Guia de Preenchimento da Proposta de Adesão ao Plano de Saúde Claro Dental

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1 Guia de Preenchimento da Proposta de Adesão ao Plano de Saúde Claro Dental Este documento vai auilia-lo(a) a realizar o correcto preenchimento do seu Plano de Saúde Dentário da Claro S.A. que é composto por três documentos: - Proposta de Adesão - Autorização de Débito Bancário SEPA - Contrato -Apenas o titular assina os documentos (eceptuando o documento de Cobrança que será sempre assinado pelo titular da conta). Como preencher: Proposta de Adesão - Preencher com os seus dados e assinar. - Devolva apenas o original, os duplicados servem como comprovativo de adesão até recepcionar os cartões (cerca de 15 dias). Pode usufruir do seu Plano de Saúde Dentaria apenas com os duplicados (desde que este se encontre ativo). Autorização de Débito Bancário - Preencher todos os elementos relativos ao titular da conta que não tem de coincidir com o primeiro titular da proposta de adesão. - Devolva o documento original devidamente assinado, guardando uma cópia para si. Contrato - Assinar original e o duplicado no local assinalado (X). - Devolver apenas uma folha devidamente assinada, guardando a outra para si. Importante: Anee os seguintes documentos - Fotocópias dos Bilhetes de Identidade. - Fotocópia do Número de Contribuinte do Titular. - Fotocópia do documento comprovativo de NIB (número de identificação bancária). - Fotocópia de um documento comprovativo de morada (factura da água ou da luz, etc.). Todos os contratos poderão ser entregues na sede da Claro S.A. que sita na Av. Fontes Pereira de Melo nº 3 6º Esq Lisboa ou poderá enviar via C.T.T. para a morada já mencionada. Se pretender usufruir do seu Plano de Saude Dentária sem carência deverá entregar os documentos na sede e realizar o pagamento da primeira mensalidade em dinheiro ou MB (multibanco), desta forma fica com o Plano activo no próprio dia, caso aguarde o débito automatico na conta indicada, apenas poderá usufruir do Plano passados 10 dias após a recepção/entrega dos documentos. Tem ainda a opção do primeiro pagamento por Ref. MB, basta solicitar via telefone ou em observações ( modo de pagamento) o envio da mesma. Para qualquer dúvida contacte: (de Seg. a Se. das 9h às 19h e aos Sábados das 9h às 13h).

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3 Autorização de Débito Direto SEPA SEPA Direct Debit Mandate Claro S.A. Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor. Mandate reference to be completed by the creditor. Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o {NOME DO CREDOR} a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do {NOME DO CREDOR}. Os seus direitos incluem a possibilidade de eigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os seus direitos são eplicados em declaração que pode obter no seu Banco. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do Credor. By signing this mandate form, you authorise the {NAME OF CREDITOR} to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from {NAME OF CREDITOR}. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are eplained in a statement that you can obtain from your bank. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Creditor. Identificação do Devedor Debtor identification * Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s) Nome da rua e número / Street name and number Código Postal / Postal code Cidade / City País / Country * Número de conta IBAN / Account number - IBAN Identificação do Credor Creditor identification Tipo de pagamento: Type of payment: Local de assinatura: City or town in which you are signing: Assinar aqui por favor: Please sign here: * BIC SWIFT / SWIFT BIC ** Nome do Credor/ Creditor name ** Código de Identificação do Credor / Creditor identifier ** Nome da rua e número / Street name and number ** Código Postal / Postal code ** Cidade / City ** País / Country * Pagamento recorrente / Recurrent payment Ou / Or Pagamento pontual / One-off payment Localidade / Location D D M M A A * Data / Date *Assinatura(s) / Signature(s) Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são eplicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are eplained in a statement that you can obtain from your bank. Informação detalhada subjacente à relação entre o Credor e o Devedor apenas para efeitos informativos. Details regarding the underlying relationship between the Creditor and the Debtor for information purposes only. Código de Identificação do Devedor Debtor identification code C L A R O S.A. P T A v. F o n t e s P e r e i r a de M e l o n º 3 6 º Esq L i s b o a P o r t u g a l Escreva aqui o número de código, se desejar que o seu Banco mencione. Write any code number here which you wish to have quoted by your bank. Pessoa em representação da qual o pagamento é efetuado Person on whose behalf payment is made Entidade em cujo nome o Credor recebe o pagamento Party on whose behalf the Creditor collects the payment Nome do Devedor representado: se realizar um pagamento no âmbito de um acordo entre o {NOME DO CREDOR} e outra pessoa (p.e. quando está a liquidar uma fatura de uma terceira entidade), escreva aqui por favor o nome da outra pessoa. Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between {NAME OF CREDITOR} and another person (e.g. where you are paying the other person s bill) please write the other person s name here. Código de identificação do Devedor representado. Identification code of the Debtor Reference Party. Nome do Credor representado: o Credor deve fornecer esta informação, sempre que estiver a efetuar cobranças em representação de outra entidade. Name of the Creditor Reference Party: Creditor must complete this section if collecting payment on behalf of another party. Código de Identificação do Credor representado. Identification code of the Creditor Reference Party Relativamente ao Contrato: In respect of the contract: Número de identificação do contrato subjacente. Identification number of the underlying contract. Descrição de contrato. Description of contract.

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