PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTI-Toxocara spp. EM DOADORES DE SANGUE DE PRESIDENTE PRUDENTE, SÃO PAULO

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1 PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM CIÊNCIA ANIMAL PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTI-Toxocara spp. EM DOADORES DE SANGUE DE PRESIDENTE PRUDENTE, SÃO PAULO ELAINE CRISTINA NEGRI SANTOS PRESIDENTE PRUDENTE SP 2011

2 PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM CIENCIA ANIMAL PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTI-Toxocara spp. EM DOADORES DE SANGUE DE PRESIDENTE PRUDENTE, SÃO PAULO ELAINE CRISTINA NEGRI SANTOS Dissertação apresentada a Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação, Universidade do Oeste Paulista, como parte dos requisitos obtenção do título de Mestre em Ciência Animal. Área de Concentração: Fisiopatologia Animal Orientador: Prof. Dr. Vamilton Alvares Santarém Presidente Prudente SP 2011

3 S237p Santos, Elaine Cristina Negri Prevalência e fatores associados à presença de anticorpos Anti-Toxocara spp. em doadores de sangue de Presidente Prudente, São Paulo / Elaine Cristina Negri Santos. Presidente Prudente, f.: il. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal) Universidade do Oeste Paulista Unoeste: Presidente Prudente SP, Bibliografia. Orientador: Vamilton Alvares Santarém. 1. Toxocariasis. 2. Doador Sangue. 3. Epidemiologia. 4. Soroprevalência. I. Título.

4 ELAINE CRISTINA NEGRI SANTOS PREVALENCIA E FATORES ASSOCIADOS À PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTI-Toxocara spp. EM DOADORES DE SANGUE DE PRESIDENTE PRUDENTE, SÃO PAULO Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação, Universidade do Oeste Paulista, como parte dos requisitos obtenção do título de Mestre em Ciência Animal. Presidente Prudente, 22 de setembro de BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Vamilton Alvares Santarém Universidade do Oeste Paulista Unoeste Presidente Prudente-SP Profa. Dra.Guita Rubinsky-Elefant Instituto de Medicina Tropical de São Paulo-USP São Paulo - SP Profa. Dra. Rosa Maria Barilli Nogueira Universidade do Oeste Paulista Unoeste Presidente Prudente-SP

5 DEDICATÓRIA Ao Arnaldo, meu amor, meu companheiro e amigo. Sempre me incentivou e estimulou a enfrentar os desafios. Agradeço-lhe, por ser o alicerce na constituição da nossa linda família, que é sem dúvida o maior motivo da nossa felicidade. Aos meus pais Antônio e Dirce: obrigado por vocês existirem, sempre me deram amor e força. Vocês são os meus maiores exemplos de vida. À minha filha Ana Clara, minha princesa, meu tudo. Obrigada por me presentear com a mais pura alegria de viver. Você é meu presente de Deus.

6 AGRADECIMENTOS A Deus, pelas oportunidades que tive na vida e por estar presente ao meu lado em toda minha caminhada.. Ao professor, Dr. Vamilton Alvares Santarém, por quem tenho grande admiração, respeito e carinho. A quem tive o privilégio de ter como orientador, mestre em sua maneira de análise, que contribuiu com sabedoria de quem orienta com experiência e desejo pelo bem feito. À Dra. Ângela Norcia, diretora do Núcleo de Hemoterapia de Presidente Prudente, manifesto meu respeito e gratidão pela oportunidade do aprendizado e pelo convívio amigo durante esses anos. É sem dúvida meu exemplo de superação. À minha irmã Débora Negri, que sempre demonstrou amor pela minha filha, dedicando sua paciência e carinho nos momentos de minha ausência. Muito obrigada. vividos. À minha irmã Tatiane Negri pelo carinho e momentos de descontração A Fundação Hemocentro de Ribeirão Preto, em especial a Dra. Eugênia Ubiali pela oportunidade de colher os dados junto aos doadores de sangue para elaboração desta dissertação. A todos docentes e amigos da pós-graduação que me fizeram aprender com as discussões e conversas. À Dra. Guita Rubinsy-Elefant, pela competência e realização dos exames sorológicos. À equipe do Laboratório de Parasitologia Clínica da Unoeste pelo processamento das amostras. À Lucimara Sant Anna Soller, gerente do Laboratório de Imunohematologia e Fracionamento do Núcleo de Hemoterapia de Presidente Prudente, pela apoio na organização das amostras, pela amizade e palavras de encorajamento.

