Corticóides tópicos: o certo e o errado

Transcrição

1 III Jornada Paranaense de doenças de inverno Curitiba PR 15 a 17 de abril de 2010 Dermatite atópica: redobrar os cuidados com a pele do atópico no inverno Corticóides tópicos: o certo e o errado Dra. Adriana Vidal Schmidt Especialista em Alergia pela SBAI Mestrado Pediatria concentração em Alergia UFPR Presidente do Departamento Científico de Alergia da SPP

2 Corticóides tópicos cutâneos: Introdução e objetivos da aula corticóides cutâneos: o certo e o errado Entre medicações mais prescritas no mundo Existem há mais de 50 anos Principal tratamento dermatológico Muitos produtos disponíveis no mercado Diferenças entre eles: potência, bases, e preço Questões a serem respondidas: Quando e como utilizá-los? Qual escolher? Por quanto tempo? Riscos x benefícios?

3 Em 15 minutos...

4 Dermatite atópica: Fisiopatologia corticóides cutâneos: o certo e o errado Leung DYM. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:861.

5 Corticóides tópicos: Como exercem seu efeito nas células S RESUMINDO... S S R R S S R R Cromatina ERG Transcrição de mrna de alto peso molecular mrna maduro Citoplasma Proteína Resposta Esteróide

6 Corticóides tópicos: Propriedades farmacológicas corticóides cutâneos: o certo e o errado I - ANTIINFLAMATÓRIA ( inespecífica ) Fase Química Fase Celular Doenças Agudas e Crônicas Diminuição da Resistência à infecções ( PMN e Monócitos )

7 Corticóides tópicos: Propriedades farmacológicas corticóides cutâneos: o certo e o errado II- IMUNOSSUPRESSORA Células Linfóides ( T e B ) Supressão de Alergias Dermatites Atópicas e de Contato Redução da Resposta Celular ( > susceptibilidade a vírus, fungos e infecções bacterianas crônicas )

8 Corticóides tópicos: Propriedades farmacológicas III - INIBIÇÃO DO DNA corticóides cutâneos: o certo e o errado Células linfóides Pele Epiderme Derme Atrofia, estrias, telangiectasias, cicatrização retardada

9 Corticóides tópicos: Propriedades farmacológicas corticóides cutâneos: o certo e o errado IV - AÇÃO VASO-CONSTRITORA Melhora da Inflamação Testes de Vasoconstricção POTÊNCIA

10 Corticóides tópicos: Estrutura molecular 21 CH 2 OH HO C 17 O OH 16 CH F 8 O CH 3 Am J Clin Dermatol 2002:3(1): 47-58

11 A potência está relacionada com a halogenação da molécula? NÃO!!!

12 Corticóides tópicos: Classificação de acordo com a potência atividade antiinflamatória resulta em parte da habilidade de vasoconstrição (VC) na derme superficial VC é utilizada em estudos para determinar a potência Classificação de acordo com a potência: I ( mais potente) a VII (menos potente) Agentes do mesmo grupo são equivalentes em potência Habif: Clinical Dermatology, 5th ed., 2009

