CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL PRISCILA ALVES DA SILVA RAMALHO

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1 CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL PRISCILA ALVES DA SILVA RAMALHO A INTEGRAÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL COM O COACHING NO PROCESSO DE EMAGRECIMENTO São Paulo 2018

2 PRISCILA ALVES DA SILVA RAMALHO A INTEGRAÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL COM O COACHING NO PROCESSO DE EMAGRECIMENTO Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2018

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. RAMALHO, Priscila A. S. A integração da terapia cognitivo-comportamental com o coaching no processo de emagrecimento. Priscila Alves da Silva Ramalho, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins São Paulo, f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 Tratamento psicoterápico da obesidade, 2. Coaching no emagrecimento, 3 Terapia cognitivo-comportamental. I. Ramalho, Priscila Alves da Silva. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

4 Priscila Alves da Silva Ramalho A integração da terapia cognitivo-comportamental com o coaching no processo de emagrecimento. Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho ao meu pai, pois foi o seu esforço físico, mental, social e até mesmo familiar, ao longe de toda a sua vida, que me permitiu estar realizando essa especialização hoje, dentro da profissão de minha escolha e orgulho.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço intensamente aos meus pais, Irani e Ramalho, que nunca me deixaram desistir mesmo diante de todas as dificuldades enfrentadas até aqui, sempre me estimulando a ir além e nunca baixar a cabeça, mantendo a humildade e honestidade. Agradeço também as minhas irmãs Juliana e Adriana por acreditarem em meu potencial e demonstrarem tanto orgulho pela a profissional que tenho me desenvolvido, além de todo o amor e carinho que sempre tiveram por mim. Ofereço um agradecimento especial ao meu marido, parceiro e amigo Rodrigo Pires que faz com que eu me sinta especial e acolhida, me dando amor e suporte em todos os meus momentos de dificuldade, me fazendo sempre lembrar que tenho pessoas em minha vida para contar e que jamais me deixarão ir para o fundo do poço. Deixo minha gratidão aos meus queridos amigos da Pós-Graduação que toraram essa trajetória mais confortável, divertida e especial por ter tido a oportunidade de estreitar laços tão especiais. Assim como aos professores e diretores do CETCC, por cada ensinamento, paciência e dedicação. Por fim, agradeço à todos os meus pacientes e clientes, que confiam em meu trabalho e me permitem evoluir sempre mais enquanto profissional e pessoa.

7 RESUMO Este trabalho teve como objetivo apresentar uma proposta de integração entre as técnicas e formulários da Terapia cognitivo-comportamental (TCC) com as ferramentas do coaching, atentando-se sempre às necessidade do paciente, potencializando assim os resultados de perda de peso. Foram apresentados os procedimentos da TCC, em especial o protocolo Pense Magro da Judith S. Beck; o processo de coaching em uma demanda de emagrecimento; e por fim a proposta da fusão de ambos os processos. O trabalho também elucida o publico adequado à esta proposta, por meio de informações pertinentes aos critérios de inclusão e exclusão. Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental, coaching, obesidade, emagrecimento, pense magro

8 ABSTRACT This work aimed to present a proposal of integration between the techniques and forms of Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) with the tools of coaching, always attending to the needs of the patient, to boost the results of weight loss. The procedures of CBT were presented, in particular the protocol of The Beck Diet Solution from Judith S. Beck, Brazilian translation; as the process of coaching in a demand for weight loss; and finally the proposal to merge both processes. The work also elucidates the appropriate public to this proposal, through information to the inclusion and exclusion criteria. Keywords: Cognitive-behavioral therapy, coaching, obesity, weight loss, beck diet solution

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 24

10 8 1 INTRODUÇÃO Este trabalho, por meio de revisão bibliográfica apresenta técnicas e ferramentas eficazes para auxiliar pacientes adultos de nacionalidade Brasileira, do sexo masculino e feminino, a conquistarem redução do peso obtendo assim uma melhor qualidade de vida, relacionado à todas as áreas da vida deste indivíduo. Serão citadas técnicas da TCC integrando neste cenário o protocolo do Pense Magro de Judith S. Beck e as ferramentas adaptadas do coaching. Portanto, mediante a base bibliográfica, será abordado as eficácias individuais e da fusão de ambos os processos para obter o emagrecimento Para tanto, antes de compreender quais intervenções podem ser utilizadas, primeiro é preciso conhecer os principais aspectos do sobrepeso e obesidade, além da relação de outros fatores importantes ao resultado final do processo. Por isso, as primeiras informações fornecidas serão sobre dados do ganho de peso, fatores desencadeantes, reforçadores, comorbidades, tratamento alternativo invasivo e o trabalho conjunto à outros profissionais de diversas áreas da saúde. Vale ressaltar que as intervenções aqui propostas não são direcionadas a candidatos à cirurgia bariátrica. Para estes, é indicado outro processo composto por seis sessões em média, com objetivo avaliar este candidato coletando dados do histórico de vida do paciente, história de desenvolvimento da obesidade, medir humor através das Escalas Beck, aplicação do teste de personalidade BFP (Bateria Fatorial de Personalidade), psicoeducação sobre aspectos psicológicos da cirurgia bariátrica assim como de informações em torno da cirurgia e as mudanças que ocorrerão após ela, análise e flexibilização do modelo cognitivo do paciente, entrevista com familiares, entre outras atividades complementares para a emissão do laudo (BRANDÃO, 2015). Entretanto, no caso do pós cirúrgico já é possível conduzir o paciente utilizando-se destas técnicas e ferramentas para ajudá-lo a lidar com essa nova fase na vida, evitando assim retornar à obesidade. Além de pacientes operados que já passaram da fase dos dois anos de adaptação e que notam uma retomada de comportamentos disfuncionais resultando em aumento do peso (HERNANDES, 2017 apud SILVA E ARAÚJO, 2012). A OMS (Organização Mundial da Saúde, 2015) define a obesidade como uma doença cujo sua característica é o acumulo de gordura de modo a afetar a saúde do indivíduo. Pacientes obesos podem ser acometidos por doenças mais graves como diabetes tipo 2,

11 9 doença coronária, asma, apneia do sono, osteoartrite do joelho, hipertensão arterial e até mesmo doenças oncológicas. Além das comorbidades psicológicas como depressão, ansiedade, baixa autoestima, transtorno alimentar e até mesmo ideações suicidas. Ainda há incidência de aumento de consumo de tabaco e álcool para aqueles já em fase mórbida onde a cirurgia é recomendada (FINGER, 2017 apud WHO, 2015). Segundo o portal da ABESO (Associação Brasileira para o estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica), o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas) fez um levantamento em 2015 afirmando que 60% da população Brasileira encontra-se acima do peso. Esses dados revelam uma urgência na promoção de saúde pública para auxiliar a população na modificação do comportamento alimentar e na maneira como se relacionam com a sua própria rotina. A revista de Nutrição de Campinas publicou uma matéria em 2004 onde apontou uma predominância de obesidade em mulheres (70%), com agravamento da idade entre anos (37% homens e 55% mulheres), distribuídos em todas as regiões do Brasil com maior prevalência na população de baixa renda. A TCC atua nesse cenário trabalhando os aspectos emocionais que levam o paciente a ganhar peso e não mantê-lo nas vezes em que consegue perder. É feito uma avaliação de pensamentos sabotadores, a flexibilização de pensamentos automáticos disfuncionais, adaptações na rotina de acordo com a realidade individual de cada indivíduo e um importante trabalho com a autoimagem. Além do mais, é através da terapia que se trabalha situações das diferentes áreas da vida e que influenciam na maneira que o paciente se relaciona com a alimentação. Já o coaching auxilia na idealização de um objetivo final realista e na construção de planos de ação diretivos e pontuais para a execução de metas que serão traçadas para se atingir o objetivo.

12 10 2 OBJETIVO O objetivo deste trabalho foi apresentar as opções existentes das técnicas da terapia cognitivo-comportamental, integrando no processo terapêutico, as ferramentas da metodologia do coaching de maneira adaptada ao público com sobrepeso e obesidade sem necessidade de cirurgia.

13 11 3 METODOLOGIA Este trabalho apresenta-se em forma de pesquisa exploratória, com base em pesquisa bibliográfica, através dos principais descritores "coaching", "coaching cognitivocomportamental", "terapia cognitivo-comportamental" e "pense magro" para levantamento de artigos por meio de fontes secundárias inclusas no google acadêmico, contando também com apoio de livros específicos. Os critérios de inclusão são citações que relatam casos e estudos com adultos do sexo feminino e masculino em sobrepeso e obesidade leve à moderada e não sendo considerado os critérios para casos com crianças, adolescentes e obesidade severa. Ao longo de todo o trabalho serão apresentadas breves informações do pense magro desenvolvido por Judith S. Beck; ferramentas adaptadas do coaching com base na bibliografia da SLAC (Sociedade Latina Americana de Coaching); intervenção básica da tcc (terapia cognitivo-comportamental).

