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1 REPERCUSSÕES CARDIOPULMONARES DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM RECÉM- NASCIDOS PRÉ-TERMO Cardiopulmonary effects of chest physiotherapy in preterm neonates Layse Caroline Tavares Castelo Branco 1, Lílian Melo de Miranda Fortaleza 2, Isabel Clarisse Albuquerque Gonzaga 3. RESUMO Os neonatos de alto risco caracterizados por baixo peso ao nascimento e idade gestacional menor do que 37 semanas merecem um cuidado especial e intensivo. Estando a fisioterapia respiratória presente na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e atuando há alguns anos por meio de suas técnicas pretende ajudar na recuperação dos RN e prevenir possíveis agravos e complicações respiratórias. Este estudo objetivou-se analisar os efeitos da fisioterapia respiratória sobre os parâmetros cardiopulmonares em RN pré-termos submetidos à ventilação mecânica. Foi realizado um estudo observacional com 30 Recém- nascidos pré-termos (RNPT) com peso < 2500g, e aplicação de um protocolo de fisioterapia respiratória: bag squeezing, aceleração de fluxo expiratório (AFE) lenta e aspiração, sendo verificados os valores de frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (SpO2), 5 minutos antes e após a fisioterapia respiratória. Os dados foram processados no programa Graph Pad Prism 5, submetidos ao teste de comparação das médias, t de Student, com intervalo de confiança de 95% e significância em p<0,05. Em relação às variáveis analisadas, os RNPT apresentaram aumento de FC, FR e SpO2 mantendo-se a estabilidade clínica. O estudo demonstrou melhora significativa na variável de SpO2 onde as variáveis de FC, FR mantiveram-se dentro dos padrões de normalidade. Sendo assim, o protocolo de fisioterapia respiratória utilizado neste estudo mostrou-se seguro, resultando em melhora da oxigenação tecidual e não ocasionou repercussões deletérias à hemodinâmica do RNPT. Palavra Chave: Neonato. Prematuro. Ventilação mecânica. Fisioterapia. Cardiopulmonar. ABSTRACT High risk neonates characterized by low birth weight and gestational age less than 37 weeks deserve special and intensive care. Since the respiratory physiotherapy present in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) and acting for several years through its techniques, it is intended to help the recovery newborns and prevent possible complications and respiratory complications. This study aimed to analyze the effects of respiratory physiotherapy on cardiopulmonary parameters in preterm infants submitted to mechanical ventilation. An observational study was performed with 30 preterm newborns (PTNB) weighing <2500g, and a respiratory physiotherapy protocol was used: bag squeezing, slow expiratory flow acceleration (AFE) and aspiration. Respiratory rate (RF), heart rate (HR) and peripheral oxygen saturation (SpO2), was measured- 5 minutes before and after respiratory physiotherapy. The data were processed in the Graph Pad Prism program 5, submitted to the comparison test of the means, Student s t test, with 95% confidence interval and significance p < 0,05. Regarding the analyzed variables, the PTNB presented an increase in HR, RR, and SpO2, maintaining clinical stability. The study demonstrated a significant improvement in the SpO2 variable, where the HR, RR variables remained within the normal range. Thus, the respiratory physiotherapy protocol used in this study proved to be safe, resulting an improvement of tissue oxygenation and did not cause deleterious repercussions on the hemodynamics of PTNB. Keyword: Neonate. Premature. Mechanical ventilation. Physiotherapy. Cardiopulmonary. 1. Graduanda de Fisioterapia, Universidade Estadual do Piauí, Teresina, 2. Fisioterapeuta, Docente da Universidade Estadual do Piauí, Teresina, 3. Fisioterapeuta, Docente do Centro Universitário UNINOVAFAPI, Teresina, Autor Correspondente: Autor correspondente: Layse Caroline Tavares Castelo Branco Endereço: Rua David Caldas, 2155, Bairro Pirajá. laysecastelobranco@gmail.com. Página - 49

2 REVISTAINSPIRAR movimento & saúde INTRODUÇÃO Os neonatos de alto risco caracterizados por baixo peso ao nascimento e idade gestacional menor do que 37 semanas merecem um cuidado especial e intensivo, pois estão sujeitos a várias doenças e complicações destas. A Idade Gestacional (IG) e o peso são os principais determinantes para que se possa estimar com maior precisão o risco de mortalidade do recém- -nascido(1,2). Mundialmente no ano de 2013, morreram 6,3 milhões de crianças antes dos cinco anos de idade, no qual 44% corresponderam ao componente neonatal. No Brasil, a taxa de mortalidade neonatal em 2010 foi de 11,2 /1000 nascidos vivos (NV). Dentre as causas de óbito neonatal segundo as literaturas encontram-se as complicações de parto prematuro, asfixia perinatal e sepse neonatal(3,4). O nascimento prematuro ocasiona desordens respiratórias que podem levar ao recém-nascido (RN) a óbito devido, principalmente, à imaturidade pulmonar. Geralmente associada à