13 Dexametasona: Flurorado e de Baixa potência Nome Genérico Forma(s) Concentração Nível de da droga Farmacêutica(s) (%) Potência ALCLOMETASONA Creme, Unguento 0,05 Baixo Dipropionato NF AMCINONIDA Creme, Loção, Unguento 0,1 Alto F BECLOMETASONA Creme, Loção, Unguento 0,025 Médio corticóides cutâneos: o certo e o errado Dipropionato NF BETAMETASONA Creme, Gel, Loção 0,025 Médio Benzoato F BETAMETASONA Creme, Loção, Unguento 0,05 Alto Dipropionato F BETAMETASONA Creme, Loção, Unguento 0,05 Médio Valerato F Creme, Loção, Unguento 0,1 CLOBETASOL Creme, Unguento, Loção 0,05 Muito Alto Propionato F CLOBETASONA Creme, Unguento 0,05 Médio Butirato F CLOCORTOLONA Creme 0,1 Baixo Pivalato F DESONIDA Creme, Loção, Unguento 0,05 Baixo NF DESOXIMETASONA Creme 0,05 Médio Gel 0,05 Alto F Creme, Unguento 0,25 Alto DEXAMETASONA Gel 0,1 Baixo Aerosol Tópico 0,01 Baixo F Aerosol Tópico 0,04 Baixo DEXAMETASONA Creme 0,1 fosfato Baixo Fosfato sódico F DIFLORASONA Creme, Unguento 0,05 Alto Diacetato F DIFLUCORTOLONA Creme, Unguento 0,1 Baixo Valerato F FLUMETASONA Creme, Unguento 0,03 Baixo Pivalato F

14 Nome Genérico Forma(s) Concentração Nível de da droga Farmacêutica(s) (%) Potência FLUOCINOLONA Creme, Unguento, Sol. Tóp. 0,01 Médio Acetonido Creme, Unguento 0,025 Médio Unguento 0,1 Médio F Creme 0,2 Alto FLUOCINONIDA Creme, Unguento 0,01 Alto F Creme, Gel, Ung., Sol. Tóp. 0,05 Alto FLURANDRENOLIDA Creme, Unguento 0,0125 Baixo Creme, Unguento 0,025 Médio Creme, Unguento, Loção 0,05 Médio F Adesivo 4mcg/cm2 Médio FLUTICASONA Unguento 0,005 Médio Propionato F Creme 0,05 Médio HALCINONIDA Creme 0,025 Alto F Creme, Unguento, Sol. Tóp. 0,1 Alto HALOBETASOL Creme, Unguento 0,05 Muito Alto Propionato F HIDROCORTISONA Creme, Loção 0,25 Baixo Creme, Unguento, Loção 0,5 Baixo Creme, Unguento, Loção 1 Baixo Creme, Unguento, Loção 2,5 Baixo HIDROCORTISONA Creme 0,1 Baixo Acetato Creme, Unguento, Loção 0,5 Baixo NF Creme, Unguento 1 Baixo HIDROCORTISONA Creme, Unguento 0,1 Médio Butirato NF HIDROCORTISONA Creme, Unguento 0,2 Médio Valerato NF METILPREDNISOLONA Creme, Unguento 0,25 Baixo Acetato Unguento 1 Baixo MOMETASONA Creme, Unguento, Loção 0,1 Médio Furoato H TRIANCINOLONA Creme, Unguento 0,025 Médio Acetonido F Creme, Unguento, Loção 0,1 Médio Creme, Unguento 0,5 Alto

15 Classificação de potência I a VII: Potência x Concentração Clobetasol (grupo I) mesmo na concentração 0,05% é muito mais potente que a Hidrocortisona (grupo VII) na concentração 1%

16 Como escolher o corticóide ideal para cada lesão??

17 Corticóides tópicos: Potência INDICAÇÕES DURAÇÃO TRATAMENTO corticóides cutâneos: o certo e o errado ÁREAS SENSÍVEIS BAIXA MÉDIA ALTA MUITO ALTA Processos inflamatórios muito intensos, lesões crônicas e espessas (Ex: propionato de clobetasol) Processos inflamatórios mais graves (Ex dipropionato de betametasona) Processos inflamatórios de intensidade moderada (Ex: furoato de mometasona) Dermatoses eczematosas crônicas- Processos mais brandos (Ex: acetato de hidrocortisona) Por períodos curtos e sobre áreas pequenas. Possbilidade de atrofia local Uso mais prolongado em áreas de pele espessada por dermatite crônica. Não indicado para uso crônico Pode em tratamentos de manutenção, em casos mais graves e por períodos não muito prolongados Ideal para uso crônico, tratamentos prolongados e manutenção Não indicado na face, áreas intertriginosas e sob oclusão Pode ser usado na face, áreas intertriginosas e sempre por períodos curtos Pode ser aplicado na face e em áreas intertriginosas, por períodos limitados Pode ser usado de forma segura, áreas intertriginosas, c/ ou s/ oclusão,lactentes

