Editorial. Caros Leitores,

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1 Vol.5 Novembro 2013 Editorial Caros Leitores, É com grande satisfação que vos damos conhecimento de alguns marcos atingidos pela Salutis Scientia, ao longo dos seus já quatro anos de existência, de forma a consolidar a sua visibilidade e internacionalização: - Destacamos a inserção no Directory of Open Access Journals (DOAJ) desde Maio de 2013 e este mês também a indexação no citefactor.org; - Desde o lançamento da Revista que apostámos numa edição online, de acesso livre, de forma a disponibilizar a publicação a um maior número de leitores, incluindo estudantes, professores, investigadores ou apenas amigos das Ciências da Saúde, não esquecendo os países membros da Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP), parceiros da ESSCVP em vários projetos ao nível do ensino das Ciências da Saúde. Assim, é com grande agrado que vos apresentamos neste número um suplemento que contém um artigo proveniente da Universidade de Cabo Verde, que esperamos que seja o primeiro de muitos artigos da CPLP; - Alargámos o Conselho Científico da Salutis Scientia que inclui agora membros de renome de diversas instituições a nível mundial, o que sem dúvida dignifica e enriquece a nossa Revista. Algumas outras mudanças têm-se revelado necessárias ao longo deste percurso, nomeadamente a nível de formatação. Assim, de forma a ir ao encontro de outras revistas da área das Ciências da Saúde, optámos por alterar a referenciação bibliográfica para o estilo Vancouver, tal como consta nas Instruções aos Autores. E o que traz este número? Começamos como habitualmente com um artigo de opinião tendo convidado o Professor Luís Janeiro, doutorado em Biofísica, a falar-nos sobre os aspetos a ter em conta para se produzir a melhor imagem digital para diagnóstico no nosso País. Sendo a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica atualmente uma das principais causas de morte em Portugal, segue-se um artigo que foca na necessidade de inclusão da avaliação de trocas gasosas na prova funcional respiratória nestes doentes e um segundo que avalia os melhores critérios para a caracterização da resposta após administração de terapêutica broncodilatadora em doentes com obstrução das vias aéreas. Segue-se um artigo que visa esclarecer a perceção dos alunos de Enfermagem sobre o papel do enfermeiro de família e um artigo de revisão sobre o papel da Fisioterapia nos cuidados paliativos. Por fim terminamos com um artigo que revela os primeiros dados sobre o estado de saúde de uma comunidade muito particular na ilha de Santiago, Cabo Verde. Termino agradecendo a todos aqueles que contribuíram para mais um número da nossa Revista e

2 aproveito para desejar umas Boas Festas e um ótimo 2014! Marta Aires de Sousa 1 1 Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa. msousa@esscvp.eu Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 novembro

3 Vol.5 Novembro 2013 Errata No Vol. 5 Julho 2013, deve ler-se: Artigo de Revisão de Literatura Breve reflexão sobre a objeção de consciência Brief reflection on conscientious objection Sandra Paço 1,2* 1 Hospital CUF Infante Santo; 2 Universidade Católica Portuguesa Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 novembro

4 Vol.5 Novembro 2013 Artigo de Opinião Visualização de imagens digitais de mamografia: Alguns aspetos a ter em conta na elaboração de protocolos de controlo de qualidade Visualization of digital images in mammography: Some issues to be considered for the design of quality control protocols Luis Janeiro 1* ; Luisa Nazaré 2 1 Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa 2 Centro Hospitalar Lisboa Norte - Hospital de Santa Maria Ao contrário do que sucede com outros aspetos da realização dos exames, as condições de visualização de imagens digitais de mamografia nem sempre são alvo da atenção devida por parte dos diversos intervenientes. Há, em Portugal, caminho a percorrer no que respeita a protocolos que garantam a qualidade ótima dessa visualização, sem a qual não se tira devido partido da cadeia de aquisição e processamento a montante. Com o presente artigo pretende-se sublinhar a necessidade de implementar ou melhorar protocolos de controlo de qualidade, indicando-se algumas guidelines internacionais de referência. São, também, referidos aspetos críticos que devem constar nestes protocolos. In contrast to the attention paid to many different critical issues of the exam, the conditions for image visualization in digital mammography do not receive the same level of attention from those who play some role in the process. Therefore, there is, in Portugal, the need to design protocols to warrant the optimal visualization conditions, without which it is not possible to maximize the potential of the whole image acquisition and processing chain. In the present paper we aim to underline the importance of such protocols, referring some international guidelines which importance made them unavoidable. In addition, we grasp from these guidelines some points that must be

5 Visualização de imagens digitais de mamografia: Alguns aspetos a ter em conta na elaboração de addressed when designing the protocols. PALAVRAS-CHAVE: Mamografia digital; visualização de imagem; protocolos de controlo de qualidade. KEY WORDS: Digital mammography; image visualization; quality control protocols. Submetido em 21 novembro 2013; Publicado em 30 novembro * Correspondência: Luis Janeiro. ljaneiro@esscvp.eu INTRODUÇÃO Nos últimos anos tem-se assistido a uma evolução notável no domínio médica para diagnóstico. A título de exemplo, das técnicas de aquisição e processamento de imagem poderíamos referir as modalidades de fusão de imagem (Tomografia por Emissão de Positrões com Tomografia Computorizada [PET/CT], Tomografia Computorizada por Emissão de Fotão único [SPECT/CT] ou Tomografia por Emissão de Positrões / Ressonância Magnética Nuclear [PET/RMN]), os equipamentos de RMN de elevado campo, scanners de TC cada vez mais rápidos, ou, até, a utilização de novos contrastes em modalidades onde até há bem pouco tempo isso era feito apenas de forma muito restrita. A mamografia, sendo uma técnica de imagem amplamente difundida, não é exceção. Atente-se na cada vez mais frequente utilização de contrastes e, sobretudo, na tomossíntese técnica tomográfica de ângulo limitado, que permite obter uma imagem 3D (tridimensional) da mama (isto é, uma pilha de vários planos perpendiculares ao eixo crânio-caudal). Todas estas evoluções tecnológicas, sobre as quais assentam novas metodologias de processamento de imagem, estão, porém, enquadradas por princípios fundamentais de proteção do paciente. É o caso, por exemplo, do princípio da ALARA, que, em traços gerais e para as técnicas que fazem uso de radiação ionizante, estabelece que não deve ser utilizada uma dose de radiação para além da estritamente necessária para se obter uma imagem com a qualidade suficiente para permitir o diagnóstico correto. Para se perceber o alcance deste princípio, tenha-se presente que uma forma de melhorar a qualidade da imagem passaria, em primeira instância, por aumentar a dose e, desta forma, reduzir o ruído da imagem. Todavia, pelas razões expostas acima, isto não é feito. E ainda bem. Assim sendo, e voltando a centrar-nos na mamografia, o que se pede a quem tem a responsabilidade de produzir a melhor imagem para diagnóstico é que o faça dentro daquilo que é legítimo, ou seja: i) prepare e posicione a paciente de forma correta; ii) otimize uma série de parâmetros técnicos que terão de ser ajustados em função das características particulares da mama. Por tudo isto, e por uma questão de salvaguarda de todos os intervenientes, estão definidos procedimentos específicos que garantem, pelo menos em princípio, que a aquisição e processamento de imagem são feitos de modo a que se produza a melhor imagem para diagnóstico com o menor custo para a paciente. Chegados aqui, de facto, não chegámos ao fim da história. É necessário, adicionalmente, que os dispositivos de visualização (monitores) sejam apropriados e em número correto, mas, também, que a sala tenha as condições de luminosidade ótimas e, finalmente, que o médico radiologista faça a análise das imagens nas condições que permitam tirar partido de toda a sua capacidade e experiência. A fadiga, por exemplo, como em tantas outras atividades, é referida na literatura como sendo um fator que prejudica o Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

6 Visualização de imagens digitais de mamografia: Alguns aspetos a ter em conta na elaboração de desempenho do radiologista (Kundel, Nodine, Conant, Weinstein, 2007). LEGISLAÇÃO E GUIDELINES Para se poderem elaborar protocolos que garantam a correta visualização das imagens, e portanto, tirar o melhor partido de toda a cadeia de aquisição e processamento que está a montante, são necessárias duas coisas. Em primeiro lugar, respeitar a legislação em vigor, para que esses protocolos possam ter um enquadramento legal que torne possível a sua implementação prática. Em segundo lugar, ir ao encontro das melhores práticas internacionais. Relativamente ao primeiro requisito, a legislação portuguesa que dispõe sobre a visualização de imagem médica resume-se ao Despacho n.º 258/2003 (Ministério da Saúde, 2003), de 8 de janeiro (Manual de Boas Práticas de Radiologia) e é, a este respeito, bastante superficial, estabelecendo apenas requisitos mínimos. De facto, aqui se estabelece que os monitores para interpretação devem ser de 17 polegadas e devem ter um mínimo de luminância de 50 foot-lamberts. Devem igualar ou superar, em termos de resolução e profundidade de pixel, as definições utilizadas nos monitores de aquisição. Outros elementos relativos à visualização, tais como a capacidade de rotação, ampliação e movimentação de imagem (com a função pan ) devem existir e estar disponíveis para o utilizador. A apresentação de vários tipos de imagens, a capacidade de selecionar uma sequência de imagens, o ajuste da largura da janela e do seu centro, o cálculo rigoroso das medidas lineares assim como a determinação dos valores dos pixéis deve, igualmente, estar dentro das funcionalidades disponibilizadas pelo sistema do monitor. Tecem-se, depois, algumas considerações específicas quanto à matriz e à profundidade de pixel, acrescentando-se que na visualização de imagens, se um componente do sistema for utilizado apenas para consulta e não for dirigido para interpretação final, as normas aplicadas podem ser menos rigorosas e exigentes. Conclui o legislador este tópico, dizendo que a luz ambiente, na sala de interpretação, deve ser a menor possível e de intensidade regulável, não devendo provocar reflexos nos monitores aí existentes. Vemos, pois, que os requisitos obrigatórios são efetivamente reduzidos e o que se quantifica é mínimo. Posto isto, sendo imprescindível que se cumpra o que se refere em cima, a verdade é que para escrever qualquer protocolo útil é necessário, de facto, recorrer a guidelines internacionais. As principais recomendações são emanadas de grupos de trabalho constituídos para o efeito por organismos reguladores ou, então, por instituições (de cariz nacional ou internacional) cuja reputação as torna referências incontornáveis. Algumas guidelines são mais abrangentes que outras e, como é natural, existem também referências cruzadas entre elas. Noutros casos, falamos de documentos de âmbito mais restrito, mas muito mais detalhados em relação a alguns aspetos em particular. De entre as organizações cujas recomendações são da maior relevância no âmbito da visualização de imagens mamográficas, destacamos a FDA ( Food and Drug Administration ) FDA (2012), o ACR - American College of Radiology - (ACR, 2013; ACR, 2012), a AAPM ( American Association of Physicists in Medicine ) - AAPM (2005), todas americanas, bem como o britânico NHS - National Health Service - (NHS, 2013; NHS, 2007). É igualmente relevante o que a norma DICOM ( Digital Imaging and Communications in Medicine ) estabelece quanto à visualização de imagens (National Electrical Manufacturers Association [NEMA], 2004), bem como as guidelines elaboradas pela EBCN (European Breast Cancer Network) - European Communities (2006). PRINCIPAIS FATORES A TER EM CONTA NA VISUALIZAÇÃO DE IMAGENS MAMOGRÁFICAS Num texto com o objetivo daquele que Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

7 Visualização de imagens digitais de mamografia: Alguns aspetos a ter em conta na elaboração de presentemente se redige, não sendo possível, sequer, coligir todos os fatores que devem ser tidos em conta na visualização de imagens mamográficas, muito menos o será detalhá-los. Porém, lidos os documentos referidos anteriormente, há alguns pontos que importa explorar. Em primeiro lugar, nem sempre os documentos são concordantes quanto a valores (por exemplo, no que respeita à luminância dos monitores). Em segundo lugar, sublinhar o que já anteriormente dissemos: deste conjunto de documentos, há alguns que remetem para outros. Assim sendo, e se tivéssemos de recomendar dois para o leitor começar a trilhar caminho neste domínio, sugeriríamos o Assessment of Display Performance for Medical Imaging Systems, da AAPM Task Group 18 (AAPM, 2005) e o DICOM Part 14: Grayscale Standard Display Function (National Electrical Manufacturers Association, 2004), não por serem os de mais fácil leitura (este último não o é, com certeza), mas por serem aqueles para onde os outros documentos rementem com mais frequência. São, pois, indiscutivelmente, documentos de referência. Em terceiro lugar, da leitura dos documentos anteriormente referidos, tentar fazer uma pequena síntese dos principais aspetos que, em nosso entender, deverão constar nos protocolos de controlo de qualidade que visem garantir as melhores condições de visualização de imagens mamográficas. Relativamente a monitores, é fundamental estabelecer critérios que permitam classificá-los de acordo com a sua utilização: primários, ou de interpretação; secundários ou de aquisição. Entre os critérios a ter em conta terá de estar forçosamente a dimensão e resolução dos mesmos (número de pixeis, profundidade de pixel, etc.), mas, também, a luminância e a respetiva uniformidade, distorção geométrica e presença de artefactos. A presença de artefactos, por outro lado, pode resultar ou ser potenciada por um qualquer fenómeno de reflexão. Por conseguinte, são fatores críticos tanto a disposição dos monitores na sala, como a iluminância, isto é, a quantidade de luz (ambiente) que atinge o monitor. E detalhando um pouco mais este jogo, percebe-se rapidamente que a posição do clínico que faz a observação das imagens é igualmente crítica (tenha-se presente, por exemplo, o fenómeno da reflexão especular). Os aspetos ergonómicos têm, pois, de ser levados em conta no(s) protocolo(s) cuja elaboração temos vindo a defender. Para avaliar tudo isto, é necessário definir testes. Ao fazê-lo, tem de ficar claro, a priori, quais os equipamentos envolvidos (lista detalhada de quê e para quê), qual a periodicidade (diário, mensal, semestral ou apenas se surgirem alterações na visibilidade ou consoante o desempenho do equipamento de visualização?), quem realiza estes testes e, sobretudo, quem se responsabiliza pela avaliação dos resultados obtidos. Ao nível do equipamento, físico ou imagens-padrão, não podemos deixar de referir a importância dos dois documentos cuja leitura recomendámos acima: Assessment of Display Performance for Medical Imaging Systems (AAPM, 2005) e DICOM Part 14: Grayscale Standard Display Function (NEMA, 2004). No que concerne à avaliação dos resultados dos testes, será importante ter definidos níveis de tolerância (níveis para os quais o equipamento necessita de reparação) e os níveis de suspensão (níveis a partir dos quais deverá haver suspensão do uso dos equipamentos). CONSIDERAÇÕES FINAIS É indiscutível que se têm feito avanços significativos na melhoria da qualidade das imagens médicas para diagnóstico, o que, no presente contexto, quer significar que tem sido possível utilizá-las, nos mais diversos campos, para melhorar a capacidade de diagnóstico e, com isso, melhorar a prestação de cuidados de saúde. É indiscutível, também, que para isso muito tem contribuído um conjunto vasto de protocolos Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

8 Visualização de imagens digitais de mamografia: Alguns aspetos a ter em conta na elaboração de procedimentais, em diversas áreas, subjacente aos quais está uma rigorosa ponderação do compromisso custo-benefício, e a partir dos quais é possível otimizar procedimentos. O que não é tão claro é que, em Portugal, se esteja a usar para otimizar a visualização de imagens mamográficas um conjunto de protocolos de controlo de qualidade, com o detalhe e exigência ao nível daquilo que existe noutras áreas específicas (proteção radiológica, por exemplo). Com este artigo pretendemos sensibilizar para a necessidade de não negligenciar este campo. Estamos a falar do último elemento de toda a cadeia de aquisição e processamento de imagem e, por conseguinte, ao não sermos tão exigentes quanto o somos relativamente a outros elos desta cadeia, corremos o risco de estarmos a desperdiçar o potencial que oferece tudo aquilo que está a montante. Fazendo um paralelismo, qualquer audiófilo que se preze sabe que jamais conseguirá tirar partido da audição se não tiver boas colunas e uma sala com boas condições acústicas (desde logo, sem ruído). Por melhor que seja tudo o resto: do amplificador à orquestra, passando pela própria obra em escuta. REFERÊNCIAS assurance in breast cancer screening and diagnosis. Disponível em ancer_2002_ext_guid_01.pd f Kundel, Nodine, Conant, Weinstein (2007). Holistic component of image perception in mammogram interpretation: Gazetracking study. Radiology, 242(2), National Electrical Manufacturers Association (2004). Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) Part 14: Grayscale Standard Display Function. Disponível em: National Health Service Cancer Screening Programmes (2007). Commissioning and Routine Testing of Small Field Digital Mammography Systems - NHSBSP Equipment Report Disponível em: sbsp-equipment- report-0705.pdf National Health Service Cancer Screening Programmes (2013). Routine quality control tests for full- field digital mammography systems - Equipment report 1303: fourth edition. Disponível em: hsbsp-equipment- report-1303.pdf Portugal, Ministério da Saúde, Despacho n.º 258/2003, n.º 6, Série II, 8 de janeiro de U.S. Food and Drug Administration (2012). Guidance for Industry and FDA Staff - Class II Special Controls Guidance Document: Full- Field Digital Mammography System. Disponível em: ce/guidancedocuments/uc m htm American Association of Physicists in Medicine (2005). AAPM Online Report n.º 03 - Assessment of Display Performance for Medical Imaging Systems. Disponível em: American College of Radiology (2012). ACR AAPM SIIM Practice Guideline for Determinants of Image Quality in Digital Mammography. Disponível em: 37.pdf American College of Radiology (2013). ACR Practice Guideline for the Performance of Screening and Diagnostic Mammography. Disponível em: 92d.pdf European Communities (2006). European guidelines for quality Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