14 12 4 RESULTADOS A proposta de intervenção deste trabalho é o conhecimento do processo sequencial da TCC no auxílio ao emagrecimento, assim como das ferramentas do processo de Coaching utilizadas em uma meta de perda de peso e realizar uma reflexão em como os dois processos podem contribuir entre si, integrando e adaptando, as ferramentas do coaching no processo terapêutico da TCC. Mas antes de ser apresentando a fusão ao leitor, primeiramente é importante compreender algumas considerações em torno do paciente em potencial e das abordagens individuais descritas neste trabalho. 4.1 Aspectos relevantes do sobrepeso e da obesidade São muitas as razões que levam os pacientes a desenvolverem excesso de peso. Além de fatores genéticos, o atual cenário do mercado de trabalho influência no desenvolvimento alimentar da população, juntamente com um estilo de vida sedentário, contribuindo assim para o constante crescimento no ganho de peso populacional. A falta de tempo se torna um reforçador da obesidade, já que a busca por alimentos do tipo fast food, delivery e restaurantes preservam o habito não saudável, que antigamente era contido por conta de menor carga horaria de trabalho e também pelo o hábito de marmitas e refeições em família preparados pela a matriarca da casa. Interfere também no crescimento do sedentarismo levando em consideração o aumento de aquisição de automóveis, escadas rolantes, drivers e entregas domiciliares (MENDONÇA et. al, 2004). Outra parte desses fatores responsáveis pelo índice de obesos na atualidade se dá com os interesses econômicos após a Segunda Guerra Mundial onde passou a ser comercializado os produtos industrializados para a população, mercado antes destinado aos soldados desde a Primeira Guerra Mundial com o intuito de terem alimentos de preparo rápido. Veio também o aumento de produção de automóveis e eletrodomésticos como refrigeradores caseiros e televisores. A partir desse ponto, a tecnologia foi aprimorando a produção em massa desses componentes ao longo dos tempos, tornando o prazo de produção cada vez menor e o prazo de durabilidade cada vez maior, seguidos do marketing que se encarregou de propagar a venda com anúncios estratégicos (ABESO, 2016).

15 13 O resultado geral se destaca na atualidade por imediatismo, excesso de uso da tecnologia e baixa socialização, tornando os problemas físicos e emocionais mais acentuados a cada ano (MENDONÇA et. al, 2004). A pesquisa do Vigitel (Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico, 2011) aponta que a obesidade no Brasil cresceu nos últimos 10 anos passando de 11,8% em 2006 para 18,9% em O que leva à um dado de crescimento de 60% para todas as faixas etárias, sendo 69,0% de 25 a 34 anos; 23,0% de 35 a 44 anos; 14,0% de 45 a 54 anos; 16,0% de 55 a 64 anos; e 2,0% de idosos acima dos 65 anos. Quando se fala apenas de excesso de peso, o crescimento foi de 56% (BAHIA et. al, 2013). O principal meio de diagnóstico utilizado ainda é o IMC (índice de massa corporal) onde determina que há sobrepeso quando os valores do índice são superior ou igual a 25, obesidade quando é superior ou igual a 30 e obesidade mórbida quando é igual ou superior a 40 ou a partir de 35 quando existe comorbidades associada (BRANDÃO, 2015). Um tratamento médico com o objetivo da mudança do comportamento alimentar e dos hábitos não saudáveis deve ser a primeira opção terapêutica; no entanto, a taxa de insucesso deste tratamento em obesos mórbidos (IMC superior a 40 ou a 35 com doenças médicas associadas) é extremamente elevada, estimando-se em cerca de 90% das situações clínicas. O tratamento cirúrgico é a alternativa com melhores resultados, porém com riscos de complicações a curto, médio e longo prazo, o que exige uma avaliação criteriosa e um acompanhamento clínico persistente e adequado. (Brandão, 2015) Muitos pacientes em sobrepeso ou obesidade buscam por tratamentos medicamentosos. Segundo LIMA (2015), os resultados não são satisfatórios já que o peso retorna parcial ou completamente, entre três e cinco anos. Contudo, não podemos descartar o trabalho multiprofissional (LIMA, 2015), incluindo endocrinologistas e até mesmo psiquiatras, que de acordo com cada caso poderão atuar com o uso de medicamentos como uma forma complementar ao tratamento. Medicamentos para controle de fatores biológicos e fisiológicos, assim como psicofármacos, se tornam necessários e eficazes quando há a existência de comorbidades (MOREIRA, 2015). Já os casos em que não há outras condições médicas relacionadas, o trabalho integrativo de psicólogo, nutricionista e educador físico são os principais pilares da modificação para um estilo de vida saudável mais duradouro (MOREIRA, 2015).

16 Terapia cognitivo-comportamental A terapia cognitivo-comportamental é um processo psicoterapêutico voltado ao presente, com um prazo de duração menor, focado em resolução de problemas por meio da flexibilização de pensamentos disfuncionais, emoções negativas e comportamentos desadaptativos que são originados de crenças em que o paciente desenvolveu ao longo da vida (BECK, 2013). O processo terapêutico contribui para o emagrecimento, utilizando técnicas e formulários padrões da abordagem cognitiva, mas principalmente do programa Pense Magro da Judith S. Beck, composto de fases onde constarão técnicas, formulários e ferramentas de auxilio específico para a perda de peso, que falaremos a seguir. Logo nas primeiras sessões é realizada uma anamnese podendo ser utilizado o modelo Padesky (anexo 1) - (DECHEN, 2016). Já que um dos princípios da TCC é a identificação e flexibilização de pensamentos automáticos disfuncionais, para o processo de emagrecimento é realizado a criação de cartões de respostas para pensamentos sabotadores (anexo 5), considerando ser muito comum os pacientes terem pensamentos que o fazem se sabotar na maneira de se alimentar, na prática de atividade física e também na maneira de se enxergar frente às dificuldades e avanços da perda de peso (BECK, 2008). Ainda na fase inicial é realizado uma lista de vantagens que o paciente terá ao emagrecer, seguido da construção de um baralho com essas vantagens onde ele lerá todas as noites antes de dormir e sempre que estiver tendo dificuldade de resistir à um alimento ou resistindo à ir se exercitar. Neste primeiro momento, é quando auxiliamos com a criação dos primeiros cartões de respostas para pensamentos sabotadores que podem surgir para a leitura do baralho com essa frequência. A autora do livro Pense Magro por toda a vida acredita que essa é uma eficaz maneira de se motivar diariamente, e que o leitor deve buscar alternativas para lembra-se de ler tanto o baralho quanto os cartões de respostas. Pesar-se diariamente também é uma proposta de motivação encontrada no livro, já que a autora tem como intuito fazer o paciente perceber que a oscilação do peso é comum por uma série de fatores como influências hormonais, retenção de líquidos e mudanças fisiológicas (BECK, 2011). Segundo Judith Beck (2011), o paciente deve possuir uma agenda exclusiva de dieta onde será registrado os alimentos planejados do dia ou semana, lembretes durante o processo de emagrecimento, lembretes para depois que passar o processo terapêutico e levar para vida toda, anotar a evolução dos resultados, anexar um gráfico para acompanhar a evolução do

