CIRURGIA DE MAISON (M.E. Mason) 1980

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1 CIRURGIA DE MAISON (M.E. Mason) 1980 CIRURGIA DE MAISON É uma cirurgia que foi muito usada nos Estados Unidos (desenho da esquerda) desde Consiste em somente grampear o estômago, criando um pequeno pouch do estômago, pequena bolsa de 30 a 50 ml, sem isolá-lo do restante do estômago. Ela apenas restringe a entrada do alimento no estômago. Ainda é feita nos Estados Unidos. O Paciente tem fácil reganho de peso. Foi muito usada no Brasil mas caiu em desuso pelo grande número de pacientes que tiveram reganho de peso. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela é 100% reversível em caso de complicações. CIRURGIA MODIFICADA DE LAZZAROTTO & SOUZA CIRURGIA LAZZAROTTO E SOUZA

2 A cirurgia Modificada de Lazzarotto & Souza (o desenho da esquerda é o intestino normal e da direita a cirurgia de Lazzarotto) é uma cirurgia pouco agressiva, e tem sua base científica em princípios de várias cirurgias: a- captou a restrição da cirurgia restritiva da banda gástrica e da cirurgia de Maison do estômago; b- usou as anastomoses (junção) jejunoileal das cirurgias do estômago e da cirurgia de Paine no intestino delgado. Sedimenta-se cientificamente nos princípios de fisiologia do aparelho digestivo. Preserva todo o estômago que faz o bolo alimentar. Preserva todo o duodeno que é a porção inicial do intestino delgado. No duodeno são absorvidos os principais nutrientes e minerais como o cálcio e outros. Participa com a secreção de enzimas e hormônios indispensáveis para a digestão e absorção do bolo alimentar. Preserva o início do jejuno e o final do íleo em 100% de suas funções. Esta cirurgia apenas modifica o trajeto do alimento criando dois caminhos: o 1º mais estreito (restritivo, que restringe) para efetuar uma diminuição da entrada do quimo naquela região (a pessoa só engorda porque absorve nutrientes a mais do que deveria); o 2º mais largo facilitando a passagem de mais nutrientes do intestino delgado que absorve para o intestino grosso que só absorve líquidos e alguns minerais. O quimo que segue pelo trajeto estreito (restritivo) é quase totalmente absorvido para suprir as necessidades de sais minerais, vitaminas e nutrientes para as células e o mais largo, como um atalho (bypass) deixa fluir mais quimo do intestino delgado para o grosso. A absorção de calorias pelo intestino delgado estará diminuída, e em conseqüência ocorrerá perda de peso com melhora de uma série de doenças direta ou indiretamente relacionadas com a obesidade sem abster- se do maior prazer que é o comer. Não retira nem isola nenhum segmento do estômago ou do intestino. Respeita os princípios fisiológicos de absorção de cada órgão e é 100% reversível em casos de complicações. Essa técnica preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo professor Aniceto Baltazar, Alcoy-Espanha. Ela é 100% reversível em caso de complicações. Inconveniências da cirurgia Lazzarotto e Souza: 1 terá que tomar água com os alimentos; 2 ingerir verduras e legumes antes dos demais alimentos; 3 mastigar bem a comida, para evitar gases e fezes fétidos e outros citados anteriormente; 4 se gostar de comer a banha da picanha ou muita gordura, duas horas após terá que ir ao banheiro; 5 deve moderar doces, sucos naturais e bebidas alcoólicas até atingir o emagrecimento desejado; 6 estão sujeito às complicações comuns de qualquer cirurgia do aparelho digestivo, tais como: bridas, aderências e volvos intestinais (conhecido como nó no intestino). RESULTADOS DE 2600 PACIENTES OPERADOS DE 1986 A Apresentação no congresso de nutrologia: Média de emagrecimento em porcentagem de peso total: 1 o mês 12,5%; 2 o mês 5%; 3 o mês 4,2%; do 4 o ao 6 o mês 6,1% ; do 7 o ao 12 o mês 9,3%; do 13 o ao 24 o mês 8%; do 25 o mês em diante ocorreu reganho de peso de 3%. Perda de 42,1% do peso total. Durante o período de, de acompanhamento, os pacientes não apresentaram distúrbio nutricional, bioquímico e metabólico. A mortalidade até 6 meses de pós operatório foi de 0,305, sendo que as causas foram de embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio aneurisma cerebral, broncopneumonia e broncoaspiração, e no trans operatório 0,1%.