9 Vol.5 Novembro 2013 Artigo Original de Investigação Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono e da pressão parcial de oxigénio no sangue arterial em indivíduos com DPOC Characterization of carbon monoxide diffusion capacity and partial pressure of oxygen in arterial blood in COPD patients Patrícia Pereira 1, Mafalda de Sousa 1, Raquel Barros 1,2* 1 Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa 2 Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital Pulido Valente Introdução: A espirometria é a técnica que confirma o diagnóstico clínico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), contudo é prática comum realizar-se um estudo mais completo, que pode incluir a capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono (DLco), a gasometria arterial e a broncodilatação. Objetivo: Caracterizar a DLco e a pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO 2 ) em repouso em doentes com DPOC, de acordo com os graus de gravidade da obstrução das vias aéreas. Metodologia: Estudo do tipo retrospetivo, quantitativo e transversal. A amostra foi constituída por 372 indivíduos de ambos os géneros com diagnóstico de DPOC, que realizaram provas funcionais respiratórias entre janeiro de 2005 e dezembro de Os indivíduos foram agrupados de acordo com os critérios GOLD (2013) para o grau de gravidade da obstrução brônquica. Resultados: A DLco e a PaO 2 diminuíram ao longo dos quatro grupos GOLD. Constatou-se que os grupos GOLD 1 e GOLD 2 apresentaram uma DLco estatisticamente superior (p <0,001) à dos grupos GOLD 3 e GOLD 4, e que o grupo GOLD 3 também apresentou uma DLco estatisticamente superior (p=0,001) à verificada no grupo GOLD 4. Quanto à PaO 2, este parâmetro foi estatisticamente superior (p <0,001) nos grupos GOLD 1 e GOLD 2, comparativamente aos grupos GOLD 3 e GOLD 4. Conclusão: A DLco e PaO 2 modificaram-se com o grau de gravidade da obstrução das vias aéreas o que aponta para a

10 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono necessidade de, em doentes com DPOC, se efetuar uma avaliação funcional respiratória que inclua a avaliação das trocas gasosas. Introduction: Although spirometry is the technique that confirms the clinical diagnose of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), it is common practice to perform a more complete evaluation, which may include carbon monoxide diffusion capacity (DLco), arterial blood gases and bronchodilation. Objective: To characterize DLco and partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO 2 ) at rest in patients with COPD, according to the degree of severity of airway obstruction. Methods: Retrospective, quantitative and cross-sectional study. The sample included 372 individuals of both genders with a diagnosis of COPD who underwent lung function tests between January 2005 and December The subjects were grouped according to GOLD criteria (2013) for the severity of airway obstruction. Results: DLco and PaO 2 decreased among the four groups GOLD. We found that groups GOLD 1 and GOLD 2 showed a DLco statistically superior (p <0.001) than groups GOLD 3 and GOLD 4 and that group GOLD 3 also had a statistically greater DLco (p=0.001) than the one observed for group GOLD 4. As for PaO 2, this parameter was statistically superior (p <0.001) in groups GOLD 1 and GOLD 2 compared to the one found in groups GOLD 3 and GOLD 4. Conclusion: The parameters DLco and PaO 2 changed with the severity of airway obstruction which points to the need, in patients with COPD, to perform a lung functional evaluation that includes assessment of gas exchanges. PALAVRAS-CHAVE: DPOC; GOLD; DLco; PaO 2 ; FEV 1 ; hiperinsuflação pulmonar. KEY WORDS: COPD; GOLD; DLco; PaO 2 ; FEV 1 ; pulmonary hyperinflation. Submetido em 9 agosto 2013; Aceite em 24 outubro 2013; Publicado em 30 novembro * Correspondência: Raquel Barros. raquel.barros@cardiocvp.net INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é caracterizada por uma obstrução brônquica persistente, parcialmente reversível e progressiva, associada a uma resposta inflamatória anómala dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD], 2013). De acordo com a European Respiratory Society (Pellegrino et al., 2005), a espirometria é o principal exame realizado no contexto da DPOC. Segundo a Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease [GOLD] (2013), esta técnica permite confirmar o diagnóstico clínico de DPOC através da avaliação da relação entre o volume expiratório máximo no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (FEV 1 /FVC <0,70 pós broncodilatador), uma vez que esta possibilita a determinação da presença de obstrução das vias aéreas. Além de participar no diagnóstico, a espirometria, através do valor percentual do FEV 1 pós Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 10

11 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono broncodilatação, permite a caracterização do grau de gravidade da obstrução brônquica na DPOC (GOLD, 2013). Apesar de esta patologia ser diagnosticada através da realização da espirometria, é prática comum realizarse um estudo mais completo e aprofundado destes doentes, que pode incluir a realização de pletismografia corporal total, capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono (DLco), gasometria arterial e a broncodilatação. A medição dos volumes pulmonares por pletismografia corporal total, que inclui o volume residual (RV), a capacidade pulmonar total (TLC) e a capacidade residual funcional (FRC), são importantes na avaliação da hiperinsuflação pulmonar em indivíduos com DPOC, uma vez que, devido às características desta patologia, estes podem encontrar-se aumentados (Cardoso, 2004). A determinação da DLco é relevante na avaliação de indivíduos com DPOC, uma vez que fornece informação sobre a superfície vascular pulmonar disponível para as trocas gasosas (Trigo, Barón, 2005). A diminuição deste parâmetro no enfisema traduz a diminuição do leito capilar e da relação ventilação / perfusão V/Q (Lopes e Jansen, 2009). Com a progressão da doença e a consequente deterioração da função pulmonar, o risco de hipoxemia em doentes com DPOC torna-se elevado (Rabe et al., 2007). Assim sendo, é fundamental a determinação da pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO 2 ), através da realização de uma gasometria arterial, de forma a caracterizar e monitorizar esta variável (Fard e Zarezadeh, 2004). A DPOC em Portugal é considerada um problema de saúde pública (Monteiro, Neves, Marques, Lopes, 2004). Esta doença promove amplas alterações funcionais respiratórias pelo que é importante caracterizar os parâmetros funcionais neste contexto. Com este diagnóstico, os indivíduos podem apresentar diferentes graus de gravidade de obstrução brônquica, assim como exibir critérios de hiperinsuflação pulmonar, o que os torna um grupo bastante heterogéneo. Desta forma, o estudo dos parâmetros funcionais respiratórios para cada subgrupo adquire uma importância relevante e fundamental no estudo destes doentes. O presente estudo tem como objetivo principal caracterizar a DLco e a PaO 2 em repouso em doentes com DPOC, de acordo com os graus de gravidade da obstrução das vias aéreas e segundo a presença ou ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar. Foi objetivo secundário caracterizar as associações entre o FEV 1 (%), a DLco e a PaO 2 em repouso em doentes com DPOC de acordo com os graus de gravidade da obstrução das vias aéreas e segundo a presença ou ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar. METODOLOGIA O desenvolvimento do presente estudo foi aprovado pelo Comité de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar Lisboa-Norte Hospital Pulido Valente (CHLN HPV). O estudo desenvolvido foi do tipo retrospetivo, quantitativo e transversal. A recolha de dados foi efetuada com recurso a uma base de dados, em formato excel, pertencente à instituição/unidade onde decorreu a investigação, que incluía informações relativas à caracterização antropométrica, funcional respiratória e clínica dos indivíduos, entre janeiro de 2005 e dezembro de Todos os dados foram tratados no programa estatístico IBM SPSS Statistics version Foram incluídos no estudo indivíduos com idade superior ou igual a 40 anos, com diagnóstico clínico de DPOC, presença na espirometria de critérios (GOLD) de obstrução das vias aéreas (FEV 1 /FVC < 0,70 pós broncodilatador) e indivíduos que tinham realizado gasometria, espirometria, pletismografia corporal total, DLco e prova de broncodilatação no mesmo dia. Foram excluídos os indivíduos que realizaram terapêutica broncodilatadora no dia das provas funcionais respiratórias, que possuíam ou houvesse suspeita de outra patologia respiratória concomitante, que apresentaram nas provas funcionais restrição pulmonar ou alteração ventilatória mista (Pellegrino et al., 2005), ou que as Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 11

12 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono provas funcionais não cumpriam os critérios de qualidade. A base de dados utilizada para esta investigação incluía dados relativos a 5589 indivíduos, dos quais se excluíram 4048, visto não apresentarem diagnóstico clínico de DPOC, ficando a amostra com a dimensão de 1541 doentes. No entanto, apenas 561 dos indivíduos com diagnóstico clínico de DPOC tinham realizado no mesmo dia estudo funcional respiratório completo (espirometria, pletismografia corporal total, DLco, gasometria arterial e broncodilatação). Dos 561 sujeitos excluíram-se 170 por não possuírem critérios (GOLD) espirométricos para DPOC (FEV 1 /FVC <0,70 pós broncodilatação) e 19 por apresentarem alteração ventilatória mista (Pellegrino et al., 2005), resultando numa amostra final de 372 indivíduos. Para esta investigação apenas foram consideradas as primeiras provas funcionais respiratórias de cada indivíduo realizadas no laboratório, ou seja, as visitas posteriores de seguimento não foram estudadas, de forma a evitar a repetição de resultados pertencentes a um mesmo indivíduo. O equipamento utilizado para a realização das provas funcionais respiratórias foi o pletismógrafo Vmax Series Autobox 6200 da Sensormedics (California, EUA, 1996). A realização da espirometria, pletismografia corporal total e DLco (método Single Breath), assim como o cumprimento das normas de qualidade, obedeceram às guidelines propostas pela American Thoracic Society / European Respiratory Society [ATS/ERS] Task Force: Standardisation of Lung Function Testing Standardisation of Spirometry (2005), ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing Standardisation of Measurement of Lung Volumes (2005) e ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung (2005), respetivamente (Miller et al., 2005; Wanger et al., 2005; Macintyre et al., 2005). A gasometria arterial foi o primeiro procedimento a ser realizado, tendo sido a artéria radial o acesso de eleição. A realização desta técnica obedeceu às normas propostas por Mikulcik (2012). O material utilizado foram seringas heparinizadas (23~UI) RAPIDLyte 1 ml/s e um analisador de gases de sangue Rapidlab 1200 da Siemens (Massachusetts, EUA, 2008). A interpretação dos resultados das provas funcionais respiratórias, no que respeita à existência de obstrução das vias aéreas e presença de hiperinsuflação pulmonar foi desenvolvida segundo os critérios propostos pela GOLD (2013) e a ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing Interpretive Strategies for Lung Function Tests (2005), respetivamente (Pellegrino et al., 2005). As equações de referência consideradas foram as da European Community for Coal and Steel ECCS (Quanjer, Dalhuijsen, Zoramen, 1983). A todos os indivíduos da amostra foi realizada prova de broncodilatação com um de dois fármacos, salbutamol (400 µg) ou brometo de ipatrópio (80 µg), sob a forma de inaladores pressurizados de dose controlada. O intervalo de tempo entre as fases pré e pós broncodilatação variou consoante o fármaco utilizado, sendo de 15 minutos no caso do salbutamol e de 30 minutos para o brometo de ipatrópio. A técnica de broncodilatação foi efetuada segundo as orientações da ATS/ERS Standardisation of Lung Function Testing General Considerations for Lung Function Testing (2005) Miller et al. (2003). Após a realização da prova de broncodilatação, todos os indivíduos da amostra realizaram espirometria, com o objetivo de avaliar a relação FEV 1 /FVC e o FEV 1 (%) pós broncodilatador. Através da interpretação dos resultados da espirometria (FEV 1 % pós broncodilatação), estabeleceram-se quatro grupos de acordo com os graus de gravidade da obstrução brônquica propostos pela GOLD (2013). O grupo GOLD 1 (Ligeiro - FEV 1 80% do previsto) foi constituído por 59 indivíduos, o grupo GOLD 2 (Moderado - 50% FEV 1 < 80% do previsto) formado por 178 indivíduos, o grupo GOLD 3 (Grave - 30% FEV 1 < 50% do previsto) composto por 113 indivíduos e o grupo GOLD 4 (Muito grave - FEV 1 < 30% do previsto) por 22 indivíduos. Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 12

13 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono A amostra foi também dividida de acordo com a presença ou ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar. Os critérios considerados foram o aumento do RV, da TLC ou da relação RV/TLC (Pellegrino et al., 2005). O grupo com hiperinsuflação pulmonar foi constituído por 194 indivíduos e o grupo sem hiperinsuflação pulmonar por 178 indivíduos. Relativamente à análise estatística para a caracterização da amostra, recorreu-se a metodologias estatísticas descritivas. Na análise de variáveis quantitativas utilizaram-se medidas de tendência central (média amostral), medidas de dispersão (desvio-padrão), medidas de associação (coeficiente de correlação de Spearman) e, para as variáveis qualitativas, a distribuição de frequências. Através do teste de Kolmogorov-Smirnov verificou-se que as variáveis em estudo não seguiam uma distribuição normal, pelo que se aplicaram metodologias estatísticas não paramétricas. De forma a determinar se os parâmetros DLco e PaO 2 variavam de acordo com os graus de gravidade da obstrução brônquica estabelecidos pela GOLD, efetuou-se o Teste de Kruskal-Wallis. Recorrendo à comparação múltipla das médias das ordens a partir de amostras independentes, procurou-se identificar em qual ou quais dos grupos GOLD estabelecidos é que se encontravam as diferenças supracitadas. Para verificar se a DLco e a PaO 2 diferiam de forma estatisticamente significativa de acordo com a presença ou ausência de hiperinsuflação pulmonar recorreu-se ao teste de Mann-Whitney. Para todos os testes estatísticos foi considerado um nível de significância de 0,05. Segundo Barbetta (2006), as correlações foram consideradas como sendo fracas (r <0,300), moderadas (0,300 <r <0,700) e fortes (r> 0,700). RESULTADOS A totalidade da amostra foi constituída por 372 indivíduos, sendo que 301 (81%) eram do género masculino. Tanto os grupos GOLD, como os grupos sem e com hiperinsuflação pulmonar, estabelecidos foram constituídos maioritariamente por indivíduos do género masculino (Tabela 1). Na tabela 2 está presente a caracterização funcional respiratória para os grupos GOLD formados e para os grupos relativos à hiperinsuflação pulmonar. Constatou-se que as médias da DLco e PaO 2 diminuíam ao longo dos quatro grupos GOLD, sendo o grupo GOLD 4 o que apresentou uma média inferior para os referidos parâmetros. O grupo relativo à hiperinsuflação pulmonar obteve médias inferiores para a DLco e PaO 2, comparativamente às verificadas no grupo sem critérios de hiperinsuflação pulmonar. Para determinar se as variáveis DLco e PaO 2 variavam consoante os grupos GOLD efetuou-se o Teste de Kruskal-Wallis, que revelou a existência de diferenças estatisticamente significativas (p <0,05) em pelo menos um dos grupos. Para identificar em quais dos grupos GOLD se verificavam essas diferenças, foi necessário proceder à comparação múltipla das médias das ordens a partir de amostras independentes. Quanto à DLco, constatou-se que os grupos GOLD 1 e GOLD 2 apresentavam níveis desta variável estatisticamente superiores aos encontrados nos grupos GOLD 3 (p <0,001) e GOLD 4 (p <0,001). Também o grupo GOLD 3 possuía valores deste parâmetro estatisticamente superiores aos presentes no grupo GOLD 4 (p=0,001) - Figura 1. A PaO 2 nos grupos GOLD 1 e GOLD 2 foi estatisticamente superior (p <0,05) à verificada nos grupos GOLD 3 (p <0,001) e GOLD 4 (p <0,001) - Figura 2. De forma a verificar se a DLco e a PaO 2 diferiam de forma estatisticamente significativa, entre os grupos sem e com hiperinsuflação pulmonar, efetuou-se o Teste de Mann-Withney. Relativamente à DLco, este teste revelou que o grupo sem hiperinsuflação pulmonar apresentou níveis deste parâmetro estatisticamente superiores (p <0,001) aos verificados no grupo com hiperinsuflação pulmonar (Figura 3). A PaO 2 no grupo sem hiperinsuflação pulmonar revelou ser estatisticamente superior (p=0,005) à verificada no grupo com hiperinsuflação pulmonar (Figura 4). Com o intuito de avaliar a possível existência de correlações entre a DLco, a PaO 2 e a gravidade da Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 13