17 15 peso a ser realizado em papel milimetrado e outras informações necessárias. Além disso, sugere a aquisição de materiais complementares como balança para acompanhar alterações de peso, utensílios de cozinha para realização de medidas dos alimentos e louças menores para ajudar a conter a quantidade de porções a serem ingeridas. Orientar o paciente sobre a importância de sentar para comer ao invés de ingerir alimentos em pé ou andando, se alimentar devagar ponderando as mastigadas e o tempo total da refeição, e de maneira consciente prestando atenção ao sabor e textura dos alimentos evitando a distração com TV e celulares, são outras habilidades importantes para o sucesso da perda de peso. Muitos pacientes não tem esses hábitos, o que os fazem não prestarem atenção ao que estão comendo e nem na quantidade que estão comendo (BECK, 2008). Pesquisas realizadas na Universidade da Pensilvânia determinaram que as pessoas consumiam mais alimentos e mais calorias, no total, quando comiam mais rapidamente, e consumiam menos calorias quando comiam mais devagar. Pesquisadores da Universidade Estadual da Geórgia e de outras instituições descobriram que a maioria das pessoas comia mais quando estava distraída assistindo à TV, conversando com companheiros de mesa ou ouvindo música. Um estudo da Universidade de Toronto descobriu que os alunos comiam mais massa se beliscassem em pé do que comendo sentados à mesa. (S. Beck, 2011) Conforme o paciente vai conseguindo executar as novas habilidades parcialmente ou completamente, ele é estimulado a se elogiar, reduzindo assim o habito de se criticar e cobrase excessivamente pelas coisas que não saíram como o planejado. É um ótimo momento de criar uma caixa de memória onde o paciente irá anexar memórias boas ao longo do seu processo de emagrecimento (BECK, 2011). Após passar a fase de adquirir habilidades de motivação, o paciente é instruído sobre as atividades físicas e exercício espontâneos (subir escada ao invés de elevador, por exemplo), a importância dela para perder peso, a frequência adequada e algumas possibilidades de escolhas do tipo de atividade. É recomendado que faça um aumento gradual da frequência dos exercícios tanto na quantidade de dias da semana, quanto no tempo de execução podendo iniciar com caminhadas de 5 minutos por exemplo. Para aqueles que já tem hábitos de praticar atividade física, se desafiar a novas opções ou intensidades conforme o médico e orientador físico autorizarem. Além disso, buscar manter a rotina de exercícios conveniente e prazerosa, facilitando o acesso às vestimentas adequadas (deixar no carro, por exemplo), horários e locais acessíveis e companhias de amigos ou uma boa música serão estratégias de apoio (BECK, 2011).

18 16 O próximo passo, e talvez um dos mais importantes, é auxiliar o paciente a diferenciar fome, desejado incontrolável ou o comer emocionalmente. Essa diferenciação vai ser compreendia por meio de experimentos que permitam que o paciente perceba os sinais que o próprio corpo lhe dá quando está com fome ou com apenas vontade de comer algo, e também quando são pensamentos sabotadores ativados por um estado de humor. No livro Pense Magro por toda a vida, são descritos seis experimentos distintos para lidar com a diferenciação da fome para a não fome, que são elas: provar para si mesmo que você confunde fome com outros estados ; provar para sim mesmo que a fome não é uma emergência ; provar para si mesmo que a saciedade chega, provar para si mesmo que você é capaz de parar de comer, provar que você é capaz de fazer um desejo incontrolável desaparecer ; provar que você não precisa comer quando está chateado. (Pense Magro por toda a vida Judith S. Beck, pág. 71 ao 85). O planejamento e monitoramento é outro passo para conquistar a perda de peso. Saber o que vai comer no dia ajuda evitar alimentações por impulso por conta de falta de preparo de determinados alimentos e também é uma maneira de orientar melhor o que deve ser comprado no mercado para aquela semana. Já anotar todos os dias o que comeu em cada refeição facilitará visualizar o quanto saiu ou se manteve dentre do planejado, podendo ajustar onde tem errado com mais precisão. Neste passo, a autora do livro trás 11 técnicas de resistência para lidar com os momentos de tentação que vão desde cartões de enfrentamento préestabelecidos até relaxamentos e distrações. É neste momento também que é importante reforçar que é necessário retomar o planejamento logo em seguida de um deslize, não postergando para o dia ou semana seguinte (BECK, 2011). Após saber como se planejar e monitorar, é o momento de estabelecer habilidade para lidar com finais de semana, viagens, restaurantes e eventos sociais, reuniões com a família, pessoas insistindo para comer determinado alimento ou repetir o prato, e quando está sob estresse. Realiza-se a criação de um roteiro para antes, durante e depois destas situações incluindo as habilidades já aprendidas, novas estratégias que podem ser úteis para responder à outras pessoas ou situações e se programar para sair do planejamento alimentar dentro de um limite pré-estabelecido (BECK, 2011). Conforme o processo vai avançando e as habilidades anteriores vão se enraizando, o paciente encontrará novos desafios como o efeito platô e também as inseguranças de seguir sozinho dali a algum tempo. Cabe ao terapeuta trabalhar esses aspectos de forma assertiva juntamente com o paciente. A essa altura da terapia, o modelo cognitivo já deverá ter sido ensinado, na verdade é uma das primeiras coisas a ser passada quando o paciente chega ao

19 17 consultório (BECK, 2013). Uma maneira muito eficaz de psicoeducar o paciente sobre isso é através de um diagrama (anexo 6) (CETCC, 2017), para que de início ele aprenda como identificar pensamentos automáticos, humores negativos, reações físicas e comportamentos disfuncionais. Ele também poderá aprender neste momento a diferença de pensamento e emoções, já que muitas vezes é confundido por quem não tem experiência. O paciente também compreender sobre as distorções cognitivas (anexo 7) é essencial para ele lidar com os pensamentos sabotadores que terá ao longo do processo e também de toda a sua vida (BECK, 2011). A fim de auxiliar o paciente a lidar com outros pensamentos automáticos que não necessariamente serão os sabotadores da dieta, compete-se ao profissional educa-lo sobre a utilização de um RPD (Registro de Pensamentos Automáticos Disfuncionais) de 7 colunas (anexo 8) para que o mesmo passe a flexibilizar esses pensamentos por meio de análise de evidências e questionamento socrático, mensurando seus pensamentos e emoções em escalas de 0 à 100% e criando pensamentos alternativos ao anterior (LEAHY, 2006). Por fim, o paciente é preparado para alta de terapia, estruturando estratégias para lidar com eventuais dificuldades após a alta, de acordo com tudo o que desenvolveu de habilidades durante o processo terapêutico (BECK, 2013). 4.3 Coaching e a relação com a TCC Coaching é uma metodologia composta de três características: empatia, estrutura e atuação (FRANÇA, 2014). Assim como na Terapia Cognitivo-Comportamental, o coach (profissional) e o coachee (cliente) tornam-se uma equipe buscando, juntos, alcançar metas, objetivos e necessidades do cliente em um nível mais avançado e aprimorado do que o cliente conseguiria conquistar sozinho (NODA, 2017). Se trata de um processo estruturado com base em ferramentas (formulários) que forneça mais ação do cliente, sempre com foco em solução e com um acompanhamento semanal constituído de plano de ação a ser realizado entre um encontro e outro (FRANÇA, 2014).

20 18 O profissional adota uma atuação estimuladora, desafiando o seu cliente a extrair seus melhores recursos e fazer mais em prol de seus objetivos, tomando decisões mais assertivas (FRANÇA, 2014). O coachee deve ter em mente que toda meta pode interferir em diversas áreas da vida, portanto deve-se trazer à consciência quais fatores estarão envolvidos durante o processo e depois de alcançar sua meta (FRANÇA, 2014). O coaching caracteriza-se como um processo de aprendizagem e desenvolvimento de competências comportamentais, cognitivas e emocionais, direcionando o indivíduo a alcançar metas, solucionar problemas e superar barreiras e limitações (BASTOS, 2014 apud PALMER e SZYMANSKA, 2007). A semelhança do coaching com a TCC se dá pela a flexibilidade de duração, setting de atuação, comprometimento integrado entre profissional e cliente e a previsão das fases que vão desde a identificação da demanda e hierarquia das ações, até a realização de um plano de ação semanal e feedback de encerramento de cada encontro (BASTOS e colaboradores, 2014). Já no que se diz respeito às diferenças entre as duas, o público alvo da TCC são pacientes psiquiátricos com objetivo de remissão de sintomas. No coaching o publico alvo são clientes sem condições emocionais graves com objetivos de desenvolvimento pessoal e profissional (BASTOS e colaboradores, 2014). O processo da metodologia de coaching pode ser aliada ao tratamento de obesidade, atuando de forma exclusiva à mudança de comportamentos, mantendo a motivação ativa e o foco em objetivos realistas e mensuráveis (MENDES, 2017). Segundo o artigo Aplicação da metodologia coaching para o tratamento da obesidade: uma visão multidisciplinar, publicada na Revista Ciência em Movimento, em 2017, o primeiro passo da aplicação se dá pela a tomada de consciência do indivíduo, tornando-se responsável pelo o foco e comprometimento ao próprio processo. O segundo passo vem pelo o planejamento em traçar um plano de ação eficaz, seguido do passo de aspectos motivacionais. Ao longo da aplicação há uma quebra de crenças limitantes e justificativas para comportamentos que afasta o indivíduo da meta (MENDES, 2017). As principais ferramentas utilizadas em um processo de coaching são diversas, mas se tratando de uma meta de emagrecimento pode ser utilizado a técnica de estrutura de diálogo em coaching (anexo 9) composta de 7 fases sendo a sequência de identificação do estado atual, a meta, a realidade, as opções existentes, o que fazer, a revisão das fases anteriores e por fim o plano de ação. Além da inclusão das ferramentas de avaliação de estado atual

