ANS CRO 6836

Transcrição

1 ANS CRO 6836 ANS

2 SUMÁRIO CLÁUSULA PRIMEIRA: ATRIBUTOS DO CONTRATO...2 CLÁUSULA SEGUNDA: CONDIÇÕES DE ADMISSÃO...2 CLAUSULA TERCEIRA: COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS...3 CLAUSULA QUARTA: EXCLUSÕES DE COBERTURA...4 CLAUSULA QUINTA: VIGÊNCIA DO CONTRATO...4 CLAUSULA SÉXTA: PERÍODOS DE CARÊNCIA...4 TABELA DE PROCEDIMENTOS...5 Consultas...5 Preventiva...5 Dentistica/Pediatria...5 Cirurgia...5 Endodontia...6 Odontopediatria...6 Periodontia...7 PrÓtese (Rol de procedimentos cobertos ANS)...7 CLAUSULA SÉTIMA: ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA...7 CLAUSULA OITAVA: MECANISMOS DE REGULAMENTAÇÃO...8 CLAUSULA NONA: FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE...8 CLAUSULA DÉCIMA: REAJUSTE...9 CLAUSULA DÉCIMA PRIMEIRA: FAIXAS ETÁRIAS...10 CLAUSULA DÉCIMA SEGUNDA: REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS...10 CLAUSULA DÉCIMA TERCEIRA: CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO...12 CLAUSULA DÉCIMA QUARTA: RECISÃO CONTRATUAL...13 CLAUSULA DÉCIMA QUINTA: DISPOSIÇÕES GERAIS...14 CLAUSULA DÉCIMA SEXTA: ELEIÇÃO DO FORO...17

3 2 3 CONTRATO PARA PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLOGICA CLÁUSULA PRIMEIRA: ATRIBUTOS DO CONTRATO Este instrumento particular tem por objetivo regular a prestação de assistência odontológica, sob a forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, observando o disposto no art. 1º, inciso. I, da Lei 9656/98, compreendendo todos os procedimentos do Rol de Procedimentos Odontológicos editado pela ANS, vigente à época do evento, com cobertura de todas as doenças do CID-10, no que se refere à saúde bucal. O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. CLÁUSULA SEGUNDA: CONDIÇÕES DE ADMISSÃO O Benefi ciário terá sua inclusão solicitada pela CONTRATANTE, e passará à condição de benefi ciário tão logo se verifi que a efetivação, pela Operadora, de sua adesão ao contrato. Os componentes do grupo elegível deverão fazer sua opção de inclusão no contrato, bem como de seus dependentes elegíveis, no prazo de 60 (sessenta) dias da data de início de vigência do contrato. Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha com a CONTRATANTE vínculo de caráter profi ssional, classista ou setorial. Podem ser inscritos no plano como Benefi ciários Titulares as pessoas que comprovem os seguintes vínculos com a CONTRATANTE: Relação empregatícia ou estatutária; Os sócios da contratante; Os administradores da contratante; Os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratente, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Agentes políticos; Trabalhadores temporários; Estagiários e menores aprendizes Podem ser inscritos perante solicitação da CONTRATANTE, como Benefi ciários Dependentes, a qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação àquele: a) O cônjuge; b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo por decisão judicial. c) Os fi lhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos; d) Os tutelados e os menores sob guarda; e) Demais membros do grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo ou até segundo grau de parentesco por afi nidade. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência à saúde. Em caso de inscrição de fi lho adotivo menor de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Benefi ciário Titular ou Dependente adotante. CLAUSULA TERCEIRA: COBERTURAS E PROCEDIMENT OS GARANTIDO S O CONTRATADO prestará serviços, exclusivamente odontológicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente na época da realização do evento, para todas as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais de Odontologia (CFO), visando o tratamento das doenças constantes na Classifi cação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), relacionadas à saúde bucal, incluindo: A cobertura de exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatorias solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a fi nalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela agência nacional de saúde suplementar vigente à época do evento, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos odontológicos da rede; - Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos. O Beneficiário poderá receber atendimento pela CONTRATADA dos procedimentos odontológicos não cobertos por este contrato, cuja negociação e pagamento será feito diretamente pelo Benefi ciário à CONTRATADA, de acordo com a tabela de valores desta, não se responsabilizando a ESTIPULANTE pelo inadimplemento ou mora das obrigações.