14 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono obstrução brônquica (FEV 1 %) em todos os grupos GOLD, foi efetuado o teste de Correlação de Spearman. Este teste foi também realizado com a intenção de verificar a possível correlação entre a DLco e a PaO 2. Foi efetuada a mesma análise de correlações para os grupos sem e com hiperinsuflação pulmo n ar. Não se encontraram correlações com significado estatístico entre o FEV1 (%) e a PaO2 e entre o FEV 1 (%) e a DLc o em nenhum dos grupos GOLD. Foi verificada a presença de uma correlação. No grupo sem hiperinsuflação pulmonar verificou-se a presença de uma correlação fraca positiva estatisticamente significativa entre a PaO 2 e o FEV 1 (%) - r s =0,244; p~0,001. Foi também detetada a existência de correlação moderada positiva com significado estatístico entre a DLco e a PaO 2 (r s =0,304; p <0,001) - Tabela 3. Relativamente ao grupo com hiperinsuflação pulmonar determinou-se a existência de correlação moderada positiva estatisticamente significativa entre a DLco e o FEV 1 (%) - r s =0,492; p <0,001- e entre a PaO 2 e o FEV 1 (%) - r s =0,376; p <0,001. Foi ainda verificada a presença de correlação moderada positiva com significado estatístico entre a DLco e a PaO 2 (r s =0,442; p <0,001) - Tabela 3. DISCUSSÃO Na presente investigação verificou-se que a amostra foi constituída maioritariamente por indivíduos do género masculino (81%). Estes resultados vão ao encontro dos obtidos por Ferreira et al. (2012), uma vez que estes autores constataram que, durante o período de 2007 a 2009, a prevalência de consultas relacionadas com DPOC foi superior nos homens (62,5%). A elevada prevalência de DPOC no género masculino, prende-se com o facto de em Portugal o consumo do tabaco continuar a ter um predomínio nos homens (31%) Direção-Geral da Saúde (2007). Apesar de se verificar um aumento do número de fumadores do género feminino (Fraga et al., 2005), a sua percentagem (10,3%) permanece inferior à dos homens (Direção-Geral da Saúde, 2007). A distribuição dos indivíduos pelos grupos GOLD foi heterogénea, sendo que os grupos que incluíram o maior número de indivíduos foram os grupos GOLD 2 e GOLD 3. Estes resultados estão de acordo com os apresentados por Minas et al. (2010), uma vez que no estudo destes autores os indivíduos com DPOC (previamente diagnosticada) distribuíram-se maioritariamente pelos grupos anteriormente mencionados. O grupo GOLD 1 incluiu um número inferior de indivíduos comparativamente aos grupos GOLD 2 e GOLD 3, sendo uma das possíveis razões para este resultado o facto de a amostra ter sido recolhida a nível hospitalar, ou seja, os doentes seguidos na consulta de especialidade apresentam graus de gravidade da doença superiores àqueles que são acompanhados pelos cuidados de saúde primários (GOLD 1). Na presente investigação, ao avaliar-se o valor médio da DLco, verificou-se que este diminui com a progressão do grau de gravidade da obstrução das vias aéreas, sendo que os grupos GOLD 1 e GOLD 2 apresentaram níveis deste parâmetro estatisticamente superiores aos verificados nos grupos GOLD 3 e GOLD 4. Também foram encontradas diferenças entre os grupos GOLD 3 e GOLD 4. Resultados semelhantes foram obtidos por Balcells et al. (2009), sendo que o estudo destes autores revelou que o valor da DLco teve um decréscimo significativo (p <0,001) ao longo dos grupos GOLD (GOLD I 90,7% ± 18,4%; GOLD II 70,2% ± 17,9%; GOLD III 59,4% ± 18,4%; GOLD IV 41,4% ± 21,1%). No presente artigo e no dos referidos autores, a média da DLco no grupo GOLD 1/I encontra-se dentro da normalidade. Contudo, a partir do grupo GOLD 2/II a média deste parâmetro encontra-se inferior ao limite inferior da normalidade (considerando a normalidade os 75% do previsto), diminuindo concordantemente com o aumento do grau de gravidade da obstrução das vias aéreas. Uma obstrução grave das vias aéreas (FEV 1 <50%) leva a um aumento do volume residual, traduzido pela presença de enfisema nestes doentes. Por seu lado, o enfisema provoca danos na membrana alvéolocapilar, que se traduzem numa diminuição do valor da DLco. Desta forma, e segundo Lopes e Jansen (2009), Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 14

15 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono torna-se seguro afirmar que doentes com presença de obstrução das vias aéreas grave possuem valores de DLco diminuídos. Porém, no presente estudo, essa diminuição da DLco surge numa fase mais precoce da doença, ou seja, a partir do grupo GOLD 2, o que significa que indivíduos com obstrução pelo menos moderada (50% FEV 1 <80%) já apresentam este parâmetro diminuído, sendo que este se mantem em declínio com o aumento da gravidade da obstrução brônquica. Com o presente estudo, observou-se que o valor médio da PaO 2 diminui com o aumento do grau de gravidade da obstrução das vias aéreas, sendo que os grupos GOLD 1 e GOLD 2 apresentaram níveis deste parâmetro estatisticamente superiores aos verificados nos grupos GOLD 3 e GOLD 4. Balcells et al. (2009) analisaram a evolução deste parâmetro em doentes com DPOC, de acordo com o grau de gravidade da obstrução das vias aéreas e obtiveram resultados semelhantes aos do presente estudo, ou seja, constataram que a PaO 2 diminui, de forma significativa (p <0,001), ao longo dos estadios GOLD (GOLD I 82,1 ± 10,9 mmhg; GOLD II 76,5 ± 10,8 mmhg; GOLD III 71,9 ± 9,5 mmhg; GOLD IV 67,3 ± 7,6 mmhg). É importante salientar que, caso se considere um cutoff point para o valor médio da PaO 2 de 75 mmhg, em ambos os estudos, os grupos GOLD 1/I e GOLD 2/II apresentavam normoxémia enquanto os grupos GOLD 3/III e GOLD 4/IV apresentavam hipoxémia. De acordo com Cardoso (2004), nas fases avançadas da DPOC, as desigualdades da relação ventilação/perfusão conduzem a alterações nas trocas gasosas e, consequentemente, ao desenvolvimento de hipoxemia. Os resultados obtidos no presente estudo e por Balcells et al. (2009), vão ao encontro da afirmação dos autores primeiramente mencionados, uma vez que os mesmos verificaram que em indivíduos com obstrução das vias aéreas pelo menos grave (GOLD 3), existe a presença de hipoxemia, e esta agrava com a progressão do grau da obstrução. Contudo, apesar do que foi anteriormente referido, quando se procurou a existência de correlação entre a PaO 2 e o FEV 1 (%), observou-se que não existia nenhuma correlação estatisticamente significativa entre estes dois parâmetros em nenhum dos grupos GOLD. Como foi descrito anteriormente, ambos os valores médios da PaO 2 e da DLco diminuem ao longo dos grupos GOLD, ou seja, diminuem com o aumento do grau de gravidade da obstrução brônquica. No entanto, quando se procurou uma correlação entre estas duas variáveis, verificou-se que a mesma apenas existia nos grupos GOLD 2 e 3, ou seja, apenas nestes grupos, a diminuição da DLco se fez acompanhar de uma diminuição da PaO 2 com significado estatístico. A relação entre a DLco e a PaO 2 foi igualmente estudada por Mohsenifar et al. (2003), sendo que estes autores constataram que apenas reduções da DLco superiores ou iguais a 20% da normalidade, possuem valores de PaO 2 igualmente diminuídos. A amostra deste estudo foi também dividida de acordo com a presença ou ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar, tendo-se verificado que a maioria dos indivíduos (52,1%) apresentava este tipo de critérios (Pellegrino et al., 2005). Se for tido em consideração que a presença deste achado funcional respiratório está associada à presença de enfisema, pode constatar-se que grande parte dos indivíduos estudados apresentava este tipo de característica. Contudo, tal não pode ser comprovado pois não foram tidas em consideração as características imagiológicas destes doentes, pelo que este aspeto é apenas inferido tendo em conta as características funcionais obtidas. O predomínio de enfisema em doentes com DPOC foi igualmente encontrado por Camiciottoli et al. (s.d.), uma vez que o mesmo foi verificado em 50,8% dos indivíduos da sua amostra. Na presente investigação o valor médio do FEV 1 (%) no grupo com hiperinsuflação pulmonar foi inferior (49,5%) ao verificado no grupo sem hiperinsuflação pulmonar (69,10%), ou seja, o grupo com hiperinsuflação apresentou um grau de gravidade da obstrução das vias aéreas superior. Estes resultados estão de acordo com o estudo realizado por Kesten e Rebuck (1994), uma vez que estes autores verificaram a existência de uma correlação moderada negativa estatisticamente significativa (p <0,001) entre o FEV 1 (%) e o RV (r = - 0,55) e uma correlação forte negativa Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 15

16 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono entre o FEV 1 % e a relação RV/TLC (r = - 0,78), o que significa que quanto maior o grau de gravidade da obstrução das vias aéreas maior a probabilidade de existir a presença de critérios de hiperinsuflação pulmonar. Os resultados de ambos os estudos sugerem que a limitação do fluxo aéreo contribui para o desenvolvimento de hiperinsuflação pulmonar em doentes com DPOC. Nesta investigação constatou-se que o grupo com hiperinsuflação pulmonar apresentou valores de DLco e PaO 2 inferiores aos verificados no grupo sem hiperinsuflação pulmonar. Tais resultados estão de acordo com os obtidos por Demir et al. (2005), uma vez que estes autores constataram que doentes com DPOC e com predomínio da componente de enfisema apresentavam valores diminuídos de DLco. Desta forma, os autores concluíram que o valor da DLco tende a diminuir com o aumento/desenvolvimento da componente de enfisema da DPOC. Porém, é imprescindível referir que os resultados do nosso estudo apontaram para que a DLco e PaO 2 diminuam com o decréscimo do FEV 1 (%). Assim sendo, uma vez que os indivíduos do grupo com hiperinsuflação pulmonar apresentaram uma média de FEV 1 (%) inferior à encontrada no grupo sem hiperinsuflação pulmonar, não é possível afirmar indubitavelmente que a diminuição estatisticamente significativa da DLco e da PaO 2 se deve à presença de critérios de hiperinsuflação pulmonar, ou a um FEV 1 (%) diminuído. Através da análise de correlações, constatou-se a existência de correlações moderadas positivas estatisticamente significativas entre o FEV 1 (%), a DLco e a PaO 2 no grupo com hiperinsuflação pulmonar. No entanto, ao analisar-se a amostra tendo em consideração os grupos GOLD, não se verificou em nenhum grupo a presença de correlação com significado estatístico entre a PaO 2 e o FEV 1 (%). Todavia, no grupo com hiperinsuflação pulmonar essa associação adquiriu significado estatístico, o que revela que apenas em doentes com estes critérios se verifica uma diminuição da PaO 2 associada ao aumento do grau de gravidade da obstrução, ou seja, com a diminuição do FEV 1 (%). Um estudo realizado por Saure et al. (2011), com o objetivo de avaliar os fatores preditores de hipoxemia respiratória em doentes com DPOC, demonstrou que a relação RV/TLC (critério de hiperinsuflação pulmonar) se encontrava associada ao desenvolvimento de hipoxemia. Destaca-se como limitação da presente investigação a reduzida dimensão da amostra e a heterogeneidade da distribuição dos indivíduos pelos quatro grupos GOLD, aspeto este que pode ter condicionados os resultados obtidos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com o presente estudo pode verificar-se a elevada importância das provas funcionais respiratórias no diagnóstico e seguimento de doentes com DPOC. Os resultados apresentados apontam para a necessidade de incluir outros parâmetros além do FEV 1, no estudo funcional respiratório destes doentes. A DLco e a PaO 2 demonstraram ter um papel fundamental nesta patologia, uma vez que, através da comparação múltipla das médias das ordens, os seus valores diminuem com o aumento do grau de gravidade da obstrução. Contudo, ao realizar-se o teste de correlação de Spearman, e aplicando-o à amostra em questão, verificou-se a inexistência de uma correlação entre estas variáveis. Este estudo também verificou que os indivíduos com hiperinsuflação pulmonar apresentam um maior grau de gravidade de obstrução das vias aéreas. Para além das diferenças no FEV 1 (%), foram também obtidas diferenças com significado estatístico entre os grupos com e sem hiperinsuflação, no que respeita à DLco e PaO 2, o que aponta para que estes indivíduos, para além de diferirem em relação aos volumes pulmonares, tenham também características distintas no que se refere às trocas gasosas. Os resultados desta investigação indicam que indivíduos com DPOC são um grupo heterogéneo e que a sua avaliação funcional respiratória deve incluir parâmetros que avaliem, para além do grau de gravidade da obstrução, a mecânica ventilatória e as trocas gasosas. Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 16

17 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono REFERÊNCIAS Balcells, Antó, Gea, Gómez, Rodríguez, Marin, Garcia-Aymerich (2009). Characteristics of patients admitted for the first time for COPD exacerbation. Respiratory Medicine, 103(9), Barbetta (2006). Estatística aplicada às ciências sociais. Florianópolis, Brasil: Editora UFSC. Cardoso (2004). Estudo da função pulmonar na asma e doença pulmonar obstrutiva crónica. In Couto e Ferreira ( Eds.), Estudo funcional respiratório (pp ). Lisboa, Portugal: Lidel. Demir, Ikitimur, Tekgündüz, Mutlu, Yildirim, Akman, Kanmaz (2005). The relationship between pulmonary function tests, thorax HRCT, and quantitative ventilation-perfusion scintigraphy in chronic obstructive pulmonary disease. Tüberküloz ve Toraks Dergisi, 53(4), Camiciottoli, Chiostri, Maluccio, Mariani, Checcacci, Lavorini, Pistolesi (s.d.). Defining the contribution of emphysema and chronic bronchitis in COPD patients. Disponível em: Direção-Geral da Saúde (2007). Programa-tipo de atuação em cessação tabágica. Lisboa, Portugal: Direção-Geral da Saúde. Disponível em: Fard e Zarezadeh (2004). Relationship between FEV 1 and PaO 2, PaCO 2 in patients with chronic bronchitis. Tanaffos, 3(10), Ferreira, Pina, Cruz, Figueiredo, Ferreira, Cabrita, De Sousa (2012). DPOC na população sob vigilância pela Rede Médicos Sentinela de 2007 a Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, 28(4), Fraga, Sousa, Santos, Mello, Lunet, Padrão, Barros (2005). Tabagismo em Portugal. Arquivos de Medicina, 19(5-6), Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease [GOLD] (2013). Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease (Updated 2013). Disponível em: 3_Feb20.pdf Kesten, Rebuck (1994). Is the short-term response to inhaled betaadrenergic agonist sensitive or specific for distinguishing between asthma and COPD? Chest, 105(4), Lopes e Jansen (2009). Provas funcionais e DPOC o que se pode fazer e o que se faz na prática clínica. Pulmão RJ, 1(1), Macintyre, Crapo, Viegi, Johnson, van der Grinten, Brusasco, Wanger (2005). Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. European Respiratory Journal, 26(4), Mikulcik (2012). Rapid analysis Blood gases and more. Muenchen, Germany: Siemens Healthcare Diagnostics. Disponível em: root/wcm/idc/siemens_hwem-hwem_ssxa_websites-context root/wcm/idc/groups/public/@global/@lab/@poc/documents/d ownload/mdaw/mzg5/~edisp /bg_book_web pdf Miller, Crapo, Hankinson, Brusasco, Burgos, Casaburi,... Wanger (2005). General considerations for lung function testing. European Respiratory Journal, 26(1), Miller, Hankinson, Brusasco, Burgos, Casaburi, Coates, Wanger (2005). Standardisation of spirometry. European Respiratory Journal, 26(2), Minas, Hatzoglou, Karetsi, Papaioannou, Tanou, Tsaroucha,... Kosticas (2010). COPD prevalence and the differences between newly and previously diagnosed COPD patients in a spirometry program. Primary Care Respiratory Journal, 19(4), Mohsenifar, Lee, Diaz, Criner, Sciurba, Ginsburg, Wise (2003). Single-breath diffusing capacity of the lung for carbon monoxide: A predictor of PaO 2, maximum work rate, and walking distance in patients with emphysema. Chest, 123(5), Monteiro, Neves, Marques, Lopes (2004). Hábitos tabágicos em estudantes universitários do Porto. Arquivos de Medicina, 18(3), Pellegrino, Viegi, Brusasco, Crapo, Burgos, Casaburi,... Wanger (2005). Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal, 26(5), Quanjer, Dalhuijsen, Zoramen (1983). Standardised lung function testing Report of the working party for the European Community for Coal and Steel. Bulletin Européen de Physiopathologie Respiratoire, 19(supplement 5), Rabe, Hurd, Anzueto, Barnes, Buist, Calverley, Zielinski (2007). Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 17

18 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease - GOLD executive summary. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 176(6), Saure, Eagan, Jensen, Bakke, Aanerud, Thorsen, Hardie (2011). Predictors for developing hypoxic respiratory failure in COPD A 3-year follow-up. Disponível em: _presentation=52074 Trigo e Báron (2005). Valoración funcional del paciente con EPOC. Archivos de Bronconeumología, 41(Suplemento 3): Wanger, Clausen, Coates, Pedersen, Brusasco, Burgos, Viegi (2005). Standardisation of the measurement of lung volumes. European Respiratory Journal, 26(3), Tabela 1 Caracterização da amostra de acordo com os grupos GOLD e com os critérios de hiperinsuflação pulmonar GOLD 1 (n=59) GOLD 2 (n=178) GOLD 3 (n=113) GOLD 4 (n=22) Sem Hiperinsuflação (n=178) Com Hiperinsuflação (n=194) Género n (%) M 41 (69,5) F 18 (30,5) M 138 (77,5) F 40 (22,5) M 100 (88,5) F 13 (11,5) M 22 (100) F 0 (0) M 146 (82) F 32 (18) M 155 (79,9) F 39 (20,1) Idade (anos) 67,6 + 9,48 66,5 + 9,87 65,0 + 8,59 64,3 + 8,49 68,0 + 8,94 64,3 + 9,43 Altura (m) 1,65 + 0,10 1,66 + 0,08 1,67 + 0,08 1,68 + 0,06 1,67 + 0,08 1,66 + 0,08 Peso (kg) 72,6 + 13,3 75,3 + 15,0 72,6 + 14,5 64,3 + 9,78 76,8 + 14,4 70,3 + 14,1 BMI (kg/m 2 ) 24,4 + 7,97 23,9 + 9,53 23,6 + 8,35 17,0 + 9,86 25,5 + 8,08 21,7 + 9,60 Dados apresentados: média + desvio-padrão BMI: índice de massa corporal; F: Feminino; M: Masculino; m: metros; n: número de doentes; kg: quilogramas; kg/m 2 : quilogramas por metro quadrado; %: percentagem Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 18

