indicadores para determinar a qualidade dos cuidados prestados nos serviços de saúde (SOARES et al., 2011). Durante muito tempo, as úlceras por pressão foram descritas como sendo um problema exclusivo da assistência de enfermagem, porém, hoje, evidências científicas mostram que a úlcera por pressão pode ser decorrentes de fatores múltiplos (GOULART et al., 2008), estando estas relacionadas à patologia base do ISSN

2 paciente. Segundo a OMS, aproximadamente 95% das úlceras de pressão podem ser evitadas com a adoção de estratégias de prevenção (SOARES et al., 2011). Identificar os sinais e sintomas referentes à mesma é de extrema importância, tendo em vista que sua prevenção deve ser um dos principais cuidados da equipe de enfermagem (ROSA, 2009). Os fatores que contribuem para o desenvolvimento das úlceras por pressão podem ser considerados primários, e secundários, os quais são definidos como características intrínsecas e extrínsecas, que induzem uma pessoa a ter maior suscetibilidade para desenvolver uma úlcera por pressão. A pressão, o atrito por cisalhamento e a fricção são os três fatores primários descritos (GOULART, et al., 2008). Os fatores intrínsecos são relacionados ao estado de saúde do paciente, que o predispõe à formação da úlcera. Já os fatores extrínsecos independem do indivíduo e estão relacionados ao mecanismo da lesão. Dentre os fatores intrínsecos e extrínsecos estão incluídos fatores como mobilidade, nutrição, idade, umidade/incontinência, tabagismo, temperatura elevada, educação, estado cognitivo (GOULART et al., 2008). A pressão é considerada a maior responsável na etiologia da úlcera por pressão. Seu efeito patológico depende da intensidade da pressão exercida e a tolerância do tecido afetado (BLANES et al. 2004). Dado a prevalência dessas lesões em pacientes hospitalizados, algumas instituições utilizam escalas que auxiliam na tomada de decisões para a elaboração de um correto plano de cuidados para úlceras por pressão. A Escala de Braden avalia os riscos para a evolução de úlceras por pressão, permitindo diminuir a incidência dessas complicações em pacientes hospitalizados e individualizar o tratamento que será dispensado para cada paciente (SILVA et al., 2008), otimizando estratégias de prevenção para o desenvolvimento das úlceras através da avaliação de 6 fatores de risco que, quando presentes, sinalizam risco para a formação dessa lesão. Esses fatores são: nutrição, percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade e fricção/cisalhamento. Cada fator de risco é avaliado, sendo pontuado conforme o comprometimento apresentado por cada paciente (AMARAL et al., 2012). Essas lesões podem acometer, com maior frequência, pacientes debilitados e dependentes, com mobilidade física prejudicada e nutrição comprometida e, com pele frágil, característica de alguns pacientes oncológicos, que além desses fatores apresentam outras alterações que contribuem para o aparecimento de úlceras por pressão (ROSA, 2009; AMARAL, et al., 2012), como, a diminuição da mobilidade pela evolução clínica da doença de base, alterações sistêmicas como o hipermetabolismo e a caquexia neoplásica, que podem levar a desnutrição, o estado imunológico comprometido, extremos de idade, reações adversas decorrentes de tratamentos clínicos, e usualmente, a longa permanência hospitalar (BRASIL, 2009). A maioria desses pacientes apresenta a caquexia neoplásica, uma síndrome de consumo caracterizada pela perda progressiva de gordura e de massa corporal acompanhada por uma fraqueza profunda, anorexia e anemia. Segundo Robbins e Cotran (2005), evidências mostram que essa síndrome resulta da ação de substâncias produzidas pelo tumor, como também pelo hospedeiro em resposta ao tumor. A anorexia é um problema comum nos pacientes com câncer, tendo sido a ingestão insuficiente de alimentos relacionada a alterações no paladar e no controle central do apetite. Nesse grupo de pacientes o consumo de calorias frequentemente se mantém elevado, e a taxa metabólica basal está aumentada apesar da