4 4 5 CLAUSULA QUARTA: EXCLUSÕES DE COBERTURA Não estão incluídos neste contrato, como obrigação da CONTRATADA, os procedimentos relativos a: I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II- procedimentos odontógicos para fi ns estéticos; III- fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; IV- fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; V- tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; VI- casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; VII- procedimentos buco-maxilares que necessitarem de internação hospitalar, bem como os exames complementares solicitados para este fi m; VIII- estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar bem como os exames complementares solicitados para este fi m, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução destes procedimentos; IX- procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS vigente à época do evento. CLAUSULA QUINTA: VIGÊNCIA DO CONTRATO O presente Contrato vigorará pelo prazo de 24 meses, contados da data da assinatura do contrato, juntamente com o pagamento da primeira fatura. O contrato será renovado automaticamente por períodos sucessivos de 18 (dezoito) meses, salvo se houver manifestação escrita em contrário de qualquer das partes, com 60 (sessenta) dias de antecedência ao termino do contato. CLAUSULA SÉXTA: PERÍODOS DE CARÊNCIA Deverão ser observados os seguintes prazos de carências, a contar da data de assinatura da proposta de adesão de cada benefi ciário: Procedimentos Urgências ou Emergências Odontológicas Demais Casos Carências 24 horas 30 dias O pagamento antecipado de contraprestações, não elimina ou reduz os prazos de carências. Não será exigida carência quando houver 30 benefi ciários ou mais no momento da adesão do benefi ciário CONSULTAS TABELA DE PROCEDIMENTOS Consulta Inicial Consultas de Emergência (horário comercial) Consultas de Emergência (horário noturno, sábado, domingo e feriados) Rx Periapical PREVENTIVA Aplicação tópica de fl úor (até 12 anos) Profilaxia por arcada: Inclui orientação, controle de placa, polimento Coronário e técnicas de escovação. DENTÍSTICA / PEDIÁTRIA Restauração em amálgama 1 (uma) face Restauração em amálgama 2 (duas) faces Restauração em amálgama 3 (três) faces Restauração em amálgama 4 (quatro) faces Restauração Resina Fotopolimerizável 1 face Restauração Resina Fotopolimerizável 2 faces Restauração Resina Fotopolimerizável 3 faces ou mais Núcleo de Preenchimento Condicionamento em Odontologia CIRURGIA Exodontia de raiz residual Exodontia com retalho Exodontia de dente decíduo Exodontia simples Biópsia Redução de luxação da ATM Alveoplastia Cirurgia de Torus Palatino/Mandibular

5 Apicectomia unirradicular c/ ou s/ obturação retrógada Apicectomia multirradicular c/ ou s/ obturação retrógrada Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodòntica Correções de bridas musculares/bridectomia Reimplante dentário com contenção Enxerto gengiva livre Excisão de mucocele Exodontia de dente incluso (retido) Exodontia de dente semi-incluso Frenectomia Drenagem de Abcesso Intraoral Tratamento cirúrgico de fístulas Buco-nasais ou Buco-sinusais Punção aspirativa com Agulha fi na/coleta de raspado em lesões Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos ósseos/ cartilaginosos na mandíbula/maxila Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles na mandíbula/maxila Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogénicos sem reconstrução Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila ENDODONTIA Capeamento pulpar direto ou indireto Pulpotomia Clareamento de dentes desvitalizados (por elemento) Retratamento endodôntico de unirradicular Retratamento endodôntico de birradicular Retratamento endodôntico de 3 ou mais canais Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico de 3 ou mais canais ODONTOPEDIATRIA Colagem de fragmentos Exodontia de dente decíduo Pulpoctomia em decíduo Restauração de ionômero de vidro Aplicação de Selante por Hemi arco Aplicação de Cariostático (Quatro Hemi arcadas) Remineralização Tratamento endodôntico em decíduos Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato PERIODONTIA Aumento de coroa clínica Imobilização dentária com resina fotopolimerizável Gengivectomia ou gengivoplastia por segmento Raspagem por arcada supra gengival (manual ou ultrasom). Já inclui item Raspagem subgengival por arcada. Já inclui o item Cirurgia de retalho, para raspagem e alisamento radicular por segmento Curetagem de abscesso periodontal Enxerto gengival livre por hemi arco Enxerto ósseo liofi lizado PRÓTESE (ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ANS) Núcleo de Preenchimento Reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré-fabricado - inclui a peça protética Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de RMF (restauração metálica fundida) Reabilitação com coroa total metálica unitária - inclui peça protética Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui peça protética CLAUSULA SÉTIMA: ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Estão cobertos os atendimentos aos casos de urgência e emergência, incluindo os seguintes procedimentos: Curativo em caso de hemorragia bucal; Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose; Imobilização dentária temporária; Recimentação de peça protética; Tratamento de alveolite; Colagem de fragmentos; Incisão e drenagem de abscesso extra oral; Incisão e drenagem de abscesso intra oral; Reimplante de dente avulsionado. Fica assegurado ainda reembolso, nos limites das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência odontológica, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela CONTRATADA.