19 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono Tabela 2 Caracterização funcional respiratória de acordo com grupos GOLD 1 (n=59) GOLD 2 (n=178) GOLD 3 (n=113) GOLD 4 (n=22) Sem Hiperinsuflação (n=178) Com Hiperinsuflação (n=194) FVC (%) 116,3 + 15,4 92,0 + 12,3 77,0 + 13,0 55,9 + 14,9 95,6 + 18,9 83,2 + 19,4 FEV 1 (%) 89,5 + 8,02 64,0 + 8,28 41,4 + 5,98 25,6 + 3,33 69,1 + 17,4 49,5 + 16,1 FEV 1 /FVC (%) 61,2 + 5,30 55,3 + 7,79 43,3 + 8,14 37,9 + 9,5 56,5 + 8,91 47,1 + 10,0 RV (%) 109,0 + 29,3 136,0 + 32,5 164,3 + 36,6 221,5 + 47,1 111,1 + 19,0 176,8 + 34,5 TLC (%) 107,9 + 14,4 106,1 + 14,1 109,5 + 16,0 117,1 + 18,4 98,5 + 10,3 116,8 + 13,7 RV/TLC (%) 39,9 + 8,96 49,3 + 8,03 57,0 + 7,11 70,4 + 5,92 44,5 + 8,32 57,8 + 8,45 FRC (%) 110,5 + 22,3 122,2 + 25,2 141,9 + 26,4 175,7 + 32,2 106,6 + 1,57 150,5 + 24,3 DLco (%) 77,3 + 19,7 71,2 + 20,8 61,4 + 22,8 42,4 + 17,6 77,7 + 23,9 65,7 + 24,4 PaO 2 (mmhg) 78,7 + 10,9 75,7 + 9,01 70,3 + 8,72 67,6 + 8,7 75,6 + 10,3 72,7 + 9,19 Dados apresentados: média + desvio-padrão DLco :capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono; FRC: capacidade residual funcional; FEV 1: volume expiratório máximo no primeiro segundo; PaO 2: pressão parcial de oxigénio no sangue arterial; FEV 1/FVC: relação entre o volume expiratório máximo no primeiro segundo e a capacidade vital forçada; L: litros; ml: mililitros RV: volume residual; RV/TLC: relação entre o volume residual e a capacidade pulmonar total; %: Tabela 3 Análise de correlações de acordo com os grupos GOLD e com os critérios de hiperinsuflação pulmonar GOLD 1 (n=59) GOLD 2 (n=178) GOLD 3 (n=113) GOLD 4 (n=22) Sem Hiperinsuflação (n=178) Com Hiperinsuflação (n=194) FEV 1 (%) DLco (%) r s = 0,062 p= 0,639 r s = 0,195 p= 0,009 r s = 0,232 p= 0,014 r s = 0,043 p= 0,848 r s = 0,141 p= 0,06 r s = 0,492 * p ~ 0,000 PaO 2 (mmhg) r s = 0,074 p= 0,577 r s = 0,130 p= 0,083 r s = 0,102 p= 0,281 r s = 0,049 p= 0,829 r s = 0,244 * p= 0,001 r s = 0,376 * p~ 0,000 DLco (%) PaO 2 (mmhg) r s = 0,255 p= 0,051 r s = 0,268 * p~ 0,000 r s = 0,367 * p~ 0,000 r s = 0,275 p= 0,216 r s = 0,304 * p~ 0,000 r s = 0,442 * p~ 0,000 DLco: capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono; FEV 1: volume expiratório máximo no primeiro segundo; PaO 2: pressão parcial de oxigénio no sangue arterial; %: percentagem; mm/hg: milímetros de mercúrio r s - Coeficiente de correlação de Spearman * Correlação com significado estatístico Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 19

20 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono Figura 1 Análise da DLco de acordo com os grupos GOLD P <0,001 Figura 1 - GOLD 1/2 (p = 0,398). GOLD 1/3 (p ~ 0,000). GOLD 1/4 (p ~ 0,000). GOLD 2/3 (p ~ 0,000). GOLD 2/4 (p ~ 0,000). GOLD 3/4 (p = 0,001) Figura 2 Análise da PaO2 de acordo com os grupos GOLD p < 0,001 Figura 2 - GOLD 1/2 (p = 0,110). GOLD 1/3 (p ~ 0,000). GOLD 1/4 (p ~ 0,000). GOLD 2/3 (p ~ 0,000). GOLD 2/4 (p ~ 0,000). GOLD 3/4 (p = 0,188) Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 20

21 Caracterização da capacidade de transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono Figura 3 Análise da DLco de acordo com os critérios de hiperinsuflação Figura 4 Análise da PaO 2 de acordo com os critérios de hiperinsuflação Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 21

22 Vol.5 Novembro 2013 Artigo Original de Investigação Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total Characterization of bronchodilator response by spirometry and whole body pletysmography Raquel Barros 1,2*, Carina Neves 1, Diana Fernandes 1, Paula Pinto 3,4, Cristina Bárbara 3,4 1 Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa 2 Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital Pulido Valente 3 Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 4 Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital de Santa Maria Introdução: Após a deteção da existência de obstrução das vias aéreas, é prática comum efetuar-se a administração de um broncodilatador e avaliar posteriormente a resposta à terapêutica. A maioria das sociedades considera que existe uma resposta positiva ao broncodilatador quando o volume expiratório máximo no primeiro segundo (FEV 1 ) e/ou a capacidade vital forçada (FVC) aumentam 12% e 200 ml. Objetivo: Caracterizar a resposta ao broncodilatador de acordo com os vários critérios existentes na literatura. Metodologia: Estudo do tipo transversal. A amostra foi constituída por 52 indivíduos que realizaram provas funcionais respiratórias e nos quais foi verificada a presença de obstrução das vias aéreas com posterior administração de terapêutica broncodilatadora. A amostra foi dividida segundo os critérios de broncodilatação e os critérios de hiperinsuflação pulmonar propostos pela American Thoracic Society / European Respiratory Society [ATS/ERS] (Miller et al., 2005a; Miller et al., 2005b). Resultados: Para a totalidade da amostra o critério que permitiu detetar o maior número de indivíduos com resposta positiva ao broncodilatador foi o aumento do débito expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital (FEF 25-75%) 10% (63,5%). Para o grupo em que estava presente o critério ATS/ERS foi o aumento da capacidade inspiratória (IC) 10% (76,9%) e para o grupo sem este critério foi o aumento do FEF 25-75% 10% (61,5%). No grupo sem hiperinsuflação pulmonar os melhores critérios foram o aumento do FEF 25-75% 10% (66,7%) e a diminuição do volume residual (RV) 10% (66,7%) e no grupo com hiperinsuflação pulmonar foi o aumento do FEF 25-75% 10% (62,2%).

23 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total Conclusão: O critério que revelou o maior número de respostas positivas ao broncodilatador foi o aumento do FEF 25-75% 10%, contudo, devido à existência de outros com capacidades discriminativas semelhantes, sugere-se uma combinação de vários critérios para uma correta caracterização da reversibilidade das vias aéreas. Background: After the detection of airway obstruction it is common to administrate a bronchodilator and then evaluate the response to the therapeutic. Most societies consider that a positive response to the bronchodilator exists when FEV 1 and/or FVC increased 12% and 200mL. Objeticve: To characterize the response to the bronchodilator according to criteria found in the literature. Method: Cross-sectional study. The sample included 52 subjects who performed lung function tests, and in whom an airway obstruction was detected with subsequent administration of bronchodilator. The sample was divided according to criteria of bronchodilator response and pulmonary hyperinflation proposed by ATS/ERS (Miller et al., 2005a; Miller et al., 2005b). Results: For the totality of the sample, the criterion which was able to detect the largest number of subjects with positive response to the bronchodilator was the increase of FEF 25-75% 10% (63,5%). For the group with the presence of ATS/ERS criteria it was the increase of IC 10% (76,9%) and for the group without this criteria it was the increase of FEF 25-75% 10% (61,5%). For the group with pulmonary hyperinflation the best criteria were the increase of FEF 25-75% 10% (66,7%) and the reduction of RV 10% (66,7%), and for those without pulmonary hyperinflation it was the increase of FEF 25-75% 10% (62,2%). Conclusion: The criterion which was able to detect the largest number of positive responses to bronchodilator was the increase of FEF 25-75% 10%. However due to the existence of other criteria with good discriminative capacities we suggest a combination of several criteria for the correct characterization of airway reversibility. PALAVRAS-CHAVE: Obstrução brônquica; broncodilatador; reversibilidade das vias aéreas. KEY WORDS: Airway obstruction; bronchodilator; airway reversibility. Submetido em 4 setembro 2013; Aceite em 12 novembro; Publicado em 30 novembro * Correspondência: Raquel Barros. raquel.barros@cardiocvp.net INTRODUÇÃO É prática comum nos laboratórios de função respiratória após a deteção da existência de uma obstrução das vias aéreas, efetuar-se a administração de um broncodilatador inalado e avaliar posteriormente a resposta à referida terapêutica. Segundo as guidelines da ATS/ERS (2005) existe uma resposta positiva ao broncodilatador quando se Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 23

24 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total verifica um aumento de 12% e 200 ml no valor do volume expiratório máximo no primeiro segundo (FEV 1 ) e/ou da capacidade vital forçada (FVC) em relação ao valor basal (Pellegrino et al., 2005). Desde que estes parâmetros e valores foram definidos como critérios para avaliar a reversibilidade ao broncodilatador, muitos autores têm questionado se serão efetivamente estes os mais adequados, ou pelo menos, se deverão ser estes (FEV 1 e FVC) os únicos a serem tidos em consideração, uma vez que a resposta à terapêutica pode manifestar-se através de outras variáveis funcionais respiratórias e ainda através da melhoria da sintomatologia. Após a administração da terapêutica broncodilatadora inalatória usualmente a capacidade pulmonar total (TLC) permanece inalterada, todavia, o volume residual (RV) e a capacidade residual funcional (FRC) podem diminuir (Rodrigues Jr., & Pereira, 2001). As guidelines da ATS/ERS (2005) referem que na ausência de melhoria significativa do FEV 1, a redução da hiperinsuflação pulmonar pode indicar uma resposta positiva ao broncodilatador (Pellegrino et al., 2005). Tendo em conta que não tem havido consenso relativamente ao melhor critério para a caracterização da resposta ao broncodilatador desenvolveu-se um estudo cujo objetivo geral foi caracterizar a resposta ao broncodilatador de acordo com os vários critérios existentes na literatura. Foram objetivos específicos determinar quais os parâmetros funcionais respiratórios obtidos por espirometria e pletismografia corporal total que apresentam alterações significativas com a administração de terapêutica broncodilatadora e quantificar essas mesmas modificações (valor absoluto e percentual). METODOLOGIA O estudo desenvolvido foi do tipo transversal. Os indivíduos que integraram a amostra provinham das consultas de Pneumologia de um hospital central da região de Lisboa. As provas funcionais respiratórias foram realizadas apenas por um técnico de cardiopneumologia da Unidade de Fisiopatologia Respiratória da mesma instituição. A amostra foi constituída por 52 indivíduos consecutivos que realizaram provas funcionais respiratórias e nos quais foi verificada a presença de obstrução das vias aéreas com posterior administração de terapêutica broncodilatadora. O equipamento utilizado para a realização da espirometria foi um espirómetro (mass flow senser) Vmax Series 2130 da Sensormedics (Yorbalinda, California, EUA, 1996) e para a pletismografia corporal total um pletismógrafo corporal total Vmax Series Autobox 6200 da Sensormedics (Yorbalinda, California, EUA, 1996) devidamente calibrados conforme as normas do fabricante. Para a determinação do peso e da altura utilizou-se uma balança com craveira, devidamente calibrada, e seguiram-se as normas da ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing - General considerations for lung function testing (Miller et al., 2005a). As equações de referência utilizadas para as provas funcionais respiratórias foram as da European Community for Coal and Steel - ECCS (Quanjer, Dalhuijsen, Zoramen, 1983). A realização da espirometria e da pletismografia corporal total assim como o cumprimento das normas de qualidade seguiram as guidelines propostas pela ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing Standardisation of Spirometry (Miller et al., 2005b) e ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing Standardisation of Measurement of Lung Volumes (Wanger et al., 2005). A interpretação do resultado das provas funcionais respiratórias, no que respeita à existência de obstrução das vias aéreas (FEV 1 /VC <5.º percentil do previsto) e à presença de hiperinsuflação pulmonar (RV, TLC ou RV/TLC> 5.º percentil do previsto), foi desenvolvida segundo os critérios propostos pela ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing - Interpretive Strategies for Lung Function Tests (Pellegrino et al., 2005). A todos os indivíduos da amostra foram realizadas espirometrias e pletismografias antes e depois da Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 24

25 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total administração do broncodilatador. Em 29 indivíduos o fármaco utilizado foi o salbutamol (400µg) e em 23 indivíduos o brometo de ipratrópio (80µg), sob a forma de inaladores pressurizados de dose controlada. O intervalo de tempo entre as fases pré e pós broncodilatação variou consoante o fármaco utilizado, sendo de 15 minutos no caso do salbutamol e de 30 minutos para o brometo de ipratrópio. A técnica inalatória foi efetuada segundo as orientações da ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing - General Considerations for Lung Function Testing (Miller et al., 2005a). Foram incluídos no estudo indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos, com obstrução das vias aéreas e que tivessem realizado prova de broncodilatação (salbutamol ou brometo de ipratrópio) no contexto da avaliação funcional respiratória. Foram excluídos os sujeitos que tivessem realizado terapêutica broncodilatadora no dia do exame ou cujos resultados das provas não cumprissem os critérios de qualidade exigidos. A amostra foi subdividida de acordo com a presença/ausência dos critérios de broncodilatação estabelecidos pela ATS/ERS (2005) e ainda segundo presença/ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar (Pellegrino et al., 2005). Para caracterizar como positiva a resposta ao broncodilatador consideraram-se os critérios incluídos em guidelines internacionais e outros utilizados por alguns autores em contexto de investigação (tabela 1). Esta análise foi efetuada para a totalidade da amostra e para os quatro subgrupos estabelecidos. Quanto à análise estatística, para a caracterização da amostra recorreu-se a estatística descritiva. No caso de variáveis quantitativas utilizaram-se medidas de tendência central (média amostral) e medidas de dispersão (desvio-padrão) e para as variáveis qualitativas a distribuição de frequências. Para testar se a distribuição das variáveis em estudo seguia uma distribuição normal efetuou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Nos casos em que se verificou essa condição aplicaram-se metodologias estatísticas paramétricas (teste t-student) e nos casos em que não se verificou utilizaram-se metodologias não paramétricas (teste Wilcoxon). Foram efetuados dois tipos de testes de hipóteses. Para as variáveis em que se pretendeu verificar se estas sofriam aumentos estatisticamente significativos após broncodilatação - FVC, FEV 1, débito expiratório forçado a 25% da capacidade vital (FEF 25% ), débito expiratório forçado a 50% da capacidade vital (FEF 50% ), débito expiratório forçado a 75% da capacidade vital (FEF 75% ), débito expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital (FEF 25-75% ) e capacidade inspiratória (IC) - recorreu-se a testes unilaterais à esquerda, e para as variáveis em se pretendeu testar se sofriam reduções estatísticas (TLC, FRC, RV e resistência das vias aéreas - Raw), efetuaram-se testes unilaterais à direita. Para todos os testes estatísticos foi considerado um nível de significância de 0,05. RESULTADOS A amostra em estudo foi constituída por 52 indivíduos, 31 do género masculino (59,6%). A média etária foi 62,4 anos e a média do índice de massa corporal (IMC) de 26,4 kg/m 2. As patologias mais frequentes nos indivíduos da amostra foram a doença pulmonar obstrutiva cr Após a administração do broncodilatador, no que respeitou à análise da espirometria, verificou-se que todos os parâmetros tiveram um aumento estatisticamente significativo (p <0,05). Quanto à pletismografia corporal total constatou-se que todas as variáveis sofreram uma redução com significado estatístico (p <0,05) - tabela 3. Para a quantificação das modificações dos parâmetros funcionais respiratórios, foi determinada para todas as variáveis em estudo a média das diferenças entre as fases pré e pós broncodilatador (valor absoluto e percentual). Na espirometria, os parâmetros em que se verificaram as maiores variações foram os FEF s, nomeadamente o FEF 25% (368 ml e 15,3%), o FEF 50% (177 ml e 15,5%), o FEF 75% (50 ml e 20%) e o FEF 25-75% Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 25

26 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total (146 ml e 17,6%) - tabela 4. No respeitante às variáveis pletismográficas, constatou-se que o parâmetro que sofreu maiores modificações com a administração da terapêutica broncodilatadora foi a Raw, tendo-se reduzido em média 19,8% (0,083 kpa/l/s) - tabela 4. A tabela 5 inclui a caracterização da resposta ao broncodilatador para a totalidade da amostra e para os quatro subgrupos estabelecidos. Tendo em consideração a totalidade da amostra verificou-se que os critérios que permitiram detetar um maior número de indivíduos com resposta positiva ao broncodilatador foram o aumento do FEF 25-75% 10% (63,5%), o aumento FEF 25-75% 20% (46,1%), o aumento da IC 10% (34,6%), o aumento do FEV 1 10% (32,7%), a redução da FRC 10% (30,8%) e a redução do RV 10% (32,7%) - tabela 5. Relativamente aos subgrupos formados de acordo com a presença ou ausência de critérios de reversibilidade propostos pela ATS/ERS em 2005 (Pellegrino et al., 2005), constatou-se que no grupo com hiperinsuflação pulmonar, os critérios que permitiram detetar um maior número de indivíduos com resposta positiva ao broncodilatador foram o aumento da IC 10% (76,9%), a redução do RV 10% (69,2%), o aumento da FVC 350mL (69,2%) e o aumento do FEF 25-75% 10% (69,2%). Quanto ao grupo sem hiperinsuflação pulmonar os critérios que permitiram detetar um maior número de indivíduos com resposta positiva ao broncodilatador foram o aumento do FEF 25-75% 10% (61,5%), o aumento do FEF 25-75% 20% (41,0%) e a redução da FRC 10% (25,6%) - tabela 5. Quanto aos subgrupos definidos de acordo com a presença ou ausência de hiperinsuflação pulmonar, constatou-se que no grupo em que existia hiperinsuflação pulmonar os critérios que permitiram detetar um maior número de indivíduos com resposta positiva ao broncodilatador foram o aumento do FEF 25-75% 10% (66,7%), a redução do RV 10% (66,7%) e o aumento da IC 10% (53,3%). No grupo sem hiperinsuflação pulmonar os critérios que permitiram detetar um maior número de indivíduos com resposta positiva ao broncodilatador foram o aumento do FEF 25-75% 10% (62,2%), o aumento do FEF 25-75% 20% (45,9%), o aumento do FEV 1 10% (27,0%) e o aumento da IC 10% (27,0%) - tabela 5. Dos 15 indivíduos que apresentavam critérios de hiperinsuflação pulmonar antes da terapêutica broncodilatadora, oito após o broncodilatador deixaram de apresentar esses mesmos critérios (desinsuflação pulmonar). DISCUSSÃO A comparação entre as fases pré e pós broncodilatador (teste t-student e Wilcoxon) revelou que todos os parâmetros da espirometria e pletismografia corporal total tiveram um aumento (FVC, FEV 1, FEF 25%, FEF 50%, FEF 75%, FEF 25-75% e IC) ou uma redução (TLC, FRC, RV e Raw) estatisticamente significativa após a terapêutica broncodilatadora. Rodrigues Jr. e Pereira (2001) obtiveram resultados semelhantes à presente investigação, uma vez que estes autores verificaram, numa amostra de 50 indivíduos com DPOC e/ou asma, que os parâmetros FVC, FEV 1, FEF s e IC aumentavam de forma significativa com a administração do broncodilatador. Outro dos estudos que analisou as diferenças pré e pós broncodilatador de alguns dos parâmetros obtidos por espirometria e pletismografia corporal total, foi o de Lavietes e Taylor (1979), que teve como objetivo determinar os volumes pulmonares após terapêutica broncodilatadora em indivíduos com enfisema pulmonar. Os autores obtiveram uma redução estatisticamente significativa do RV e da FRC e um aumento do FEV 1, no entanto, a TLC permaneceu inalterada. Os resultados referentes ao RV, à FRC e ao FEV 1 estão de acordo com o nosso estudo, contudo o mesmo não se verifica relativamente à TLC. Gimeno, Postma e van Altena (1993) analisaram a importância dos parâmetros pletismográficos para a determinação da reversibilidade das vias aéreas em indivíduos com enfisema pulmonar. O estudo anteriormente referido não revelou alteração na TLC entre as fases pré e pós broncodilatador, o que está Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 26