3 CIRURGIAS COM TÉCNICAS MISTAS: DISABSORTIVAS (QUE LEVAM À MÁ ABSORÇÃO) E RESTRITIVAS (RESTRINGINDO A QUANTIDADE DE ALIMENTO NO ESTÔMAGO). CIRURGIAS MAIS DISABASORTIVAS E MENOS RESTRITIVAS Características: Reduzem a absorção pela derivação de grande parte do intestino delgado; Exclui a maior parte do intestino delgado do trânsito alimentar; Deixam o estômago com capacidade menor que 150ml, extirpando o restante; Mais indicadas para pacientes super obesos e diabetes tipo II TÉCNICA DE SCOPINARO (Nicola Scopinaro) DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA TÉCNICA DE SCOPINARO Técnica de Scopinaro (desenho da esquerda): 1- Grande parte do estômago é retirada, 2/3 a 2/5 da parte inferior e média gástrica. É realizado um longo isolamento do intestino. O duodeno e a maior parte do jejuno e parte do íleo ficam isolados do trânsito principal, provocando assim uma baixa absorção de açúcares e gordura. Faz uma anastomose (união cirúrgica) de 250 cm da porção do íleo ao estômago, dos quais 200 cm são de alça alimentar (alça alimentar é o segmento do intestino que conduz o alimento do estômago até atingir a entrada da alça por onde flui a bile e as secreções do pâncreas, duodeno e parte do jejuno-íleo isolados) e 50 cm de alça comum (alça comum é o segmento final do intestino delgado onde se unem os nutrientes vindos do estômago e as secreções da alça isolada). A maior parte do intestino delgado fica totalmente isolada do trânsito principal não dando passagem para os alimentos. A grande vantagem dessa técnica é que a pessoa não precisa reduzir drasticamente a quantidade de alimentos a serem ingeridos. Resultados: 1- redução permanente de absorção de nutrientes; 2- normaliza a glicemia e colesterol em 100%dos casos; Algumas desvantagens: odor das fezes, flatulências, diarréia, desnutrição e algumas pessoas ficam com odor forte na pele. A pessoa deve sempre ingerir suplementos vitamínicos, ter uma boa alimentação e fazer acompanhamento junto com a equipe que o operou, para o resto da vida.

4 A perda de peso, indicação e contra indicação são as mesma que para a cirurgia de Fobi- Capella. Mortalidade em torno de 0,5% a 0,75%, anemia em menor de 0,5% (necessária suplementação de ferro e folato), desmineralização óssea (necessária suplementação de cálcio e vitamina D), complicações neurológicas (necessária suplementação de vitamina B), desnutrição protéica em 3% com 1,3% de recidiva, diarréia freqüente e muito fétida (queixa mais comum), alto índice de cálculos de vesícula (são feitas colecistectomias preventivas no transoperatório), hepatopatias (lembrando as antigas cirurgias disabsortivas) e muitos voltam a ganhar peso. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações. Técnica de Marceau Hess Duodenal Switch Derivação Bilio-pancreática - Sleeve Gastrectomy Cirurgia preferida por Dr. Aniceto Baltasar C.V. em Alcoy-Espanha TÉCNICA DE MARCEAU-HESS DUODENAL SWITCH A técnica de Marceau -Hess Duodenal Switch- (desenho da esquerda) segue princípios que lembram a cirurgia de Scopinaro, com algumas diferenças: em vez de cortar o estômago transversal, corta longitudinalmente preservando o piloro (válvula na saída do estômago). Isola o duodeno, a maior parte do jejuno e parte do íleo. Deixa de alça alimentar simples, gastro-jejunal 1,50 m de íleo e 1,00 m de íleo terminal como alça alimentar comum. Esta cirurgia tem as mesmas complicações da cirurgia de Scopinaro, porem em menor intensidade porque preserva a saída do estômago. Vertical Subtotal Gastrectomy, Bilio-Pancreatic Derivation, Duodenal Switch baltazar, MD e cols Obesity Surgery 11,pp-pp Complicações: Obstrução do intestino delgado 2%, fístula gástrica 2%, fístula duodenal 1,5%, tromboflebite profunda 0,7%, embolia pulmonar 0,5%, pneumonia 0,5%, SARA 0,2%, esplenectomia 0,9%, fístula de Y de Roux 0,2%, sangramento pós-operatório 0,5%, abscesso 0,2%, obstrução da anastomose duodenal 0,7%. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações.