6 8 9 O valor do reembolso nas urgências e emergências não poderá ultrapassar a R$ 50,00 As despesas serão reembolsadas de acordo, com a relação de preços de serviços odontológicos praticados pela CONTRATADA, pagáveis no prazo máximo de 20 (VINTE) dias, devendo o Beneficiário, para tanto, apresentar os documentos relacionados a seguir: Relatório do odontólogo assistente, declarando diagnóstico, tratamento efetuado e data do atendimento; Recibo ou nota fi scal de honorários dos assistentes, auxiliares, anestesistas e outros, discriminando as funções a que se referem. O reembolso será efetuado através de depósito em conta corrente, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data de entrega da documentação completa, nos escritórios da CONTRATADA. Fica estabelecido o prazo de um ano de prescrição para o benefi ciário apresentar os documentos. CLAUSULA OITAVA: MECANISMOS DE REGULAMENT AÇÃO Os atendimentos serão prestados nas clínicas próprias e credenciadas da CONTRATADA, constante no manual do usuário. Para todos os procedimentos cobertos, excetuando urgência, emergências e prevenção, o benefi ciário deverá apresentar ao estabelecimento ou profi ssional prestador dos serviços credenciados pela CONTRATADA, além dos documentos de identifi cação, a guia de autorização, devidamente assinada pela CONTRATADA. Não será necessária autorização prévia para realização de procedimentos, ou seja, na utilização dos serviços oferecidos pelo plano em questão. É garantida, no caso de situações de divergência odontológica, a defi nição do impasse por meio de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da CONTRATADA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profi ssionais acima nomeados, cuja remuneração fi cará a cargo da CONTRATADA. CLAUSULA NONA: FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE Este plano será custeado em regime de pré-pagamento. A responsabilidade pelo pagamento das contraprestações pecuniárias dos benefi ciários à operadora será da pessoa jurídica contratante. Quando a data de vencimento cair em dia que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente. As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação de pessoal enviada pela CONTRATANTE. A fatura se baseará nos dados disponíveis, realizando-se os acertos nas faturas subsequentes. Se a CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente à CONTRATADA, para que não se sujeite a consequência da mora. Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 10% (dez por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento). O beneficiário que não realizar o pagamento da sua contribuição na forma e prazo acordado com a Contratante por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que seja comprovadamente notifi cado até o quinquagésimo dia de inadimplência, poderá ser excluído do plano a pedido da Contratante. A Contratada não poderá fazer distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os benefi ciários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados. CLAUSULA DÉCIMA: REAJUSTE 1. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do Índice com o IPC - Saúde (Índice de Preços ao Consumidor do Setor da Saúde), da FIPE - Fundação Instituto de Pesquisas Economicas ou em função de reavaliação dos cálculos atuariais, ou ainda, pela variação dos custos dos serviços, mediante acordo entre as partes. 1.1 Este será apurado no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 30 dias em relação à data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do Contrato. 2. Caso seja verifi cado o desequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado. 2.1 O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de (40)% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas odontológicas e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:

7 10 11 S Reajuste = 1 x100 Sm Onde: S - Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses) Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato 2.3. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto no item 2, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especifi cado no item 1 e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes. 3. Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 1, será estipulado novo índice mediante instrumento específi co. 4. Independentemente da data de inclusão dos usuários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendose esta como data base única. 5. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato. 6. Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação do contrato à Lei 9656/ Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determinado pela legislação em vigor. CLAUSULA DÉCIMA PRIMEIRA: FAIXAS ETÁRIAS Não se aplica a este contrato. CLAUSULA DÉCIMA SEGUNDA: REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS Do direito de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados. 1. A CONTRATANTE assegura ao benefi ciário titular que contribuir para o plano privado de assistência à saúde no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, ou aposentadoria, o direito de manter sua condição de benefi ciário - e dos benefi ciários dependentes a ele vinculados - nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma junto à CONTRATANTE o pagamento integral das mensalidades, conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998, observada a Resolução nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações O período de manutenção da condição de benefi ciário para ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa será de um terço do tempo de contribuição ao plano, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses O período de manutenção da condição de benefi ciário para o ex-empregado aposentado será: a) indeterminado, se o ex-empregado contribuiu para o plano pelo prazo mínimo de dez anos; ou b) à razão de um ano para cada ano de contribuição, se o ex-empregado contribuiu por período inferior a dez anos. 3 - A manutenção da condição de benefi ciário está assegurada a todos os dependentes do benefi ciário demitido ou aposentado inscritos quando da vigência do contrato de trabalho (artigo 30, 2º, e artigo 31, 2º da Lei nº 9656, de 1998), podendo o direito ser exercido individualmente pelo ex-empregado ou com parte do seu grupo familiar (artigo 7º, 1º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações); 4 - O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da comunicação inequívoca do empregador sobre a opção de manutenção da condição de benefi ciário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho formalizada no ato da concessão do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria (artigo 10 da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações); 5 - O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá incluir novo cônjuge e fi lhos no período de manutenção da condição de benefi ciário (artigo 7º, 2º da RN nº 279, de 2011); 6. Em caso de morte do ex-empregado demitido ou aposentado, o direito de permanência no plano é assegurado aos dependentes nos termos do disposto no artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998 e no artigo 8º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações); 7. O direito de manutenção assegurado ao benefi ciário demitido ou aposentado não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas ou acordos coletivos de trabalho (artigo 30, 4º e artigo 31, 2º da Lei nº 9656, de 1998, e artigo 9º da RN nº 279, de e suas posteriores alterações); 8. A condição de beneficiário deixará de existir: a) pelo decurso dos prazos de manutenção previstos nos parágrafos únicos dos artigos 4º e 5º