27 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total de acordo com os resultados de Lavietes e Taylor (1979), contudo, os resultados obtidos pelo referido autor para o FEV 1 (aumento) e para a Raw (diminuição), são concordantes com os da presente investigação. A redução da TLC obtida no presente estudo e não verificada pelos restantes autores referidos poderá estar relacionada com a presença de desinsuflação pulmonar. Na nossa amostra pré broncodilatador existiam 15 indivíduos com critérios de hiperinsuflação pulmonar e oito dos mesmos deixaram de apresentar esses critérios após a administração da terapêutica. Todavia esse tipo de informação não está mencionada nos artigos de Lavietes e Taylor (1979) e Gimeno, et al. (1993), pelo que não é possível fazer o paralelismo entre o nosso estudo e os dos outros autores no que respeita a este aspeto. O estudo de O Donnell, Forkert e Webb (2001) que teve por objetivo avaliar a magnitude das diferenças nos volumes pulmonares em resposta à administração de salbutamol em indivíduos com enfisema pulmonar, apresentou resultados muito semelhantes aos verificados na nossa investigação. No referido estudo também ocorreram diferenças com significado estatístico entre as fases pré e pós broncodilatador para o FEV 1, FVC, IC (aumento), TLC, RV e FRC (redução). O estudo de O Donnell, et al. (2001) revelou para a TLC, FRC e RV uma redução de 2%, 5% e 7% após a administração do broncodilatador. Estas percentagens são muito semelhantes às obtidas por nós para as mesmas variáveis, nomeadamente 2%, 6% e 6,6%. Quanto à IC, FEV 1 e FVC, as percentagens de aumento foram bastante superiores no estudo de O Donnell, et al. em 2001 (15%, 12% e 18%) comparativamente às obtidas na presente investigação (6,3%, 7,7% e 4,2%). O Donnell, Lam e Webb (1999) efetuaram outro estudo para determinar o comportamento dos parâmetros espirométricos após a administração de um anticolinérgico em doentes com DPOC grave. Obtiveram resultados semelhantes ao presente estudo, tendo também demonstrado um aumento estatístico do FEV 1, FVC, IC, FEF 25%, FEF 50% e FEF 75% após a administração do broncodilatador. Quanto às diferenças percentuais pré e pós broncodilatador obtiveram uma melhoria de 7% para o FEV 1, de 10% para a FVC e de 14% para a IC. O nosso estudo obteve percentagens de modificação inferiores, respetivamente, 7,7%, 4,2% e 6,3%. Uma vez que o aumento da FVC e da IC são parâmetros indiretos de desinsuflação pulmonar, o facto da melhoria dos valores da FVC e da IC ser superior no estudo de O Donnell, et al. (1999) poderá eventualmente significar que a percentagem de indivíduos que sofreu desinsuflação pulmonar seja superior à existente no nosso estudo. Os resultados obtidos na presente investigação permitiram constatar que a broncodilatação provocou alterações estatisticamente significativas em todos os parâmetros espirométricos e pletismográficos avaliados. Por outro lado, quando se analisaram as diferenças percentuais pré e pós broncodilatador, verificou-se que os parâmetros que sofreram alterações mais expressivas foram os FEF s e a Raw, pelo que a análise da FVC e/ou do FEV 1 poderá ser limitadora podendo eventualmente subvalorizar melhorias expressas em outras variáveis funcionais respiratórias. Foi também objetivo do nosso estudo caracterizar a resposta ao broncodilatador de acordo com vários critérios existentes na literatura. Foi feita uma subanálise que permitiu caracterizar a resposta ao broncodilatador, mediante a presença ou ausência de critérios de resposta positiva definidos pela ATS/ERS (2005) e mediante a presença ou ausência de critérios de hiperinsuflação pulmonar (Pellegrino et al., 2005). Tendo em consideração a totalidade da amostra, verificou-se que os critérios propostos pela ATS/ERS (2005) identificaram a existência de reversibilidade das vias aéreas pelo FEV 1 em 21,1% dos indivíduos e pela FVC em 17,3%. Porém, houve outros critérios que permitiram classificar um maior número de indivíduos com reversibilidade das vias aéreas, nomeadamente o aumento do FEV 1 7% e 200 ml (23,1%), o aumento do FEV 1 10% (32,7%), o aumento do FEF 25-75% 10% (63,5%), o aumento do FEF 25-75% 20% (46,1%), o aumento da IC 10% (34,6%), o aumento da IC 12% (23,1%), a redução da FRC 10% (30,8%), a redução do RV 10% (32,7%) e a redução da Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 27

28 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total Raw 35% (21,1%). Através da análise dos subgrupos com e sem presença de critérios de reversibilidade das vias aéreas (ATS/ERS, 2005), verificou-se que este tipo de critério apenas reconhece reversibilidade das vias aéreas em 13 dos 52 indivíduos estudados (25%). Todavia, quando se analisa o grupo sem critérios ATS/ERS (2005) verifica-se que existem outros parâmetros que permitem identificar uma resposta positiva ao broncodilatador num maior número de indivíduos, nomeadamente o aumento do FEF 25-75% 10% (61,5%) e o aumento do FEF 25-75% 20% (41,0%). Segundo Smith, Irvin e Cherniack (1992), muitos doentes referem sentir melhoria nos seus sintomas após a administração do broncodilatador mesmo na ausência de uma melhoria do FEV 1 ou da FVC, sendo uma possível explicação para este facto a existência de melhoria de outros volumes pulmonares mesmo na ausência de melhoria destes dois parâmetros. Uma vez que em doentes com doença obstrutiva das vias aéreas os volumes pulmonares estão muitas vezes relacionados com a presença de hiperinsuflação pulmonar, neste estudo foi realizada uma subanálise de grupos com e sem presença de critérios de hiperinsuflação pulmonar. No grupo sem os referidos critérios constatou-se que foi o aumento do FEF 25-75% 10% (62,2%), o aumento do FEF 25-75% 20% (45,9%) e o aumento FEV 1 12% e 200 ml (37%), que permitiram identificar um maior número de indivíduos com reversibilidade ao broncodilatador. No grupo com hiperinsuflação pulmonar os critérios que melhor identificaram uma resposta positiva ao broncodilatador foram o aumento do FEF 25-75% 10% (66,7%), a redução do RV 10% (66,7%), o aumento da IC 10% (53,3%), o aumento do FEV 1 10% (46,7%), o aumento do FEF 25-75% 20% (46,7%) e a redução da FRC 10% (46,7%). Tendo em conta os resultados apresentados para os vários grupos considerados, constatou-se que não é o critério definido pela ATS/ERS (2005) que tem a capacidade de identificar o maior número de respostas positivas ao broncodilatador. Para a totalidade da amostra, para o grupo sem a presença de critérios ATS/ERS (2005) e para o grupo sem hiperinsuflação pulmonar foram os critérios relacionados com o FEF 25-75% (aumento a 10% ou 20%) que permitiram classificar o maior número de indivíduos como respondedores ao broncodilatador. No grupo com hiperinsuflação pulmonar, para além dos critérios anteriormente referidos, existem ainda outros que são importantes considerar nomeadamente aqueles que estão relacionados com a presença desta alteração ventilatória, tais como a IC, a FRC e o RV. O facto de frequentemente ocorrer melhoria na TLC, FRC, RV e Raw sem que se verifique melhoria nos parâmetros obtidos por espirometria pode decorrer do facto destes não serem obtidos através de manobras forçadas (Smith, et al., 1992). No caso dos indivíduos com obstruções brônquicas significativas, existe uma perda da retração elástica do pulmão que provoca um colapso parcial das vias aéreas que poderá mascarar possíveis respostas através da espirometria. Esse pode ser o motivo pelo qual nos indivíduos com hiperinsuflação pulmonar existir uma maior capacidade de se identificar reversibilidade das vias aéreas através da IC, FRC e RV do que pelo FEV 1 ou FVC. A presente investigação constatou que o critério que revelou o maior número de respostas positivas ao broncodilatador foi o aumento do FEF 25-75% 10%, contudo devido à existência de outros com capacidades discriminativas semelhantes, uma combinação de vários critérios seria fundamental para uma correta caracterização da reversibilidade das vias aéreas. Dando especial atenção aos volumes pulmonares não mobilizáveis aquando da presença de hiperinsuflação pulmonar. REFERÊNCIAS Cockcroft e Berscheid (1980). Volume adjustment of maximal midexpiratory flow. Importance of changes in total lung capacity. Chest, 78(4), Gimeno, Postma, e van Altena (1993). Plethysmographic parameters in the assessment of reversibility of airways obstruction in patients with clinical emphysema. Chest, 104(2), Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 28

29 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total Lavietes e Taylor (1979). Determination of static pulmonary volumes after bronchodilator therapy. Chest, 76(4), Miller, Crapo, Hankinson, Brusasco, Burgos, Casaburi, Wanger (2005a). General considerations for lung function testing. European Respiratory Journal, 26(1), Miller, Hankinson, Brusasco, Burgos, Casaburi, Coates, Wanger(2005b). Standardisation of spirometry. European Respiratory Journal, 26(2), O Donnell, Forkert, e Webb (2001). Evaluation of bronchodilator responses in patients with "irreversible" emphysema. European Respiratory Journal, 18(6), O Donnell, Lam, e Webb (1999). Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 160(2), Pellegrino, Viegi, Brusasco, Crapo, Burgos, Casaburi, Wanger (2005). Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal, 26(5), Quanjer, Dalhuijsen, Zoramen (1983). Standardized lung function testing Report of the working party for the European Community for Coal and Steel. Bulletin Européen de Physiopathologie Respiratoire, 19(supplement 5), Rodrigues Jr. e Pereira (2001). Resposta a broncodilatador na espirometria: Que parâmetros e valores são clinicamente relevantes em doenças obstrutivas? Jornal Brasileiro de Pneumologia, 27(1), Siafakas, Vermeire, Pride, Paoletti, Gibson, Howard, Rees (1995). Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). European Respiratory Journal, 8(8), Smith, Irvin, e Cherniack (1992). The utility of spirometry in the diagnosis of reversible airways obstruction. Chest, 101(6), Tantucci, Duguet, Similowski, Zelter, Derenne, e Milic-Emili (1998). Effect of salbutamol on dynamic hyperinflayion in chronic obstructive pulmonary disease patients. European Respiratory Journal, 12(4), Tavares, Silva, e Rubin (2005). O volume expiratório forçado no primeiro segundo não é suficiente para avaliar resposta broncodilatadora em doença pulmonar obstrutiva crónica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 31(5), Wanger, Clausen, Coates, Pedersen, Brusasco, Burgos, Viegi (2005). Standardisation of the measurement of lung volumes. European Respiratory Journal, 26(3), Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 29

30 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total Tabela 1 Critérios de resposta ao broncodilatador. CRITÉRIOS DE RESPOSTA AO BRONCODILATADOR Autor Publicação Critério Pellegrino et al. (2005) (ATS/ERS Task Force) European Respiratory Journal FEV 1 12% e 200 ml FVC 12% e 200 ml Tavares, Silva, e Rubin (2005) Jornal Brasileiro de Pneumologia FEV 1 7% e 200mL FVC 350 ml IC 15% RV 20% Raw 35% O Donnell, Forkert, e Webb (2001) European Respiratory Journal FEV 1 10% IC 10% FRC 10% RV 10% O Donnell, Lam, e Webb (1999) American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine IC 10% Tantucci, Duguet, Similowski, Zelter, Derenne, Milic-Emili (1998) Siafakas et al. (1995) European Respiratory Journal FEV 1 10% IC 12% European Respiratory Journal FEV 1 10% (ERS Consensus Statement) Smith, Irvin, e Cherniack (1992) Chest FEV 1 15% FVC 15% FEF 25-75% 20% Cockcroft, e Berscheid (1980) Chest FEV 1 10% FEF 25-75% 10% ATS: American Thoracic Society; ERS: European Respiratory Society FEF 25-75%: Débito expiratório forçado entre 25 e 75% da capacidade Vital; FEV 1: Volume expiratório forçado no 1.º segundo; FRC: Capacidade residual funcional; FVC: Capacidade vital forçada; IC: Capacidade inspiratória; RV: Volume residual; Raw: Resistência das vias aéreas Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 30

31 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total Tabela 2 Caracterização da amostra. TOTALIDADE DA AMOSTRA (n=52) Género n % PATOLOGIA n % M F ,6 40,4 DPOC 26 50,0 Altura (cm) 161,6 + 8,20 Asma 22 42,3 Peso (kg) 69,8 + 13,2 Sequelas de TP 3 5,8 Idade (anos) 62,4 + 12,6 Sarcoidose 1 1,9 IMC (kg/m 2 ) 26,4 + 4,35 M: masculino; F: feminino; IMC: Índice de massa corporal; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica; TP: tuberculose pulmonar Tabela 3 Variáveis espirométricas e pletismográficas antes e após a broncodilatação. PRÉ BD PÓS BD p FVC (L) 2,89 + 0,13 2,99 + 0,13 0,001* FVC (%) 94,0 + 2,56 97,3 + 2,46 0,001* FEV 1 (L) 1,67 + 0,09 1,79 + 0,09 0,000* FEV (%) 67,6 + 2,80 72,4 + 2,90 0,000* FEF 25% (L/s) 2,62 + 0,20 2,98 + 0,22 0,000* FEF 25% (%) 43,2 + 3,0 49,2 + 3,42 0,000* FEF 50% (L/s) 1,05 + 0,09 1,23 + 0,11 0,000* FEF 50% (%) 27,5 + 2,01 32,0 + 2,57 0,000* FEF 75% (L/s) 0,24 + 0,02 0,28 + 0,03 0,001** FEF 75% (%) 17,8 + 1,36 20,8 + 1,60 0,001** FEF 25-75% (L/s) 0,74 + 0,07 0,88 + 0,09 0,000** FEF 25-75% (%) 23,9 + 1,86 28,2 + 2,37 0,000* IC (L) 2,12 + 0,09 2,23 + 0,09 0,000** TLC (L) 5,59 + 0,18 5,48 + 0,18 0,000* TLC (%) 102,9 + 1,96 99,8 + 1,87 0,001* FRC (L) 3,38 + 0,14 3,16 + 0,13 0,000** FRC (%) 110,8 + 3,66 103,3 + 3,30 0,000* RV (L) 2,60 + 0,12 2,40 + 0,11 0,000** RV (%) 123,5 + 5,03 113,7 + 4,29 0,000** Raw (kpa/l/s) 0, ,026 0, ,023 0,000** BD: broncodilatador; FEF 25%: fluxo expiratório forçado a 25% da capacidade vital; FEF 50%: fluxo expiratório forçado a 50% da capacidade vital; FEF 75%: fluxo expiratório forçado a 75% da capacidade vital; FEF 25-75%: fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital;fev 1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; FRC: capacidade residual funcional; FVC: capacidade vital forçada; IC: capacidade inspiratória; Raw: resistência das vias aéreas; RV: volume residual; TLC: capacidade pulmonar total * Teste t-student para comparação de duas amostras emparelhadas (paramétrico) ** Teste de Wilcoxon para comparação de duas amostras emparelhadas (não paramétrico) Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 31

32 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total Tabela 4 Média das diferenças entre as fases pré e pós broncodilatador para os parâmetros espirométricos e pletismográficos. DIFERENÇAS PRÉ E PÓS BD (n=52) Valor absoluto Valor percentual (%) FVC (L) 0, ,212 4,17 + 8,31 FEV 1 (L) 0, ,151 7,77 + 9,39 FEF 25% (L) 0, ,539 15,3 + 22,7 FEF 50% (L/s) 0, ,283 15,5 + 22,3 FEF 75% (L/s) 0,05 + 0,100 20,0 + 37,4 FEF 25-75% (L/s) 0, ,247 17,6 + 26,9 IC (L) 0, ,180 6, ,0 TLC (L) -0, ,209-1,98 + 4,17 FRC (L) -0, ,257-6,02 + 7,18 RV (L) -0, ,273-6,65 + 9,53 Raw (kpa/l/s) -0, ,912-19,8 + 20,0 BD: broncodilatador; FEF 50%: fluxo expiratório forçado a 50% da capacidade vital; FEF 75%: fluxo expiratório forçado a 75% da capacidade vital; FEF 25-75%: fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital; FEF 25%: fluxo expiratório forçado a 25% da capacidade vital; FEV 1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; FRC: capacidade residual funcional; FVC: capacidade vital forçada; IC: capacidade inspiratória; Raw: resistência das vias aéreas; RV: volume residual; TLC: capacidade pulmonar total Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 32