21 19 (anexo 10) composta de uma roda onde serão estabelecidos critérios de acordo com a demanda; matriz de perdas e ganhos (anexo 11) de emagrecer ou continuar como está; matriz de gestão de mudanças I e II (anexo 12) para saber o que precisa modificar, adaptar, remover ou manter como está; escolha de valores (anexo 13) principais que tem na vida e que contribui para o alcance da meta; necessidades humanas essenciais (anexo 14) que precisam ser atendidas e assim não interferirem na execução do plano de ação semanal; planejamento estratégico semanal (anexo 15) para conseguir organizar sua agenda; e plano de vôo (anexo 16) onde estabelecerá as ações que fará por conta própria a partir do momento da última sessão em diante. 4.4 Proposta de integração dos dois processos Com base no conhecimento sequencial do processo tanto da TCC como da metodologia coaching, é proposta uma reflexão de inclusão das ferramentas utilizadas no coaching, dentro da sequência de etapas da terapia cognitivo-comportamental, em especial o protocolo Pense Magro de Judith S. Beck (2011). Das ferramentas apresentadas do coaching, a utilização de cada uma delas acontecerá sob os seguintes critérios: é uma fusão de tarefas do pense magro e técnica básicas da TCC, com as ferramentas do coaching, sendo utilizado como base os formulários da SLAC. I. Na fase inicial, fazer a inclusão da avaliação do estado atual, adaptando os critérios da meta para ser os requisitos essências para um emagrecimento eficaz. Será perguntado ao paciente o que ele acredita ser os requisitos necessários para uma pessoa conseguir emagrecer de maneira eficaz e então anotar na roda (FRANÇA, 2014 anexo 10) todos os requisitos citados por ele. Caso o paciente sinta dificuldade em pensar em requisitos pode-se perguntar à ele quem que ele conhece (FRANÇA, 2014) que conseguiu emagrecer significativamente e após ele identificar mental essa pessoa, ela pensar quais ações e critérios essa pessoa seguiu para conseguir atingir a meta dela. Se ainda assim o paciente tiver dificuldade, perguntar o que ela precisa fazer para descobrir quais são os requisitos necessários e trazer para o próximo encontro. Identificado todos os requisitos, pintar na escalar de 0 à 10 qual o nível de domínio que ela tem neste requisito atualmente. Após pintar todos,

22 20 II. III. IV. com uma cor diferente marcar em qual nível ela gostaria de estar. Desta maneira ficará estabelecido o estado atual e o estado desejado. A partir deste ponto deve-se criar um plano de ação para cada critério (FRANÇA, 2014), com quantas etapas forem necessárias para atingir o estado desejado. Quando notar que o paciente encontra-se desmotivado ou então em dúvida do que ele está disposto a investir e se dedicar para conseguir emagrecer, realizar a matriz de perdas e ganhos (FRANÇA, 2014 anexo 11) para que ele possa ver com mais clareza se ele deseja ou não dar continuidade ao processo. É iniciado primeiro com o peso do estado atual do paciente colhido no início do processo, devendo ser perguntado o que ele perde de positivo e negativo ao se manter no estado atual, em seguida perguntar o que ele ganha de positivo e negativo em se manter no estado atual. O mesmo deve ser realizado em relação ao estado desejado. Após identificar todas as perdas e ganhos de ambos os cenários, pedir ao paciente que decida o que deseja fazer diante da reflexão que teve com a atividade. No momento de realizar o planejamento e monitoramento, o paciente pode sentir dificuldade de ajustar todos os seus afazeres em sua agenda. Nesta etapa, utiliza-se o planejamento semanal (FRANÇA, 2014 anexo 12) para auxilar o paciente a identificar o que precisa delegar, o que precisa adaptar, o que precisa deletar, quais são as prioridades, quais são os obstáculos, uma ação onde ele é o foco, e metas para os próximos meses. Estabelecido todo o roteiro da semana, no encontro seguinte é feito uma revisão do planejamento estratégico semanal (FRANÇA, 2014 anexo 15)para avaliar o que progrediu na semana, do que se orgulhou, o que aprendeu, se valorizar elogiando-se, pessoas para agradecer e o que pode ser feito de diferente na próxima semana. Quando for notado que o paciente está com muito estresse e tendo dificuldade em gerenciar sua rotina, pode ser realizado a matriz de gestão de mudanças (FRANÇA, 2014 anexo 12), onde o paciente vai identificar as coisas que gosta e faz, as coisas que gosta e não faz, as coisas que não gosta e faz e as coisas que não gosta mas faz. Após isso, o paciente vai refletir o que necessário ele precisa manter como está, o que ele precisa transformar ou eliminar, o que ele precisa realçar das coisas que gosta e não gosta, reduzindo assim o nível de estresse.

23 21 V. Se for notado que o paciente não tem se comprometido com as tarefas de casa semanais, é realizado a atividade de escolha de valores (FRANÇA, 2014 anexo 13) onde o paciente irá ler uma lista com diversos valores e escolher apenas 10. Após a escolha, perguntar ao paciente o que ele vai fazer para ir de encontro com a meta dele levando junto seus valores escolhidos. Na próxima fase, perguntar quais valores ele quer que esteja de acordo com o estilo de vida dele, com a vida cotidiana, com a relação dele consigo mesmo e com as pessoas ao seu redor, e quais os valores o conduz ao aprimoramento pessoal e profissional. Se ao longo da atividade ele não trocou nenhum valor, a atividade está finalizada. Mas caso ele tenha trocado, a atividade prossegue para uma nova fase onde ele deverá responder um questionário sobre quando tomou uma decisão errada e um segundo questionário sobre quando tomou uma decisão certa, para que ela possa refletir sobre seus próprios impulsos e disciplina. VI. Quando o paciente não realizar uma tarefa de casa por motivos pessoais, realizar a atividade de necessidades humanas essenciais (FRANÇA, 2014 anexo 14). Essa atividade ajudará a identificar quais são as 10 principais necessidade essenciais deste paciente através de uma lista de exemplos, e trabalhar em cima das necessidade que não tem sido atendidas. VII. No momento final do processo, quando o paciente está apto à alta, realiza-se o plano de vôo (anexo 16 - nunca consegui descobrir o autor, foi uma ferramenta que descobri pelo site Pinterest, mas sem autor) onde definirá quais são os próximos objetivos a partir daquele ponto para preservar tudo o que ele conquistou até o presente momento, qual vai ser o ponto de partida para alcançar esse objetivo, o caminho que precisa percorrer, e qual vai se o ponto de chegada que o fará saber que atingiu o objetivo em questão. E então irá definir quais são os recursos necessários para executar todo o plano de vôo.

24 22 5 DISCUSSÃO A integração de ambos os processo se torna fácil pela a semelhança que existe na execução de cada uma delas. De maneira geral, o terapeuta terá que se atentar ao momento adequado de incluir as ferramentas de coaching de acordo com a singularidade de cada paciente. Acredita-se que justamente pela a individualidade de cada pessoa, não é adequado definir uma data específica para execução de cada passo, e sim conduzir o processo de forma semiestruturada, diferentemente do que é proposto por Laura Dechen, em seu artigo sobre Coaching cognitivocomportamental pense magro, publicado em 2016, onde ela propôs uma fusão das ferramentas do coaching ao protocolo pense magro, preservando um processo estruturado de 10 sessões. Entretanto, no que se diz respeito ao um processo em grupo, um prazo deve ser determinado para que assim se crie um maior direcionamento ao longo dos encontros. Ainda que se tenha o Pense Magro como base principal, todas as técnicas incluindo as complementares da TCC e coaching podem precisar ser adaptadas de acordo com cada paciente, atendendo às suas realidades, como por exemplo fazendo uso de recursos eletrônicos e digitais para aqueles que se desenvolvem melhor com esses recursos, ou modificando a frequência com o qual vai se pesar caso essa regra do livro desenvolva sintomas ansiosos e aumente a quantidade de pensamentos sabotadores e fracassos da execução das demais atividades. Outra consideração a ser feita é o apoio multidisciplinar para o paciente em questão, para que assim ele esteja melhor assegurado de suas escolhas alimentares e de atividades físicas, além de comorbidades que influenciarão em determinadas habilidades. Para ajudar a determinar outros fatores que influenciam tanto no ganho do peso, quanto no processo de emagrecimento, pode ser realizado o preenchimento de questionários para mensurar nível de depressão, podendo ser utilizada a versão traduzida da Escala HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) (anexo 2); mensurar nível de ansiedade com a versão traduzida da Escala HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale) (anexo 3); e também a compulsão alimentar através da versão traduzida da Escala de compulsão alimentar periódica (Bing Eating Scale BES) (anexo 4). É possível psicoeducar quanto ao fato de estímulos externos que vão além de pensamentos e emoções, mas que também tenham ligação aos outros sentidos como olfato, visão, tato e também influência de memórias de situações de vividas.