5 CIRURGIA DE AUREO LUDOVICO INTERPOSIÇÃO ILEAL Ileal Interposition Sleeve Gastrectomy - Interposição Ileal(desenho da esquerda) Esta cirurgia resseca grande parte do estômago e interpõe segmento de ileo terminal no início do jejuno. Seu princípio: ao interpor segmento do íleo terminal no jejuno, irá provocar o efeito incretínico dos hormônios produzidos pelas células L que viriam naquele pequeno segmento, melhorando o diabetes tipo II. Desencadeia melhora do diabetes, segundo o autor. Tal princípio deixa dúvidas nesta cirurgia porque o mesmo autor num curto período já mudou a técnica fazendo outra cirurgia, lembrando a cirurgia de Marceau- Hess, que veremos na sequência. É uma técnica cirúrgica recente e é cedo para concluirmos se é efetiva em longo prazo ou se faz melhorias temporárias. O que já existe em livros (livro de Sabiston- Tratado de Cirurgia) é o seguinte: na década de 50 já se interpunha um segmento de íleo no início do jejuno para tratamento das dislipidemias. Após anos o segmento interposto de íleo se transforma em jejuno (jejunização do ileo) adquirindo as mesmas funções do jejuno. Se ocorrer o mesmo nesta cirurgia todos os operados voltarão a ter diabetes. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível.

6 CIRURGIA MODIFICADA DE AUREO LUDOVICO INTERPOSIÇÃO ILEAL MODIFICADA Ileal Interposition Diverted Sleeve Gastrectomy (desenho da esquerda) - Interposição Ileal Variante Cirúrgica - Dr. Aureo Ludovico. É uma variante técnica mais agressiva que a anterior. É feita uma cirurgia lembrando as cirurgias biliodigestivas (MARCEAU-HESS). Interpõe segmento de íleo terminal mais longo na saída do estômago, bem maior que da cirurgia anterior. Isola o duodeno e segmento de jejuno por onde transita a bile, seguindo os princípios da cirurgia de Scopinaro e de Hess, diferenciando-se delas pelo segmento mais longo da alça comum. Faz lembrar o comprimento aproximado da cirurgia de Fobi- Capella no tocante ao comprimento da alça biliar e da alça alimentar, porém mais agressiva em relação à cirurgia de Fobi-Capella porque retira parte do estômago. Apesar de ser uma cirurgia mais agressiva é regida pelos mesmos princípios da jejunização do íleo segundo o livro Sabiston, citado anteriormente. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível.

7 CIRURGIA DE DOMENE CIRURGIA DE DOMENE A cirurgia de Carlos Eduardo Domene (desenho da esquerda) é uma cirurgia de Scopinaro porem menos agressiva por não retirar o estômago, aliada à cirurgia de Fobi-Capella que isola parte do estômago, todo o duodeno e grande parte do jejuno e íleo. Idealizada por um brasileiro. Deixa um grande segmento do estômago, duodeno e jejuno exclusos. Faz anastomose do íleo no estômago latero-terminal parcial do estômago, e latero-lateral do jejuno ao íleo, com um coto gástrico cego. Seus benefícios e complicações são similares às cirurgias mais disabsortivas e menos restritivas. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações.