7 À minha equipe de enfermagem: Elizabete Zulmira, Maria Odete, Cecília, Maria Angélica e Suelene pelo apoio na coleta das amostras. Com certeza a colaboração de vocês foi imprescindível para concretizar essa etapa em minha vida. À enfermeira Ana Claudia Pereira da Silva, pela dedicação, companheirismo, colaboração e esforço na coleta das amostras, sempre demonstra entusiasmo quando o assunto é pesquisa. À enfermeira Andréa Vieira Esteves Lavezzo a quem tenho enorme carinho, pela amizade sincera, apoio em todos os momentos. À Dra. Paula Carrilho e Dra. Danielle Honorato pelo apoio e incentivo. Aos meus colegas de trabalho do Núcleo de Hemoterapia de Presidente Prudente minha segunda casa. A coordenação do Curso de Enfermagem da Unoeste, no qual tive grande incentivo e apoio. Ao Prof. Dr. Rogério Giuffrida que destinou parte de seu precioso tempo para realização da estatística e sugestões deste trabalho. Ao Dr. Venceslau Balizardo, meu grande amigo e incentivador. pesquisa. Aos doadores de sangue que gentilmente aceitaram participar desta Enfim a todas as pessoas que me ajudaram, não poderia deixar de expressar à minha imensa gratidão. Muito Obrigada!!

8 Se enxerguei longe, foi porque me apoiei em ombros de gigantes. Isaac Newton

9 RESUMO PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTI-Toxocara spp. EM DOADORES DE SANGUE DE PRESIDENTE PRUDENTE, SÃO PAULO A toxocaríase é uma zoonose de distribuição mundial ocasionada por Toxocara canis e T. cati, que são parasitos de cães e gatos, respectivamente. A doença é mais comum em crianças, mas pode também acometer adultos. A finalidade do presente estudo foi avaliar a soroprevalência de IGg anti-toxocara spp. em 253 doadores de sangue entre 19 e 65 anos de Presidente Prudente, São Paulo, pela técnica de ELISA. Um questionário foi aplicado para avaliar os fatores que poderiam estar associados à presença de anticorpos, incluindo informações individuais (sexo e idade, tipagem sanguínea), socioeconômicas (escolaridade e renda familiar, presença de quintal na casa, local de moradia e condições sanitárias), comportamentais (contato com solo, hábitos de geofagia, onicofagia e consumo de carne crua/mal cozida) e presença de cães ou gatos. As avaliações dos fatores associados foram avaliadas pela análise bivariada. A frequência observada foi de 8,7% (22/253). Das variáveis estudadas, houve apenas associação entre a presença de anticorpos e contato com solo (p= 0,006; OR = 4,08; IC 95%= 1,456-11,431). Foi observado que 45% dos indivíduos afirmaram ter o hábito de consumir carne crua embora não tenha havido associação estatística. Programas educativos devem ser adotados para reduzir a infecção da população adulta por agentes de larva migrans visceral/ocular. Palavras chave: Toxocariasis; Doador Sangue; Epidemiologia; Soroprevalência.

10 ABSTRACT PREVALENCE AND ASSOCIATED FACTORS WITH ANTI-Toxocara spp. ANTIBODIES IN BLOOD DONORS OF PRESIDENTE PRUDENTE, SÃO PAULO, BRAZIL Toxocariasis is a cosmopolitan zoonosis caused by Toxocara canis and T. cati, parasites of the dogs and cats, respectively. The disease occurs mostly amongst children, but may affect adults. The aim of this study was to evaluate the seroprevalence of anti-toxocara spp. antibodies in 253 blood donors, aging 19 up to 65 years old, in Presidente Prudente, São Paulo. ELISA test was performed for detection of the IgG antibodies. A survey was applied in order to evaluate the possible factors associated to the presence of antibodies, including individual (gender and age), socioeconomic (scholarship and familial income) and habit information (contact with soil, geophagy, onicophagy and intake of raw/undercooked meat) as well as the presence of dogs or cats in the household. Bivariate analysis was performed in order to evaluate the potential risk factors. The overall prevalence observed in this study was 8.7% (22/253). Contact with soil was the variable associated with the presence of antibodies (p= 0.006; OR = 4.08; IC 95%= ). Although considered not associated with a ELISA positive test, 45% of the individuals answered having the behavior of eating raw/undercooked meat. Educational programmes are necessary in order to reduce the infection of the adult population by visceral/ocular larva migrans agents. Key Words: Toxocariasis; Blood donors; Epidemiology; Seroprevalence.