33 Caracterização da resposta ao broncodilatador por espirometria e pletismografia corporal total Tabela 5 Caracterização da resposta ao broncodilatador. CARACTERIZAÇÃO DA RESPOSTA AO BD CRITÉRIOS DE BRONCODILATAÇÃO Totalidade de amostra (n=52) n (%) Critério ATS/ERS (2005) presente (n=13) n (%) Critério ATS/ERS (2005) ausente (n=39) n (%) Presença de hiperinsuflação pulmonar (n =15) Ausência de hiperinsuflação pulmonar (n=37) n (%) n (%) FEV 1 12% e 200mL 11 (21,1) 10 (76,9) 0 (0) 3 (20,0) 8 (37,0) FVC 12% e 200 ml 9 (17,3) 9 (69,2) 0 (0) 6 (40,0) 3 (8,1) FEV 1 7% e 200mL 12 (23,1) 10 (76,9) 2 (5,1) 3 (20,0) 9 (24,3) FEV 1 10% 17 (32,7) 13 (100) 5 (12,8) 7 (46,7) 10 (27,0) FEV 1 15% 7 (13,5) 7 (53,8) 0 (0) 3 (20,0) 4 (10,8) FVC 15% 6 (11,5) 6 (46,1) 0 (0) 4 (26,7) 2 (5,4) FVC 350 ml 9 (17,3) 9 (69,2) 0 (0) 5 (33,3) 4 (10,8) FEF 25-75% 10% 33 (63,5) 9 (69,2) 24 (61,5) 10 (66,7) 23 (62,2) FEF 25-75% 20% 24 (46,1) 8 (61,5) 16 (41,0) 7 (46,7) 17 (45,9) IC 10% 18 (34,6) 10 (76,9) 8 (20,5) 8 (53,3) 10 (27,0) IC 12% 12 (23,1) 6 (46,1) 6 (15,4) 6 (40,0) 6 (16,2) IC 15% 8 (15,4) 5 (38,5) 3 (7,7) 6 (40,0) 2 (5,4) FRC 10% 16 (30,8) 6 (46,1) 10 (25,6) 7 (46,7) 9 (24,3) FRC 10% 17 (32,7) 9 (69,2) 8 (20,5) 10 (66,7) 7 (18,9) RV 20% 5 (9,6) 2 (15,4) 3 (7,7) 3 (20,0) 2 (5,4) Raw 35% 11 (21,1) 7 (53,8) 4 (10,2) 4 (26,7) 7 (18,9) BD: broncodilatador; FEF 25-75%: fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital; FEV 1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; FRC: capacidade residual funcional; FVC: capacidade vital forçada; IC: capacidade inspiratória; Raw: resistência das vias aéreas; RV: volume residual Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro 2013 ww.salutisscientia.esscvp.eu 33

34 Vol.5 Novembro 2013 Artigo de Revisão de Literatura Fisioterapia nos cuidados paliativos Physiotherapy in palliative care Mariana Girão 1*, Sandra Alves 1 1 Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa A fisioterapia é uma profissão autónoma, que tem um campo de intervenção vasto, que vai desde a promoção da saúde à prevenção da doença. A sua contribuição deve portanto ser considerada como um recurso autónomo, integrado em todos os níveis da prestação de cuidados. Os cuidados paliativos centram-se na promoção do conforto, da dignidade e da qualidade de vida de pessoas de qualquer faixa etária em que doenças incuráveis, progressivas e em fase avançada excluem a hipótese de uma recuperação. Na literatura analisada, ainda existe pouca evidência científica que mencione o papel do fisioterapeuta nos cuidados paliativos, no entanto, é possível concluir que a participação do fisioterapeuta nesta área contribui de forma positiva na qualidade de vida, aliviando a dor e promovendo o bem-estar dos utentes. Em Portugal, não se está ainda a atuar segundo os princípios, pressupostos e conceitos fundamentais desta área, havendo uma menor percentagem de profissionais de saúde do que a que deveria existir, segundo o que está estipulado pela Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (APF). Pretende-se, com esta revisão de literatura, analisar o estado da arte da importância da fisioterapia nos cuidados paliativos. Physiotherapy is an autonomous profession, which has a wide field of intervention, ranging from health promotion to disease prevention. Its contribution should be considered as a separate action, integrated at all levels of care. Palliative care focus on promoting the comfort, dignity and quality of life to people of any age group with diseases incurable, progressive and in advanced stage that exclude the possibility of recovery. Although there is little scientific evidence mentioning the role of the physiotherapist in palliative care, it is possible to conclude that the participation of

35 Fisioterapia nos cuidados paliativos the physiotherapist in this area contributes positively on quality of life, relieving pain and promoting the welfare of users. In Portugal, we are still not acting according to the principles, assumptions and key concepts of this area, with a lower percentage of health professionals than it should be, according to the recommendations of the Portuguese Association of Physiotherapists (APF). It is intended, in this literature review, to analyze the state of the art of the importance of physiotherapy in palliative care. PALAVRAS-CHAVE: Fisioterapia; cuidados paliativos; intervenção. KEY WORDS: Physiotherapy; palliative care; intervention. Submetido em 16 abril 2013; Aceite em 28 setembro 2013; Publicado em 30 novembro * Correspondência: Mariana Girão. mariana.shg@gmail.com INTRODUÇÃO Em 2002, a Organização Mundial de Saúde definiu os cuidados paliativos como uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos utentes que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável com prognóstico limitado, e/ou doença grave (que ameaça a vida), e suas famílias, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce, avaliação adequada e tratamento rigoroso dos problemas não só físicos, como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais (Associação Nacional de Cuidados Paliativos [ANCP], 2006, p. 2). O aumento da longevidade e das doenças crónicas e progressivas e, ainda, as alterações da rede familiar têm tido um impacto crescente na organização do sistema de saúde e nos recursos especificamente destinados a utentes crónicos. Neste contexto, os serviços de cuidados continuados e, dentro destes, os de cuidados paliativos, são uma necessidade consensualmente reconhecida (ANCP, 2006). A progressão de uma doença é normalmente acompanhada pelo agravamento da sintomatologia, como a dor e a fadiga, que contribuem em grande parte para o aumento do sofrimento. Aliviar o sofrimento é, assim, a chave para este tipo de cuidados, tendo como base minimizar os sintomas durante todo o processo, principalmente nos estadios mais avançados (Lowe, Watanabe & Courneya, 2009). A filosofia dos cuidados paliativos tem como objetivo central o bem-estar e a qualidade de vida do utente, pelo que se deve disponibilizar tudo aquilo que vá ao encontro dessa finalidade (Direção-Geral da Saúde, 2004), promovendo uma abordagem global e holística do sofrimento dos utentes que considera não somente a dimensão física, mas também as preocupações psicológicas, sociais e espirituais dos utentes (Marcucci, 2005). Sendo por vezes necessário ver o utente como um ser ativo no seu tratamento, podendo participar nos processos de decisão e nos cuidados direcionados a si (ANCP, 2006). A ideia-chave deste tipo de cuidados baseia-se, na afirmação da vida e encara a morte como um processo normal. Não se apressa, nem se adia a morte, mas procura-se aliviar a dor e outros sintomas. São cuidados ativos, coordenados e globais (Direção- Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

36 Fisioterapia nos cuidados paliativos Geral da Saúde, 2004) que pretendem oferecer um sistema de apoio e de ajuda aos utentes para que estes vivam o mais ativamente possível até morrer. Para além do cuidado ao utente terminal, pretende-se ainda facultar um sistema de apoio à família, para a ajudar a lidar com a doença e com o seu próprio luto (McCoughlan, 2003; Haugen, Nauck & Caraceri, 2011). Segundo a classificação AN-SNAP (The Australian National Sub-Acute and Non-Acute Patient Classification), descrevem-se quatro fases paliativas, em função do estadio da doença, correspondendo cada uma a diferentes níveis de complexidade: a fase Aguda, que diz respeito ao desenvolvimento inesperado de um problema ou aumento da gravidade dos problemas já existentes; a fase em Deterioração, caracterizada por um desenvolvimento gradual de problemas, sem que haja necessidade de uma alteração súbita na gestão da situação; a fase Terminal, em que a morte está iminente; e, por fim, a fase Estável, onde estão incluídos utentes que não estão em nenhuma das fases anteriores (ANCP, 2006). A oferta de cuidados paliativos faz-se com base no tipo de necessidades (elevado sofrimento associado a doença) e não apenas nos diagnósticos (ANCP, 2006). A fisioterapia presta cuidados a indivíduos e populações de forma a desenvolver, manter e restituir o máximo movimento e capacidade funcional ao longo do ciclo de vida. Incluindo-se a prestação de serviços em circunstâncias onde o movimento e a função estão comprometidos pelo envelhecimento, lesão, doença ou fatores ambientais (World Confederation for Physical Therapy [WCPT], 2013). Deste modo a fisioterapia complementa todo o tratamento paliativo (Frymark, Hallgren, & Reisberg, s.d.) desempenhando um papel fundamental na medida em que promove o controlo da sintomatologia, maximiza as capacidades funcionais remanescentes, promove educação e orientação aos cuidadores, mantém a autonomia dos utentes, bem como o seu senso de identificação no meio que o rodeia (Júnior & Reis, 2007). Tem ainda um papel importante na identificação pessoal do utente, uma vez que este tem um papel ativo em todo o tratamento (Mackey, & Sparlin, 2000). As unidades de cuidados paliativos estão, cada vez mais, a ser reconhecidas como unidades que não só promovem suporte a utentes terminais mas também a reabilitação de outros utentes com doenças malignas avançadas (Montagnini, Lodhi, & Born, 2003). A relevância deste estudo prende-se com a tendência atual, no sentido de crescimento das unidades de cuidados paliativos a nível nacional, pelo que se pressupõe um aumento do número de profissionais de saúde a trabalhar nesta área, nomeadamente os fisioterapeutas. Segundo o artigo 20º do Decreto de Lei nº 101/2006, as unidades de cuidados paliativos são geridas por um médico que assegura, designadamente variadas funções, entre elas os cuidados de fisioterapia (Portugal, 2006). Assim, é de extrema importância a elaboração de novos estudos em Portugal sobre a influência da fisioterapia nas unidades de cuidados paliativos, de forma a haver referência científica que distinga a intervenção do fisioterapeuta da de qualquer outro profissional de saúde. Existe uma crescente necessidade de profissionais de saúde, com formação específica nas unidades de cuidados paliativos, sendo que o fisioterapeuta, enquanto especialista no movimento e funcionalidade, ganha cada vez mais importância na intervenção multidisciplinar destes utentes, com necessidades específicas. É necessário apostar na formação especializada e diversificada, de forma a ir ao encontro das necessidades dos utentes e a promover uma maior qualidade de vida perante a morte. A significância deste trabalho vai ao encontro desta necessidade por parte do fisioterapeuta. Pretende-se, com esta revisão de literatura, analisar o estado da arte da importância da fisioterapia nos cuidados paliativos. Fisioterapia nos cuidados paliativos Por volta de 1960, a contribuição do fisioterapeuta nos cuidados paliativos direcionava-se apenas a utentes oncológicos - antes de existirem hospitais direcionados apenas a este tipo de cuidados - hospice Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

37 Fisioterapia nos cuidados paliativos (Laakso, 2006). No início de 1970, a intervenção da fisioterapia começou a ser valorizada numa fase inicial da reabilitação. Zislis (1970), referiu num estudo, publicado nesta mesma data, que a fisioterapia tinha um papel fundamental na manutenção das amplitudes articulares dos movimentos pósoperatórios (citado por Laakso, 2006). Por outro lado, Mayer (1975) concluiu que os fisioterapeutas são profissionais capazes de implementar um programa de exercícios graduais que contribuem para o aumento e a manutenção da mobilidade (citado por Laakso, 2006). O papel da fisioterapia na reabilitação oncológica foi descrito, no final de 1970, em vários livros e artigos científicos, onde a fisioterapia era descrita em diversos capítulos, e onde se referia a importância da equipa multidisciplinar nos cuidados paliativos (Laakso, 2006). Nos dias de hoje, o envolvimento do fisioterapeuta no meio paliativo é diversificado, e inclui funções específicas (Laakso, 2006). Os cuidados paliativos não devem ser limitados apenas a um estadio terminal, de fim de vida. Muitos utentes necessitam de ser acompanhados durante muito mais tempo (Direção-Geral da Saúde, 2004). A abordagem paliativa pode iniciar-se muito mais cedo e pode ser dirigida não apenas às condições oncológicas, mas também a condições crónicas e debilitantes, como condições neuromusculares, cardiorrespiratórias, infeciosas, nomeadamente utentes imunodeprimidos, e ainda a condições pediátricas (Laakso, 2006). A fisioterapia centra-se na identificação e na maximização da qualidade de vida e potencial de movimento dentro das esferas da promoção, prevenção, intervenção e habilitação. Isto abrange o bem-estar físico, psicológico, emocional e social (WCPT, 2013). O caráter preventivo é um dos aspetos fundamentais dos cuidados paliativos. Antecipar possíveis complicações é da responsabilidade de todos os profissionais envolvidos, implementando medidas preventivas necessárias e aconselhando os utentes e familiares de forma a evitar sofrimentos desnecessários (Marcucci, 2005). Uma das características dos utentes paliativos é a diminuição da funcionalidade relacionada com a progressão da doença. Estudos realizados com este tipo de utentes demonstram que existe uma diminuição progressiva da capacidade funcional, bem como um aumento da dor, nos últimos seis meses de vida (Montagnini, et al., 2003). É necessário manter um sistema de suporte que ajude o utente a viver o mais ativamente possível. A reinserção do utente nas atividades da vida diária restabelece o senso de dignidade e autoestima (Marcucci, 2005). A abordagem multidisciplinar é assim fundamental, e é neste contexto que o fisioterapeuta atua, de forma a complementar a abordagem paliativa (Marcucci, 2005), enfatizando a melhoria da funcionalidade e consequentemente o aumento da qualidade de vida em utentes que necessitem deste tipo de cuidados (Kumar & Jim, 2010). Os profissionais da saúde devem aprender a respeitar as condições humanas, a dimensionar a fragilidade física e psicológica do utente e do profissional em relação aos valores pessoais e espirituais e aprender a descartar, ou a não sobrevalorizar, o que não é essencial para a vida. Para além da competência técnica profissional, nada substitui a pessoa humana como fonte e fator de cura para o utente (Júnior & Reis, 2007). A intervenção do fisioterapeuta baseia-se num modelo de resolução de problemas, que assenta em procedimentos de avaliação e identificação dos mesmos. Neste modelo, a avaliação e identificação dos problemas são elementos essenciais e inseparáveis dos meios a que o fisioterapeuta recorre na sua intervenção (Salter e Fergunson, 1991, citados por Lopes, 1994). É a especificidade da avaliação e do diagnóstico que determina a escolha das técnicas, assim como a sua adequação à resposta do utente (Júnior & Reis, 2007). Este processo é sempre dinâmico: impõe-se um constante ajustamento dos processos de intervenção utilizados em consideração sistemática dos resultados obtidos e das reações ou respostas dos utentes (Júnior & Reis, 2007). Ao requerer esta contínua Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

38 Fisioterapia nos cuidados paliativos avaliação, reavaliação e ajustamento à situação por parte do fisioterapeuta, reforça-se o caráter específico das decisões tomadas ao longo da sua intervenção, decisões que são sempre tomadas com base na sua responsabilidade profissional e na relação de cooperação estabelecida com o utente (Purtillo, 1986, Stachura, 1994, citados por Lopes, 1994). A maior parte destes utentes têm em comum o desejo de se manterem independentes durante a progressão da doença. O fisioterapeuta deve ser capaz de clarificar os objetivos de intervenção, estes devem ser constantemente revistos e ajustados face às necessidades do utente, de forma a reduzir, ou até mesmo eliminar, a incapacidade, otimizando a funcionalidade, independência física e qualidade de vida (Montagnini, et al., 2003; Júnior & Reis, 2007), e sempre em colaboração com o utente e toda a equipa multidisciplinar (Marcucci, 2005). Mais recentemente, o papel da fisioterapia nos cuidados paliativos é descrito por vários autores que reconhecem unanimemente ser esta uma parte integrante do tratamento. Na prática, muitos utentes são desnecessariamente restringidos, inclusive pelos familiares, quando ainda têm capacidade para realizar tarefas e atividades, mantendo alguma autonomia. A intervenção da fisioterapia pode contrariar esta tendência, ao promover a realização pelo utente das suas atividades da vida diária bem como o retomar de algumas das suas outras atividades (Marcucci, 2005). Para Tester (2008) a fisioterapia em cuidados paliativos é realizada em função do utente, mesmo sabendo à partida que as suas capacidades se vão alterar constantemente. O grau destas alterações é muito variável. Por isso, planear uma intervenção de fisioterapia em cuidados paliativos torna-se um desafio bastante exigente (Tester, 2008). A fisioterapia procura ajudar os utentes a conseguirem o seu máximo potencial, por muito incapacitados e diminuídos que tenham ficado em consequência da progressão da doença (Frymark, et al., s.d.; Twycross, 2003). Neste sentido, o fisioterapeuta tem acesso a uma relação única com o utente, na sua avaliação, no seu acompanhamento, tratamento e cuidado (Tester, 2008). Yoshioka (1994) realizou um estudo, onde demonstrou que 239 de 301 utentes, num estadio terminal de cancro, que realizaram fisioterapia, apresentaram um aumento da funcionalidade, com a realização de atividades da vida diária, como transferências e deambulação. Scialla (2000) também demonstrou que a realização de fisioterapia em utentes numa face inicial de cancro, proporcionava um aumento não só da funcionalidade, como uma melhoria do estado físico e mental, apresentando ainda uma diminuição das repercussões da progressão da doença (Yoshioka, 1994, e Scialla, 2000, citados por Montagnini, et al., 2003). Noutro estudo realizado por Laakso, McAuliffe e Cantlay, em 2003, durante 12 meses num serviço de oncologia, com utentes paliativos, concluiu-se que a intervenção de um serviço especializado de fisioterapia resultou num aumento significativo dos níveis de funcionalidade. A tendência para a manutenção ou melhoria da qualidade de vida, bem como a melhoria da fadiga, dor e apetite, foi notória no grupo de utentes que recebeu fisioterapia especializada, comparativamente com o grupo que apenas recebeu fisioterapia por profissionais não especializados na área de cuidados paliativos (Laakso et al., 2003).Concluiu-se também neste estudo que uma intervenção precoce e um acompanhamento comunitário podem contribuir significativamente para a manutenção da independência funcional bem como para o aumento da qualidade de vida e satisfação dos utentes que necessitam de cuidados paliativos (Laakso et al., 2003). A intervenção da fisioterapia não pode ser reduzida à aplicação de um conjunto de técnicas por si só consideradas. As definições modernas da fisioterapia puseram em destaque uma faceta particularmente relevante do perfil do fisioterapeuta: a sua função educativa, que é reconhecida como um elemento inerente à profissão. Com esta nova dimensão do papel do fisioterapeuta, salienta-se a sua perceção como um profissional capaz de resolver problemas, apagando-se a visão que o reduzia a um mero executor de técnicas (Rothstein, 1985). Este reforço e Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