8 CIRURGIAS MAIS RESTRITIVAS E MENOS DISABSORTIVAS CIRURGIA DE FOBI-CAPELLA CIRURGIA DE FOBI-CAPELLA A cirurgia de Fobi-Capela (desenho da esquerda) é uma cirurgia muito restritiva dos alimentos no estômago e pouco menos disabsortiva no intestino, isolando todo o duodeno e boa parte do intestino delgado. Restritiva porque restringe o estômago de 1500ml para 30 a 50ml (2 a 3,2% do seu tamanho), deixando-o equivalente ao tamanho de um copo de cafezinho. Fica isolado sem função mais ou menos 97% do estômago. É chamada bypass gástrico, popularmente denominada cirurgia do grampo e do anel. Pode ser com ou sem anel de contensão em torno do pequeno estômago. Pode ser feita com ou sem gastrostomia preventiva (gastrostomia é um orifício feito do estômago à parede abdominal para alimentação por tubos, em caso de complicação). Emagrece porque não consegue ingerir mais do que 50ml de alimentos. Se o fizer vomita. Alimento muito sólido provoca o engasgo. Muita dificuldade para ingerir carnes e doces. Necessita obrigatoriamente acompanhamento por psicólogos e médicos nutrólogo. Psicólogo para priorizar a saúde e a beleza, relegando a segundo plano o prazer de comer. Operados, sem acompanhamento com psicólogo, correm o risco de depressão, alcoolismo e isolamento social por não conseguirem comer normalmente como todos comem. Nutrólogo por vários motivos: O estômago fica isolado e reduz a produção de ácido clorídrico e fator intrínseco. O ácido clorídrico é indispensável para que a pepsina exerça sua função digestiva em meio ácido, e também para a transformação e absorção de ferro da forma férrica a ferrosa de mais fácil absorção e não ter anemia. A falta de fator intrínseco produzido no estômago provoca anemia perniciosa porque o fator intrínseco se combina com a vitamina B12 dos alimentos protegendo-a da digestão e tornando-a disponível para absorção intestinal que se faz principalmente no último metro do íleo terminal. O cálcio é absorvido principalmente no duodeno, que na cirurgia de Fobi-Capella também fica isolado. O nutrólogo é indispensável para repor cálcio, ferro e vitamina B12. A indicação para este tipo de tratamento é que a pessoa tenha IMC acima de 40 kg/m2 ou superior a 35 kg/m2 com doenças associadas (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemias, apnéia do sono, dentre outras) e a evolução da obesidade tenha no mínimo 5 anos e com ausência de respostas aos tratamentos convencionais para perda de peso realizados com profissionais qualificados. O candidato a este tratamento cirúrgico deve passar por uma avaliação pré e pós operatória feita por uma equipe multiprofissional, composta por cirurgião, clínico, nutricionista, psicólogo dentre outros.

9 Algumas desvantagens: 1- Diarréia se ingerir alimentos hipercalóricos; 2- Síndrome de "dumping" (dor epigástrica, náuseas, vômitos, rubor e sintomas de hopoglicemia) se ingerir doces, líquidos muito calóricos ou caboidratos simples. Assim, a pessoa precisa ajustar sua alimentação para evitar passar mal após as refeições. Deve sempre fazer acompanhamento junto com a equipe que o operou. A perda média de peso é de 35 a 40% do peso inicial em longo prazo. Contra indicação: Pessoas dependentes de álcool e drogas, portadores de cirrose hepática, transtornos psiquiátricos graves. Complicações pós-operatórias mais freqüentes: Úlceras de boca anstomótica, infecções pulmonares, estenoses, fístulas, infecção em incisão, hemorragia gástrica, colelitíase, desnutrição e muitos casos ocorrem reganho de peso. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações, mas parcialmente, pois na reversão perde-se parte do intestino. TÉCNICA DE ALAN WITTGROVE & WEALEY CLARK San Diego 1993 TÉCNICA DE ALAN WITTGROVE & WEALEY CLARK Esta é uma técnica mista (desenho da esquerda). Deixa uma câmara gástrica similar ao de Fobi-Capela de mais ou menos 30ml, porem mais arredondada. Isola todo o estômago, parte do jejuno e parte do íleo. Deixa com alça alimentar simples gastro-jejunal de 1m e alça alimentar comum de 40 cm Seus resultados e complicações são muito próximos da cirurgia de Fobi- Capella. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações.

