FORMULÁRIO DE CANDIDATURA APPLICATION FORM

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1 FORMULÁRIO DE CANDIDATURA APPLICATION FORM PROGRAMA DE MOBILIDADE ACADÊMICA UNDERGRADUATE EXCHANGE PROGRAM Ano Acadêmico/ Academic Year 20 /20 Área de Estudos/ Major 1 PHOTO DADOS PESSOAIS DO ESTUDANTE STUDENT S PERSONAL DATA (a ser completado pelo estudante/to be completed by the student) Nome completo/ Full name: _ Data nascimento/ Date of birth: / / Sexo/ Sex: ( ) M ( ) F Local de nascimento/ Place of birth (city,country) Endereço para envio de correspondência/ Home Address: _ Nacionalidade/ Country of citizenship: Estado Civil/ Marital status: Passport number: Universidade de Origem/ Home University CEP/Zip Code Telefone/ Phone: Celular/ Mobile: UNIVERSIDADE DE ORIGEM/HOME UNIVERSITY Nome da Instituição e endereço completo/ Name and address of home university: Coordenador Institucional/ Institutional Coordinator Nome/ Name: Telefone/ Phone : Fax: Coordenador Acadêmico/ Academic Chair: 1

2 Nome/ Name: Telefone/Phone: Fax: Faculdade/ School : Curso/ Major: UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO/ HOST UNIVERSITY Nome/ Name: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS PROGRAD CPE - Núcleo de Mobilidade Acadêmica Endereço/ Address: Av. Ipiranga P sala CEP: ; Porto Alegre, RS/Brasil Telefone/ Phone: (55 51) Fax: (55 51) Website: Coordenadora Institucional/ Institutional Coordinator: Professora Flavia Valladão Thiesen PERÍODO DE ESTUDOS / PERIOD OF EXCHANGE Duração do período de estudos/duration: meses/ months Data de início/ from: Data de conclusão / to : DOCUMENTOS ADICIONAIS A SEREM ENVIADOS À UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO/ DOCUMENTS TO BE SENT TO THE HOST UNIVERSITY Fotocópia do passaporte/ copy of passport Histórico Escolar / transcript 2 fotos 3x4/ 2 photos 3x4 Texto escrito em português (15 linhas) com o título Por que escolhi a PUCRS para estudar / An essay written in Portuguese: Why I have chosen PUCRS to carry out my studies. ATENÇÃO/ ATTENTION: O estudante só deverá sair do seu País depois de obter o Visto de Estudante e Seguro-saúde, qualquer que seja o seu período de estudos. To study in Brazil as an exchange student, a Student Visa and Health Insurance are mandatory. 2

3 Código de disciplina/course code PLANO DE ESTUDOS/ STUDY PLAN Disciplina/Course Créditos/Credits TOTAL Assinaura do aluno/ Student s signature Data/ Date / / Assinatura do Coordenador/Coordinator s signature Data/ Date / / UNIVERSIDADE DE ORIGEM HOME UNIVERSITY We confirm that the Study Plan has been approved Signature of Academic Coordinator: Date: / / Signature of Institutional Coordinator: Date: / / UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO HOST UNIVERSITY Confirmamos que o Plano de Estudos proposto foi aprovado/ The Study Plan has been approved Assinatura e carimbo do Coordenador Acad. Assinatura e carimbo do Coordenador Institucional 3

4 Data/date: / / Data/date: / / TERMO DE COMPROMISSO/COMMITMENT AGREEMENT Estou de acordo com todas as condições abaixo listadas para a efetivação de meu intercâmbio na PUCRS/I agree with the conditions listed below for my exchange program at PUCRS: As disciplinas a serem cursadas deverão ser aprovadas pela Direção e Coordenação do Curso na PUCRS, de acordo com a disponibilidade de vagas/the courses to be taken by the students shall be approved by the School Dean and Chairs, according to Course availability; Obrigo-me a contratar um Seguro Saúde com cobertura total durante minha estada no Brasil/ I am aware that I must hold an international travel/health insurance plan while in Brazil; Os gastos com alimentação, transporte, moradia e taxa de aluno estrangeiro serão minha responsabilidade/students participating in the exchange program under the agreement shall be responsible for the cost of meals, transportation, lodging and international student fees. A duração de minha estada será por período determinado. O pedido de extensão deverá ser aprovado pela minha universidade de origem e pela PUCRS/My stay at PUCRS is for a pre-established period/an extension should be approved by the home university and PUCRS; Minha estada poderá ser cancelada pela PUCRS ou pela universidade de origem, caso cometa alguma infração a regulamentos e normas estabelecidos pela PUCRS ou pelo Brasil/My stay can be canceled by PUCRS or the home university, in case I do something irregular or illegal according to PUCRS Statute or Brazilian Rules. Declaro a veracidade das informações e que estou de acordo com as condições do Intercâmbio de Mobilidade Acadêmica da PUCRS/I declare the information above to be true and agree with the Undergraduate Exchange Program proposed by PUCRS. _ Assinatura do Estudante/Student s Signature Data/Date: / /20 4

5 APROVAÇÃO DO COORDENADOR NA UNIVERSIDADE DE ORIGEM/APPROVAL BY THE HOME UNIVERSITY COORDINATOR Autorizo a participação do estudante no programa de intercâmbio existente entre nossas Instituições/I authorize the participation of this student in the existing exchange program between our universities. Nome do Coordenador/Name and stamp of the Exchange Coordinator Assinatura do Coordenador/Exchange Coordinator s Signature Data/Date / / PRAZO PARA ENVIAR A DOCUMENTAÇÃO À PUCRS (DEADLINE) Para iniciar em março até 1 de dezembro Para iniciar em agosto até 1 de maio 5

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