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA REFERÊNCIAS ARTIGO CIENTÍFICO APÊNDICES Apêndices I - Resultado da pesquisa de anticorpos anti-toxocara spp. pela técnica de Elisa, em doadores de sangue de Presidente Prudente, e idade, sexo e escolaridade dos indivíduos Apêndice II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apêndice III Noções sobre Toxocaríase aos participantes do projeto Apêndice IV Questionário-padrão a ser aplicado aos participantes da pesquisa... 59

12 11 1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA A toxocaríase é uma zoonose causada por nematódeos do gênero Toxocara, particularmente T. canis e T. cati, cujos hospedeiros definitivos são, respectivamente, o cão e o gato (ACHA; SZYFRES, 1986; DESPOMMIER, 2003). A doença tem distribuição mundial e é endêmica em todas as partes do mundo (DESPOMMIER, 2003), incluindo países industrializados, onde é considerado como a helmintose mais prevalente (MAGNAVAL et al., 2001). Outros autores consideram que a toxocaríase é altamente prevalente em países em desenvolvimento, ressaltando que sua importância global é totalmente subestimada (HERMANN et al., 1985; WON et al., 2008; JONES et al., 2008). Em 1950, uma oftalmologista americana, Dra. Wilder, identificou histologicamente larva de nematóide de etiologia desconhecida na retina de 24 dos 46 olhos enucleados com retinoblastoma (AKAO; OHTA, 2007). Dois anos mais tarde Beaver et al. (1952), cria o conceito de larva migrans visceral (LMV) para descrever uma síndrome clínica observada em crianças que apresentavam hepatomegalia, manifestações pulmonares, intensa eosinofilia, além de parasitismo por larvas de ascarídeo do gênero Toxocara, revelado por biópsia hepática. Beaver, em 1956, considerou outros helmintos como possíveis causadores da Síndrome da Larva Migrans Visceral (SLMV), destacando T. canis como o principal agente (JACOB; OSELKA, 1991). Em 1958 foi descrito o ciclo do parasito, caracterizado por diversas etapas de desenvolvimento biológico, revelando mecanismos importantes, que diziam respeito à SLMV (BEAVER, 1956). Em 1969, Beaver restringiu a definição da SLMV somente para aquelas situações onde havia a ocorrência da migração e persistência de larvas vivas por período prolongado nos tecidos de hospedeiros intermediários ou paratênicos (JACOB; OSELKA, 1991). Posteriormente, na década de 1970, foram observadas lesões oculares em seres humanos causadas por larvas, sendo denominada de Larva Migrans Ocular (LMO) (ZINKHAM, 1978), conhecida também como toxocaríase ocular (LMO) (MAGNAVAL et al., 2001).

13 12 Bass e colaboradores, em 1983, ao estudarem criança assintomática com sorologia positiva para T. canis, com ou sem eosinofilia, denominaram a forma oculta (covert) ou subclínica da toxocaríase. A toxocaríase oculta decorre da infecção por um pequeno número de larvas, podendo-se caracterizar ou não, por eosinofilia persistente sem achados clínicos. Os agentes responsáveis pela toxocaríase pertencem ao Filo Nematelmintes; Classe Nematoda, Ordem Ascaridata; Família Toxocaridae (BOWMAN, 2009), esta última composta por 21 espécies (CHIEFFI; CASEIRO, 2005). Dentre as espécies mais importantes na transmissão da toxocaríase humana destacam-se aqueles do gênero Toxocara, especialmente T.canis e T. cati. (DESPOMMIER, 2003; FISCHER, 2003). Do ponto de vista etiológico, T. canis é considerado o mais importante, por ser a espécie identificada na maioria dos casos confirmados da doença (CHIEFFI et al., 2009). A fêmea adulta de T. canis mede de 6 a18 cm e o macho entre 4 e10 cm de comprimento, possuem boca provida de três lábios, e na porção anterior observam-se asas cefálicas estreita (CHIEFFI; CASEIRO, 2005). As fêmeas de T. canis são capazes de produzir grandes quantidades de ovos, podendo, cada uma, eliminar nas fezes do hospedeiro cerca de ovos por dia, ocasionando uma alta contaminação ambiental (GLICKMAN; SCHANTZ, 1981). Por volta de 10 a 12 dias após a postura dos ovos no solo pelos cães e gatos, ocorre a formação da larva de primeiro estádio (L1) no interior do ovo. Após 8 a 15 dias, a L1 torna-se uma larva de segundo estádio (L2) e, em torno de 28 dias, a L2 atinge o estádio infectante (L3) (ARAUJO, 1972). Contudo, existem relatos de que possa haver duas mudas dentro do ovo e assim, a larva infectante seria a L3, fato que tem sido objeto de divergência para alguns pesquisadores (JACOB; OSELKA, 1991; JACOB et al., 1994; MAGNAVAL et al., 2001). Os ovos de T. canis são muito resistentes, podendo permanecer viáveis no solo por tempo prolongado. Em condições apropriadas de temperatura (15 0 a 35 0 C), solo úmido e presença de oxigênio, os ovos tornam-se infectantes de 2 a 5 semanas (CHIEFFI; CASEIRO, 2005).