25 23 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo deste trabalho foi atingindo uma vez que foi possível elucidar as técnicas da TCC e as ferramentas do coaching, incluindo inclusive a sequência padrão que cada uma utiliza. Foi possível também realizar uma proposta de integração entre os dois processos, sem que comprometesse a conduta do terapeuta e sem que tenha algum tipo de prejuízo aos resultados do paciente, uma vez que as ferramentas são utilizadas com foco na meta de emagrecimento de um paciente com sobrepeso ou obesidade sem necessidade de cirurgia. Tomando todas as ressalvas necessárias já determinadas ao longo deste trabalho, o resultado satisfatório se dará na maioria dos casos.

26 24 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABESO, Diretrizes Brasileiras de Obesidade. 4 a ed Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Disponível em: < Acesso em: 19 jul BAHIA, L.; VIANNA, D. Cirurgia bariátrica: pareceres técnico -científicos. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, v. 1, p. 83, BECK, A. T. Terapia Cognitivo-comportamental. 2 a ed BECK, J. S. Pense Magro: A Dieta Definitiva de Beck. 1 a ed. São Paulo: BECK, J. S. Livro de Tarefas. Pense Magro. Programa de Seis Semanas da Dieta Definitiva de Beck. 1 a ed. São Paulo: BECK, J. S. Pense Magro por Toda a Vida BRANDÃO, I. M. B. V. M. Obesidade Mórbida: Contribuição De Alguns Parâmetros Neurobiológicos E Psicossociais No Seu Tratamento, CARVALHO, A. T. A AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL PARA CANDIDATO A CIRURGIA BARIÁTRICA. São Paulo, CIVIL, E. et al. Avaliação Psicológica / Cirurgia Bariátrica. p. 2 5, [s.d.]. Com obesidade em alta, pesquisa mostra brasileiros iniciando vida mais saudável. Disponível em: < Acesso em: 21 de jun COOPER ET AL. Questionário sobre a imagem corporal. International Journal of Eating

27 25 Disorders, p. 5 6, CORDAS, T. A.; NEVES, J. E. P. DAS. Escalas de avaliação de transtornos alimentares. Rev. psiquiatr. cl n. (S o Paulo), v. 26, n. 1,n.esp, p , DECHEN, L. D. D. S. COACHING COGNITIVO COMPORTAMENTAL COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO PROCESSO DE EMAGRECIMENTO FERREIRA, V. A.; MAGALHÃES, R. Obesidade no Brasil : tendências atuais. Revista Portuguesa de Saúde Pública, v. 24, n. 2, p , GORMALLY J, B. S.; DASTON S, R. D.; FREITAS S, A. J. Ecap versão traduzida. n HERNANDES, J. V. INTERVENÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA COMPULSÃO ALIMENTAR PÓS- CIRURGIA BARIÁTRICA. São Paulo, Indústria dos Alimentos: o consumo dos processados Tecnologia e Indústria Alimentícia. Disponível em: < Acesso em: 10 de abril, LEAHY, R. L.. Técnicas de Terapia Cognitiva, Manual do terapeuta. Tradução Porto Alegre, LIMA, E. A. A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA OBESIDADE- Revisão bibliográfica MENDES, F. P. et al. Aplicação da metodologia coaching para o tratamento da obesidade : uma visão multidisciplinar. Ciência em movimento Biociências e saúde, v. 19, MENDONÇA, C. P.; ANJOS, L. A. Aspectos das práticas alimentares e da atividade física como determinantes do crescimento do sobrepeso / obesidade no Brasil Dietary and physical activity factors as determinants of the increase in overweight / obesity in Brazil. Cad. Saúde Pública, v. 20, n. 3, p , 2004.

28 26 MOREIRA, J. M. Treino de autocontrole como facilitador de comportamentos saudáveis em indivíduos obesos. p , NODA, F. A. COACHING, COACHING COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E AS SEMELHANÇAS COM A TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL. São Paulo, Obesidade cresce 60% em dez anos no Brasil Governo do Brasil. Disponível em: < Acesso em: 20 de jun FINGER, I.R., Intervenção psicossocial intensiva baseada na terapia de aceitação e comrpomisso para pessoas com sobrepeso e obesidade. Porto Alegre, 2017.

29 27 ANEXO 1 Formulário de auxílio à coleta de dados Seu dados pessoais: Nome: Estado Civil: Data de Nascimento: Sexo: Religião: Data: Ocupação: Suas Dificuldades e Objetivos Por favor,liste resumidamente as três dificuldades principais que o levaram a procurar ajuda Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia Você e sua Família 1- Qual o seu local de nascimento? 2- Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu PAI ( se souber) Qual a idade dele atualmente? Se ele não está vivo, com que idade morreu?

30 28 Qual é,ou era a ocupação dele? Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai,seu caráter ou personalidade, e o seu relacionamento com ele. 3. Por favor, dê alguns detalhes sobre sua Mãe ( se souber) Qual é a idade dela atualmente? Se ela já não está viva, com que idade morreu? Que idade você tinha quando ela morreu? Qual é, ou era, a ocupação dela? Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade,e o seu relacionamento com ela. 4. Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais,por favor,descreva o(s)mais importante(s). O quanto isso o incomoda atualmente?(por favor, circule) Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior 5. Seus irmãos e irmãs ( se souber) Quantos filhos,incluindo você,há na sua família?

31 29 Por favor,dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo.inclua você, e comece pelo mais velho.inclua também meio-irmãos,filho de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas. Nome Ocupação Idade Sexo Comentários Por favor, descreva as relações com seus irmãos,se são benéficas ou problemáticas para você. 6.Como era o clima geral na sua casa? 7.Houve alterações importantes,por exemplo,mudanças ou outro evento significativo,durante a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação da família.por favor dê as idades aproximadas e detalhes. 8.Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância, (p.ex.,avós,tias/tios,amigo da família,etc.)?em caso positivo, você poderia nos contar alguma coisa sobre ele(a)?

32 30 9. Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 10.Alguém na sua família tem história de doença mental,álcool ou abuso de droga? Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza Em caso positivo,preencha: Membro da Família Lista de problemas psiquiátricos, com álcool ou drogas 11.Algum membro de sua família já morreu por suicídio? S/N Em caso positivo,qual seu grau de parentesco com essa pessoa? Sua Educação a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação. b) Você gostava da escola?houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os mais importantes?

33 31 O quanto isso o incomoda?(por favor, circule) Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior Sua História Laboral 1. Que atividade ou papel principal desempenha atualmente? 2. Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida laboral passada,incluindo os empregos e treinamentos que fez. 3. Houve dificuldades particulares?quais foram as mais importantes? Experiências de Acontecimentos Perturbadores 1.Às vezes acontecem coisa às pessoas que são extremamente perturbadoras- coisas como estar em uma situação de ameaça de vida, como um desastre importante, um acidente muito grave ou um incêndio;ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você. Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisas aconteceu com você? a) Em caso negativo,por favor, marque aqui. b) Em caso positivo,por favor,liste os eventos traumáticos. Descrição Breve Data (mês/ano Idade

34 32 Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu a você? Sim ( ) Não ( ) Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando você esteve em uma situação que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terríveis? Sim ( ) Não ( ) 2.Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança? Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( ) 3.Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto? Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( ) 4.Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança? Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( ) 5.Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros amorosos ou conjugais? Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( ) 6.Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando criança?

35 33 Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( ) 7.Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando adulto? Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( ) Seu Parceiro e Sua Família Atual 1.Sobre o(s) seu(s) parceiro(s) a) Por favor,descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em ordem cronológica.inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s) relacionamento(s) terminou. b) Você tem um parceiro atualmente?em caso positivo,qual a idade dele/dela? Qual é a ocupação dele/dela? Há quanto tempo vocês estão juntos? c) Por favor,conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou personalidade e o seu relacionamento com ele/ela.o que você gosta nesta relação?