prematuridade, a Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR), constitui uma das afecções respiratórias mais graves e frequentes no período neonatal (5). O acompanhamento desses RNs por uma equipe multidisciplinar é imprescindível devido inúmeras diferenças anatômicas e fisiológicas(6). Demonstrando ser uma especialidade com um atendimento diferenciado aos RNs de alto risco, a fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva neonatal (UTIN) pretende ajudar na recuperação e assim prevenir possíveis agravos e complicações respiratórias(1). Os métodos mais utilizados de fisioterapia respiratória em recém-nascidos podem ser ativos ou não, onde estão inseridas as técnicas mecânicas, como a vibração e percussão, drenagem postural, aspiração traqueal entre outras(7). Devido às particularidades anatomo-fisiológicas dos recém-nascidos, e ser frequentemente utilizada em pacientes em cuidado intensivo a técnica de Bag squeezing é um procedimento comum utilizado na ventilação mecânica, por meio de um balão autoinflável, ou por meio do aparelho de ventilação pulmonar mecânica(8,9). A técnica permite a expansão de áreas de atelectasia, a mobilização de secreções periféricas e a melhora da oxigenação(10). Outra técnica bastante utilizada por fisioterapeutas em cuidado intensivo em neonatos é a AFE lenta, que consiste em compressão toracoabdominal sincronizada sobre o tempo expiratório, com finalidade de incrementar o fluxo, desobstruir e desinsuflar o pulmão(11). De acordo com estudos recentes existem controvérsias quanto às repercussões hemodinâmicas da fisioterapia respiratória em recém-nascidos com desordens respiratórias, gerando divergências nas evidências científicas(12,13). Nesse contexto, a proposta do presente estudo será analisar os efeitos da fisioterapia respiratória sobre os parâmetros cardíacos e respiratórios em RNPT submetidos à Ventilação Mecânica. Existe numero reduzido e inconclusivo de estudos na área abrangendo a população escolhida, além de divergência dos resultados encontrados nos métodos fisioterapêuticos utilizados o que instigou a proposição do estudo. materiais e MÉTODOS O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição com o parecer de nº , com base na resolução n. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde e o Código de Ética do Fisioterapeuta e do Terapeuta Ocupacio nal, descritos na Resolução COFFITO 10/78 e com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais e/ou responsáveis dos RNPT. Foi realizado um estudo clínico observacional de caráter transversal, prospectivo e quantitativo, entre os meses de fevereiro a setembro de 2016, com 30 RNs pré- termos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de uma maternidade pública. Os recém-nascidos foram escolhidos alea toriamente e de acordo com os critérios de inclusão do estudo. Os critérios de inclusão da pesquisa foram RNs com diagnóstico clínico de Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR), segundo dados do prontuário, que estivessem em ventilação mecânica invasiva sob monitorização de frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação periférica de O2, os quais as informações fornecidas nos prontuários preenchessem a todos os dados da ficha de coleta. A ficha de coleta apresentava dados maternos como: idade, paridade (primípara ou multípara), tipo de parto, pré-natal e intercorrências durante a gestação; dados dos recém-nascidos como: sexo, idade gestacional, peso, Apgar e diagnóstico clínico, além das médias das variáveis FC, FR e SpO2. Foram excluídos da pesquisa RNs em uso de analgesia e/ ou sedação no momento da aplicação do protocolo de fisioterapia, com má-formação congênita, hemorragia intracrania na, cardiopatas, hidro cefalia não drenada e instabilidade clínica. Os RNs foram atendidos por uma fisioterapeuta capacitada e observados pela pesquisadora. O protocolo de atendimento fisioterapêutico consistia em Bag squeezing, técnica caracterizada por hiperinsuflações através da aplicação de pressão positiva que gera a abertura de vias aéreas e compressões associadas ou não à vibração(10), AFE lenta adaptada ao prematuro, manobra onde uma das mãos do terapeuta encontra-se no tórax realizando a compressão no sentido caudal e a outra mão em ponte evitando aumento da pressão abdominal(14) e aspiração traqueal. Todos os RNs foram avaliados respeitando-se um intervalo de 5 min antes e 5 min depois de cada intervenção. Instruiu-se aos outros profissionais da equipe multidisciplinar restrição ao manuseio para que não alterasse os valores monitorizados (FC, FR, SpO2), durante o período pré e pós fisioterapia respiratória. Os RNPTs estavam todos submetidos ao ventilador mecânico, Inter X5, na modalidade ventilação ciclada a tempo e limitada à pressão (TCPLV-SIMV). Durante o procedimento nenhum recém-nasci do apresentou intercorrências clínicas e comportamen tais que necessitasse interrupção da intervenção. Os dados foram distribuídos em planilhas do programa Microsoft Office Excel 2010 onde foram organizados conforme os objetivos estabelecidos. Posteriormente, foram transferidos para o programa estatístico Graph Pad Prism 5, no qual foram submetidos ao teste de comparação das médias, t de Student, com intervalo de confiança (IC) de 95% e significância em p<0,05. Página - 50