14 13 Existem várias formas de aquisição do cão por T. canis: migração transplacentária, considerada a mais importante; transmissão lactogênica; ingestão pela cadela de larvas de T. canis presentes nas fezes ou vômitos de filhotes, quando da higienização dos mesmos; ingestão de ovos do meio ambiente e ingestão de hospedeiros paratênicos, como roedores e aves (CARVALHO; ROCHA, 2011). No cão, após a ingestão do ovo embrionado, com a ação do suco gástrico a larva é liberada no intestino delgado. Essas penetram na mucosa intestinal, invadem a corrente linfática ou sanguínea e alcançam o fígado em torno de 24 horas. Posteriormente, atingem o coração, os pulmões através do sistema vascular (JACOB; OSELKA, 1991). Nos pulmões, as larvas rompem os bronquíolos, alcançando a traquéia, quando são deglutidas e retornam ao intestino delgado, onde se desenvolvem até a sua forma adulta (rota traqueal) (SCHANTZ, 1989). Essas larvas tornam-se parasitos adultos na luz intestinal, iniciando então a postura de ovos (JACOB; OSELKA, 1991). A rota traqueal acontece, preferencialmente, em cães menores de cinco meses de idade. Na rota somática, que acomete animais mais velhos, quando as larvas chegam aos pulmões há retorno das mesmas para o coração, pelas vias pulmonares e daí para os tecidos do hospedeiro, onde permanecem quiescentes, sem desenvolvimento podendo sobreviver por vários anos (BARRIGA, 1988). O homem comporta-se como hospedeiro paratênico. Esta denominação é aplicada ao hospedeiro não habitual (BEAVER et al., 1962); ou seja, que não oferecem condições para que o ciclo se complete, mas, por outro lado, mantém as larvas viáveis em hipobiose (SOULSBY, 1982). Após a ingestão dos ovos larvados pelo ser humano, ocorre eclosão das larvas no intestino delgado. As larvas são capazes de atravessar ativamente a mucosa intestinal, migrar pela circulação portal até o fígado, e atingir a circulação pulmonar, coração esquerdo, de onde se disseminam para todo o organismo pela circulação sistêmica (Figura 1) (DESPOMMIER, 2003).

15 14 Figura 1 - Ciclo de vida de Toxocara. Fonte: Despommier (2003), com modificações. Quando o diâmetro da larva é maior que o do vaso sanguíneo, seu progresso é impedido. Então, ativamente, a larva perfura a parede do vaso e pode migrar para diferentes tecidos como o coração e o cérebro, o que pode ocasionar manifestações clínicas variadas (GLICKMAN; SCHANTZ, 1981). As manifestações clínicas da toxocaríase no homem apresentam amplo espectro, podendo existir desde casos assintomáticos até, mais raramente, outros com evolução fatal. A grande variabilidade de manifestações clínicas relaciona-se com a carga parasitária, freqüência de infecção, distribuição das larvas nos tecidos e a intensidade da resposta inflamatória no hospedeiro (SCHANTZ, 1989). A toxocaríase visceral pode ocasionar principalmente distúrbios hepáticos (ALTCHEH et al., 2003; BACHMEYER et al., 2003), respiratórios como sibilância ou asma (ALDERETE et al., 2003, FERNANDO et al., 2009), neurológicos (MOREIRA- SILVA et al., 2004; NICOLETTI et al., 2007), urticária e hepatomegalia (ALTCHEH et al., 2003), miocardite (ABE et al., 2002), e pancreatite (D ONOFRIO et al., 2006).