36 34 d) Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, descreva o(s) mais importante(s). O quanto isso lhe incomoda atualmente? (circule) absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior Em 2.Como é sua vida sexual?você tem alguma dificuldade em sua vida sexual?em caso positivo,por favor, tente descrevê-la. O quanto isso lhe incomoda atualmente? (por favor, circule) Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior Sobre seus filhos (se souber) a) Se você tiver filhos,liste-os por ordem de idade.por favor,indique algum filho de casamento(s) anterior(es) e filhos adotados; indique quem eles são. Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

37 35 b) Por favor,descreva seu relacionamento com seus filhos.se houver alguma dificuldade com seus filhos,por favor, descreva a (s) mais importante(s). O quanto isso lhe incomoda atualmente?(por favor, circule). Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior Sua História Psiquiátrica 1. Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? S / N Data Nome do Hospital Razão para hospitalização Foi útil? 2.Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? S / N Em caso positivo,preencha o seguinte: Data Nome do Profissional Razão para tratamento Foi útil?

38 36 S/N S/N 3.Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? S / N Em caso positivo, preencha o seguinte: Medicação Dosagem Frequência Nome do médico que prescreveu. 4. Você já tentou suicídio? S / N Em caso positivo, quantas vezes você tentou suicídio? Data aproximada O que exatamente você fez Você foi para se machucar? hospitalizado? Sua História Médica 1.Quem é seu clínico geral?

39 37 Nome Endereço do Clínico 2.Qual foi a última vez que você fez um check up? 3.Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? S / N Em caso positivo, por favor,especifique. 4.Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? S / N Em caso positivo,por favor, especifique. 5.No momento você está tomando alguma medicação não psiquiátrica ou drogas de prescrição? S /N Medicações Dosagem Frequência Razão 6.Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam)

40 38 Derrame S/N Febre Reumática S/N Cirurgia Cardíaca S/N Asma S/N Sopro Cardíaco S/N Ataque Cardíaco S/N Tuberculose S/N Anemia S/N Angina S/N Úlcera S/N Hipertensão ou Hipotensão S/N Problemas de tireóide S/N Diabete S/N Você está grávida ou acha que pode estar? S / N Você já teve ataques,acessos, convulsões ou epilepsia S / N Você tem prótese de válvula cardíaca? S/N Você tem alguma condição médica atual? S / N Em caso positivo, por favor, especifique: Você tem alergia a alguma medicação ou alimento S / N Em caso positivo, por favor, especifique:

41 39 História de Uso de Álcool e Drogas 1.O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? S/ N 2.Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre o seu comportamento de beber? S/ N 3.O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? S/ N 4.Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre o seu uso delas? S/ N 5.Você ficou viciado em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que deveria? S/ N Em caso positivo, por favor liste essas medicações: 6.Você já foi hospitalizado,entrou em programa de desintoxicação ou esteve em algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool? S/ N

42 40 Em caso positivo,quando e onde você foi hospitalizado? Seu Futuro 1.Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família,sua vida laboral ou outras áreas que são importantes para você. 2.Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos,esperanças e expectativas para o futuro. 3.Por favor,você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?

43 41 ANEXO 2 ESCALA DE HAMILTON AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO (HAM-D 21 itens) ESCORE HUMOR DEPRIMIDO 0. Ausente 1. Sentimentos relatados apenas ao ser perguntado 1 2. Sentimentos relatados espontaneamente, com palavras 3. Comunica os sentimentos com expressão facial, postura, voz e tendência ao choro 4. Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não verbal do paciente SENTIMENTOS DE CULPA 0. Ausentes 1. Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros 2 2. Idéias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más Acões 3. A doença atual é um castigo. Delírio de culpa 4. Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras SUICÍDIO 0. Ausente 3 1. Sente que a vida não vale a pena 2. Desejaria estar morto; pensa na possibilidade de sua morte 3. Idéias ou gestos suicidas 4. T entativa de suicídio (qualquer tentativa séria)

44 42 INSÔNIA INICIAL 4 0. Sem dificuldade 1. Tem alguma dificuldade ocasional, isto é, mais de meia hora 2. Queixa de dificuldade para conciliar todas as noites INSÔNIA INTERMEDIÁRIA 5 0. Sem dificuldade 1. Queixa-se de inquietude e perturbação durante a noite 2. Acorda à noite; qualquer saída da cama (exceto para urinar) INSÔNIA TARDIA 6 0. Sem dificuldade 1. Acorda de madrugada, mas volta a dormir 2. Incapaz de voltar a conciliar o sono ao deixar a cama TRABALHOS E ATIVIDADES 0. Sem dificuldade 1. Pensamento/sentimento de incapacidade, fadiga, fraqueza relacionada às atividades; trabalho ou passatempos 7 2. Perda de interesse por atividades (passatempos, trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente, ou indiretamente, por desatenção, indecisão e vacilação (sente que precisa se esforçar para o trabalho ou atividades). 3. Diminuição do tempo gasto em atividades ou queda da produtividade. No hospital, marcar 3 se o paciente passa menos de 3h em atividades externas (passatempos ou trabalho hospitalar) 4. Parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, marcar 4 se o paciente não se ocupar de outras atividades além de pequenas tarefas do leito, ou for incapaz de realizá-las sem auxílio

45 43 8 RETARDO 0. Pensamento e fala normais 1. Leve retardo durante a entrevista 2. Retardo óbvio à entrevista 3. Estupor completo AGITAÇÃO 9 0. Nenhuma 1. Brinca com as mãos ou com os cabelos, etc 2. Troce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios ANSIEDADE PSÍQUICA 0. Sem ansiedade T ensão e irritabilidade subjetivas 2. Preocupação com trivialidades 3. Atitude apreensiva aparente no rosto ou fala 4. Medos expressos sem serem inquiridos ANSIEDADE SOMÁTICA (sintomas fisiológicos de ansiedade: boca seca, flatulência, indigestão, diarréia, cólicas, eructações; palpitações, cefaléia, hiperventilação, suspiros, sudorese, freqüência urinária) 0. Ausente Leve 2. Moderada 3. Grave 4. Incapacitante 12 SINTOMAS SOMÁTICOS GASTROINTESTINAIS

46 44 0. Nenhum 1. Perda do apetite, mas alimenta-se voluntariamente; sensações de peso no abdome 2. Dificuldade de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativos ou medicações para os intestinos ou para sintomas digestivos SINTOMAS SOMÁTICOS EM GERAL 0. Nenhum Peso nos membros, costas ou cabeça. Dores nas costas, cefaléia, mialgia. Perda de energia e cansaço 2. Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2 14 SINTOMAS GENITAIS (perda da libido, sintomas menstruais) 0. Ausentes 1. Leves distúrbios menstruais 2. Intensos HIPOCONDRIA 0. Ausente Auto-observação aumentada (com relação ao corpo) 2. Preocupação com a saúde 3. Queixas freqüentes, pedidos de ajuda, etc 4. Idéias delirantes hipocondríacas PERDA DE PESO (Marcar A ou B; A pela história; B pela avaliação semanal do psiquiatra responsável) 16 A. 0. Sem perda de peso 1. Provável perda de peso da doença atual

47 45 2. Perda de peso definida B. 0. Menos de 0,5kg de perda por semana 1. Mais de 0,5kg de perda por semana 2. Mais de 1kg de perda por semana CONSCIÊNCIA DA DOENÇA 0. Reconhece que está deprimido e doente Reconhece a doença mas atribui-lhe a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a vírus, necessidade de repouso 2. Nega estar doente VARIAÇÃO DIURNA (se há variação dos sintomas pela manhã ou à noite; caso não haja variação, marcar 0) Ausentes 1. Leve 2. Grave DESPERSONALIZAÇÃO E DESREALIZAÇÃO (Idéias niilistas, sensações de irrealidade) 0. Ausentes Leves 2. Moderadas 3. Graves 4. Incapacitantes

48 46 SINTOMAS PARANOIDES Nenhum 1. Desconfiança 2. Idéias de referência 3. Delírio de referência e perseguição SINTOMAS OBSESSIVOS E COMPULSIVOS Nenhum 1. Leves 2. Graves ESCORE TOTAL = PONTOS

49 47 ANEXO 3 HAMILTON ANSIEDADE Instruções: Esta lista de verificação é para auxiliar o clínico ou psiquiatra na avaliação de cada paciente de acordo com o seu grau de ansiedade e condição patológica. Preencha com o grau apropriado, na casela correspondente ao lado de cada item, na coluna à direita. Escores: 0= ausência; 1= intensidade ligeira; 2= intensidade média; 3= intensidade forte; 4= intensidade máxima (incapacitante) HUMOR ANSIOSO - inquietude, temor do pior, apreensão quanto ao futuro ou presente, irritabilidade: TENSÃO - sensação de tensão, fatigabilidade, tremores, choro fácil, incapacidade de relaxar, agitação, reações de sobressalto: MEDO - de escuro, de desconhecidos, de multidão, de ser abandonado, de animais grandes, de trânsito : INSÔNIA - dificuldade de adormecer, sonhos penosos, sono interrompido, sono insatisfatório, fadiga ao acordar, pesadelos, terrores noturnos: DIFICULDADES INTELECTUAIS - dificuldade de concentração, distúrbios de memória; HUMOR DEPRESSIVO - perda de interesse, humor variável, indiferença às atividades de rotina, despertar precoce, depressão; SINTOMAS SOMÁTICOS GERAIS (MUSCULARES) - dores e lassidão muscular, rigidez muscular, mioclonias, ranger de dentes, voz insegura: SINTOMAS SOMÁTICOS GERAIS (SENSORIAIS) - visão turva, ondas de calor ou frio, sensação de fraqueza, sensação de picada,