redução da ingestão de alimentos. Além do mais, na caquexia existe uma perda equivalente de músculo e gordura. Assim, diversos fatores colaboram para a desnutrição dos pacientes com câncer (ROBBINS e COTRAN, 2005). Tratamentos antineoplásicos, como a quimioterapia e a radioterapia podem causar perda do apetite e dificuldade para ingerir alimentos, como também náuseas e vômitos, e reações na pele do paciente, podendo auxiliar no desenvolvimento da úlcera por pressão. Um dos efeitos adversos da radioterapia é a sua capacidade de destruir as células da camada basal da epiderme, com exposição da derme, tornando a pele da área tratada eritematosa, irritada, queimada ou bronzeada, seca e escamosa (PIRES et. al., 2008). ISSN

3 A pele também interage com a variedade de medicamentos imunossupressores e quimioterápicos e em combinação com a saúde geralmente debilitada do paciente, resulta em graus variados de reações adversas tegumentares, causando, desde prurido, eritema, erupções e pele ressecada, até o desenvolvimento de uma maior sensibilidade a radiação solar (CRIADO et al., 2010). Ademais, esses tratamentos neoplásicos podem causar efeitos colaterais dolorosos, além da dor gerada pelo próprio tumor, contribuindo para o prejuízo da mobilidade do paciente. A idade avançada, característica da maioria dos pacientes com câncer, leva ao achatamento da junção entre a derme e epiderme, menor troca de nutrientes, menor resistência à força de cisalhamento e a diminuição da capacidade de redistribuir a carga mecânica da pressão, auxiliando no aumento do risco desses pacientes de desenvolverem esse tipo de complicação (BLANES et al., 2004). Nesse contexto, pacientes oncológicos podem ter uma realidade diferente da preconizada para a prevenção de úlceras por pressão, pois esse desenvolvimento está relacionado às importantes alterações imunológicas, as deficiências nutricionais, as alterações das eliminações e outros fatores mais específicos da pele como a perfusão cutânea ou de hidratação. Nesses pacientes em especial, as alterações consequentes da doença de base acaba envolvendo um grande número de fatores de risco devido ao estado físico geral do paciente. (ROSA, 2009). A relevância deste estudo, cujo foco é o paciente oncológico que convive com a úlcera por pressão, justifica-se a partir do exposto anteriormente de que, diante dos fatores de riscos expostos, fica evidente a necessidade de se conhecer a patologia de base, com suas possíveis alterações sistêmicas, reconhecendo os fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão, oportunizando um cuidado adequado as reais necessidades dessa população, oferecendo subsídios para construção de estratégias de prevenção específicas para esse grupo de risco. O presente trabalho objetiva reunir informações sobre a incidência de úlceras por pressão em pacientes oncológicos, contribuindo para o esclarecimento sobre os riscos desses pacientes desenvolverem essas lesões, como também, para a elaboração de uma melhor assistência aos pacientes, servindo também como fonte de informações para futuras pesquisas. Metodologia Trata-se de estudo descritivo, desenvolvido a partir de uma revisão de literatura, sobre a incidência de úlceras por pressão em pacientes oncológicos. Sobre a pesquisa descritiva, Cervo e Bervian (1996) comentaram que se trata de um estudo que visa observar, registrar, analisar e correlacionar fatos ou fenômenos sem manipulá-los, procurando descobrir, da forma mais fidedigna possível, a frequência com que um fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros, sua natureza e características, trabalhando sobre dados ou fatos colhidos da própria realidade. Os artigos estudados foram pesquisados nas bases de dados científicos eletrônicos LILACS e ScieLo, e sites de organizações ou instituições voltadas à pesquisa ou ao atendimento de pacientes com câncer, como o Instituto Nacional de Câncer. Foram selecionados para o presente estudo publicações, entre os anos de 2002 e 2013, em língua portuguesa, sobre o tema em questão e