39 Fisioterapia nos cuidados paliativos alargamento da função do fisioterapeuta implicou o reconhecimento da sua autonomia como profissional e da sua efetiva competência para a avaliação, o planeamento e a execução de programas de tratamento específicos (WCPT, 2013). No contexto dos cuidados paliativos, a fisioterapia tem um papel claramente definido, como surge nas guidelines de 2009 da Chartered Society of Physiotherapy. Neste sentido, apresenta vários objetivos para o utente: melhorar a qualidade de vida; aliviar a dor e promover o conforto e o bem-estar; aliviar sintomas comuns em doenças oncológicas (fraqueza muscular, rigidez, fibrose, linfo-edema, fadiga, dor); facilitar o controlo respiratório, prevenindo infeções respiratórias; aconselhar sobre posicionamento e o alívio de pontos de pressão e de relaxamento; apoiar e tratar na fase terminal; contribuir para o planeamento da alta hospitalar; estabelecer objetivos realistas no tratamento e acompanhamento; gerir as expectativas do utente e da sua família; promover a autonomia; fomentar a esperança (citadas por Robinson & English, 2011; Kumar & Jim, 2010). Situação em Portugal A existência de uma doença grave e debilitante, ainda que curável, pode determinar elevadas necessidades de saúde e dessa forma justificar a intervenção dos cuidados paliativos, numa perspetiva de cuidados de suporte e não de fim de vida (ANCP, 2006). O Plano Nacional de Saúde de , identificou os cuidados paliativos como uma das áreas prioritárias, com enfoque de intervenção, organização e formação (Serviço Nacional de Saúde Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados [SNS-UMCCI], 2010). Estes constituem um enorme desafio. Segundo a Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (APF, 2009), em Portugal não se está ainda a atuar segundo os princípios, pressupostos e conceitos fundamentais nesta área. Corresponde a uma área de verdadeiros cuidados de saúde, dirigidos ao utente e família, prestados de forma interdisciplinar, rigorosa e humanizada, no pressuposto de respeitar a Vida, não a encurtando ou alargando de forma desproporcionada e fútil, assumindo a inevitabilidade da morte (p. 27). Segundo a Estratégia para o Desenvolvimento do Programa Nacional de Cuidados Paliativos, em 2005, num estudo europeu pode ler-se que os recursos existentes em Portugal Continental eram escassos não existindo um modelo de organização homogéneo (SNS UMCCI, 2010). Três anos mais tarde, o mesmo estudo demonstrou que, apesar de tardia, a organização dos cuidados paliativos em Portugal já era notória, apresentando um desenvolvimento acelerado e um modelo de organização homogéneo (SNS-UMCCI, 2010). Fazendo referência a dados internacionais de estudos feitos nas últimas décadas, estima-se que cerca de utentes por de habitantes, e por ano, necessitem de cuidados paliativos diferenciados (Direção-Geral da Saúde, 2004). A organização dos cuidados paliativos é ainda bastante recente em Portugal (Direção-Geral da Saúde, 2004). Em 2007, foram divulgados pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), dados que referem que, neste mesmo ano, cerca de utentes tiveram necessidade de cuidados paliativos. Seriam assim necessárias cerca de 133 equipas de cuidados paliativos (Capelas, 2009). Estando integrado nestas equipas o fisioterapeuta (APF, 2009). Em 2009, na legislação referente aos cuidados paliativos estavam contempladas oito unidades integradas na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), sendo que apenas seis unidades estavam em funcionamento, verificando-se que existiam apenas 16 fisioterapeutas a tempo parcial. No caso dos cuidados paliativos, podemos falar de uma média de 0,5 fisioterapeutas por unidade em funcionamento (APF, 2009). Em 2011, o despacho n.º 3730/2011, demonstra o desenvolvimento de Portugal nesta área, com a abertura de 16 novas unidades, perfazendo um total de 24 unidades de cuidados paliativos em Portugal (Portugal, 2011). Pressupondo-se assim, um aumento do número de fisioterapeutas a colaborar nesta área, Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

40 Fisioterapia nos cuidados paliativos apesar de não haver ainda um estudo que o demonstre. CONSIDERAÇÕES FINAIS O fisioterapeuta é um profissional independente, capaz de estabelecer uma avaliação global tendo por base o modelo biopsicossocial, realizando o seu próprio diagnóstico e estipulando objetivos realistas de forma a ir ao encontro das necessidades do utente e sua família. No caso dos cuidados paliativos, esta abordagem global é fundamental, uma vez que o utente se encontra num estadio terminal e os objetivos têm em vista a promoção da melhor qualidade de vida possível, bem como a otimização da funcionalidade até à morte, para que o utente se sinta mais realizado. A intervenção da fisioterapia não se deve restringir apenas a aplicação de técnicas, importa referir o contexto e o objetivo com que estas são executadas. Assim, a fisioterapia tem um papel fundamental na equipa multidisciplinar, característica deste tipo de cuidados. Uma equipa especializada e diversificada que oferece ao utente um tratamento especializado tendo por base os seus desejos e ambições. Para a integração dos cuidados paliativos, é necessária uma formação específica para os profissionais de saúde, pela elevada componente psicológica bem como pelas necessidades especiais que acarreta cada utente em particular, o que torna esta área única. Por esta razão sugere-se a realização de mais estudos com rigor metodológico onde possam ser levantados e analisados novos dados, de forma a aprofundar e a especificar o impacto da fisioterapia nos cuidados paliativos. REFERÊNCIAS Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (2009). Documento de apoio á integração dos fisioterapeutas nos cuidados continuados. [on-line]. Disponível em: Associação Nacional de Cuidados Paliativos (2006). Organização de serviços em cuidados paliativos: Recomendações na ANCP. [online]. Disponível: de_servicos.pdf Capelas, M. (2009). Cuidados Paliativos: Uma proposta para Portugal. Cadernos de Saúde. 2(1), Frymark, U., Hallgren, L. & Reisberg, A. (2009). Physiotherapy in palliative care A clinical handbook. Stockholms Sjukhem, Sweden Haugen, D.F., Nauck, F. & Caraceni, A. (2010). The core team and the extended team. In Hanks, G., Cherny, N.I., Christakis, N.A., Fallon, M., Kaase, S. & Portenoy, R.K. (4ª edição). Oxford Textbook of Palliative Medicine. ( ). New York. Oxford University Press Inc Júnior, L. & Reis, P. (2007). Cuidados paliativos no paciente idoso: O papel do fisioterapeuta no contexto multidisciplinar. Fisioterapia em Movimento. 20 (2), Kumar, S. & Jim, A. (2010). Physical therapy in palliative care, from symptom control to quality of life: a critical review. Indian Journal of Palliative Care. 16(3), Laakson, L. (2006). The role of physiotherapy in palliative care. Australian Family Physician. 35(10) Lasskson, E., McAuliffe, A. & Cantlay, A. (2003). The impact oh physiotherapy intervention on funcional independence and quality of life in palliative patiens. Cancer Forum. 27 (1) Lopes, A. (1994). Desenvolvimento pessoal e profissional dos fisioterapeutas. Papel e modalidades de formação contínua. Dissertação de Mestrado em Ciências da Educação, área de especialização, pedagogia na saúde - Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação de Lisboa, Portugal Lowe, S., Watanable, S. & Courmeya, K. (2009). Physical activity as a supportive care intervention in a palliative cancer patients: A systematic rewiew. The Journal of Supportive Oncology. 7 (1) Mackey, K. & Sparlin, J. (2000). Experiences of older women with cancer receiving hospice care: Significance for physical therapy. Journal of American Physical Therapy Association. 80, Marcucci, F. (2005). O papel do fisioterapeuta nos cuidados paliativos a pacientes com câncer. Revista Brasileira de Cancerologia. 51 (1), McCoughlan, M. (2003). A necessidade de cuidados paliativos. O Mundo da Saúde. 27 (1), Montagnini, M., Lodhi, M. & Born, W. (2003). The utilization of Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

41 Fisioterapia nos cuidados paliativos physical therapy in a palliative care unit. Jornal of Palliative Medicine. 6 (1) Robinson, D. & English, A. (2010). Physiotherapy in palliative care. In Hanks, G., Cherny, N.I., Christakis, N.A., Fallon, M., Kaase, S. & Portenoy, R.K. (4ª edição). Oxford Textbook of Palliative Medicine. ( ). New York. Oxford University Press Inc Rothstein, J.M. (1985). Measurement in physical therapy. New York: Churchill Livingstone Portugal, Diário da Republica, Decreto-Lei nº 101/2006. Capitulo II, Secção IV, artigo 20º, Disponível: Portugal, Diário da Republica, Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde. Despacho nº 3730/2011. Série 2, nº40, Disponível: IdentificacaounidadesRNCCI.pdf Portugal, Serviço Nacional de Saúde (2010). Estratégias para o Desenvolvimento do Programa Nacional de Cuidados Paliativos, Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados [on-line]. Disponível em: paliativos_ pdf Tester, C. (2008). Palliative rehabilitation. In Boog, M.K. & Tester, C.Y. Palliative care: A Practical guide for the health professional (45-53). New York. Churchill Livingstone Twycross, R. (2003). Cuidados paliativos. (2ª edição). Lisboa: Climepsi. World Confederation for Physial Therapy, (2007). Policy statement: Description of physical therapy [on-line]. Disponível em: Portugal, Direção-geral de Saúde, Circular Normativa nº14/dgcg. Programa nacional de cuidados paliativos, de [online]. Disponível em: ma%20nacional%20de%20cuidados%20paliativos.pdf Apêndice A - Metodologia Para a realização deste estudo, na tentativa de angariar o máximo de evidência científica que fosse relevante para o objetivo estipulado, foi realizada uma recolha de material científico via Biblioteca do Conhecimento Online (b-on) sendo, posteriormente, a pesquisa encaminhada para as bases de dados/editoras Pubmed, Annual Reviews, Elsevier e Web of Science. Foram também consultadas as bases de dados da Chartered Society of Physiotherapy e a PeDro. A pesquisa foi realizada tendo como base o cruzamento dos seguintes termos: physiotherapy e palliative care, physical therapy e palliative care, palliative reabilitation, physical activity e palliative care, fisioterapia e cuidados paliativos. Dos artigos que potencialmente poderiam integrar o estudo (total de 40 artigos), foi realizada uma seleção de acordo com os seguintes critérios de exclusão: (1) artigo que não fosse de língua inglesa ou portuguesa, (2) artigos sem relevância para o tema, (3) documentos que não sejam artigos científicos. De seguida, realizou-se uma recolha integral dos artigos selecionados, dos quais se retirou informação relativa à fisioterapia nos cuidados paliativos. Após uma leitura integral dos artigos encontrados, eliminaram-se 24 artigos, ficando assim 16 artigos que foram utilizados para a realização deste estudo. Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

42 Vol.5 Novembro 2013 Artigo Original de Investigação Enfermeiro de Família: que representação? Family nurse: what representation? Maria de Fátima Moreira Rodrigues 1, Maria de Lourdes Varandas da Costa 1* 1 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa A enfermagem de família é entendida como um campo interdisciplinar da enfermagem com um corpo de conhecimento específico que se tem vindo a desenvolver, tanto nos domínios teórico, como da prática clínica. O trabalho realizado é de carater descritivo e transversal, de abordagem qualitativa e resulta de um estudo realizado a uma amostra constituída por 166 estudantes do 4.º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem, o que corresponde a 53,37% dos inscritos na unidade curricular de Enfermagem Comunitária e da Família. Tem por objetivos: i) Identificar as representações que os estudantes adquiriram ao longo do curso, sobre o enfermeiro de família; ii) Identificar o modo como os estudantes percecionam a abordagem dos cuidados dirigidos à família. Os dados foram analisados, segundo o referencial teórico de Bardin (2009). Os resultados revelaram três categorias: o contexto onde o enfermeiro cuida, a tipologia de abordagens à prática de cuidar da família e os papéis do enfermeiro de família. Da análise emergente verificamos que as unidades de registo expressas podiam enquadrar-se num modelo próximo das tipologias de abordagem e dos papéis de enfermeiro de família defendido por Hanson (2005), embora nem todas as tipologias e papéis definidos pela autora fossem referidos pelos estudantes. Face aos resultados deste estudo podemos concluir que ao longo dos ensinos clínicos do Curso, o estudante observou a intervenção do enfermeiro dirigida à família, bem como a visibilidade social que este está a adquirir e elaborou representações sobre o que é ser enfermeiro de família. Family nursing is considered an interdisciplinary field of nursing with a specific body of knowledge that has been developing both in the theoretical domain and clinical practice. We conducted a qualitative and descriptive study with a sample of 166 undergraduate students of the 4th year of a

43 Enfermeiro de Família: que representação? Nursing course, % of whom were attending the Family and Community Nursing class. Our study had two goals: i) to identify the students representations of the family nurse developed throughout the course; ii) to identify how students perceive the healthcare approach towards families. The data analysis followed Bardin s theoretical reference (2009). The results revealed three categories: the context where nursing healthcare is provided; types of approaches to family healthcare; role of the family nurse. From the data analysis, we observed that the registration units fitted a model similar to Hanson s (2005) typology of family nurse practices, even though the students did not mention all the roles defined by the author. We conclude that throughout the Course the students were able to observe the nurses intervention directed to the family, as well as their increasing social visibility and to develop representations about the family nurse. PALAVRAS-CHAVE: Família; cuidar; representação do enfermeiro de família; estudante. KEY WORDS: Family; care; family nurse representation; student. Submetido em 16 abril 2013; Aceite em 20 novembro 2013; Publicado em 30 novembro * Correspondência: Maria de Lourdes Varandas da Costa. lcosta@esel.pt INTRODUÇÃO O presente trabalho surgiu da preocupação das docentes de enfermagem comunitária sobre a forma como os estudantes, ao longo do seu percurso formativo no Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) integraram a representação profissional do enfermeiro de família, elaborada a partir das experiências obtidas nos ensinos clínicos em diversos contextos de prática de enfermagem, onde observaram, prestaram, ou refletiram sobre os cuidados de enfermagem dirigidos ao individuo, famílias, grupos ou comunidades. Os enfermeiros de família são detentores de um papel num continuum de prestação de cuidados, ao longo do ciclo de vida, e aos cinco níveis de prevenção: primordial, primária, secundária, terciária e quaternária (Almeida, 2005), tendo como finalidade alcançar um potencial de saúde para todos, assente numa estratégia fundamental que consiste no reforço dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), através do desenvolvimento de serviços de saúde orientados para a comunidade e para a família. O modelo assistencial em saúde, ainda predominante no nosso país é caracterizado pela prática hospitalocêntrica, pelo individualismo, pelo uso desmedido dos recursos tecnológicos disponíveis e com baixa resolução. Esta prática tem gerado insatisfação tanto nos gestores e profissionais de saúde, como na população que utiliza os serviços. A ênfase crescente na família tem resultado na mudança da forma como ela é entendida no contexto de saúde ultrapassando sobretudo, as definições utilitárias que lhe atribuíam, sendo percecionada como um bem, ou recurso para o cliente, e a sua presença tolerada em ambientes de assistência à saúde, por se considerar relevante os seus papeis quer na esfera afetiva na promoção de apoio e recuperação da pessoa, quer como promotora da saúde dos seus membros. Falar de família, como refere a Ordem dos Enfermeiros (2008) é simultaneamente falar do que sentimos e do que sabemos: do que sentimos, porque todos nós temos uma família e cada um é capaz de Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