16 15 A forma ocular é uma doença potencialmente grave que acomete especialmente crianças e adolescentes (AZAR, 2004). A apresentação clínica varia desde granuloma, endoftalmite (PARK et al., 2000; ESPINOZA et al., 2003; SHIMIZU et al., 2005) estrabismo, uveíte (AZAR, 2004), e até cegueira (ZINKHAM, 1978; ALTECHEH et al., 2003). A doença pode ocorrer de forma isolada ou associada à forma visceral (JACOB; OSELKA, 1991). A toxocaríase ocular tem diagnóstico mais difícil, uma vez que os achados laboratoriais podem estar ausentes, o que aparentemente se deve a uma resposta imunológica menos intensa do que na forma visceral (JACOB; OSELKA, 1991). A fase de migração larvária ocasiona uma reação inflamatória aguda, com presença de eosinófilos, neutrófilos e, algumas vezes, monócitos (DAMIAN et al., 2007), que pode resultar no encapsulamento fibroso dessas larvas no tecido, com destruição das mesmas ou em um processo de latência, onde as mesmas podem continuar viáveis por muitos anos (SCHANTZ, 1989). Também nesta fase há liberação de produtos metabolicamente ativos e antigênicos denominados antígenos de excreção-secreção (TES), que são proteínas glicosiladas e proteases. Foi demonstrado que TES localizam-se na epicutícula das larvas e são receptores importantes para anticorpos (DAMIAN et al., 2007). O diagnóstico definitivo da toxocaríase humana é feito pela identificação da larva em material de biopsia dos tecidos do hospedeiro (JACOB; OSELKA, 1991). Contudo, métodos indiretos têm sido amplamente utilizados para confirmação da infecção, com a detecção de IgG (imunoglobilina G) anti-toxocara spp. no soro ou fluidos biológicos dos pacientes. Estes anticorpos podem ser detectados por diversas técnicas, sendo a técnica de ELISA (Enzyme-Linked Imnmunosorbent Assay - Ensaio de Imunoabsorção Enzimática) a mais amplamente empregada para a detecção de anticorpos (ELEFANT et al., 2001). Antígenos TES tem sido amplamente utilizados no ELISA (SANTARÉM; RUBINSKY-ELEFANT; FERREIRA, 2011), que mostra sensibilidade de 80% e especificidade de 90% (GLICKMAN; SCHANTZ; GRIEVE, 1986). Contudo, o resultado obtido pela técnica de pesquisa de IgG não permite ao clínico distinguir entre a forma aguda, crônica ou atípica da doença (ELEFANT et al., 2001).

17 16 A prevalência de anticorpos anti-toxocara spp. pode variar em diferentes regiões do mundo. Essa variação foi observada como sendo de 5,2%, em Cuba (MONTALVO et al., 1994), a 92,8%, em Ilhas no Oceano Índico (MAGNAVAL et al., 1994). No Brasil, estudos para avaliar a prevalência de anticorpos anti-toxocara spp. têm sido objetivo de diversos autores. (Quadro 1). Quadro - Frequência (%) de anticorpos anti-toxocara spp. em população humana no Brasil. Local Número Amostral Frequência (%) Autor(es) (Ano) Uberlândia, MG Presidente Prudente, SP Jaboatão dos Guararapes, PE Teodoro Sampaio, SP Teodoro Sampaio, SP Campinas,SP Santos, SP São Paulo, SP Maringá, PR Sorocaba, SP São Paulo, SP Vitória, ES Recife, PE São Paulo, SP *Estudos em população infantil 242* 252* 215* 182** 79** 138** 2056* 338* 450* 180* 399* 100* 386* 208* 8,7 11,1 12,1 13,7 21,5 23,9 24,7 26,9 28,8 38,3 38,8 39,0 39,4 54,8 Teixeira et al. (2006) Santarém et al. (2011) Coêlho et al. (2005) Prestes-Carneiro et al. (2009) Prestes-Carneiro et al. (2008) Anaruma Filho et al. (2002) Caseiro (1996) Muradian et al. (2005) Paludo et al. (2007) Coelho et al. (2004) Alderete et al. (2003) Moreira-Silva et al. (1998) Aguiar-Santos et al. (2004) Figueiredo et al. (2005) ** Estudos em população adulta e infantil Vários fatores de risco têm sido associados com a toxocaríase. Entre eles destacam-se os fatores individuais (idade e sexo), socioeconômicos (escolaridade, renda familiar, local da moradia), hábitos comportamentais (geofagia, onicofagia, ingestão de carne crua ou mal cozida e contato com solo) e a presença e/ou contato com cães e gatos na moradia.

18 17 Estudos epidemiológicos consideram que crianças são frequentemente mais infectadas do que adultos (CAMPOS JR. et al., 2003; RUBINSKY-ELEFANT et al., 2008; FERNANDO et al., 2009). De acordo com Magnaval et al. (1994), a infecção pode ser mais frequente na faixa etária entre dois e cincos anos de idade. Em um estudo realizado na região periférica de Campinas (ANARUMA FILHO et al., 2002) e de Taubaté (KANAMURA; ARAUJO; KANASHIRO, 2003), não houve diferença significativa entre a prevalência de anticorpos quando as populações infantil e adulta foram comparadas. Crianças do sexo masculino são consideradas como mais suscetíveis à toxocaríase, devido ao comportamento dos meninos em brincar com mais freqüência em áreas cujo solo está contaminado por ovos infectantes (OVERGAAUW, 1997). Santarém et al. (2011), em Presidente Prudente, São Paulo, e Roldán et al. (2009), no Peru, verificaram que ser do sexo masculino é um fator de risco para a toxocaríase. Por outro lado, dados apontam que o sexo não foi associado à infecção por Toxocara spp., como observado na população infantil da Argentina (ALONSO et al., 2000). No Brasil, em estudos com crianças e adultos de Campinas (ANARUMA FILHO et al., 2002) e de Taubaté, São Paulo, não houve diferença significativa entre a prevalência de anticorpos quando se considerou o sexo dos indivíduos (KANAMURA; ARAUJO; KANASHIRO, 2003). Características socioculturais e econômicas também são importantes fatores de risco para aquisição da toxocaríase (ALONSO et al., 2000; WON et al., 2008). A associação entre a presença de anticorpos e a renda familiar foi relatada como fator de risco em vários estudos (GLICKMAN, SCHANTZ 1981; LYNCH et al., 1988). Campos Junior et al. (2003) relataram que os níveis de anticorpos anti- Toxocara spp. em crianças de classes sociais distintas residentes em Brasília foi de 21,0% na população infantil de baixa renda e de 3,0% na de melhores condições financeiras. Em Presidente Prudente, São Paulo não se evidenciou diferença significativa na soropositividade entre crianças assistidas por sistema de saúde privado e público (SANTARÉM et al., 2011).