8 12 13 da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações; ou b) pela admissão do benefi ciário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego considerado novo vínculo profi ssional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão (artigo 30, 5º e artigo 31, 2º da Lei nº 9656, 1998 c.c inciso II e 1º do artigo 26 e inciso III do artigo 2º da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações); ou c) pelo cancelamento pelo empregador do benefício do plano privado de assistência à saúde concedido aos seus empregados ativos e ex-empregados (inciso III do artigo 26 da RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações). 9. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de benefi ciário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998, o direito de exercer a portabilidade especial de carências para plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, em operadoras nos termos do disposto no artigo 28 da RN nº 279, de 2011, c.c artigo 7º - C da RN nº 186, de 2009, e suas posteriores alterações. 10. Ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa e dela vem a se desligar é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário nos termos do disposto no artigo 31 da Lei nº 9656, de 1998 e na RN nº 279, de 2011, e suas posteriores alterações. Do cancelamento do benefício do plano privado de assistência à saúde. No caso de cancelamento do benefício do plano privado de assistência à saúde oferecido aos empregados e ex-empregados da CONTRATANTE, os benefi ciários poderão optar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o cancelamento do benefício, em ingressar em um plano Individual ou Familiar da Contratada, sem a necessidade do cumprimento de novos prazos de carência, desde que: a) A contratada disponha de um plano individual ou familiar; b) O benefi ciário titular se responsabilize pelo pagamento de suas mensalidades e de seus dependentes; c) O valor da mensalidade corresponderá ao valor da Tabela Vigente na data de adesão ao plano Individual Familiar; Incluem-se no universo de benefi ciários todo o grupo familiar vinculado ao benefi ciário titular. CLAUSULA DÉCIMA TERCEIRA: CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRI O A perda da qualidade de benefi ciário poderá ocorrer nas seguintes situações: 1. Perda da qualidade de benefi ciário titular: Pela rescisão do presente contrato; Pela perda do vínculo com a pessoa jurídica contratante, ressalvadas as condições previstas nos artigos nº 30 e nº 31 da Lei nº 9.656/98; Fraude praticada pelo benefi ciário titular, apurada de acordo com a legislação vigente. 2. Perda da qualidade de benefi ciário dependente: Pela perda da condição de dependência prevista nas condições gerais deste contrato; A pedido do Benefi ciário Titular; Fraude praticada pelo Benefi ciário Dependente, apurada de acordo com a legislação vigente. 3. Caberá tão somente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de benefi ciários. 4. A contratada só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses: Fraude; Perda do vínculo do titular com a pessoa jurídica contratante, ou de dependência, previstos neste contrato. CLAUSULA DÉCIMA QUARTA: RECISÃO CONTRA TUAL O contrato poderá ser rescindido pela Operadora, obrigatoriamente mediante aviso prévio de 60(sessenta) dias, se, após a comprovação de que a composição do grupo beneficiário ou a natureza dos riscos tenha sofrido alterações tais que a tornaram incompatíveis com as condições mínimas de manutenção e não seja possível, mediante comum acordo entre a Operadora e a Contratante, o restabelecimento de equilíbrio técnico atuarial do contrato. O Contratante poderá requerer a Operadora o cancelamento do seu contrato, por escrito, desde que esteja em dia com a quitação de suas mensalidades e mediante um aviso prévio de 60(sessenta) dias e o pagamento á vista de uma multa compensatória, arbitrada em 2 (dois) vezes o valor da ultima fatura anterior. No período de aviso-prévio do contrato não poderá haver inclusão ou exclusões como também liberação de novos tratamentos. A falta de pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, poderá acarretar o cancelamento automático do contrato, bem como a inscrição do nome do Contratante no Serviço de Proteção ao Credito- SPC.