44 Enfermeiro de Família: que representação? identificar quais as pessoas a que chama sua família; do que sabemos dado que, ao longo dos tempos, cada cultura, cada disciplina científica, cada área da sociedade criou a sua própria definição de família originando uma diversidade de conceitos, cada um procurando encerrar em si todas as possibilidades de estruturas e funções que esta foi tomando. Mais do que definir um conceito de família, importa compreender que esta pode revestir-se de diferentes tipologias dependendo tanto da história individual como familiar, de vínculos biológicos, contexto socio cultural, estatuto legal e/ou religioso, entre outros aspetos. As mudanças económicas, políticas, sociais e culturais a que assistimos fazem surgir uma diversidade de tipos de família que dificilmente se enquadram numa única definição. Mas a necessidade de encontrar uma definição é, talvez, mais importante para os teóricos do que propriamente para os indivíduos que a constituem. O conceito de família apresentado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1994, citada por Rodrigues, Macedo e Montano (2007) coloca a tónica no eixo relacional sublinhando a importância de ultrapassar a ideia de laços biológicos ou legais quando trabalhamos com a família, pois o conceito não pode ser limitado a laços de sangue, casamento, parceria sexual ou adoção. A família é um grupo cujas relações são baseadas na confiança, suporte mútuo e num destino comum. A Saúde 21, enquanto quadro conceptual das políticas de saúde da OMS, decorrentes da Declaração de Munique, em 2000, para o século XXI reconhece que a família é uma unidade chave na produção de saúde e, consequentemente na melhoria da saúde na Região Europeia uma vez que é na família que se aprendem comportamentos e atitudes conducentes (ou não) a estilos de vida saudáveis. Segundo a Organization Mondiale de la Santé (OMS) em 2000 o enfermeiro de família é o responsável por um grupo bem definido de famílias e deverá: Contribuir de forma muito útil nas atividades de promoção da saúde e prevenção da doença, além das suas funções de tratamento. Ajudar os indivíduos, e as famílias a assumirem a doença e a incapacidade crónica, empregando uma grande parte do seu tempo junto dos doentes e família, no domicílio destes e em período de crise. Contribuir para o encurtamento das hospitalizações ao prestarem cuidados de enfermagem às pessoas nos seus domicílios. Desenvolver o papel de ligação entre família, o médico e outros profissionais assumindo a responsabilidade, quando as necessidades identificadas reclamam expressamente cuidados de enfermagem. Os enfermeiros devem fazer aconselhamentos sobre os modos de vida e fatores de risco ligados a comportamentos, bem como ajudar as famílias em questões ligadas à saúde. Ao detetar precocemente os problemas, podem favorecer a tomada de consciência sobre os problemas de saúde familiar desde o seu início (Ordem dos Enfermeiros, 2002). O papel de enfermeiro de família engloba muitas funções já definidas para os enfermeiros que trabalham em CSP. Entende-se por função (Carvalho e Carvalho, 2006, p. 2) o exercício de uma profissão que exige determinadas atitudes e competências definidas por regras e regulamentos, que permitem que os funcionários das organizações sejam livres e cumpram escrupulosamente as tarefas prescritas pelos cargos que ocupam. Entende-se por papel o conjunto de normas, direitos e deveres explicativos que envolvem uma pessoa no desempenho de uma função junto a um grupo dentro de uma instituição. Para Carvalho e Carvalho (2006, p. 60), os papéis descrevem as formas específicas do comportamento humano que estão associadas a determinadas tarefas. O que é novo (Hennessy e Gladin, 2006, p. 9) é o foco nas famílias e no domicílio como cenário onde os membros da família devem, juntos, tomar decisões sobre os seus próprios problemas de saúde e criar um conceito de família saudável. A OMS (2002) considera que os enfermeiros de família trabalham em conjunto com as famílias, Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

45 Enfermeiro de Família: que representação? comunidade e outros profissionais de saúde, atuando como recurso e sendo elementos chave na sociedade como promotores de saúde. Contudo têm sido inúmeros os impedimentos à construção de um modelo de enfermeiro de família. Segundo Hanson (2005) os currículos de enfermagem não incluíam, num passado recente, formação suficiente para trabalhar como enfermeiro de família; há poucos modelos e instrumentos para avaliar a família; o modelo assistencial está muito direcionado para o modelo biomédico, orientado para o indivíduo, sendo as famílias consideradas, muitas vezes, como contexto. Segundo esta autora o enfermeiro de família pode desempenhar diferentes papéis, dos quais salienta: substituto da família, colaborador, intermediário, coordenador e supervisor de processos, explicador/intérprete, consultor, conselheiro, educador para a saúde, modificador do ambiente familiar, modelo de identificação, advogado, investigador, implementador de teorias, epidemiologista e perito. Em pleno século XXI, continuamos a ver que a Região Europeia permanece um local de grandes desigualdades económicas e sociais, onde ainda é preciso lutar pelo princípio da saúde para todos, defendendo a saúde como um direito humano básico, motor do desenvolvimento das sociedades. A família, como unidade básica da sociedade tem nas suas mãos a possibilidade de contribuir para esse desejo de mais e melhor saúde apoiando-se nos princípios dos CSP, o enfermeiro de família será o profissional chave que a ajudará a alcançá-lo (Ordem dos Enfermeiros, 2008). De acordo com o atual modelo de desenvolvimento dos CSP e com a formação das Unidades de Saúde Familiar (USFs), podem criar-se nos enfermeiros motivações, expectativas e modelos de intervenção que estão enquadradas num contexto legislativo. Foi num quadro organizacional e legislativo em mutação, na última década, que se insere a prestação de cuidados dirigidos à família e que os estudantes de enfermagem tiveram a oportunidade de elaborar a sua representação sobre o enfermeiro de família. Como refere Jodelet (1989), as representações estão ligadas não só a sistemas de pensamento ideológicos ou culturais, mas também a um dado estado de conhecimento científico. São sistemas de interpretação que regulam a relação com os outros e orientam o comportamento, intervindo em diversos processos como a difusão e assimilação do conhecimento, bem como a construção de identidades, o comportamento intra e intergrupal e as ações de resistência, ou de mudança social. Antes de iniciar a unidade curricular de Enfermagem Comunitária e da Família, no 7.º semestre do 4.º ano do CLE, foi solicitado aos estudantes que descrevessem a representação que tinham do enfermeiro de família, com o objetivo de: Identificar as representações que os estudantes adquiriram ao longo do curso, sobre o enfermeiro de família, Identificar o modo como os estudantes percecionam a abordagem dos cuidados dirigidos à família. METODOLOGIA Para dar resposta aos objetivos do estudo foi solicitado que respondessem por escrito à questão aberta: O que é para si o enfermeiro de família?. Os participantes foram os estudantes que frequentavam o 7.º semestre do CLE de uma Escola Pública, da zona sul do país, inscritos na unidade curricular de Enfermagem de Saúde Comunitária e da Família, no ano letivo de 2011/12, num total de 311. A amostra foi obtida por acessibilidade sendo 166 (53.37%) de estudantes que se voluntariaram para responder. A recolha de informação obedeceu aos procedimentos éticos, sendo previamente solicitada, aos estudantes, a sua colaboração, informados sobre os objetivos do estudo e assegurado o anonimato, a confidencialidade e a liberdade de responderem. Foi também solicitada autorização à regente da UC. Desenhámos um estudo transversal que se foca num grupo representativo da população em estudo e os dados são colhidos num único momento (Ribeiro, 1999, p. 42). Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

46 Enfermeiro de Família: que representação? Neste estudo descritivo, com uma abordagem qualitativa, o material foi obtido através de um questionário, com uma pergunta aberta de forma a obter a informação diferenciada e significativa, sendo posteriormente examinada e submetida a análise de conteúdo, de acordo com a técnica de Bardin (2009) em que as unidades de registo são organizadas por agrupamento em categorias e subcategorias. RESULTADOS Apresentamos a análise dos dados, na tabela 1, dividida em categorias e subcategorias, o que possibilitou identificar um conjunto de indicadores comuns, na perspetiva dos estudantes, de modo a avaliar a opinião dos mesmos sobre as representações construídas ao longo do curso sobre o enfermeiro de família. Neste estudo, sobre as representações do enfermeiro de família emergem três categorias: o contexto onde o enfermeiro cuida; os tipos de abordagem ao cuidar de famílias e os papéis do enfermeiro de família, categorias que passamos a descrever. O contexto onde o enfermeiro de família cuida Na categoria contexto onde o enfermeiro cuida os estudantes consideram que o enfermeiro de família trabalha na comunidade, e 19% referem que é nos CSP que o enfermeiro cuida de famílias, 7% referem que estão integrados numa equipa do CS e 2% salientam que é nas USF, contudo, não identificam outro tipo de Unidades de Saúde, como a Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados, ou a Unidade de Cuidados na Comunidade, onde também se cuidam de famílias. O enfermeiro de família presta cuidados em contexto comunitário e não hospitalar (E: 159). Não trabalha com a família de forma isolada, mas integrado numa equipa de saúde - profissional integrado numa equipa multidisciplinar (E:16). Consideram também que este é responsável por um grupo de famílias que lhe estão atribuídas - responsável por um grupo de famílias (E:50). O enfermeiro conhece e valoriza os diferentes tipos de ambientes onde as famílias vivem na comunidade - presta cuidados integrados no contexto social, emocional, ambiental dessa família (E:137). Tipologias de abordagens à prática de cuidar da família Os estudantes identificaram quatro tipologias de cuidados: o cuidar centrado unicamente no individuo, o cuidar da família como contexto, como cliente e como sistema. Há participantes que consideram que o enfermeiro de família presta cuidados personalizados à pessoa, 6%, sem relatarem a influência da família, mas há a adequação do cuidar ao cliente - o enfermeiro de família é responsável pela personalização e individualização dos cuidados (E:42); ou tem em consideração na história clínica da pessoa os antecedentes familiares - presta cuidados tendo em conta os seus antecedentes tanto pessoais como familiares (E:114). O enfermeiro cuida da família como contexto, é referido por 8% dos estudantes, pressupõe cuidar de cada indivíduo de forma personalizada - atua não apenas com a pessoa individualmente, mas inserida num contexto familiar (E: 148). Os estudantes salientaram que o enfermeiro presta cuidados tendo a família como cliente, 34% - geralmente presta cuidados à família enquanto unidade (E:17), sendo o cuidar dirigido a todos os membros da família. O enfermeiro pode avaliar cada membro per se, tendo em conta diferentes variáveis para interpretar a sua situação de saúde, mas presta cuidados centrados na família enquanto unidade de cuidados. Verificámos que 10% dos participantes consideraram que o enfermeiro cuida da família como sistema, sendo esta entendida como um sistema interativo, ou seja, quando algo acontece a um membro da família os restantes membros do sistema são igualmente afetados - o enfermeiro de família deve conhecer os seus membros, a estrutura e a funcionalidade da família (E:131). Papéis desempenhados pelo enfermeiro de família Em relação à análise de informação dos participantes, emergiram algumas categorias indicadoras do Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

47 Enfermeiro de Família: que representação? conceito dos papéis do enfermeiro de família (Hanson, 2005). As categorias que mais se destacaram nos relatos escritos foram: Perito, 73% dos participantes mencionaram que o enfermeiro é perito na prestação de cuidados apontando várias características que o definem como tal. De acordo com Hanson (2005) o enfermeiro tem de ser perito tanto em termos de conhecimentos, como de capacidades para executar ou supervisar os cuidados. Tendo em conta as características do seu desempenho e a proximidade à família é o profissional de saúde que melhor conhece a família e a pode cuidar - o enfermeiro de família tem um conhecimento aprofundado da família (E:169). Também é considerado perito na medida em que, domina e mobiliza várias áreas do saber em enfermagem - o enfermeiro de família presta cuidados e acompanha o agregado familiar, abrangendo a área de saúde infantil, saúde da mulher, saúde do adulto (E:106). Intervém aos vários níveis de prevenção - intervém aos cinco níveis de prevenção (E:110) e utiliza uma metodologia científica para a prestação dos cuidados, pois é responsável por definir objetivos, planear as intervenções e exercê-las e personalizando os cuidados (E:131). Intermediário/coordenador/colaborador, foi referido por 52% dos estudantes. Consideram que o enfermeiro de família pode ser intermediário, sendo um elo de ligação entre a família e os outros profissionais e serviços de saúde e entre a família e os recursos comunitários: é um elo de ligação e um mediador entre a família e a comunidade (E:131); é igualmente um coordenador, visto que é a referência da família quando se movimenta na rede de cuidados de saúde, orientada pelo enfermeiro, ou quando organiza os cuidados que a família possa receber - coordena as necessidades de cuidados da família (E:192). É também um colaborador pois coopera com a família enquanto parceira de cuidados: o enfermeiro de família apoia a família de acordo com as suas necessidades e tenta em conjunto com esta encontrar soluções que vão ao encontro da situação de cada família (E:108). Educador, foi mencionado por 14% dos participantes que salientam o papel que o enfermeiro desempenha na educação para a saúde, procurando que as ações educativas sejam adequadas às necessidades do cliente - encarrega-se da educação para a saúde para manter o bem-estar físico/psíquico (E:31), e também promove a capacitação da família - o enfermeiro de família intervém no sentido de capacitar a família para a resolução dos problemas (E:196). Supervisores de processo, é reconhecido por 5% dos estudantes; estes consideram que o enfermeiro de família não só acompanha as famílias em diferentes processos de transição, particularmente os de saúde e doença - acompanha a família em todo o contexto de saúde/doença (E:26), como pode coordenar e colaborar com a família e com o sistema de saúde - Tem de ter um olhar geral para o contexto específico para adequar cuidados (E:12). Implementador de teorias, 4% dos intervenientes referiram que o enfermeiro é entendido como o profissional que presta cuidados utilizando um modelo de cuidados centrado na família: o enfermeiro de família está capacitado para intervir na família pelos conhecimentos que detém e utilizando ferramentas próprias da enfermagem de família (E: 104). Com menor frequência emergiram as categorias de conselheiro, de epidemiologista, advogado da família, explicador/intérprete. DISCUSSÃO Como foi referido os participantes descreveram representações que se agregam em torno de três categorias. Nas descrições nunca mencionam que o enfermeiro de família presta cuidados em contexto hospitalar, chegando a afirmar que não é uma prática deste contexto. Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

48 Enfermeiro de Família: que representação? Consideram que este é responsável por um grupo de famílias, o que está de acordo com a legislação vigente e as orientações internacionais. A OMS (2002) preconiza na meta 15 que no centro da prestação de cuidados deve estar um enfermeiro de saúde familiar experiente, que proporcione a um número delimitado de famílias (400) um amplo leque de aconselhamento sobre o estilo de vida, apoio familiar e cuidados no domicílio. Referem que o enfermeiro conhece o ambiente das famílias que cuida, isto é, onde moram, o ambiente domiciliar doméstico, o ambiente relacional e social, como também a comunidade circundante, onde está inserida, podendo ajudá-la, em caso de necessidade, a mobilizar os recursos existentes. Como salienta Figueiredo (2012) o ambiente familiar é constituído por elementos humanos, físicos, políticos, económicos, culturais e organizacionais interligados em diferentes níveis estruturais interdependentes que incluem o microssistema, o mesosistema, o exosistema, o macrosistema e o cronosistema. Em síntese, a figura 1 identifica o contexto onde, na perspetiva dos estudantes, o enfermeiro desenvolve o seu exercício profissional. Figura 1 Contexto do exercício profissional do enfermeiro de família. Na categoria tipo de abordagem à prática de cuidar famílias, os estudantes consideram que os enfermeiros podem organizar os cuidados em torno de quatro eixos. Sendo o primeiro eixo o cuidado centrado no individuo, tendo em conta na apreciação a influência dos fatores genéticos e os antecedentes familiares; nesta perspetiva importa cuidar da pessoa de forma personalizada e adequada às suas necessidades de saúde. Os restantes três eixos mencionam diferentes modos de abordagem da família. Tendo em primeiro plano os cuidados centrados no cliente individuo (Hanson, 2005, p. 10) que está inserido numa família que serve de contexto, como um recurso ou fator de stress para a sua saúde ou para o desenvolvimento da doença ou, diferindo de perspetiva, centrando os cuidados na família, que está em primeiro plano e os indivíduos em segundo, sendo a família cliente e alvo dos cuidados. Os estudantes consideram também que o alvo dos cuidados pode ser a família entendida como um sistema interativo, no qual as interações entre os familiares são alvo das intervenções, resultantes da avaliação de enfermagem. Segundo Hanson (2005, p. 10), nesta abordagem o sistema familiar está implantado num sistema comunitário mais vasto. A abordagem ao sistema implica que sempre que algo ocorre numa parte do sistema, as outras partes são afetadas. Como podemos ver na figura 2, estão representadas três perspetivas dos cuidados à família. Tendo por referência os tipos de abordagem propostos por Hanson (2005) os estudantes não identificaram a família como uma componente da sociedade. Os papéis do enfermeiro considerados mais relevantes encontrados neste estudo estão sustentados na literatura. Os participantes, conforme mostra a figura 3, valorizaram, maioritariamente, os papéis de perito, intermediário e de educador para a saúde, sendo os papéis de supervisor de processos, implementador de teorias, conselheiro, epidemiologista, advogado, explicador/intérprete os que foram menos reconhecidos nas experiências proporcionadas pelos ensinos clínicos. Apesar da tipologia de papéis se aproximar dos referidos por Hanson (2005) estes não se esgotam nos descritos pelos participantes. Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro

49 Enfermeiro de Família: que representação? Figura 2 Perspetivas de abordagem dos cuidados à família Figura 3 Papéis do enfermeiro de família. satisfação dos clientes, sejam eles indivíduos ou famílias, grupos ou comunidades bem como a satisfação dos prestadores de cuidados. CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta pesquisa revelou que os estudantes construíram a representação do enfermeiro de família ao longo do curso, emergindo constructos próximos dos referidos pelos teóricos da enfermagem de família, como Hanson (2005) e Figueiredo (2012). De acordo com os dados deste estudo, podemos concluir que ao longo dos ensinos clínicos, o estudante pôde observar a intervenção do enfermeiro dirigida à família em contextos de CSP. Nos seus relatos, não emerge a ideia de que o enfermeiro que trabalha em contexto hospitalar possa prestar cuidados centrados na família. Esta representação pode ser influenciada pelo enquadramento legal dos cuidados de saúde, sobretudo com a reforma dos CSP preconizada pelo Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de maio (Ministério da Saúde, 1999), em que foi recomendado atribuir a cada família um enfermeiro, e estes profissionais incentivados a ter uma lista de famílias, tal como é recomendado no Decreto-Lei n.º 298/2007, artigo 9.º, de 22 de agosto (Ministério da Saúde, 2007). Pressupõe-se que esta metodologia de trabalho influencie a obtenção de ganhos em saúde e a Os objetivos da pesquisa eram não só identificar as representações que os estudantes construíram sobre o enfermeiro de família, mas também compreender como percecionam a abordagem dos cuidados dirigidos à família. Pelo que, ao iniciar a unidade curricular de enfermagem de família no 7.º semestre do Curso foi necessário clarificar alguns constructos emergentes no estudo, particularmente os que tiveram baixa ou ausência de identificação, dos quais salientamos: nas diferentes abordagens à família, importa considerá-la também uma componente da sociedade em que é percebida como uma das muitas instituições sociais (Hanson, 2005, p. 12), isto é, a família é uma unidade básica ou primária da sociedade, tal como todas as outras o são e fazem parte de um sistema mais vasto. Nesta perspetiva, a família interage com as outras instituições para receber, fornecer ou trocar energia e serviços, num constante intercâmbio. no que se refere aos papéis desempenhados pelo enfermeiro de família propostos por Hanson (2005) que não foram integrados ou reconhecidos Salutis Scientia Revista de Ciências da Saúde da ESSCVP Vol.5 Novembro