18 Corticóides tópicos: Qual potência utilizar? Grupo I-II Grupo III-V Grupo VI-VII corticóides cutâneos: o certo e o errado Psoríase D atopica Dermatite nas pálpebras Líquen plano e cronico simples Eczema numular Dermatite perineal Lupus discóide Excema asteatotico Dermatite leve na face DC mãos e pés Dermatite por estase Dermatite leve reg. Anal Liquen esclesoro e atrófico Excema numular Alopecia areata D seborreica Liquen escl. Vulva Intertrigo (ttos curtos) Intertrigo leve DA resistente ( adultos) Tinea ( inflamação) Escabi (após tto) Habif: Clinical Dermatology, 5th ed., 2009

19 Dermatoses sensíveis: Baixa potência Face e áreas intertriginosas Pequeno eritema Descamação e/ou mínima inflamação dérmica

20 Dermatoses sensíveis: Baixa potência

21 Dermatoses moderadas, resistentes: Média potência Espessamento epidérmico moderado Áreas proximais das extermidades, tronco Inflamação dérmica moderada

22 Dermatoses moderadas, resistentes: Média potência corticóides cutâneos: o certo e o errado

23 Dermatoses graves, resistentes: Alta potência Áreas espessas Inflamação intensa (líquen plano) Estrato córneo espessado (líquen simples crônico) Componente dérmico importante (granuloma anular)

24 Dermatoses graves, resistentes: Alta potência

25 Como então proceder ao uso???

26 Corticóides tópicos: Como utilizar Início: aplicação diária de um ctc tópico para controle inicial da lesão Mudar para a administração duas vezes na semana com um corticosteróide de menor potência ou para um tratamento de manutenção alternativo J Acad Dermatol July 2005

27 Corticóides tópicos: Como utilizar os de alta potência ( grupo I) Propionato de clobetasol, p. halobetasol, dipropionato de betametasona, diflorasona - minimizar ef colat e eficácia aumentada: aplicar 1 a 2x/dia por 2 semanas, seguido de 1 semana sem (esquema cíclico, pulsoterapia) continuar até a resolução Doses intermitentes (1-2x/semana) podem levar a remissão prolongada de psoríase se utlizadas após a resolução inicial. alternativa: uso intermitente de um ctc menos potente Oclusão com plástico: evitar com clobetasol, halobetasol e betametasona, pode com diflurasona Habif: Clinical Dermatology, 5th ed., 2009

28 Aplicações múltiplas são mais eficientes que uma única aplicação ao dia???

29 Corticóides tópicos: Aplicação 1 ou 3 vezes ao dia? corticóides cutâneos: o certo e o errado Percutaneous absorption of hydrocortisone following single and multiple daily applications Topical Corticosteroids, 1992

30 Corticóides tópicos: Aplicação 1 mais vezes ao dia? corticóides cutâneos: o certo e o errado Lançados para uso único: furoato de mometasona e propionato de fluticasona Conveniente, economico, efeitos adversos (?) Faltam dados comparativos Pequeno benefício, clinicamente insignificante Não há diferença importante na efetividade British Jouranl of Dermatology 2005,

31 Corticóides tópicos: Implicações de aplicações múltiplas METABOLISMO TAQUIFILAXIA Busca de outros regimes terapêuticos ( dias alternados, 2x/semana ) Brtish Journal of Dermatol 139, 1998

32 Por quanto tempo devo utilizar???

33 QUANTO TEMPO??? muito alta potência: período curto alta potência: até 2 semanas ou intermitente média potência: até 2 meses ou intermitente baixa potência: uso prolongado