9 14 15 A partir do primeiro dia de cancelamento, cessam, para todos os efeitos legais, a responsabilidade da Operadora por qualquer atendimento odontológico realizado após essa data. Quaisquer despesas decorrentes de atendimento odontológico obtido indevidamente por qualquer benefi ciário após o cancelamento do contrato serão de exclusiva responsabilidade da Contratante que expressamente reconhece que as mesmas constituem dividas líquidas, certa e exigível em favor da Operadora. As despesas mencionadas no item acima serão acrescidas do custo administrativo pelas mesmas geradas, desde já fi xadas em 20% (vinte por cento) do valor efetivamente gastos. Em caso de cancelamento do contrato entre o benefi ciário titular e a Contratante, fi ca assegurado ao mesmo direito de contratar individualmente com a Operadora um novo plano Odontológico com cobertura equivalente e sem o cumprimento de nova carência, estando assegurado ainda o mesmo valor da mensalidade vigente á data da rescisão. As garantias mencionadas no item anterior, somente serão asseguradas, caso o benefi ciário titular comunique á Operadora sua intenção em adquirir o Plano Odontológico, por escrito, num prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da data da rescisão do contrato São causas de cancelamento imediato do contrato: Omissão, falsidade, inexatidão ou erro nas declarações constantes da proposta de adesão; Tentativa de impedir ou dificultar quaisquer exames ou diligencia, necessárias a resguardar os direitos da Operadora; infrações ou fraudes comprovadas praticadas pelo beneficiário, com o objetivo de vantagem ilícita do contrato CLAUSULA DÉCIMA QUINTA: DISPOSIÇÕES GERAIS Integram este contrato, para todos os fi ns de direito, a Proposta de Admissão assinada pelo (a) Contratante, o Catálogo de Serviços Odontológicos, o Cartão de Identifi cação, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC). Ocorrendo a perda ou extravio do documento de identificação, o(a) CONTRATANTE deverá participar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identifi cação no valor de R$ 1,00 (um real), sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito, pela CONTRATADA. Os usuários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos. São adotadas as seguintes defi nições: ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar. ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo benefi ciário. ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL: é aquele executado em consultório odontológico, cujos procedimentos não necessitam de anestesia geral. BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência odontológica. CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a freqüência de utilização, perfi l do benefi ciário, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-fi nanceiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos benefi ciários pela contraprestação. CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: cédula onde se determina a identidade do benefi ciário e código de inscrição. CATÁLOGO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS: relação, com os respectivos endereços, dos dentistas credenciados, clínicas, com destaque para os locais de atendimento de urgência e emergência. CID-10: é a Classifi cação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão. CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo benefi ciário diretamente à operadora, após a realização de procedimento. CONSULTA: é o ato realizado pelo odontólogo que avalia as condições clínicas do benefi ciário.

10 16 17 CONTRATADA: operadora de plano de saúde que se obriga a garantir a prestação de serviços de assistência odontológica aos benefi ciários do plano ora convencionado. DEPENDENTE: Benefi ciário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um benefi ciário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante. EVENTO: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica que tenham como origem ou causa, o mesmo dano à saúde do beneficiário em decorrência de acidente pessoal ou doença. EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo dentista, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do benefi ciário. CLAUSULA DÉCIMA SEXTA: ELEIÇÃO DO FORO Fica eleito o foro da Comarca de São Paulo/SP como o único competente para procurar e julgar todas e quaisquer questões originárias do presente contrato, por mais privilegiado que seja ou venha ser qualquer outro. Por estarem de pleno acordo, as partes acima assinam o contrato em 02 (Duas) vias de igual teor. CONTRATANTE: São Paulo,... de... de FRANQUIA: é o valor fi nanceiro a ser pago pelo benefi ciário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora. MENSALIDADE: é a contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora. CONTRATADA: AESP ODONTO S/C LTDA. ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente. PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função. PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência. PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar qualquer ato odontológico não considerado de urgência e que pode ser programado. TESTEMUNHAS: 1ª 2ª Nome: Nome: RG: RG: TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: consideram-se procedimentos de urgência/emergência aqueles previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.