relacionadas às palavras chave: Úlcera por Pressão, Neoplasias, Oncologia e Incidência. Os termos foram combinados entre si, sempre utilizando o descritor úlcera por pressão, acompanhado das outras palavras chave, para que a busca fosse feita de forma ampla. O estudo foi realizado no período de julho a agosto de Os textos foram analisados e sintetizados de forma reflexiva a fim de obter informações consistentes sobre o tema. O interesse e a curiosidade pelo tema formaram-se a partir da experiência de estágio extracurricular de Enfermagem em uma instituição referência no atendimento ao paciente oncológico na cidade de Fortaleza CE. ISSN

4 Resultados e Discussão Na literatura brasileira não foi encontrado nenhum artigo associado à incidência de úlceras por pressão especificamente em pacientes oncológicos nos bancos de dados utilizados para a realização desse estudo. Com isso, é possível sugerir que pouco tem sido divulgado a respeito das peculiaridades desse grupo que o leva a apresentar risco aumentado para o aparecimento dessas lesões e que, talvez, a equipe de saúde ainda não esteja sensibilizada a respeito desse tema que tem grande importância para que essa incidência seja reconhecida como risco e para que esforços sejam feitos em virtude de uma prevenção específica e eficaz, que colabore para uma assistência de melhor qualidade para esses pacientes. Segundo Declair (2002), o Brasil não apresenta dados científicos e pesquisas nacionais que comprovem a incidência e prevalência das úlceras na população geral nem em populações específicas, já que os casos não são registrados ou notificados a um órgão responsável, apesar de ser conhecido que é elevado o número de pessoas que desenvolvem esse agravo. Somente são encontrados estudos e teses específicas de unidades de saúde as quais comprovam parcialmente essa afirmação. Em estudo realizado no Hospital de São Paulo (HSP) que buscou caracterizar o perfil dos pacientes internados nesta instituição portadores de úlcera por pressão, obteve-se uma incidência de 13,33 úlceras por pressão para cada 100 pacientes. Descreveu-se como os motivos de internação mais frequentes, as áreas neurológica (19,6%), cardiovascular (19,6%), oncologia (15,2%) e renal (10,9%). Dentre os pacientes hospitalizados devido a doenças neoplásicas, 26,09% já apresentavam riscos para o desenvolvimento de úlceras por pressão no momento da internação (BLANES et al., 2004). Durante a captação de publicações para o presente estudo, foi encontrado um artigo relacionado à prevalência de lesões por fricção em pacientes hospitalizados com câncer. Esse é um termo novo utilizado para definir feridas traumáticas provocadas por fricção isolada ou acompanhada de cisalhamento relacionadas à separação entre a camadas da epiderme e derme ou à separação de ambas as camadas subjacentes, que afetam em especial pessoas debilitadas, com mobilidade prejudicada e nutrição comprometida, assim como acontece na úlcera por pressão. De acordo com esse estudo, realizado nas unidades de internação e de terapia intensiva do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, foram avaliados 157 pacientes, encontrou-se uma prevalência de 3,3% nessa clientela. Os diagnósticos oncológicos se distribuíram em câncer colorretal, de bexiga e de cabeça e pescoço (AMARAL et al, 2012). Nesses pacientes, sem possibilidades terapêuticas, foram identificados vários fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, como o emagrecimento, redução da percepção sensorial e da atividade, entre outras características. Nesse mesmo estudo, pacientes em pósoperatório de procedimentos cirúrgicos complexos, como acontece com parte dos pacientes com câncer, constituíram 21,8% do motivo de internação (BLANES et al., 2004). O estágio da doença de base associado à idade avançada e imobilidade no leito fazem com que os pacientes em cuidados paliativos apresentem maiores chances de desenvolver esse tipo de lesão (ROSA, 2009). Em 2009, o Instituto Nacional de Câncer - INCA documentou informações coletadas da Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital do Câncer IV a respeito de um conjunto de 70 indicadores, divididos em 41 indicadores clínicos, 13 indicadores de desempenho e 16 indicadores de produção. Dentre os indicadores clínicos a úlcera por pressão apresentou incidência média anual de 2% em pacientes encaminhados para o ambulatório. Nos pacientes encaminhados para a assistência domiciliar, essa incidência foi de 11%. Quando se trata de pacientes em internação hospitalar essa média anual sobe para 26%, sendo 59% dessas úlceras localizadas na região sacral. Algumas condições clínicas, tais como anorexia, caquexia, desnutrição, anemia, alterações metabólicas, mobilidade física reduzida, idade avançada e distúrbios circulatórios podem comprometer a saúde da pele. Especificamente em pacientes com câncer, alterações epidérmicas, ISSN

5 dérmicas e de colágeno podem estar relacionadas ao uso de agentes antineoplásicos, que causam frequentemente reações cutâneas em pacientes com câncer de mama submetidas à radioterapia (PIRES et al., 2008). Ao mesmo tempo, outros fatores como idade, tabagismo, presença de doenças crônicas e realização de tratamentos antineoplásicos podem acarretar alterações no processo de cicatrização nesse tipo de paciente (CRIADO et al., 2010). Mcness e Meneses (2007), ao comparar o tempo de cicatrização de feridas de pacientes com câncer e sem câncer constataram que, ao final de um período de 24 semanas de tratamento, 78% dos pacientes sem câncer havia atingido a cicatrização de suas lesões, porém, apenas 44% dos pacientes com câncer obtiveram o mesmo resultado, verificando-se que esses pacientes apresentam maior fragilidade e vulnerabilidade e, consequentemente, sua pele também. Logo, além do impacto gerado pelas alterações que ocorrem na pele e no processo de cicatrização de pacientes oncológicos, vale considerar ainda a maior limitação para realizarem as atividades da vida diária e para as atividades instrumentais entre essas pessoas, constituindo fatores adicionais de risco para o desenvolvimento de lesões por fricção (AMARAL et al., 2012), assim como também para o aparecimento da úlcera por pressão. O estado imunológico, geralmente comprometido, também tem papel fundamental nesses pacientes, especialmente naqueles pacientes que fazem uso de corticoides e imunossupressores, como encontrado na amostra estuda por Amaral e colaboradores (2012). Apesar de ser desconhecida a incidência específica de úlceras por pressão em pacientes oncológicos, se conhece, diante do exposto, os vários fatores que podem levar essa clientela a apresentar suscetibilidade aumentada para o desenvolvimento dessa lesão. Portanto, a equipe multiprofissional de saúde deve estar apta a reconhecer esses riscos, onde a adoção de medidas de prevenção e proteção específicas é fundamental para proporcionar menor sofrimento e melhor qualidade de vida para esses pacientes. Conclusão Apesar das limitações do presente estudo, relacionadas à escassez de trabalhos que abordem especificamente o tema em questão, é possível perceber na prática que o problema estudado é comum nesses pacientes, o que sugere que essa é uma população de risco para o desenvolvimento desse agravo, que está mais frequentemente associado, em pacientes com câncer, à idade avançada, longo período de internação, mobilidade física prejudicada, incontinência urinária e anal, desnutrição e caquexia, tratamentos antineoplásicos e estado imunológico comprometido. Este trabalho auxiliou para o melhor conhecimento dos fatores que favorecem a ocorrência de úlceras por pressão em pacientes com câncer. Nesse sentido, é necessária a realização de estudos de incidência que permitam avaliar os fatores preditores específicos para sua ocorrência nesses pacientes e, que medidas adequadas sejam adotadas para preveni-las, principalmente durante o período de internação hospitalar, já que a maioria dessas lesões poderia ser evitada se os profissionais de saúde dispusessem de maior conhecimento sobre as principais características dos pacientes