50 48 zumbidos: SINTOMAS CARDIOVASCULARES - taquicardia, palpitações, dores pré-cordiais, batidas, pulsações arteriais, sensação de desmaio: SINTOMAS RESPIRATÓRIOS -sensação de opressão, dispnéia, constrição torácica, suspiro, bolo faríngeo: SINTOMAS GASTROINTESTINAIS - dificuldade de engolir, aerofagia, dispepsia, dor pré ou pós-prandial, queimações, empanzinamento, náuseas, vômitos, cólicas diarréias, constipação, perda de peso: SINTOMAS GÊNITO-URINÁRIOS - micções freqüentes, urgência de micção, frigidez amenorréia, ejaculação precoce, ausência de ereção, impotência: SINTOMAS DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - secura na boca, ruborização, palidez, tendência à sudação, vertigens, cefaléia de tensão: COMPORTAMENTO NA ENTREVISTA -Geral: tenso, pouco à vontade, agitação das mãos, dos dedos tiques, inquietação, respiração suspirosa. Fisiológico: eructações, taquicardia em repouso, rítmo respiratório > 20 rpm: TOTAL :

51 49 ANEXO 4 ECAP ESCALA DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (BINGE EATING SCALE-BES) Autores: Gormally J, Black S, Daston S, Rardin D. (1982). Nome: Data: / / Lista de verificação dos hábitos alimentares Instruções: Você encontrará abaixo grupos de afirmações numeradas. Leia todas as afirmações em cada grupo e marque, nesta folha, aquela que melhor descreve o modo como você se sente em relação aos problemas que tem para controlar seu comportamento alimentar. 1. ( )1. Eu não me sinto constrangido com meu peso ou o tamanho do meu corpo quando estou com outras pessoas. ( )2. Eu me sinto preocupado em como pareço para os outros, mas isto normalmente, não me faz sentir desapontado comigo mesmo. ( )3. Eu fico mesmo constrangido com a minha aparência e o meu peso, o que me faz sentir desapontado comigo mesmo. ( )4. Eu me sinto muito constrangido com o meu peso e, frequentemente, sinto muita vergonha e desprezo por mim mesmo. Tento evitar contatos sociais por causa desse constrangimento. 2. ( )1.Eu não tenho nenhuma dificuldade para comer devagar, de maneira apropriada. ( )2. Embora pareça que eu devore os alimentos, não acabo me sentindo empanturrado por comer demais. ( )3. Às vezes tendo a comer rapidamente, sentindo-me então, desconfortavelmente cheio depois. ( )4. Eu tenho o hábito de engolir minha comida sem realmente mastiga-la. Quando isto acontece, em geral me sinto desconfortavelmente empanturrado por ter comido demais. 3.

52 50 ( )1. Eu me sinto capaz de controlar meus impulsos para comer, quando eu quero. ( )2. Eu sinto que tenho falhado em controlar meu comportamento alimentar mais do que a média das pessoas. ( )3. Eu me sinto totalmente incapaz de controlar meus impulsos para comer. ( )4. Por me sentir tão incapaz de controlar meu comportamento alimentar, entro em desespero tentando manter o controle. 4. ( )1. Eu não tenho o hábito de comer quando estou chateado. ( )2.Às vezes, como, quando estou chateado mas, frequentemente, sou capaz de me ocupar e afastar minha mente da comida. ( )3.Eu tenho o hábito regular de comer quando estou chateado mas, de vez em quando, posso usar alguma outra atividade para afastar minha mente da comida. ( )4.Eu tenho o forte hábito de comer quando estou chateado. Nada parece me ajudar a parar com esse hábito. 5. ( )1. Normalmente quando como alguma coisa é porque estou fisicamente com fome. ( )2. De vez em quando como alguma coisa por impulso, mesmo quando não estou realmente com fome. ( )3. Eu tenho o hábito regular de comer alimentos que realmente não aprecio para satisfazer uma sensação de fome, mesmo que fisicamente eu não necessite de comida. ( )4. Mesmo que não esteja fisicamente com fome, tenho uma sensação de fome em minha boca que somente parece ser satisfeita quando eu como um alimento, tipo um sanduíche, que enche a minha boca. Às vezes, quando eu como o alimento para satisfazer minha fome na boca, em seguida eu o cuspo, assim não ganharei peso. 6. ( )1. Eu não sinto qualquer culpa ou ódio de mim mesmo depois de comer demais. ( )2. De vez em quando sinto culpa ou ódio de mim mesmo depois de comer demais. ( )3. Quase o tempo todo sinto muita culpa ou ódio de mim mesmo depois de comer demais. 7. ( )1. Eu não perco o controle total da minha alimentação quando estou em dieta, mesmo após períodos em que como demais. ( )2. Às vezes, quando estou em dieta e como um alimento proibido, sinto como se tivesse estragado tudo e como ainda mais.

53 51 ( )3. Freqüentemente, quando como demais durante uma dieta, tenho o hábito de dizer para mim mesmo: agora que estraguei tudo, porque não irei até o fim. Quando isto acontece, eu como ainda mais. ( )4. Eu tenho o hábito regular de começar dietas rigorosas por mim mesmo,mas quebro as dietas entrando numa compulsão alimentar. Minha vida parece ser uma festa ou um morrer de fome. 8. ( )1. Eu raramente como tanta comida a ponto de me sentir desconfortavelmente empanturrado(a) depois. ( )2. Normalmente, cerca de uma vez por mês, como uma tal quantidade de comida que acabo me sentindo muito empanturrado. ( )3. Eu tenho períodos regulares durante o mês, quando como grandes quantidades de comida, seja na hora das refeições, seja nos lanches. ( )4. Eu como tanta comida que, regularmente, me sinto bastante desconfortável depois de comer e, algumas vezes, um pouco enjoado. 9. ( )1. Em geral, minha ingesta calórica não sobe a níveis muito altos, nem desce a níveis muito baixos. ( )2. Às vezes, depois de comer demais, tento reduzir minha ingesta calórica para quase nada, para compensar o excesso de calorias que ingeri. ( )3. Eu tenho o hábito regular de comer demais durante a noite. Parece que a minha rotina não é estar com fome de manhã, mas comer demais à noite. ( )4. Na minha vida adulta tenho tido períodos, que duram semanas, nos quais praticamente me mato de fome. Isto se segue a períodos em que como demais. Parece que vivo uma vida de festa ou de morrer de fome. 10. ( )1. Normalmente eu sou capaz de parar de comer quando quero. Eu sei quando já chega. ( )2. De vez em quando, eu tenho uma compulsão para comer que parece que não posso controlar.

54 52 ( )3. Freqüentemente tenho fortes impulsos para comer que parece que não sou capaz de controlar, mas, em outras ocasiões, posso controlar meus impulsos para comer. ( )4. Eu me sinto incapaz de controlar impulsos para comer. Eu tenho medo de não ser capaz de parar de comer por vontade própria. 11. ( )1. Eu não tenho problema algum para parar de comer quando me sinto cheio. ( )2. Eu, normalmente, posso parar de comer quando me sinto cheio mas, de vez em quando, comer demais me deixa desconfortavelmente empanturrado. ( )3. Eu tenho um problema para parar de comer uma vez que eu tenha começado e, normalmente, sinto-me desconfortavelmente empanturrado depois que faço uma refeição. ( )4. Por eu ter o problema de não ser capaz de parar de comer quando quero, às vezes tenho que provocar o vômito, usar laxativos e/ou diuréticos para aliviar minha sensação de empanturramento. 12. ( )1. Parece que eu como tanto quando estou com os outros (reuniões familiares, sociais), como quando estou sozinho. ( )2. Às vezes, quando eu estou com outras pessoas, não como tanto quanto eu quero comer porque me sinto constrangido com o meu comportamento alimentar. ( )3. Freqüentemente eu como só uma pequena quantidade de comida quando outros estão presentes, pois me sinto muito embaraçado com o meu comportamento alimentar. ( )4. Eu me sinto tão envergonhado por comer demais que escolho horas para comer demais quando sei que ninguém me verá. Eu me sinto como uma pessoa que se esconde para comer. 13. ( )1 Eu faço três refeições ao dia com apenas um lanche ocasional entre as refeições. ( )2. Eu faço três refeições ao dia mas, normalmente, também lancho entre as refeições. ( )3. Quando eu faço lanches pesados, tenho o hábito de pular as refeições regulares. ( )4. Há períodos regulares em que parece que eu estou continuamente comendo, sem refeições planejadas. 14.