34 Corticóides tópicos: Estudos de longo prazo DC de mãos (furoato de mometasona): em dias alternados = 83% em dois dias consecutivos na semana = 68% Sem ctc manutenção = 26% mantiveram o controle da doença Pacientes com DA (propionato de fluticasona) em 2 dias consecutivos na semana : mantiveram a remissão com um baixo risco de efeitos locais ou sistêmicos. Clinical and Experimental Dermathology 2000, 25(567-74)

35 Corticóides tópicos: Reações adversas rosácea, dermatite perioral atrofia cutânea, telangiectasia, estrias, tinea incognito, impetigo incogito, escabiose incognito hipertensão ocular, glaucoma, cataratas dermatite de contato alérgica queimação, prurido, ressecamento causado pelo veículo ( ex, propilenoglicol miliária e foliculite ( oclusão com plástico) branqueamento cutâneo (vasoconstrição aguda) fenômeno de rebote (psoríase pode agravar após cessado o tratamento) úlceras de perna (retardam cicatrização) hipopigmentação hipertricose de face Habif: Clinical Dermatology, 5th ed., 2009

36 Corticóides tópicos: Cuidados no uso em crianças: corticóides do grupo I deveriam ser evitados em crianças pré-púberes área de fraldas: use apenas do grupo VI ou VII e por 3 a 10 dias. monitorar crescimento em crianças utilizando por longos períodos os cortióides tópicos Habif: Clinical Dermatology, 5th ed., 2009

37 O que posso acrescentar para diminuir a necessidade dos corticóides????

38 Corticóides tópicos: Poupadores de corticóide corticóides cutâneos: o certo e o errado Hidratantes: uréia, lactato de amônia, ac. lático Imunomoduladores Anti-histamínicos

39 Corticóides tópicos: Recomendações importantes Planejar o uso/ processo agudo ou crônico? Corticosteróide de melhor potência efetiva para a dermatose e sua localização Tratamentos longos: monitorar os efeitos colaterais, taquifilaxia e alternar com outras alternativas terapêuticas Avaliar: LOCALIZAÇÃO, EXTENSÃO e PERÍODO de tto

40 Corticóides tópicos: Recomendações importantes Tratamentos curtos: não necessitam desmame (só após 1m,p/ evitar rebote) Evitar o uso prolongado em áreas sensívei Evitar diluições Cuidado com oclusão e área de fraldas

41 Corticóides tópicos: Veículo Capac de hidratar o extrato córneo Estab da molécula de esteróide no veículo Interações físio químicas V x Pele x P Ativo Fase da doença Localização e extensão

42 Corticóides tópicos: Novas perspectivas Desenvolvimento de novos agentes não ctc. Uso dos novos agentes tópicos em novas combinações terapêuticas Desenvolvimento de novos veículos que apresentem Flexibilidade e vantagens sobre veículos tradicionais.

43 Corticóides tópicos: Novas perspectivas Agentes não esteróides: efeitos colaterais resposta incompleta Uso aumentado da terapêutica combinada : otimizar a eficácia e minimizar os ef. colaterais A adição de um corticosteróide a um regime não esteróide : alívio imediato dos sintomas J Acad Dermatol July 2005

44 Corticóides tópicos: Efeitos colaterais Atrofia ou adelgaçamento da pele Estrias Telangiectasias Erupções acneiformes Rosácea Dermatide de contato Efeitos colaterais secundários a absorção sistêmica J Acad Dermatol July 2005

45 Corticóides tópicos: Estejam atentos! se um rash não responde após tratamento, ou o aspecto da lesão muda, a presença de tinea, infecção bacteriana ou dermatite de contato alérgica a algum dos componentes do corticóide deve ser considerado