19 18 Baixas condições de higiene entre pessoas de diferentes classes socioeconômicas, em especial aquelas com níveis mais baixos podem favorecer a toxocaríase (CHIEFFI; UEDA, 1990; CAMPOS JR et al., 2003; PRESTES - CARNEIRO et al., 2008; PRESTES-CARNEIRO et al., 2009). Santos et al. (2009) verificaram associação entre a infecção por Toxocara spp. e o uso de água sem filtrar. Estudos com adultos e crianças mostraram que a prevalência de infecção humana pelo parasito é especialmente mais alta em áreas rurais (HERMANN et al.,1985; HAVASIOVÁ; DUBINSK; STEFANCIKOVÁ, 1993; MAGNAVAL et al., 2001; GONZÁLES-QUINTELA et al., 2006), inclusive em estudos em Goiânia, Goiás (SANTOS et al., 2009) e em Taubaté, São Paulo (KANAMURA; ARAÚJO; KANASHIRO, 2003). Contraditoriamente, na Argentina, não houve relação entre a presença de anticorpos e ser morador de área rural (ALONSO et al., 2004). Hábitos de geofagia (GLICKMAN et al., 1987; TEIXEIRA et al., 2006; ROLDÁN et al., 2009; SANTOS et al., 2009) e onicofagia (ALDERETE et al., 2003; FIGUEIREDO et al. 2005) têm sido considerados como fatores de risco para toxocaríase, especialmente em crianças que têm maior exposição a solo contaminado (GLICKMAN; SCHANTZ, 1981; WORLEY et al., 1984). A contaminação do solo por ovos larvados de Toxocara spp. tem sido considerada como a principal via de transmissão para seres humanos (MAGNAVAL et al., 2001). Autores têm chamado atenção para a importância da contaminação do solo peridomiciliar e jardim residencial na transmissão da toxocaríase para seres humanos (GLICKMAN et al., 1987; MINVIELLE et al., 2000). Em um estudo envolvendo crianças e adultos de duas comunidades no Amazonas foi observado que o maior número de pessoas com sorologia negativa era o daquelas que tinham menor contato com o solo (DAMIAN et al., 2007). Na Argentina, a infecção foi atribuída à ingestão de água e solo contaminados (MINVIELLE et al., 2000). Alonso et al., (2004) relataram que a infecção das pessoas poderia ter sido provocada pela ingestão acidental de ovos em solo contaminado. O quadro 2 mostra o resumo de alguns achados da frequência contaminação de solo em diferentes regiões do mundo.

20 19 QUADRO 2 Frequência de contaminação do solo com ovos de Toxocara spp. em diferentes continentes. Continente/ Localidade Freqüência Autores País (%) Américas U.S.A Connecticut 14,4 Chorazy & Richardson (2005) Argentina Buenos Aires 13,2 Fanrouge et al. (2000) Brasil Fernandópolis 79,36 Cassenote et al. (2011) Mirante do 76,0 Santarém et al. (2010) Paranapanema Ribeirão Preto 20,5 Capuano & Rocha (2006) São Paulo 29,7 Muradian et al. (2005) Sorocaba 53,3 Coelho et al. (2001) Chile Santiago 66, 7 Castilho et al. (2000) Ásia Japão Tikushima 63,3 Shimizu (1993) Tailãndia Bangkok 5,71 Wiwanitkit & Waenlor (2004) Turquia Ankara 45,0 Avcioglu & Burgu (2008) Kinkkara 15,6 Aydenizöz-Ozkayhan et al. (2008) Europa Irlanda Dublin 15,0 O Lorcain (1994) Itália March 33,6 Hábluetzel et al. (2003) Outra possível fonte de infecção humana é o hábito do consumo de carne crua ou mal cozida de hospedeiros paratênicos de Toxocara spp., como coelho (STURCHLER; WEISS; GASMANN, 1990), ovino (SALEM; SCHANTZ, 1992), suíno (FAN et al., 2004), frango (MORIMATSU et al., 2006) e bovino (CHOI et al., 2008). Em um estudo na Coréia do Sul, a prevalência da toxocaríase foi 7,8 vezes maior em pacientes com histórico de ingestão de carne crua bovina (KWON et al., 2006).