que desenvolvem as úlceras por pressão. O cuidado com esses pacientes deve-se tornar mais específico devido ao estado de saúde geralmente debilitado dos mesmos, aos tratamentos de quimioterapia, radioterapia, a presença de ostomias, a realização de cirurgias de alta complexidade, desnutrição, mobilidade prejudicada, causados pelo câncer, já que o desenvolvimento desse tipo de complicação prolonga a hospitalização, causa prejuízos a recuperação desse paciente, e pode ocasionar riscos maiores ao desenvolvimento de outros agravos como uma infecção hospitalar e osteomielite, acrescentando maior sofrimento físico e emocional a esses pacientes. Considera-se ainda fundamental que a equipe de enfermagem, assim como toda a equipe multiprofissional, esteja capacitada para reconhecer os fatores de risco associados ao aparecimento dessas lesões nesse tipo de paciente, ISSN

6 elaborando ações preventivas mais adequadas, que precisam ser bem estabelecidas através de investigações cientificamente bem delineadas. Referências AMARAL, Ana Flávia dos Santos; PULIDO, Kelly Cristina Strazzieri; SANTOS, Vera Lucia Conceição de Gouveia. Prevalência de lesões por fricção em pacientes hospitalizados com câncer. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 46, n. spe, Oct BLANES Leila, DUARTE Ivone da Silva, CALIL José Augusto, FERREIRA Lydia Masako. Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes internados no hospital São Paulo. Revista da associação médica Brasileira. v. 50, n. 2, p , São Paulo, BRASIL.Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Indicadores da unidade de cuidados paliativos: hospital do câncer IV do Instituto Nacional de Câncer/MS. Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA, BRASIL.Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Tratamento e Controle de Feridas Tumorais e Úlceras por Pressão no Câncer Avançado. Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA, CERVO, Amado Luiz; BERVIAN, Pedro Alcino. Metodologia científica. 4. ed. São Paulo: Makron Books, CRIADO, Paulo Ricardo et al. Reações tegumentares adversas relacionadas aos agentes antineoplásicos: parte II. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro, v. 85, n. 5, Oct DECLAIR, Vânia. Escara de decúbito: prevenção e tratamento. Nursing, São Paulo, v.53, p. 5-6, out GOULART, Fernanda Maria et al. Prevenção de úlcera por pressão em pacientes acamados: uma revisão da literatura. Rev Objetiva, v. 4, p , KUMAR, Vinay; PERKINS, James A. Robbins e Cotran patologia: bases patológicas das doenças. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, MCNESS Patrick, MENESES Karen Dow. Pressure ulcers and other chronic wounds in patients with and patients without cancer: a retrospective, comparative analysis of healing patterns. Ostomy Wound Manage. 2007;53(2):70-8. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVSORY PANEL. Pressure Ulcer Stages. Revised by NPUAP, PIRES, Ana Maria Teixeira; SEGRETO, Roberto Araujo; SEGRETO, Helena Regina Cômodo. Avaliação das reações agudas da pele e seus fatores de risco em pacientes com câncer de mama submetidas à radioterapia. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 16, n. 5, Oct ROSA, Cássia Eliane da. Úlcera de pressão Cuidados preventivos e curativos para pacientes em cuidados paliativos. Porto Alegre, SILVA, Sueine Scheffer da et al. Indicador assistencial de enfermagem: incidência de úlcera de pressão em adultos hospitalizados. Revista da Graduação, v. 1, n. 1, SOARES, Daniel Augusto dos Santos et al. Análise da incidência de úlcera de pressão no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência em Ananindeua, PA. Rev. Bras. Cir. Plást., São Paulo, v. 26, n. 4, Dec Agradecimentos À Enfermeira Natália pelo apoio e incentivo na produção desse trabalho, e ao Hospital Haroldo Juaçaba Instituto do Câncer do Ceará, pela oportunidade de aprendizado e de experiências no atendimento ao paciente com câncer, despertando assim, interesse pelo tema, e oferecendo subsídios para que este trabalho fosse realizado. ISSN