INFORMAÇÕES GERAIS/GENERAL INFORMATION. Nome/Name: Sobrenome/Last Name Nome/First Name. Primeiro. Masculino/Male ( ) Feminino/Female ( )

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1 FORMULÁRIO PARA ESTUDAR NA PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL PUCRS/APPLICATION FORM TO STUDY AT THE PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL PUCRS Foto/ Photo INFORMAÇÕES GERAIS/GENERAL INFORMATION Nome/Name: Sobrenome/Last Name Nome/First Name Primeiro Masculino/Male ( ) Feminino/Female ( ) Data de Nascimento/Date of Birth: Dia/Mês/Ano / Day/Month/Year Lugar de Nascimento/Place of birth: Cidade/Estado/País / City/State/Country Número do Passaporte/Passport Number: Endereço/Mailing Address: Cidade/City: Estado/State País/Country: Fone/Phone: Universidade de Origem/University Currently Attending: Curso/Major Area Attending: Desejo realizar meus estudos na PUCRS por/i would like to study at PUCRS for 1

2 1 semestre/1 semester 2 semestres/2 semesters Iniciando em/starting on / mês/month ano/year Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Idiomas/Languages Skills: Português/Portuguese Inglês/English Espanhol/Spanish Francês/French Alemão/German Outros/Other Bom/good Regular/fair Nenhum conhecimento/none INFORMAÇÕES PESSOAIS/PERSONAL INFORMATION Tipo de Sangue/Blood Type Especifique algum problema de saúde, alergias/specify chronic health problems, allergies or disabilities: Medicamentos Regulares/Regular Medications: Restrições Alimentares/Dietary Restrictions: CONTATO DE EMERGÊNCIA/EMERGENCY CONTACT Nome/Name: Grau de Parentesco/Relationship: Endereço/Address: Fone/Telephone: INFORMAÇÕES DE VIAGEM/TRAVEL INFORMATION: 2

3 Data de chegada/arrival Date Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Horário de chegada no Aeroporto/Time of arrival at the Airport Companhia Aérea/Airline Número do Vôo/Flight Number Documentos que você deverá anexar a este Formulário/Documents you should attach to this application: Escreva um texto em português (15 linhas) sobre Por que escolhi o Brasil para estudar. Write a text in Portuguese (15 lines) about Why I have chosen Brazil. Duas fotos/two Photographs Cópia do Passaporte e do Visto de Estudante/A copy of your passport and your student visa Você deve apresentar o Cartão do Seguro Saúde quando chegar na Universidade/You should hold your Health Insurance card when you arrive at the University TERMO DE COMPROMISSO/COMMITMENT AGREEMENT Estou de acordo com todas as condições abaixo listadas para a efetivação de meu intercâmbio na PUCRS/I agree with the disposal for my exchange program at PUCRS: As disciplinas a serem cursadas deverão ser aprovadas pela Coordenação do Curso na PUCRS, de acordo com a disponibilidade de vagas/the courses to be taken by the students shall be approved by the Faculty Dean, according to the Courses availability; Obrigo-me a contratar um Seguro Saúde com cobertura total durante minha estada no Brasil/ Students must subscribe to an international travel insurance plan; Os gastos com alimentação, transporte, moradia e taxa de aluno estrangeiro serão minha responsabilidade/students participating under the agreement shall be responsible for the cost of meals, transportation, lodging and PUCRS international student fee (US$ ); A duração de minha estada será por período determinado. O pedido de extensão deverá ser aprovado pela minha universidade de origem e pela PUCRS/My stay at PUCRS is for the pre-established period/the extension should be approved by home university and PUCRS; 3

4 Minha estada poderá ser cancelada pela PUCRS ou pela universidade de origem, caso cometa alguma infração a regulamentos e normas estabelecidos pela PUCRS ou pelo Brasil/My stay can be canceled by PUCRS or home university, if I do something irregular or illegal according to PUCRS Statute or Brazilian Rules. Declaro a veracidade das informações e que estou de acordo com as condições do Intercâmbio de Mobilidade Acadêmica da PUCRS/I declare the information above to be true and agree with the International Exchange Program proposed by PUCRS. Assinatura do Estudante/Student s Signature Data/Date: / /2008 APROVAÇÃO DO COORDENADOR NA UNIVERSIDADE DE ORIGEM/APPROVAL OF HOME UNIVERSITY COORDINATOR Autorizo a participação do estudante no programa de intercâmbio existente entre nossas Instituições/I authorize the participation of this student in the exchange program between our universities. Nome do Coordenador/Name of the Exchange Coordinator Assinatura do Coordenador/Exchange Coordinator Signature Data/Date / / 4

5 Enviar para/mail to: International Office Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS Av. Ipiranga, Prédio 1 - Sala 205 CEP Porto Alegre/RS Brazil Phone: Fax: PRAZO PARA ENVIAR À PUCRS/DEADLINE Para iniciar em março/to start in March until 1 st December Para iniciar em agosto To start in August - until 1 st May 5

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