21 20 A posse de animais domésticos, particularmente de cães, constitui um fator de risco importante para a infecção por parasitos do gênero Toxocara (AJAYI et al., 2000; FIGUEIREDO et al., 2005; ESPINOZA et al., 2008; ROLDÁN et al., 2009). Vários trabalhos mostram uma associação positiva entre a presença de cães tanto no domicílio quanto na área peridomiciliar e a presença de anticorpos (CHIEFFI et al., 1988; CHIODO et al., 2006; ROLDÁN et al., 2009; SANTOS et al., 2009). Esses animais têm um papel epidemiológico na contaminação de solo de praças e parques públicos (SCHANTZ, 1989; CHIODO et al., 2006). Outros autores demonstraram que é possível que a contaminação do ser humano ocorra por contato direto com o pêlo do cão (WOLFE; WRIGHT, 2003; AYDENIZOZ-OZKAYHAN; YAGCI; ERAT, 2008). Estudos com doadores de sangue têm sido realizados para identificar fatores de risco para doenças infecciosas, como toxoplasmose, bartonelose e febre do Nilo, em indivíduos adultos (COELHO; KOBAYASHI; CARVALHO, 2003; ZARCOVIC et al., 2007; JONES et al., 2008), uma vez que a população de doadores é considerada hígida. Além disso, foi relatado um caso de reação transfusional imediata em receptores de sangue cujo doador possuía anticorpos anti-toxocara (BUCHS; MAILLARD; NYDEGGER, 1991). Entretanto, estudos sobre toxocaríase em doadores de sangue são escassos na literatura. A prevalência de anticorpos anti-toxocara spp. nesse tipo de população foi de 1% na Espanha (PORTUS; RIERA; PRATS, 1989), de 0,7%±1,65% na Nova Zelândia (ZARKOVIC et al., 2007), de 7,0% na Austrália (WARWICK; STEWART; WALKER, 1986), de 10,6% (MINVIELLE et al., 2000) a 38,9% (ALONSO et al., 2004) na Argentina, e de 13,65% na República Eslovaca (HAVASIOVÁ; DUBINSK; STEFANCIKOVÁ, 1993). No Brasil, o único estudo, realizado com doadores de Salvador, Bahia, foi publicado recentemente (DATTOLI et al., 2011). Esses autores registraram prevalência de 46,3%, e associação entre a presença de anticorpos e eosinofilia. A eosinofilia é considerada como o principal achado hematológico na toxocaríase (MAGNAVAL et al., 2001; DESPOMMIER, 2003; FIGUEIREDO et al., 2005; KWON et al., 2006; ROLDÁN et al., 2009).

22 21 Diante dessas premissas, o objetivo do presente estudo foi o de estudar a prevalência e os fatores associados à presença de anticorpos anti-toxocara spp. em doadores de sangue de Presidente Prudente, São Paulo.

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30 29 ARTIGO CIENTÍFICO* PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTI-Toxocara spp. EM DOADORES DE SANGUE DE PRESIDENTE PRUDENTE, SÃO PAULO PREVALENCE AND ASSOCIATED FACTORS WITH ANTI-Toxocara spp. ANTIBODIES IN BLOOD DONORS OF PRESIDENTE PRUDENTE, SÃO PAULO, BRAZIL Elaine Cristina Negri Santos (1,2), Vamilton Alvares SANTARÉM (1), Guita RUBINSKY-ELEFANT (3) & Rogério GIUFFRIDA (1) ABSTRACT Toxocariasis is a cosmopolitan zoonosis caused by Toxocara canis and T. cati, parasites of the dogs and cats, respectively. The disease occurs mostly amongst children, but may affect adults. The aim of this study was to evaluate the seroprevalence of anti-toxocara spp. antibodies in 253 blood donors, aging 19 up to 65 years old, in Presidente Prudente, São Paulo. ELISA test was performed for detection of the IgG antibodies. A survey was applied in order to evaluate the possible factors associated to the presence of antibodies, including individual (gender and age), socioeconomic (scholarship and familial income) and habit information (contact with soil, geophagy, onicophagy and intake of raw/undercooked meat) as well as the presence of dogs or cats in the household. Bivariate analysis was performed in order to evaluate the potential risk factors. The overall prevalence observed in this study was 8.7% (22/253). Contact with soil was the variable associated with the presence of antibodies (p= 0.006; OR = 4.08; IC 95%= ). Although considered not associated with a ELISA positive test, 45% of the individuals answered having the behavior of eating raw/undercooked meat. Educational programmes are necessary in order to reduce the infection of the adult population by visceral/ocular larva migrans agents. KEY WORDS: Toxocariasis; Blood donors; Epidemiology; Seroprevalence * Normas da Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo: (1) Mestrado em Ciência Animal, Universidade do Oeste Paulista-Unoeste, Presidente Prudente, SP, Brazil. (2) Faculdade de Enfermagem, Unoeste. (3) Laboratório de Soroepidemiologia e Imunobiologia - Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil Correspondência: Vamilton Santarém Tel/Fax: vamilton@unoeste.br