55 53 ( )1. Eu não penso muito em tentar controlar impulsos indesejáveis para comer. ( ). Pelo menos, em algum momento, sinto que meus pensamentos estão pré-ocupados com tentar controlar meus impulsos para comer. ( )3. Freqüentemente, sinto que gasto muito tempo pensando no quanto comi ou tentando não comer mais. ( )4. Parece, para mim, que a maior parte das horas que passo acordado estão pré-ocupadas por pensamentos sobre comer ou não comer. Sinto como se eu estivesse constantemente lutando para não comer. 15. ( )1. Eu não penso muito sobre comida. ( )2. Eu tenho fortes desejos por comida, mas eles só duram curtos períodos de tempo. ( )3. Há dias em que parece que eu não posso pensar em mais nada a não ser comida. ( )4. Na maioria dos dias, meus pensamentos parecem estar préocupados com comida. Sinto como se eu vivesse para comer. 16. ( )1. Eu normalmente sei se estou ou não fisicamente com fome. Eu como a porção certa de comida para me satisfazer. ( )2. De vez em quando eu me sinto em dúvida para saber se estou ou não fisicamente com fome. Nessas ocasiões é difícil saber quanto eu deveria comer para me satisfazer. ( )3. Mesmo que se eu pudesse saber quantas calorias eu deveria ingerir, não teria idéia alguma de qual seria a quantia normal de comida para mim. AVALIAÇÃO 1. ( ) Sem compulsão; 2. ( ) Compulsão moderada; 3. ( ) Compulsão grave. A BES é um questionário auto-aplicável, adequado para discriminar indivíduos obesos de acordo com a gravidade da compulsão alimentar periódica (CAP). A escala é constituída por uma lista de 16 itens e 62 afirmativas, das quais deve ser selecionada, em cada item, aquela que melhor representa a resposta do indivíduo.

56 54 A cada afirmativa corresponde um número de pontos de 0 a 3, abrangendo desde a ausência ("0") até a gravidade máxima ("3") da CAP. GRADE DE CORREÇÃO = 1= 1= 1= 1= 1= 1= 1= 1= 1= 1= 1= 1= 1= 1= 1= = 2= 2= 2= 2= 2= 2= 2= 2= 2= 2= 2= 2= 2= 2= 2= = 3= 3= 3= 3= 3= 3= 3= 3= 3= 3= 3= 3= 3= 3= 3= = 4= 4= 4= 4= 4= 4= 4= 4= 4= 4= 4= 4= 4= O escore final é o resultado da soma dos pontos de cada item. Pontuação menor ou igual a 17 -> sem compulsão; Pontuação entre 18 e 26 -> compulsão moderada; Pontuação maior ou igual a 27 -> compulsão grave. É válido como um instrumento de rastreamento. Sugere-se que seja utilizado o escore de 17 como ponto de corte para que se obtenha sensibilidade suficiente, e que o diagnóstico seja, sempre que possível, confirmado por uma entrevista clínica. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO: o tratamento é indicado quando o paciente apresenta compulsão moderada ou grave.

57 55 ANEXO 5 Explicação e exemplo sobre os cartões de resposta Imagem extraída da versão digital do livro Pense Magro por toda a vida.

58 56 Imagem extraída da versão digital do livro Pense Magro por toda a vida.

59 57 ANEXO 6 Diagrama

60 58 ANEXO 7 Distorções cognitivas 1. Leitura mental: Você imagina que sabe o que as pessoas pensam sem ter evidências suficientes. Por exemplo: Ele acha que sou um fracasso. 2. Adivinhação do futuro: Você prevê o futuro - que as coisas vão piorar ou que há perigos pela frente. Por exemplo: Vou ser reprovado no exame ou Não conseguirei o emprego". 3. Catastrofização: Você acredita que o que aconteceu ou vai acontecer é tão terrível e insustentável que não será capaz de suportar. Por exemplo: Seria horrível se eu fracassasse. 4. Rotulação: Você atribui traços negativos a si mesmo e aos outros. Por exemplo: Sou indesejável ou Ele é uma pessoa imprestável. 5. Desqualificação dos aspectos positivos: Você afirma que as realizações positivas, suas ou alheias, são triviais. Por exemplo: É isso que se espera das esposas - de modo que não conta quando ela é legal comigo ou Esses sucessos são fáceis, de modo que não importam. 6. Filtro negativo: Você foca quase exclusivamente os aspectos negativos e raramente nota os positivos. Por exemplo: Veja todas as pessoas que não gostam de mim. 7. Supergeneralização: Você percebe um padrão global de aspectos negativos com base em um único incidente. Por exemplo: Isso geralmente me acontece. Parece que eu fracasso em muitas coisas. 8. Pensamento dicotômico: Você vê eventos, ou pessoas, em termos de tudo-ou-nada. Por exemplo: Sou rejeitado por todos ou Tudo isso foi uma perda de tempo. 9. Afirmações do tipo deveria : Você interpreta os eventos em termos de como as coisas devem ser, em vez de simplesmente concentrar-se no que elas são. Por exemplo: Eu deveria me sair bem. Caso contrário, serei um fracasso. 10. Personalização: Você atribui a si mesmo culpa desproporcional por eventos negativos e não consegue ver que certos eventos também são provocados pelos outros. Por exemplo: Meu casamento terminou porque falhei.

61 Atribuição de culpa: Você se concentra na outra pessoa como fonte de sentimentos negativos e se recusa a assumir a responsabilidade da mudança. Por exemplo: Estou me sentindo assim agora por culpa dela" ou Meus pais são a causa de todos os meus problemas. 12. Comparações injustas: Você interpreta os eventos em termos de padrões irrealistas, comparando-se com pessoas que se saem melhor do que você e concluindo, então, que é inferior a elas. Por exemplo: Ela é mais bem-sucedida do que eu ou Os outros se saíram melhor do que eu no teste. 13. Orientação para o remorso: Você fica preso à idéia de que poderia ter se saído melhor no passado, em vez de pensar no que pode fazer melhor agora. Por exemplo: Eu poderia ter conseguido um emprego melhor se tivesse tentado ou Eu não deveria ter dito isso. 14. E se...?: Você faz uma série de perguntas do tipo e se... alguma coisa acontecer, e nunca fica satisfeito com as respostas. Por exemplo: Sim, mas e se eu ficar ansioso? ou E se eu não conseguir respirar? 15. Raciocínio emocional: Você deixa os sentimentos guiarem sua interpretação da realidade. Por exemplo: Sinto-me deprimida; consequentemente, meu casamento não está dando certo. 16. Incapacidade de refutar: Você rejeita qualquer evidência ou argumento que possa contradizer os pensamentos negativos. Por exemplo, quando você pensa Não sou digna de amor, rejeita como irrelevante qualquer evidência de que as pessoas gostem de você. Consequentemente, o pensamento não é refutado. Outro exemplo: Esse não é o problema real. Há problemas mais profundos. Existem outros fatores". 17. Foco no julgamento: Você avalia a si próprio, os outros e os eventos em termos de pretoe-branco (bom-mau ou superior-inferior), em vez de simplesmente descrever, aceitar ou compreender. Está continuamente se avaliando e avaliando os outros segundo padrões arbitrários e concluindo que você e os outros deixam a desejar. Você se concentra nos julgamentos dos outros e de si mesmo. Por exemplo: Não tive um bom desempenho na faculdade ou Se eu for aprender tênis, vou me sair mal ou Veja como ela faz sucesso. Eu não consigo. Formulário 1.6 Lista de Verificação das Distorções Cognitivas, pág 48 Técnicas de terapia cognitiva: manual do terapeuta/ Robert L. Leahy

62 60 ANEXO 8 RPD - Registro de pensamento disnfuncional

63 61 ANEXO 9 Estrutura de diálogo - GROW

64 ANEXO 10 62

65 ANEXO 11 63

66 ANEXO 12 64

67 65

68 66 ANEXO 13 Valores:

69 67

70 Lista de consulta de valores: 68

71 69

72 70 ANEXO 14 Necessidades humanas essenciais

73 71

74 72

75 ANEXO 15 73

76 ANEXO 16 74