10 TÉCNICA DE Dr FOBI (Dr. Mathias A. Fobi) TÉCNICA DE FOBI Lembra a cirurgia de Capella (desenho da esquerda), porem faz pouch (bolsa) gástrico mais arredondada e uma gastrostomia (orifício do estômago à parede externa do abdômen) para alimentação com tubos pela parede abdominal se houver algum tipo de complicação. Seus benefícios e complicações são similares às cirurgias de Fobi-Capella. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações, mas parcialmente porque na reversão perde-se parte do intestino. TÉCNICA DE RAFAEL CAPELLA TÉCNICA DE CAPELLA Técnica de Capella (desenho da esquerda) é muito parecida com a técnica do Dr. Fobi. A técnica do dr. Capella pode ser com ou sem anel de contensão. Dr. Fobi e Dr. Capela iniciaram suas técnicas mais ou menos na mesma época e tem muitas

11 semelhanças entre si. Este é o motivo pelo qual se denominou técnica de Fobi-Capella que podem ser com ou sem anel. Seus riscos e benefícios são idênticos aos da cirurgia de Fobi- Capella. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações, mas parcialmente porque na reversão perde-se parte do intestino. Obs: no Brasil as Cirurgias do Dr. Fobi e Dr. Capella são chamadas Cirurgia de Fobi- Capella por serem muito parecidas e seus autores costumam vir muito ao Brasil para ensinar suas técnicas aos cirurgiões brasileiros. Todas essas técnicas são chamadas gastroplastias com bypass e têm os resultados muito semelhantes. CIRURGIA MISTA AMPLIADA TÉCNICA DE SÉRGIO SANTORO 2000 TÉCNICA DE SÉRGIO SANTORO Cirurgia idealizada por brasileiro (desenho da esquerda). Consiste em ressecar grande parte do estômago, todo o grande epíplon (véu gorduroso que protege a cavidade abdominal englobando um órgão quando complica), e grande parte do intestino delgado, reduzindo-o a três metros. Elimina todo o restante do intestino sadio. Afirma esse grupo que 3 metros são suficientes para a pessoa ter uma vida normal e que os pacientes operados estão bem. Alguns pacientes tiveram complicações graves e outros voltaram a ganhar peso. A grande preocupação desta cirurgia: se o paciente tiver qualquer doença que faça perder parte do intestino após uma brida com volvo e ocasione necrose. Não tem onde buscálo. Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações. Técnicas mistas das gastroplastias com bypass. Resultados: 1- perda do excesso de peso em 1 ano próximo de 80%; 2- comorbidades

12 regridem em 95%, incluindo diabetes tipo II; 3- taxa de redução do excesso de peso com 5 anos de 75%. Complicações pós operatórias: úlcera 1,8%, infecções pulmonares, estenoses 1,2%, fístulas 1,08%, hemorragias gástrica 0,36%, colelitíase 0,18%, abcesso subfrênico 0,18%, embolia pulmonar 0,18%, insuficiência renal 0,18%, obstrução do Y de Roux 0,18%, obstrução jejunal 0,18%,hérnia interna 0,18%, hérnia incisional 0,18% e hematoma sub frênico 0,18%. Total de complicações 8,6%. Complicações em geral na literatura mundial gira em torno de 10 a 15% e mortalidade de 0,5 a 1%, segundo a revista The American Surgeon 01/2005. Reoperações dividem-se em precoces e tardias: Precoces até 8 dias de PO: Hemorragia intraperitoneal, hemorragia intraluminal, engano entre as reconstituições, infecção de ferida, deiscência e fístulas. Tardias: Obstrução intestinal, volvo, síndrome da alça fechada, dilatação gástrica aguda, colelitíase, hérnia incisional, erosão pelo anel, déficit protéico-nutricioal, estenose do Y de Roux, erosão (banda gástrica), escorregamento da banda, perda insuficiente ou reganho de peso. Variando de 10 a 25% de pacientes operados poderão requerer revisão seja por perda de peso insatisfatórias ou por complicações. Reoperações são associadas com maior morbimortalidade.