31 30 RESUMO A toxocaríase é uma zoonose de distribuição mundial ocasionada por Toxocara canis e T. cati, que são parasitos de cães e gatos, respectivamente. A doença é mais comum em crianças, mas pode também acometer adultos. A finalidade do presente estudo foi avaliar a soroprevalência de IGg anti-toxocara spp. em 253 doadores de sangue entre 19 e 65 anos de Presidente Prudente, São Paulo, pela técnica de ELISA. Um questionário foi aplicado para avaliar os fatores que poderiam estar associados à presença de anticorpos, incluindo informações individuais (sexo e idade, tipagem sanguínea), socioeconômicas (escolaridade e renda familiar, presença de quintal na casa, local de moradia e condições sanitárias), comportamentais (contato com solo, hábitos de geofagia, onicofagia e consumo de carne crua/mal cozida) e presença de cães ou gatos. As avaliações dos fatores associados foram avaliadas pela análise bivariada. A frequência observada foi de 8,7% (22/253). Das variáveis estudadas, houve apenas associação entre a presença de anticorpos e contato com solo (p= 0,006; OR = 4,08; IC 95%= 1,456-11,431). Foi observado que 45% dos indivíduos afirmaram ter o hábito de consumir carne crua embora não tenha havido associação estatística. Programas educativos devem ser adotados para reduzir a infecção da população adulta por agentes de larva migrans visceral/ocular. PALAVRAS CHAVE: Toxocariasis; Doador Sangue; Epidemiologia; Soroprevalência

32 31 INTRODUÇÃO A toxocaríase é uma zoonose causada por nematódeos do gênero Toxocara, particularmente T. canis e T. cati, cujos hospedeiros definitivos são, respectivamente, o cão e o gato 1,25. A doença tem distribuição mundial e é endêmica em todas as partes do mundo 25, incluindo países industrializados, onde é considerada como a helmintose mais prevalente 47. Outros autores consideram que a toxocaríase é altamente prevalente em países em desenvolvimento, ressaltando que sua importância global é totalmente subestimada 37,41,70. O homem é um hospedeiro paratênico e a infecção se dá principalmente pela ingestão acidental de ovos embrionados presentes no solo, especialmente em áreas públicas contaminadas por fezes de animais 25,53. Após a ingestão de ovos, as larvas infectantes eclodem, penetram na parede intestinal e migram através dos órgãos 25, onde podem ocasionar lesões graves, que são determinadas pela carga parasitária, frequência de infecção, sítios de migração da larva e a intensidade da resposta inflamatória do hospedeiro 59,63. A toxocaríase visceral pode ser assintomática ou ocasionar principalmente distúrbios hepáticos 7,11,18, respiratórios 4,32, neurológicos 50,52 e oftálmicos 7,63 como endoftalmite 64, uveite 10 e até cegueira 73 Métodos indiretos, como a detecção de IgG (imunoglobilina G) anti-toxocara no soro ou fluidos biológicos dos pacientes, tem sido amplamente empregado para o diagnóstico da infecção humana por Toxocara spp, particularmente a técnica de ELISA (Enzyme-Linked Imnmunosorbent Assay- Ensaio de Imunoabsorção Enzimática) 28,61. A toxocaríase é mais prevalente em crianças 56 por ser mais susceptíveis a infecção devido ao contato maior com áreas contaminadas com fezes de cães, gatos, e aos hábitos de geofagia e onicofagia 40,67. A prevalência em crianças varia de 5,2% em Havana, Cuba 49 a 76,6%, na Taiwan 31. No Brasil, essa variação é de 8,7% em Uberlândia 67 a 54,8% São Paulo 33. Em Presidente Prudente, São Paulo, a seroprevalência, em crianças, foi de 11,1% 60. Estudos têm mostrado a importância da toxocaríase em indivíduos adultos. Doadores de sangue são considerados como um bom modelo para estudo da prevalência de anticorpos contra agentes responsáveis por importantes enfermidades em indivíduos adultos hígidos, incluindo toxoplasmose 22,66,72, febre do Nilo e bartonelose 72.