46 Corticóides tópicos: Dermatite de contato por hipersensibilidade corticóides cutâneos: o certo e o errado Mais descrita nos últimos10 anos (1950) Pouco diagnosticada Ctc não-fluorados, reação cruzada Aplicação de ctc em membranas mucosas Prevalência 0,2 a 5% Dermatite crônica que não responde a ctc. Eczema generalizado - local, oral ou parenteral Difícil reconhecimento efeito antiinflamatório. Dermatol 2002:3(1): Contact Dermatitis 2005 (53):67-70

47 Corticóides tópicos: Dermatite de contato por hipersensibilidade corticóides cutâneos: o certo e o errado Mais comum na dermatite por estase, úlceras de perna e eczema de mãos Pivalato de tixocortol molécula de screening grupo A (hidrocortisona), leitura 7dias(30%) Budesonida é um bom indicador de sensibilidade a acetonidos (triancinolona) grupo B Raramente induzem a sensibilização Betametasona / ésteres, valerato de diflurasona, propionato de clobetasona grupo D Clin and Exp Dermatol 2000,25: Dermatol 2002:3(1): 47-58

48 Corticóides tópicos: Reações alérgicas a componentes Preservativos ( parabenos) Veículos ( lanolina) Antibacterianos (neomicina) Perfumes Reações alérgicas podem não ser intensas ( supressão pelo componente ctc) = a lesão nem melhora nem piora difícil diagnóstico, 4 a 5% dos pacientes testados dermatites crônicas: maior risco Menor potencial de alergenicidade: furoato de mometasona (Elocon), propionato de fluticasona (Flutivate), esteres de betametasona (Betnovate) Habif: Clinical Dermatology, 5th ed., 2009

49 Corticóides tópicos: Efeitos colaterais sistêmicos corticóides cutâneos: o certo e o errado Ganho de pelo corporal Síndrome de cushing Alteração dos eletrólitos Hipertensão Diatebe mellitus Aldosteronismo pseudoprimário Retardo no crescimento Osteoporose Úlcera péptica e gastrite Am J Clin Dermatol 2002:3(1): 47-58

50 Corticóides tópicos: Efeitos colaterais sistêmicos Supr. Eixo HPA raro, leve e reversível Paciente, potência e patologia, região Escroto:36-40x absorção/antebraço Cças: pele mais delgada, maior superfície cutânea Alta potência, oclusivo ou prolongado Dano no estrato córneo: penetração Cortisol,17-hidroxisteroides,estim ACTH? alguns desenvolvem e outros não Am J Clin Dermatol 2002:3(3):

51 Corticóides tópicos: Supressão Adrenal Potência do esteróide Fatores que aumentem a penetração Clobetasol = supressão adrenal com 14g/semana Dipropionato de betametasona >50g Am J Clin Dermatol 2002:3(1): 47-58

52 Corticóides tópicos: Otimizando resultados Preparações de potência adequada usadas por período adequado de tempo Corticóides menos potentes, seguros, não raro não apresentam a eficácia esperada Pacientes que não respondem após 1 a 4 semanas devem ser reavaliados : patologia corticosensível? complicações? Potência inadequada? Taquifilaxia?

53 Corticóides tópicos: Reavaliando o uso Adriana Schmidt

54 Corticóides tópicos: Reavaliando o uso Adriana Schmidt

55 Corticóides tópicos: Reavaliando o uso

56 Corticóides tópicos: Reavaliando o uso Adriana Schmidt

57 Corticóides tópicos: Reavaliando o uso

58 Corticóides tópicos: Reavaliando o uso corticóides cutâneos: o certo e o errado Adriana Schmidt

59 Corticóides tópicos: Reavaliando o uso

60 Corticóides tópicos: Reavaliando o uso

61 CERTO / ERRADO? Para minimizar erros, além de conhecimento,...conversar, explicar e alertar é preciso!

62 MUITO OBRIGADA! Todos os slides apresentados nesta aula estarão disponíveis no site na sessão dowload de aulas e Congressos