3 RESULTADOS Foram analisados dados quanto às condições de nascimento da população estudada, dados maternos quanto ao período gestacional, além de parâmetros pré e pós-atendimento fisioterapêutico, apresentados nas Tabelas 01, 02 e 03 respectivamente. discussão Quando avaliados de acordo com sexo, idade gestacional, peso e APGAR no 5º minuto, encontrou-se uma prevalência de RNPT extremos, do sexo feminino, com extremo baixo peso e apresentando dificuldade leve à adaptação à vida extra-uterina. Os marcadores de peso e idade gestacional encontrados estão relacionados à maiores taxas de mortalidade neonatal(4). De acordo com os dados maternos encontrados houve uma predominância de mães com idade superior a 18 anos, primíparas, com predomínio de parto cesário, estando entre as principais intercorrências durante a gravidez as infecções de trato urinário (ITU)(15). Na análise das variáveis fisiológicas encontrou-se aumento dos parâmetros de frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação periférica de oxigênio. Os números encontrados seguem um padrão de normalidade, sugerindo um quadro de estabilidade hemodinâmica no quadro do recém- nascidos pré- -termos. Avaliando-se o conjunto das variáveis nesse estudo, a variável correspondente à FC não apresentou diferença estatisticamente significativa, apesar de numericamente apresentar discreto aumento, permaneceu com valores dentro da normalidade(16). Considerando-se assim que os RNPT não apresentaram repercussões clínicas que pudessem alterar seu estado natural. Dados semelhantes foram encontrados nos estudos de Nicolau e Falcão(17), Wong e Fok(18) nos quais se observaram um aumento de FC após procedimentos de fisioterapia respiratória. Esses achados podem ser explicados pelo mecanismo compensatório do organismo para manutenção do volume de sangue circulante e em resposta à baixa concentração de oxigênio no sangue(19). Essa pequena variação de FC, provavelmente, decorre de um sistema nervoso autônomo ainda não completamente desenvolvido, visto que, os recém-nascidos prematuros quando comparados com recém- nascidos termos e adultos jovens possuem uma variabilidade menor de frequência cardíaca(20). Página - 51

4 REVISTAINSPIRAR movimento & saúde A FR também apresentou incremento, no entanto, não foi estatisticamente significativo. Os RNs apresentam uma maior sensibilidade a estímulos periféricos, incoordenação da musculatura respiratória e dos músculos que controlam a permeabilidade das vias aéreas superiores o que pode ter contribuído para o aumento da FR, porém sem causar instabilidade clínica(9,21). Neste estudo encontrou-se um aumento na variável SpO2, com significância estatística. Estudos corroboraram com estes achados demonstrando que técnicas de desobstrução brônquica proporcionaram resultados relevantes no incremento da SpO2(13,22,23). A SpO2 juntamente com a SaO2 (Saturação arterial de oxigênio) permitem o diagnóstico precoce de hipoxemia que têm como causas os distúrbios da relação V/Q, baixa FiO2, hipoventilação, limitação da difusão, entre outros(24,25). As técnicas fisioterapêuticas permitem a depuração de secreções ocasionando melhora da relação ventilação/perfusão e da mecânica respiratória, otimizando assim a oxigenação(11,26,27). A limitação do estudo refere-se ao tamanho da amostra e à ausência de análise do volume corrente, por problemas técnicos da UTI. No entanto, o protocolo de fisioterapia respiratória Bag squeezing e AFE lenta associados à aspiração endotraqueal demonstrou-se ser uma intervenção segura para a população estudada, visto que, na análise dos parâmetros cardiopulmonares a variável SpO2 apresentou um aumento estatisticamente significativo, influenciando na melhora da mecânica respiratória e na oxigenação. As variáveis FC e FR permaneceram em valores dentro da normalidade não ocasionando repercussões deletérias à hemodinâmica do RNPT. Apesar da reconhecida importância e da frequente atuação da Fisioterapia Respiratória na assistência neonatal, ainda são escassos os estudos que avaliam a eficácia e segurança das técnicas fisioterapêuticas nos RNs. Sugere-se a realização de novos estudos multicêntricos sistematizados e comparativos, com amostras maiores, objetivando melhor tipo de assistência ao paciente com padronização dos procedimentos e defesa da classe profissional dentro das Unidades de Terapia Intensiva, a qual é garantida com evidencia científica de sua função e eficácia. REFERÊNCIAS 1. Martins AP, Segre MEM. Fisioterapia respiratória em neonatologia: importância e cuidados. Pediatria moderna. 2010; 46(2): Araújo BF, Tanaka ACd A. Risk factors associated with very low birth weight in a low- income population. Cad Saude Publica. 2007; 23(12): Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, et al. 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